Дифференциальная диагностика псориаза и красного плоского лишая

Обновлено: 22.04.2024

Псориаз - хроническое системное заболевание с генетической предрасположенностью, провоцируемое рядом эндо и экзогенных факторов, характеризующееся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток [1,2].

Название протокола: Псориаз

Код (коды) МКБ Х:
L40 Псориаз:
L40.0 Псориаз обыкновенный;
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз;
L40.2 Акродерматит стойкий (аллопо);
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный;
L40.4 Псориаз каплевидный;
L40.5 Псориаз артропатический;
L40.8 Другой псориаз;
L40.9 Псориаз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.
Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
БР-болезнь Рейтера
ДБСТ-диффузные болезни соединительной ткани
Мг – миллиграмм
Мл – миллилитр
МНН – международное непатентованное название
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПУВА - терапия - сочетание длинноволнового ультрафиолетового (320-400 нм) облучения и приема фотосенсибилизаторов внутрь
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СФТ – селективная фототерапия
УФТ – узкополосная фототерапия

Категория пациентов: взрослые и дети с характерными клиническими проявлениями – мономорфная папулезная сыпь розовато-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками.

Пользователь протокола: врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.

Классификация

Клиническая классификация:

Псориаз подразделяют на следующие основные формы:
· вульгарный (обыкновенный);
· экссудативный;
· псориатическая эритродермия;
· артропатический;
· псориаз ладоней и подошв;
· пустулезный псориаз.

Выделяют 3 стадии заболевания:
· прогрессирующая;
· стационарная;
· регрессирующая.

В зависимости от распространенности:
· ограниченный;
· распространенный;
· генерализованный.

В зависимости от сезона года типы:
· зимний (обострение в холодное время года);
· летний (обострение в летнее время года);
· неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью) [1,2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы: кожные высыпания, зуд различной интенсивности, шелушение, боли, припухлость в области суставов, ограничение движения.
Анамнез заболевания: начало первых клинических проявлений, время года, длительность заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, генетическая предрасположенность, эффективность ранее проводимой терапии, сопутствующие заболевания.

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
· общий анализ крови в динамике лечения
· общий анализ мочи в динамике лечения

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
· Определение глюкозы
· Определение общего белка
· Определение холестерина
· Определение билирубина
· Определение АЛаТ
· Определение АСаТ
· Определение креатинина
· Определение мочевины
· Иммунограмма I и II уровня
· Гистологическое исследование биоптата кожи (в неясных случаях)
· Консультация терапевта
· Консультация физиотерапевта

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.;
· микрореакция преципитации;
· исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет).

Инструментальные исследования: не специфичны

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии):
· терапевт;
· невропатолог;
· ревматолог.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
· купировать остроту процесса;
· уменьшить или стабилизировать патологический процесс (отсутствие свежих высыпаний) на коже;
· снять субъективные ощущения;
· сохранить трудоспособность;
· повысить качество жизни больных.

Тактика лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров).

Медикаментозное лечение.

Лечение должно быть комплексным, с учетом базовых аспектов патогенеза (устранение воспаления, подавление пролиферации кератиноцитов, нормализация их дифференцировки), клиники, степени тяжести, осложнений.
Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.

Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах псориаза. Возможна монотерапия.
2. Фототерапия: используется при любых формах псориаза.
3. Системная терапия: используется исключительно при умеренной и тяжелой формах псориаза.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А – убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С – слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).

Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) – препараты выбора.

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Иммуносупрессивные средства (Цитостатики), включая антицитокиновые средства

Метотрексат ампулы, шприц

Очень сильные (IV)

Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%)

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антигистаминные препараты*	Цетиризин	таблетки	10 мг	1 раз в сутки № 10-14	Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий.
	Хлоропирамин	таблетки	25 мг	1 раз в сутки № 10- 14
	Дифенгидрамин	ампула	1%	1-2 раза в сутки № 10-14
	Лоратадин	таблетки	10мг	1 раз в сутки № 10-14
	Клемастин	таблетки	10 мг	1- 2 раза в сутки № 10-14
Седативные препараты*

Примечание: * - лекарственные средства, доказательная база по которым на сегодняшний день не является досточно убедительной.

Другие виды лечения.

Физиолечение:
· фотолечение (уровень доказательности от А до D. Существует множество терапевтических комбинаций, где эффективность применения методов фотолечения в комплексном лечении доказана на высоком уровне): ПУВА-терапия, ПУВА – ванны, СФТ + УФТ.
· фонофорез, лазеромагнитотерапия, бальнеопроцедуры, гелиотерапия.

Хирургическое вмешательство – нет оснований

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· значительное улучшение – регресс 75 % высыпаний и более;
· улучшение – регресс от 50% до 75% высыпаний.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Активированный уголь (Activated carbon)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Бетаметазон (Betamethasone)

Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)

Витамин E (Vitamin E)

Гвайфенезин (Guaifenesin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Инфликсимаб (Infliximab)

Кальцитриол (Calcitriol)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Клемастин (Clemastine)

Клобетазол (Clobetasol)

Левамизол (Levamisole)

Лоратадин (Loratadine)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Мометазон (Mometasone)

Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate)

Оксодигидроакридинилацетат натрия (Oxodihydroacridinylacetate sodium)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиона уклоняющегося трава, корневища и корни (Paeoniae anomalae herbae, rhizomata et radices)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Пиритион цинка (Pyrithione zinc)

Преднизолон (Prednisolone)

Расторопши пятнистой плодов экстракт (Silybi mariani fructuum extract)

Ретинол (Retinol)

Такролимус (Tacrolimus)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Устекинумаб (Ustekinumab)

Флуоцинолона ацетонид (Fluocinolone acetonide)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Экстракт дымянки лекарственной (Fumaria officinalis)

Этанерцепт (Etanercept)

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:
· прогрессирование заболевания, резистентного к терапии (плановая).
· острое поражение суставов, эритродермия (плановая).
· острота и тяжесть течения (плановая).
· торпидное течение заболевания (плановая).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· диета, бедная углеводами и жирами, обогащенная рыбой, овощами
· устранение факторов риска
· лечение сопутствующей патологии
· курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства
· гидротерапия
· санаторно-курортное лечение.
· корнеопротекторы (для восстановления целостности рогового слоя, способствуют продлению ремиссии).
· эмоленты (преимущественно в межрецидивный период – для восстановления гидролипидного слоя)

Дальнейшее ведение:
Диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, профилактическое противорецидивное лечение, санаторно-курортное лечение.
Больные подлежат направлению на ВТЭК для определения инвалидности (при тяжелых клинических формах - трудоустройство с ограничением работы в тёплых помещениях).

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:
Баев А.И. - к.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК

Указание условий пересмотра протокола: Обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в Республике Казахстан новых лекарственных средств.

Сухие пятна на коже — распространенный дерматологический симптом, который может говорить как о временном сбое и нарушении барьерных функций эпидермиса, так и о кожном заболевании. Все зависит от размера пятен, четкости их границ, а также от длительности присутствия на коже.

Причины сухости можно разделить на две большие группы:

неспецифические — аллергические реакции на бытовую химию, хозяйственное мыло, косметические продукты, обезвоживание из-за холода и ветра;
специфические — тогда пятна становятся проявлением дерматологических заболеваний.

Иногда человек может сам заметить, что на его коже появляются сухие пятна после наступления определенного события, например, после стирки белья руками. Тогда причина очевидна и ее легко ликвидировать. Но если сухие пятна на коже не проходят, чешутся, шелушатся, следует обратиться к врачу.

Сухие пятна с чешуйками

Розовые приподнятые сухие пятна на теле и голове могут говорить о псориазе. При этой дерматологической патологии у человека на коже возникают приподнятые бляшки — псориатические папулы. Они выступают над поверхностью кожи, вызывают интенсивный зуд и шелушатся, имеют тенденцию к распространению и слиянию.

Псориаз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором высыпания чаще всего локализуются на локтях, голове, коленях и в паху. Сухие розовые пятна, покрытые белыми чешуйками, — очаги хронического воспаления. Под влиянием внутренних аутоиммунных процессов клетки эпидермиса делятся в несколько раз быстрее, чем нужно. В результате постоянно отделяются мелкие чешуйки из отмирающих клеток кожи.

Атопический дерматит и его отличия от псориаза

При атопическом дерматите также могут появляться сухие пятна на теле. И как и в случае с псориазом, они вызывают зуд. Из-за повышенной чувствительности кожи к факторам окружающей среды нарушаются механизмы ее саморегуляции, в том числе страдает барьерная функция. То есть триггером к атопическому дерматиту служит аллергия, но вот склонность к такой кожной реакции закладывается генетически.

Чаще всего атопический дерматит возникает у детей. Болезнь имеет хроническое течение, когда обострения сменяются периодами ремиссии. Вот типичные признаки атопического дерматита:

сухость кожи;
шелушение и покраснение век;
сухие бляшки телесного цвета на туловище и разгибательных участках тела;
трещины.

Человеку, не имеющему медицинского образования, сложно отличить псориаз от атопического дерматита, но врач легко сможет провести дифференциальную диагностику. Есть несколько отличий, которые могут говорить в пользу той или иной патологии. Атопический дерматит чаще поражает детей, псориаз может дебютировать во взрослом возрасте. Псориатические бляшки приподняты над кожей, при этом можно разглядеть чешуйки. Сухие пятна при атопическом дерматите плоские. Также важно учитывать типичную локализацию.

Сухая экзема

Иногда белые сухие шелушащиеся пятна на коже ног могут говорить о сухой экземе. При этом заболевании сначала возникает сухость и стянутость кожи, затем присоединяется шелушение и нестерпимый зуд, могут возникать трещины. Кроме ног часто поражаются кисти рук, пространство между пальцами и даже лицо.

Причинами сухой экземы могут быть бактериальные и грибковые инфекции, аллергены, синтетическая одежда, несоблюдение гигиены и другие факторы.

Как вы видите, появление на коже сухих пятен может быть обусловлено самыми разными причинами. Большую роль играют особенности работы иммунитета и склонность к аллергическим реакциям. Но в любом случае при появлении сухих пятен важно обратиться к дерматологу и установить причину такого состояния кожи.

Полный список того, что способствует обострению псориаза

Обзор причин обострения псориаза. Прием лекарств, заболевания, коронавирус и прививка от ковида, питание, народные средства и другие факторы.

Каким должно быть питание при псориазе: принципы, правила и пример меню

Можно ли в бассейн при псориазе? Ответ дерматолога на неоднозначный вопрос

Искали ответ на вопрос, можно ли плавать в бассейне при псориазе? Узнайте мнение опытного дерматолога и рекомендации по профилактике обострений после плавания.

Можно ли при псориазе париться в бане? Мнение врачей

Помогает ли баня при псориазе и можно ли проводить банные процедуры при таком заболевании. Возможности и ограничения посещения бани и сауны.

Эпиляция при псориазе: методы, риски и новые разработки

Методы эпиляции при псориазе. Как подобрать безопасный и эффективный способ, чтобы не спровоцировать новые очаги воспаления.

Перманентный макияж и татуировки при псориазе: можно или нельзя делать

Насколько опасны татуировки и перманент при макияже? Можно ли бить тату и наносить татуаж? В каких случаях нет строго запрета на татуировки и перманент?

Псориаз, дерматит и экзема – сходства и отличия патологий

Как отличить псориаз от дерматита, какие отличия от экземы. Характер патологий, клиническая картина, способы определения.

Уход за кожей при псориазе летом

Можно ли вылечить псориаз навсегда

Псориаз поражает кожу, ускоряя цикл жизни ее клеток. Можно ли вылечить псориаз навсегда. Какие решения предлагает современная медицина.

Псориаз и алкоголь – совместимы? Ответы на все вопросы

Подробно о совместимости алкоголя и псориаза. Как спиртное влияет на организм человека с таким диагнозом. Когда и сколько можно пить алкогольных напитков.

Уход за телом и кожей головы при псориазе

Как ухаживать за кожей при псориазе – частый вопрос наших пациентов. В статье мы собрали основные рекомендации по гигиене покровов при патологии.

Топ-7 самых живучих мифов о псориазе

Мифы о псориазе настолько устойчивы, что поддерживаются даже некоторыми врачами. Обидно, что порождённая неграмотностью социофобия усложняет и без того непростую жизнь самих больных.

Глютен и кожа: как клейковина влияет на состояние пациентов с псориазом и акне

Что такое псориаз зимнего типа и как с ним бороться

Почему зимой обостряется псориаз, что такое зимний, холодовой тип псориаза, как лечить псориаз в холодное время года.

Чем мазать бляшки псориаза: мазь на растительной основе

Клинические рекомендации по лечению вульгарного псориаза

Что такое вульгарный псориаз, как его диагностировать и лечить: самые проверенные и безопасные методы.

Как лечить нервный псориаз

Лечение псориаза на нервной почве требует коррекции психологического состояния. Иногда дополнительно могут назначаться седативные препараты или даже антидепрессанты.

Можно ли делать прививки при псориазе: рекомендации врача

Введение вакцины может стать причиной аллергии. Чтобы прививка при псориазе не спровоцировала рецидив, необходимо следовать рекомендациям врача.

Лечение псориаза иглоукалыванием: альтернативные терапевтические стратегии

Иглорефлексотерапия - один из альтернативных способов борьбы с псориазом. Какова эффективность метода и есть ли побочные действия?

Чем отличается псориаз от красного плоского лишая

Дифференциальная диагностика псориаза и красного плоского лишая играет важную роль в дерматологии. У этих болезней есть общие черты, но много и отличий.

Заразен ли псориаз для окружающих

Специалисты клиники рассказывают, заразен ли псориаз, передается ли через рукопожатие, от человека к человеку, половым и воздушно-капельным путем, а также передается ли он детям по наследству.

Как уменьшить зуд при псориазе и быстрее добиться ремиссии

Специалисты клиники рассказывают, чем снять зуд при псориазе. Неприятный симптом — свидетельство того, что болезнь активизировалась и находится в стадии обострения.

Факторы, провоцирующие псориаз: как избежать обострений

Псориаз невозможно победить окончательно, но можно свести к минимуму рецидивы. Расскажем о факторах, которые провоцируют обострения болезни.

Все о псориазе во время беременности

Как влияет псориаз на беременность: улучшается или ухудшается состояние. Симптомы и риск развития опасного осложнения. Схема лечения для беременных.

Солярий при псориазе. Поможет ли? Как правильно посещать

Посещение солярия как способ лечения псориаза. Как ультрафиолет воздействует на кожу, какой спектр полезнее при псориазе. Правила посещения солярия.

К какому врачу обращаться при псориазе: список специалистов

Список врачей, которые лечат псориаз разных форм и стадий. При каких признаках стоит посетить специалиста, как ставится диагноз и подбирается лечение.

Разница между псориазом и экземой: в симптомах и лечении

Подробно о псориазе и экземе: причины, симптомы, лечение. Разница в признаках, дифференциальная диагностика. Может ли экзема перейти в псориаз.

Стойкая ремиссия при псориазе – реально ли и как добиться

Полное описание ремиссии при псориазе с указанием длительности периода. Как добиться ремиссии: лекарства, диета, режим дня и другие важные правила.

Обзор эффективных мазей от псориаза: какая самая безопасная

Лучшие мази от псориаза: гормональные и негормональные, их эффективность и безопасность. Есть ли альтернатива современным средствам.

Как быстро вылечить псориаз в домашних условиях

Лечение псориаза народными средствами – эффективно или опасно?

Насколько эффективно лечение псориаза народными средствами. Список популярных методов, почему могут быть неэффективны, более безопасная альтернатива.

Псориаз на фоне стресса: особенности рецидива

Псориаз: виды, причины, лечение

Чтобы избавиться от проявлений псориаза, важно как можно раньше начать лечение. Симптомы, разновидности, возможные факторы риска и куда обращаться за помощью.

Что важно знать больным псориазом

Существует ряд факторов, ухудшающих протекание псориаза. Любому человеку страдающего этой болезнью, необходимо их обязательно знать и соблюдать.

Мазь от псориаза

Мазь от псориаза - инструкция по применению. Мазь от псориаза применять до тех пор, пока не сравняются со здоровой кожей все поражённые участки, свежие высыпания, пигментные пятна.

Вопросы по псориазу

Излечим ли псориаз

В основе псориаза лежит наследственная предрасположенность, которая может передаваться от родителей к детям.

Псориаз при беременности

Псориаз не является препятствием к беременности. Если женщина планирует беременность, она должна заранее проконсультироваться об этом у врача - дерматолога.

Заразен ли псориаз?

До сих пор точную причину развития псориаза установить очень сложно, предполагается, что болезнь обусловлена генетическими факторами и передается по наследству.

Рациональное питание при псориазе

Рациональное питание при псориазе улучшает состояние кожи и оказывает на течение псориаза влияние, которое нельзя недооценивать.

Как изменяется кожа при псориазе

Псориаз представляет собой провоцируемое заболевание. Кожа реагирует ускоренным и усиленным образованием клеток своего верхнего слоя (эпидермиса).

Что такое псориаз

Практические советы больным, страдающим псориазом

Характерный для псориаза феномен заключается в том, что это заболевание часто развивается даже из-за механического раздражения кожи.

Как влияет алкоголь на больного псориазом?

Чем вреден алкоголь для больного псориазом? Может быть, врачи огульно говорят о спиртных напитках и влиянии его на человека?

Описаны клинические признаки красного плоского лишая, этиология и патогенез заболевания, диагностика и подходы к лечению с использованием гистаминовых Н1-блокаторов и антисеротониновых препаратов и блокаторов катехоламинов, кортикостероидов, витаминотерап

Clinical signs of red flat herpes were described, as well as aetiology and pathogenesis of the disease, diagnostics and approaches to the treatment using histamine H1-blockers and anti-serotonin medications and catecholamine blockers, corticosteroids, vitamin therapy, system treatment and prevention.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus), описанный Уилсоном в 1869 г., является хроническим воспалительным заболеванием, которое характеризуется мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающимися зудом различной тяжести. На сегодняшний день это заболевание остается актуальной проблемой, связанной с постоянной частотой его выявления, отсутствием единой патогенетической концепции, а также наличием тяжело протекающих форм и хроническим течением, часто резистентным к проводимой терапии [1, 4, 6, 13]. В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай (КПЛ) составляет 0,78–2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Данное заболевание встречается у всех рас, во всех возрастных группах и у обоих полов, хотя слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет [1, 19].

Этиология и патогенез. В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая [1, 10, 15, 17].

Наиболее пристального внимания в настоящее время заслуживает иммуноаллергическая теория развития данной патологии, основанная, по данным разных авторов, на снижении в крови больного числа Т-клеток и их функциональной активности. Некоторые авторы показывали снижение Т-хелперов и увеличение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры [11–14].

На слизистой оболочке рта проявления КПЛ связаны с наличием у больных патологии желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты и др.), печени, поджелудочной железы. Также у ряда больных отмечается несомненная связь развития болезни с сосудистой (гипертония) и эндокринной (сахарный диабет) патологией. Определенное значение в развитии заболевания на слизистой оболочке рта имеет травма последней, в том числе обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо припасованные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. [1, 6, 7].

Клинические проявления КПЛ характеризуются образованием мономорфной сыпи, состоящей из плоских, полигональных, с блестящей поверхностью и с центральным западением папул розовато-фиолетового или малиново-красноватого цвета, диаметром 2–3 мм. На поверхности папул имеется своеобразный блеск с восковидным оттенком, который особенно хорошо заметен при боковом освещении. Папулы, сливаясь, образуют небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки. При смазывании поверхности папул и в особенности бляшек растительным маслом отмечаются мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), это обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. При разрешении патологических очагов часто остается стойкая гиперпигментация. Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна [1, 7–10, 15, 19].

Локализуется КПЛ на сгибательных поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, на внутренней поверхности бедер и разгибательной — голеней, а также в паховых и подмышечных областях, слизистой оболочке рта. В патологический процесс обычно не вовлекается кожа лица, волосистой части головы, ладоней и подошв. В области конечностей сыпь может иметь линейное (зониформное) расположение.

Около 25% больных КПЛ имеют только поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) и не сопровождаются проявлениями на коже. На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец, сети, кружев, на поверхности языка — плоские, напоминающие очаги лейкоплакии, белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями, на красной кайме губ (чаще нижней) — небольшие фиолетового цвета бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку [1, 7–10, 15, 19].

Изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа с очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп отмечается у некоторых больных с КПЛ [1, 15].

Для КПЛ характерна изоморфная реакция на раздражение. Нередко типичные элементы дерматоза располагаются линейно на местах экскориаций (феномен Кебнера). Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием явлений вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata) [1, 7–10].

Выявляют несколько атипичных форм красного плоского лишая [2, 3, 17]:

гипертрофическая, бородавчатая форма (lichen planus hypertro-phicus, seu verrucosus);
атрофическая и склеротическая формы (lichen planus atrophicus, lichen planus sclerosus);
пемфигоидная, или пузырчатая, форма (lichen ruber pemphi goides, seu bullosus);
монилиформный красный лишай (lichen ruber moniliformis);
остроконечная, перифолликулярная форма (lichen planus acuminatus, sen planopilaris);
эрозивно-язвенная форма (слизистой оболочки).

Диагноз. При классических проявлениях КПЛ диагностика не представляет трудностей и он устанавливается клинически. В сомнительных случаях может помочь гистологическое исследование, где будет присутствовать типичный мононуклеарный инфильтрат, нарушающий базальную линию кератиноцитов [1, 3].

Клиническую картину КПЛ слизистой оболочки рта дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, сифилитическими папулами и другими заболеваниями.

Лейкоплакия в отличие от КПЛ имеет ороговение в виде сплошной бляшки серовато-белого цвета, не имеет рисунчатого характера поражения.

При красной волчанке очаг поражения гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления в виде нежных точек, коротких полосок, иногда по краю очага сливающихся в виде полос и дуг; в центре очага — атрофия, которой не будет при КПЛ.

Папулы при сифилисе обычно более крупные, круглой или овальной формы, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, на поверхности их обнаруживаются бледные трепонемы. Положительные серологические реакции на сифилис [1, 3, 15, 19].

Подходы к лечению

КПЛ зачастую является хроническим, но доброкачественным заболеванием, иногда бессимптомным, не требующим системного лечения. Однако, принимая во внимание частую хронизацию процесса и множество тяжелых и атипичных форм, сложность его патогенеза, успешное лечение возможно лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов [4, 11, 16, 18].

Особенно важно учитывать факторы, которые способствовали появлению болезни. Необходимо устранить факторы риска — бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Проводят санацию полости рта, протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных веществ [11].

В связи с тем, что материальной основой заболевания является иммунное воспаление (реакция гиперчувствительности замедленного типа — ГЗТ), коррекция иммунитета приобретает особое значение и само заболевание хорошо реагирует на иммунодепрессанты. Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распространенных и резистентных формах. Однако препараты, подавляющие иммунные процессы, необходимо применять только при наличии документально подтвержденного висцерального поражения или если эрозивный процесс мешает приему пищи или процессу речи.

При наличии интенсивного зуда, в остром периоде заболевания, показаны гистаминовые Н1-блокаторы и антисеротониновые препараты и блокаторы катехоламинов. Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, способствующие нормализации сна и уменьшению зуда.

Благоприятное влияние на метаболические процессы оказывает витаминотерапия. На пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов оказывает влияние витамин А (суточная доза для взрослых — 100 000 МЕ). Ретиноиды — дериваты витамина А (Тигазон, Неотигазон, Этретинат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. Ретиноиды эффективны при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В последние годы с успехом применяются аналоги витамина А — каротиноиды, особенно при атипичных формах, в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой рта и половых органов.

Витамин Е (альфа-токоферола ацетат), используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р450, позволяет при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточную дозу и сократить сроки стероидной терапии. Поливитаминный препарат Аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и поражении слизистых оболочек.

При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей.

Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, анестезином, лимонной кислотой, антигистаминными средствами назначают при интенсивном зуде. Гипертрофические очаги разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозивно-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средствами, в их числе Солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника.

В настоящее время с успехом используется метод комбинированной фототерапии (UVAB, ультрафиолетовое облучение). Данная терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе.

Из перечисленных средств и методов лишь рациональный их выбор — последовательное этапное (курсовое) применение с учетом индивидуальных особенностей больного, характера течения заболевания — позволяет достичь положительных результатов.

В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (Реаферон, Интерлок) и интерфероногенов (Неовир, Ридостин).

При подозрении, что болезнь вызвана каким-либо лекарственным препаратом или химическим веществом, его применение следует прекратить. Необходимо тщательное обследование больных для выявления у них внутренних болезней. В первую очередь нужно исследовать желудочно-кишечный тракт, показатели сахара крови, нервно-психическое состояние [1, 11, 15, 19].

В отсутствие симптомов лечение не требуется. Для уменьшения зуда используют противоаллергические средства. Также врач может назначить витамины, успокоительные средства, физиопроцедуры.

Из физиотерапевтических процедур используют электросон, диадинамические токи паравертебрально, индуктотермию поясничной области. Наружно назначают противозудные взбалтываемые взвеси, кортикостероидные мази, 2–5% дегтярно-нафталанные мази. Прогноз для жизни благоприятный.

Как при любом хроническом процессе, КПЛ требует местной и системной терапии [15, 19].

Местно препаратами выбора являются кортикостероиды. Назначают кортикостероиды I и II класса. При веррукозном процессе рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Используется введение препаратов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при очень стойких веррукозных бляшках.

Кортикостероиды эффективны при lichen planopilaris волосистой части головы, однако их следует наносить по периферии бляшки, а не в ее центре. Также препараты бетаметазона в форме пены очень подходят при данной локализации поражения.

Для очагов на слизистой оболочке, особенно если они эрозивные или изъязвлены, назначают пасты или гели с триамцинолоном, который улучшает состояние у 65% таких пациентов через 2 нед. Применение 0,025% флуоцинолона на основе 4% геля гидроксицеллюлозы в комбинации с гелем хлоргексидина и миконазола для противогрибкового эффекта улучшало состояние у 50% пациентов и служило профилактикой кандидоза полости рта.

Можно назначать полоскание полости рта в течение 5 мин с применением одной растворимой таблетки (500 мкг) препарата бетаметазона, изначально предназначенного для системного применения. Однако этот метод полоскания полезен только для очагов, эрозивных de novo, а не для очагов, которые подверглись эрозии вследствие травмы.

Флуоцинонид 0,025% 6 раз в день в течение 2 мес действует активно по сравнению с плацебо и без побочных эффектов. Бетаметазона валерат в форме аэрозоля применяли в течение 2 мес с хорошими результатами у 8 из 11 пациентов. Недавно установили, что 0,05% клобетазола пропионат более эффективен, чем 0,05% флуоцинонид.

Введение кортикостероидов внутрь очага применяли при плоском лишае слизистой оболочки полости рта. Предпочтительным препаратом является триамцинолона ацетонид, его назначают в дозе 5–10 мг/мл еженедельно или 2 раза в неделю в течение 3–4 нед [4, 18, 19].

Местно ретиноиды применяются при поражении полости рта. Фенретинид, например, давал отличные результаты при двукратном ежедневном применении, причем без местных или отдаленных побочных действий. Ретиноевая кислота 0,1%, третиноин 0,025% и 1% гель изотретиноина — все были эффективны, однако менее, чем местное применение триамцинолона или флуцинонида [19].

Системное лечение

Циклоспорин А (ЦиА) специфически нацелен на клеточно-опосредуемые реакции гиперчувствительности, и это препарат выбора при КПЛ. Начальная доза обычно составляет 5 мг/кг/сут. Ее снижают до 2 мг/кг/сут так скоро, как это возможно: схем с продолжительностью лечения более 6 мес следует избегать. Еженедельно следует контролировать артериальное давление, ежемесячно — функцию почек. Лучшим показанием для применения ЦиА является тяжелый эрозивный КПЛ.

Системные кортикостероиды могут применяться вместо ЦиА. Можно назначать преднизон в дозе 1 мг/кг/сут (или более низкую дозу). Дозу снижают в течение 1 мес. При отмене препарата может возникнуть эффект рикошета. Типично наблюдаются обычные побочные эффекты кортикостероидов.

При эрозивном КПЛ с хроническим активным гепатитом рекомендуется азатиоприн (50–100 мг/сут). Обычно нормализация уровней трансаминаз сопровождается улучшением очагов в полости рта. Однако если у пациента обнаружены антитела к вирусу гепатита С, следует избегать всех иммуносупрессивных воздействий, поскольку иммуносупрессивные препараты могут способствовать развитию рака печени.

Другие препараты, обладающие полезным действием для регрессии клинического процесса при КПЛ, включают Талидомид, гидроксихлорохин, ретиноиды и левамизол.

Гидроксихлорохин применяется в дозе 200–400 мг/сут в течение нескольких месяцев у пациентов, которые имеют очаги в полости рта. При анализе соотношения риска и пользы необходимо учитывать побочное действие на сетчатку глаза и тщательно его контролировать.

Для системного лечения КПЛ применяются ацитретин (0,25–0,75 мг/кг/сут) и изотретиноин (0,25–0,50 мг/кг/сут). Однако данные препараты нельзя назначать женщинам детородного возраста из-за их хорошо известной тератогенности [19].

Оценка эффективности лечения. При условии правильно подобранной терапии регресс патологического процесса наступает в течение 1–2 нед, высыпания исчезают через 1–1,5 мес. Клиническое излечение (выздоровление) характеризуется полным исчезновением папул, на месте которых остаются гиперпигментированные или депигментированные пятна. Последние могут оставаться на неопределенное время (от нескольких недель до нескольких месяцев). Эрозивно-язвенная, гипертрофическая и атрофическая формы красного плоского лишая обычно резистентны к терапии, и высыпания сохраняются на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств; следует также избегать переутомлений, стрессов. Профилактика обострений: назначение водных процедур — ванн, душа (в остром периоде заболевания не рекомендуются), сероводородных и радоновых ванн; соблюдение диеты (исключение из рациона кофе, пряностей, шоколада, меда, алкоголя) [1, 10, 17, 19].

Литература

А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Читайте также: