Дифференциальная диагностика лихорадок инфекционные болезни таблица

Обновлено: 25.04.2024

Клиническая диагностика. Грипп диагностируют на основании внезапного начала с повышения температуры тела до высоких цифр, значительной интоксикации в виде лихорадки, адинамии, головной боли, миалгий, сухого кашля с болью за грудиной при слабо выраженных катаральных явлениях со стороны ротоглотки. Во время эпидемии гриппа в типичных случаях диагноз устанавливается без затруднения на основании клинико-эпидемиологических данных (возникновение массовых однотипных заболеваний в окружении больного).

Лабораторная диагностика состоит из клинических и специфических методов. Следует отметить, что в межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно (специфическими диагностическими тестами).

Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными методами являются следующие:

иммунофлюоресцентный метод (РИФ), с помощью которого в поле зрения люминесцентного микроскопа в клетках верхних дыхательных путей выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; образование специфического комплекса антиген— антитело проявляется ярким красным свечением в поле зрения микроскопа;
выявление адсорбции груженных антителами эритроцитов поверхности клеток, пораженных вирусом (РНГ);
выявление агглютинации обработанных противовирусными антителами эритроцитов под действием вируса гриппа, который содержится в опытном материале в лунках панели микротитратора Такачи (РСНГА);
гемадсорбции (PIT), реакции связывания комплемента (РСК) и др.

Результат анализа описанных методик может быть получен уже через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический метод — выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови. Для этого метода материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике). Для выделения вируса гриппа чаще всего используют куриные эмбрионы, реже — культуру клеток и лабораторных животных. Индикацию выделенного вируса проводят с помощью РГА и реакции торможения

Но вирусологический метод является наиболее тяжелым и дорогостоящим и поэтому на практике применяется редко.

Из методов ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы. При этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и больше раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и еще через 7-14 дней. В практическом здравоохранении чаще всего пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), иногда РСК, редко — реакциями нейтрализации и радиального гемолиза.

Среди других рекомендованных для ретроспективной диагностики методов можно отметить реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), метод дифференцированного определения антител с помощью редуцирующих веществ, реакцию определения антител к нейраминидазе и другие (иммунодиффузные, иммуноэнзимные и радиоиммунные методы). Методы иммуноферментного анализа (ИФА) и молекулярной гибридизации (ММГ) пока еще не получили широкого распространения в практике. Серологическая диагностика гриппа обеспечивает точное определение этиологии вируса путем выявления в крови увеличения количества специфических антител в динамике заболевания; она особенно незаменима при атипичном или бессимптомном течении гриппозной инфекции.

Дифференциальная диагностика

Диагноз гриппа во время эпидемии не вызывает особенных трудностей. Намного тяжелее установить диагноз во внеэпидемический период, у больных с легкими формами заболевания, при поздней госпитализации в стационар, при микст-инфекциях с поражением респираторного тракта. Количество диагностических ошибок увеличивается после периода относительного эпидемиологического благополучия в связи с уменьшением настороженности относительно гриппа. Особенно опасны случаи гиподиагностики в связи с быстрым распространением заболевания и тяжелыми исходами. Распознавание гриппа представляет бесспорную сложность, потому что его симптомы подобны симптомам многих заболеваний. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с целым рядом инфекционных болезней вирусной и бактериальной этиологии. Осуществить это возможно при использовании экспресс-методов лабораторных исследований, а также зная типичную клиническую симптоматику, свойственную каждой этиологической форме заболевания.

Острые респираторные вирусные инфекции (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных инфекций

Герпетическая инфекция. Она является наиболее сложной для дифференциальной диагностики с гриппом. Для так называемой герпетической лихорадки свойственные острое начало, выраженная температурная реакция с высокими цифрами, озноб, головная боль, тошнота, возможная рвота, снижение аппетита. Обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции, не всегда наблюдаются в первые дни заболевания. Появление их возможно на 3-7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральные явления мизерные, возможны конъюнктивиты, но чаще кератоконъюнктивиты. Течение заболевания, как правило, длительное. С целью диагностики используют ИФА, ПЦР.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Новое заболевание, которое имеет много общих симптомов и ряд общих свойств с гриппом не только во время возникновения, но и в месте появления вирусов с повышенной вирулентностью.

Вирус ТОРС попал в человеческую популяцию от диких кошек (виверр). Передается не только при близком контакте с больным через зараженную мокроту, но и воздушно-капельным и даже водным путем. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней.

Основные симптомы ТОРС: высокая температура (выше 38°С), озноб, головная и мышечно-суставная боль, першение в горле, частый сухой непродуктивный кашель, общая слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда неинтенсивная рвота, редко — высыпания на коже. Через 3-7 дней наступает поражение нижних отделов респираторного тракта, которое усиливает сухой кашель, вызывает затруднение дыхания, одышку. Аускультативно в легких наблюдаются ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы. Новая болезнь приводит к тяжелому отеку легких, часто с летальным исходом. При рентгенологическом обследовании в начале заболевания выявляется диффузное затемнение легочной ткани или локальные, ограниченные участки затемнения в сегментах, а также очаговые инфильтраты. На ранних стадиях болезни в периферической крови наблюдается лимфопения, нормо- или лейкоцитопения. Дальше наблюдаются повышения уровней креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. В настоящее время разработан ИФА-тест, с помощью которого можно очень быстро уточнить диагноз.

Коронавирусная инфекция. Основным отличием этой инфекции является наличие у подавляющего большинства больных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, которые наблюдаются с первых часов заболевания и нередко предшествуют катаральным проявлениям. Наряду со слизисто-серозным ринитом достаточно часто наблюдается воспаление слизистой гортани и увеличение шейных лимфатических узлов. Коронавирусы, как и аденовирусы, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций. Наиболее распространенным методом выявления возбудителя является метод флюоресцирующих антител. Материалом является слизь ротоглотки и носа. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии и проводится на основании повышения титров антител в РСК, РНГА.

Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ и пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженнои интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10-15 дней. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15-40 дней), потом острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После высокой температуры тела, до 39-40°С в течение 7-12 дней (то есть более длительной, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). В отличие от гриппа — выраженная гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, которая напоминает гиперемию ротоглотки при катаральной ангине. Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2-4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативные, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.

Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) — клиническая форма болезни легионеров, по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические изменения, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ. Характерны эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основным фактором передачи является водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Решающее значение имеют данные серологического (РНИФ) и микробиологического исследования.

Сибирская язва. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 40°С, общей слабости, конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы), катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов тяжелое, отмечаются сильные боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия, артериальное давление снижено, профузный пот. Мокрота имеет примесь крови вязкой консистенции. Физикально и рентгенологически определяются признаки пневмонии, плеврита. Диагноз подтверждается эпидемиологическими и клиническими данными, лабораторной идентификацией палочки сибирской язвы.

Бруцеллез. Многообразие клинических проявлений заболевания создает трудности при определении диагноза и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным. Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена, учитываются данные эпидемиологического анамнеза.

В отдельных случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику гриппа с заболеваниями тифо-паратифозной группы и малярией в разгар заболевания, гепатитом А в преджелтушном периоде, бактериальными и вирусными менингитами и другими инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации и катаральным синдромом.

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с синдромом длительной лихорадки.

При постановке диагноза из тактических соображении следует, прежде всего исключить три основные причины возможной лихорадки: инфекционные процессы, злокачественные новообразования и коллагенозы. Длительная лихорадка другого происхождения встречается реже (при миелолейкозе, лимфолейкозе, апластической анемии, тромбофлебите, хроническом гепатите и циррозе, диффузном или узловом зобе, лекарственная лихорадка.) При проведении дифференциального диагноза будьте готовы к ситуации, когда единой диагностической гипотезы сформулировать не удаётся, поэтому при составлении программы лабораторно-инструментального обследования сначала верифицируйте наиболее вероятную гипотезу, потом остальные. При диагностике септических состояний попытайтесь установить источник сепсиса, и только потом составляйте лечебную программу.

При заболеваниях, возникших в период тесного общения с природой в соответствующих регионах, когда отмечаются укусы клещей, снятие их с одежды и тела, необходимо также иметь в виду начальный период крымской и омской геморрагической лихорадки, клещевой энцефалит, лихорадку Западного Нила, марсельскую лихорадку. Длительной лихорадкой сопровождается шистосомоз, филяриатоз, при котором брать кровь для поиска филярий следует ночью; амебиаз, особенно его печеночная форма (абсцесс печени, гнойный гепатит), при которой кишечные расстройства в виде поноса с примесью в кале слизи и крови могут отсутствовать или отмечаться в прошлом. Успешной диагностике помогает скрупулезный целенаправленный расспрос больного о развитии болезни и месте возможного заражения. Большие диагностические трудности возникают при лихорадке, обусловленной микст-инфекцией. Частота лихорадки как важнейшего симптома болезни в клинике уступает, пожалуй, лишь симптому боли. Она служит ранним проявлением прежде всего инфекционных заболеваний. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важен тщательный анализ не только всего лихорадочного периода (определение типа лихорадки), но и особенностей колебания температуры в пределах суток при 3-часовом ее измерении. Клинико-лабораторное обследование больного при наличии лихорадки должно быть направлено в первую очередь на исключение инфекционных болезней, так как первичный осмотр больного и первые лабораторные клинические данные определяют круг противоэпидемических мер, вытекающих из предварительного заключения о характере инфекционного заболевания. Обоснованное исключение инфекционного заболевания открывает путь для дальнейшего обследования больного и более раннего установления диагноза неинфекционного заболевания (гематологического, онкологического, аутоиммунного, иммунокомплексного и др.), протекающего с лихорадкой.

Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференциальная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются при инфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, поражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты, пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы критических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидратационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.

Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение лабораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше 30 алгоритмов диагностического поиска.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей обшей (семейной) практики, эпидемиологов.

УДК 616.9 (035) ББК 55.1

Казанцев А.П., 1999

Казанцев В.А., 1999

книги не может быть воспроизведена в какой

бы то ни было форме без письменного разре-

шения владельцев авторских прав.

— вирус иммунодефицита человека

— геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

— диссеминированное внутрисосудистое свертывание

— коллоидно-осмотическое давление (крови)

— кислотно-основное состояние (крови)

— международная классификация болезней

— острая дыхательная недостаточность

— острая печеночная недостаточность

— острая почечная недостаточность

— острое респираторное заболевание

— парциальное давление кислорода

— парциальное давление углекислого газа

— реакция непрямой гемагтлютинации

— реакция связывания комплемента

— реакция торможения гемагглютинации

— синдром приобретенного иммунодефицита

ХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—

Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое значение для своевременного и адекватного лечения больных, а также для более эффективной организации профилактических мероприятий. Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного заболевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участковые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различных отделениях терапевтического и хирургического профиля.

Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмотре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные трудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни, возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными методами исследования крови и мочи (результаты бактериологических, серологических, биохимических тестов поступают несколько позже). В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анамнез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты клинического обследования, данные простых лабораторных и инструментальных исследований. К сожалению, практика показывает, что частота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах на догоспитальном этапе более 50%.

Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, основанную на выявлении ведущего клинического признака и последовательном сопоставлении вариантов его проявления при различных нозологических формах. Это позволяет со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из которого назначить необходимое для верификации диагноза дообследование и как можно раньше начать терапию.

Указания о необходимости проведения дифференциальной диагностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по инфекционным болезням, однако предлагается дифференцировать конкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холера и т.д.).

Вместе с тем именно многие нозологические формы и не известны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков (интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловлены и неинфекционными заболеваниями.

Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна базироваться на синдромальном принципе. Основой его является выделение какого-либо четко очерченного, выступающего на первый план при сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорадка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательным исключением определенных инфекционных и неинфекционных заболеваний, для которых характерен этот синдром. При этом следует использовать возможность сочетания с другими синдромами, эпидемиологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабораторных и инструментальных исследований.

В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных разделов существенно расширен объем сведений о возможностях применения в дифференциальной диагностике простых, но информативных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Переработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекций пополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом даны сведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамебные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония, риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Существенно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Описана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфекционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония, криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.), а также особенности диагностики инфекционных болезней, протекающих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностических алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что созданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,

а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последовательности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут заменить текстовую часть руководства.

Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогический опыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военномедицинской академии, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга вновь будет встречена с интересом и найдет практическое применение среди врачей различных специальностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциальнодиагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе).

Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.). Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное — после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела.

Клиническая симптоматика ОРЗ вирусной этиологии в основном сходна: катаральные явления, насморк, кашель, повышение температуры. Однако имеются и характерные, в определенной степени, синдромы, позволяющие по клиническим данным предположить этиологию заболевания (табл.1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОРВИ

Грипп диагностируют на основании внезапного начала, выраженного озноба, повышения температуры тела до высоких цифр, симптомов интоксикации (адинамия, головная боль, миалгии), а также сухого кашля с болями за грудиной, однако катаральные явления со стороны ротоглотки могут отсутствовать или быть слабовыражены.

Парагрипп протекает тоже с острой лихорадкой, но катаральные явления в виде фаринготонзиллита или синдрома крупа значительно выражены.

Для аденовирусной инфекции характерны высокая лихорадка, симптомы катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ротоглотки и шейных лимфоузлов, а также поражение глаз (конъюнктивит). Клинические симптомы развиваются постепенно, что может обусловливать длительную лихорадку (до 7–14 дней).

Риновирусная инфекция проявляется обильными слизистыми выделениями из носа, легким недомоганием и покашливанием (в основном из-за стекания слизи по задней стенке глотки). Температура тела при данной инфекции не превышает субфебрильных цифр или нормальная.

РС-инфекцию диагностируют на основании клинической картины бронхиолита с выраженным обструктивным синдромом, с выраженной гипоксией при умеренной температурной реакции, а также при соответствующем эпидемическом анамнезе.

Таблица 2. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Возраст детей	Частота ОРЗ (число эпизодов в год)
до 1 года жизни	>4
до 3 лет	>6
4–5 лет	>5
Старше 5 лет	>4

Другой группой высокого риска неблагоприятного течения инфекций респираторного тракта являются дети первого года, особенно первых 6 мес. жизни. Ребенок этого возраста характеризуется физиологической морфофункциональной незрелостью дыхательного тракта и иммунной системы, а также неустановившимся еще микробиозом слизистых верхних дыхательных путей, который у взрослого представляет собой мощный естественный противоинфекционный барьер.

Читайте также: