Дифференциальная диагностика респираторных инфекций у детей

Обновлено: 28.03.2024

Поражение верхних дыхательных путей, обусловленное вирусными инфекциями, является распространенной патологией и преобладает над бактериальным. Это связано с многообразием и большой распространенностью вирусов, особенностями анатомии ЛОР-органов. Отмечена избирательность поражений отделов респираторного тракта и лимфаденоидного глоточного кольца в зависимости от повреждающего вирусного агента. При вирусной природе заболевания целесообразно назначение противовирусных препаратов, симптоматической и патогенетической противовоспалительной терапии. Антибактериальные препараты при неосложненном течении вирусной патологии ЛОР-органов не показаны. Препаратом выбора является фенспирид (Эладон®), активно влияющий на метаболизм арахидоновой кислоты за счет снижения поступления кальция в макрофаги, что приводит к ингибированию активности фосфолипазы А2, снижению синтеза провоспалительных простагландинов и лейкотриенов. Важные дополнительные эффекты использования фенспирида (Эладон®) проявляются спазмолитическим действием, снижением секреции вязкой слизи, уменьшением отека и деструкции воспаленной ткани. В проведенных исследованиях фенспирид показал свою эффективность и хорошую переносимость при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ЛОР-инфекции, антибиотики, фенспирид (Эладон®).

Для цитирования: Артюшкин С.А., Еремина Н.В. Дифференциальная диагностика и рациональная терапия вирусных поражений верхних дыхательных путей // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 245–250.

Для цитирования: Артюшкин С.А., Еремина Н.В. Дифференциальная диагностика и рациональная терапия вирусных поражений верхних дыхательных путей. РМЖ. 2016;4:245-250.

Upper airway diseases due to viral infections are a common pathological condition which dominate over upper airway diseases due to bacterial infections. This phenomenon results from the variety and high prevalence of viruses as well as from the specificity of ENT anatomy. The parts of respiratory tract and pharyngeal lymphoid ring are affected selectively depending on the viral agent. In viral infections, antiviral drugs, symptomatic, and pathogenic anti-inflammatory therapy are recommended. Uncomplicated viral ENT diseases do not require antibacterial agents. The first-choice drug is Eladon®/fenspiride which provides significant effect on arachidonic acid metabolism by reducing calcium entry into macrophages. This results in the inhibition of phospholipase A2 activity and decrease in proinflammatory prostaglandin and leukotriene synthesis. In addition, fenspiride/Eladon® provides spasmolytic effect, decreases the secretion of viscous mucus, and reduces edema and destruction of inflamed tissue. Several studies demonstrated that fenspiride is effective and well tolerable in acute inflammatory diseases of the upper airways.

Key words: respiratory and ENT infections, antibiotics, fenspiride/Eladon®.

For citation: Artyushkin S.A., Eremina N.V. Differential diagnosis and rational therapy of upper airway diseases due to viral infections // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 245–250.

Статья посвящена вопросам дифференциальной диагностики и рациональной терапии вирусных поражений верхних дыхательных путей

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды одним из первых возникает поражение верхних дыхательных путей – носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, что определяется их анатомическим расположением и постоянным контактом с патогенами, поступающими с вдыхаемым воздухом, употребляемой пищей и жидкостями. Среди большого числа этиологических факторов одно из первых мест занимают вирусы. Благодаря защитным механизмам слизистая оболочка ЛОР-органов в обычных условиях непроницаема для большинства вирусов. Однако при повреждении и нарушении функционирования эпителия вследствие сухости, загрязнения, чрезмерно высокой или чрезмерно низкой температуры вдыхаемого воздуха, изменении слизистой оболочки в связи с использованием некоторых интраназальных средств проникновение вирусов в ткани значительно облегчается. Этому способствуют нарушение углеводного обмена, гипотрофия, гиповитаминоз, наличие хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов и зубочелюстной системы, а также общее и местное переохлаждение, перегревание, эмоционально-психические и физические перегрузки, недостаточное или избыточное питание. Хроническое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей сопровождается колонизацией условно патогенных и патогенных бактерий и грибов. При развитии острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) происходит активизация собственной микрофлоры, что может стать причиной присоединения острого бактериального воспаления.
Поражение верхних дыхательных путей проявляется симптомами острого инфекционного насморка (ринита, назофарингита) – J00, острого фарингита – J02, острого тонзиллита – J03, острого ларингита – J04 как в виде самостоятельных нозологических форм, так и в том или ином сочетании: острый ларингофарингит – J06.0, острая инфекция верхних дыхательных путей множественной локализации – J06.8, при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).
ОРВИ у взрослых занимают лидирующую позицию в структуре инфекционной заболеваемости, составляя вместе с гриппом около 90% [1]. Ежегодно регистрируются 30 млн случаев респираторных инфекций, обусловливающих 40% дней общей нетрудоспособности, высокий уровень экономических потерь и материальных затрат, связанных с лечением [2].
Среди всех острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей дошкольного возраста вирусная этиология отмечается в 89% наблюдений [3], одновременно составляя около 60% всей первичной детской заболеваемости. В структуре ОРВИ у детей наиболее часто – 50,6% – выявляется смешанная вирусная инфекция; реже риновирусная – у 18,0%, аденовирусная – у 12,4%, респираторно-синцитиальная – у 12,4%, парагрипп – у 6,7% [4].
Отмечена определенная избирательность поражений отделов респираторного тракта в зависимости от возбудителя вирусной инфекции (табл. 1) [5, 6].

245-1.jpg

245-2.jpg

245-3.jpg

Резюме. В статье представлена эпидемиология острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей, описаны вопросы их дифференциальной диагностики. Освещены общие принципы терапии респираторных инфекций, показания для госпитализации пациентов. Представлен механизм действия раннего индуктора интерферона 1-го и 2-го типов -Циклоферона, описаны его интерферониндуцирующее, иммунотропное, противовирусное действия. Охарактеризовано влияние Циклоферона на продукцию цитокинов. Описаны фармакокинетика препарата, его переносимость, безопасность, режимы дозирования, возможность применения совместно с другими препаратами. Описаны роль Циклоферона в повышении неспецифической резистентности организма, а также возможность его применения для экстренной профилактики острых респираторных вирусных инфекций.

Ключевые слова: респираторные вирусные инфекции, цитокины, иммунный ответ, интерфероны, индукторы интерферонов, лечение ОРВИ, дети, Циклоферон ®

Summary. The article presents the epidemiology of respiratory viral infections (ARVI) in children, describes the issues of their differential diagnosis. General principles of treatment of respiratory infections, indications for hospitalization of patients are highlighted. The mechanism of action of an early inducer of interferon types 1 and 2 - Cycloferon ® is presented. Its interferon-inducing, immunotropic, and antiviral effects are described. The effect of Cycloferon ® on cytokine production is characterized. The pharmacokinetics of the drug, its tolerability, safety, dosage regimens, and the possibility of using it in conjunction with other drugs are described. The role of Cycloferon ® in increasing non-specific resistance of the body is described, as well as the possibility of its use for emergency prevention of acute respiratory viral infections.
Key words: respiratory viral infections, cytokines, immune response, interferons, interferon inducers, ARVI treatment, children, Cycloferon ®

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются респираторными вирусами, передающимися воздушно-капельным путем, и протекают с поражением дыхательной системы.

Распространение ОРВИ определяется социально-экономической и миграционной ситуацией, экологической обстановкой. Особо активному распространению вирусных инфекций у детей способствуют пребывание в тесных организованных коллективах (детские сады, школы), отсутствие навыков личной гигиены, затруднение в интерпретации ребенком собственного состояния, а также чрезвычайная сложность распознавания инфекционного процесса в инкубационном и продромальном периодах.

Острые респираторные инфекции неизменно занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии среди детей. В Российской Федерации ежегодно регистрируется примерно 70-80 тыс. заболеваний на 100 тыс. населения данного возраста (примерно в 3,3 раза выше, чем у взрослых) без тенденции к снижению, при этом встречаемость гриппа во время сезонного подъема заболеваемости наблюдается не всегда чаще, а иногда и реже, чем ОРВИ другой этиологии в сумме, что объяснимо повышением охвата детского населения вакцинопрофилактикой гриппа [1, 2].

ОРВИ протекают с разной степенью тяжести и обусловлены более 150 вирусами, принадлежащими как минимум к 7 семействам: ортомиксовирусы (род инфлюенцавирусов - грипп типа А, В, С), парамиксовирусы (корь, эпидемический паротит, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус человека, респировирусы, рубулавирусы - парагрипп), пикорнавирусы (энтеровирусы, риновирусы), коронавирусы (альфа- и бета-коронавирусы), реовирусы (ротавирусы А-Е, ортореовирусы), парвовирусы, аденовирусы [1, 2].

Таблица. Дифференциальная диагностика ОРВИ различной этиологии

Признаки Группы вирусов
Грипп Парагрипп РСВ Аденовирус Корона-вирус Реовирус
Преимущественный сезон Зима Осень-зима Зима-весна Осень-зима-весна Осень-зима-весна Круглый год
Наиболее восприимчивый возраст Школьный 2-3 года Новорожденные, дети до 2 лет Любой Любой 6 мес.-3 года
Выраженность и длительность интоксикации, дни ++++/+++ ++/+
2-5
+
2-5
+++/++
5-12
+++/++
2-5
+
2-5
Температура тела,°C > 39,0 37,0-38,0 >38,0 >38,0
Катаральные проявления Кашель, умеренный ринит, фарингит, трахеит Выраженный ринит, ларинготрахеит Умеренный фарингит, >50% - бронхит, бронхиолит, пневмония Выраженный ринит, тонзиллит, ларингит, трахеит, конъюнктивит Ринит, фарингит, бронхит, в 30% -пневмония Ринит, фарингит
Желудочно-кишечные нарушения +/- - - +/- +/- +
Острота течения Острое Острое Острое и затяжное Затяжное, волнообразное Острое Острое

Несмотря на общие входные ворота при ОРВИ любой этиологии (слизистая оболочка носовых ходов и носоглотки) с обязательным развитием локального воспаления (ринит, фарингит), эти инфекции отличаются значительным полиморфизмом клинической симптоматики и отсутствием, кроме вирусов гриппа, чувствительности к противогриппозным препаратам (ингибиторам нейраминидазы) (таблица). Доказано, что выраженность и быстрота развития клинических проявлений, а также тяжесть течения ОРВИ и частота развития осложнений обусловлены как патогенностью возбудителя, так и активностью факторов защиты пациента.

Дети с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ лечатся в основном амбулаторно. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами заболевания, новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, обострением сопутствующих заболеваний, а также пациенты из закрытых учебных заведений или проживающие в неблагоприятных бытовых условиях. При подозрении на тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), если пациент прибыл из стран Восточной, Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, независимо от тяжести процесса он должен быть госпитализирован в бокс [3, 7].

Диета ребенка, больного ОРВИ, должна быть полноценной, богатой витаминами, содержать достаточное количество жидкости (вода, чай с лимоном, соки, отвары плодов и ягод: шиповника, малины, черной смородины, земляники, клюквы, брусники). Желательно, чтобы пища была легкоусвояемой.

Лечение легких форм респираторных инфекций у детей, как правило, симптоматическое: обильное теплое питье, промывание слизистых оболочек носа и ротоглотки. Однако при выраженной клинической симптоматике, наличии осложнений и сопутствующей коморбидной патологии могут быть использованы различные группы лекарственных средств.

Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью по отношению к возбудителям ОРВИ, немного. Это блокаторы ионных каналов: римантадин, его полимерное производное римантадин + альгинат натрия; ингибиторы нейраминидазы - осельтамивир и занамивир, ингибитор слияния - умифеновир, аналоги нуклеозидов широкого спектра действия (рибавирин и инозин пранобекс). Их применение в детском возрасте ограничено несколькими факторами: в настоящее время регистрируется резистентность вирусов к римантадину, прием осельтамивира при гриппе эффективен только при условии применения в первые 48 ч заболевания, неэффективен в случае ОРВИ другой этиологии, а также имеет высокую стоимость. Занамивир применяется в виде ингаляций, эффективен только при гриппе, а также противопоказан детям до 5 лет, лицам с бронхиальной астмой и при наличии бронхообструкции, так как у лиц с осложненным преморбидным фоном может сам провоцировать ее развитие [2, 5, 9-10].

Один из важных направлений формирования полноценного иммунного ответа - регуляция синтеза IFN-g Т-хелперами. Циклоферон ® является ранним индуктором смешанного Th1 и Th-2 типа иммунного ответа. Индукторы IFN часто применяются как корректоры сдвигов иммунного ответа. Введение Циклоферона ® приводит к существенным изменениям в составе субпопуляций лимфоцитов (повышается относительное и абсолютное число исходно сниженных общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), иммунорегуляторного индекса и естественных киллеров (CD16+); снижается количество CD8+ и СD72+-лимфоцитов). Повышается уровень иммуноглобулина А (IgA) при одновременном снижении концентрации иммуноглобулина Е (IgE). Циклоферон ® увеличивает провоспалительный потенциал нейтрофилов периферической крови, а также функциональную активность фагоцитирующих клеток за счет генерации активных форм кислорода, обеспечивая бактерицидность клеток.

Циклоферон ® занимает достойное место при лечении заболеваний дыхательных путей у детей (ОРВИ, грипп, бронхит), уменьшая интоксикацию, катаральные симптомы, нормализуя температуру тела без применения антибактериальных препаратов, оказывая местный цитопротекторный эффект 13.

Препарат быстро проникает в кровь, а также через гематоэнцефалический барьер. С альбуминами плазмы крови молекулы Циклоферона ® почти не связываются, печенью не метаболизируются, и в течение 24 ч 99% введенной дозы препарата выводится почками в неизмененном виде. При этом индукция эндогенного IFN организмом начинается уже через 2-3 ч после введения. Через 4 ч после однократного введения наблюдается пик концентрации эндогенного IFN в крови, а его терапевтические концентрации могут сохраняться до 72 ч. Циклоферон ® отличается широким спектром профилактического и терапевтического действия при ОРВИ, поскольку проявляет интерферониндуцирующее, противовоспалительное и иммуномодулирующее свойства. Кроме того, он действует не только на возбудителей гриппа и ОРВИ, но и на цитомегаловирус, а также на вирус простого герпеса, тем самым препятствуя обострению хронических латентных инфекций. При этом препарат не отличается аллергенностью, не дает мутагенный, тератогенный, канцерогенный, эмбриотоксический эффекты. Циклоферон ® является препаратом с высокой безопасностью, его можно применять у детей и комбинировать с абсолютным большинством традиционных лекарственных препаратов 11.

В последние годы в Российской Федерации наблюдается рост числа осложненных форм гриппа и ОРВИ, по всей видимости, обусловленный недостаточно широким охватом вакцинацией от гриппа, пневмококковой, гемофильной инфекции, вирулентными свойствами возбудителей, а также сопутствующей инфицированностью вирусами герпетической группы. В случае осложненного течения респираторных инфекций назначаются антибактериальные препараты, а также индукторы IFN. Циклоферон ® можно применять одновременно с антибиотиками, витаминами, что снижает риск развития устойчивости микроорганизмов к препаратам. Комплексное лечение основного заболевания поможет быстрее выздороветь, избежать развития неприятных осложнений.

В исследованиях доказано, что прием Циклоферона ® в 94,8% случаев не сопровождался появлением каких-либо нежелательных реакций. В 4,4% случаев симптомы имели транзиторный характер и исчезали самопроизвольно, без отмены препарата. И лишь в 0,8% случаев выявленные реакции на препарат можно расценивать как непредвиденные [11].

Ключевые слова: ОРВИ, лечение, противовирусные препараты, рекомбинантный интерферон α-2b, инозин пранобекс, Изопринозин.

Для цитирования: Осидак Л.В., Дондурей Е.А. , Образцова Е.В. и др. Структура заболеваемости и современные подходы к терапии ОРВИ у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(3):33-38.

Keywords : ARVI, treatment, antiviral drugs, recombinant interferon α-2b, inosine pranobex, Isoprinosine.

For citation: Osidak L.V., Dondurey E.A., Obraztsova E.V. et al. Morbidity pattern and modern approaches to ARVI treatment in children. RMJ. Medical Review. 2019;3:37–42.

В статье представлена структура заболеваемости и современные подходы к терапии ОРВИ у детей.


Введение

Виды ОРВИ

Общий подход к лечению ОРВИ

Пациенты с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ лечатся в основном амбулаторно. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами заболевания, новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, обострением сопутствующих заболеваний, а также пациенты из закрытых учебных заведений или проживающие в неблагоприятных бытовых условиях. При подозрении на ТОРС или БРВС, если пациент прибыл из стран Ближнего Востока, независимо от тяжести процесса, он должен быть госпитализирован в бокс [15].
Диета должна соответствовать возрасту и состоянию больного, быть полноценной, богатой витаминами, содержать достаточное количество жидкости (минеральная вода, чай с лимоном, соки, отвары липы, мать-и-мачехи, мяты, подорожника, календулы; плодов и ягод: шиповника, малины, черной смородины, земляники, клюквы, брусники). Желательно, чтобы кормление больного было ненасильственным, а пища — легкоусвояемой.
Лечение должно быть патогенетически обусловленным, по возможности этиотропным и зависящим от выраженности клинической симптоматики, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующей коморбидной патологии.
Основные группы препаратов для лечения ОРИ
Этиотропные
1.1. Инактивирующие вирусы — возбудителей заболевания, препятствуют проникновению их в клетки-мишени и их репродукции.
1.2. Осуществляющие помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителей (препараты интерферона (IFN) и индукторы IFN).
1.3. Направленные на возбудителя микоплазменной или бактериальной инфекции.
Посиндромные, патогенетически обусловленные, направленные на ликвидацию того или иного симптома заболевания

1. Этиотропные

Препараты этиотропной терапии. Основное условие достижения эффекта этиотропной терапии — ее своевременность. Лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевания.

1.1. Инактивирующие вирусы

1.2. Осуществляющие помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителей

Интерфероны и их индукторы. Ведущая роль в противовирусной защите на первых этапах заболевания принадлежит системе интерферонов (IFN) — естественных цитокинов, обладающих универсальным антивирусным свойством — подавлением репликации множества РНК- и ДНК-содержащих вирусов благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц. Кроме того, IFN, как и другие цитокины, оказывают влияние на функциональную активность практически всех органов и систем организма, участвующих в регуляции гомеостаза. Они обладают гормоноподобными свойствами, регулируют процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах и оказывают иммуномодулирующее действие. Любой дисбаланс в продукции IFN может привести к нарушению иммунонейроэндокринных взаимодействий [21]. Наиболее детально изучены IFN-α, -γ и -β, из которых в состав препаратов, используемых для лечения ОРВИ, чаще других входит рекомбинантный IFN-α2β (моно или с добавлением антиоксидантов). Их эффективность увеличивается при условии применения с момента появления первых симптомов заболевания.
Рекомбинантный IFN-α2β в виде капель и назального спрея разрешен для применения у взрослых (в т. ч. беременных и кормящих матерей) и детей любого возраста. Лечебный эффект препарата начинался уже на 2-е сут лечения — ликвидировались практически все симптомы заболевания [22]. В целом продолжительность заболевания на фоне приема препарата у пациентов сокращалась на 2 дня. Назначение IFN-α2β беременным женщинам способствовало предотвращению развития у них пневмонии [18]. Введение препарата сразу после рождения недоношенным детям, родившимся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, перенесшим критическое состояние и переведенным из отделения реанимации, показало, что ОРВИ у получавших рекомбинантный IFN-α2β развивались реже, протекали легче, с более редким развитием осложнений, были статистически значимо менее продолжительными [23].
IFN-α2β человеческий рекомбинантный в виде мази, геля, суппозиториев может использоваться как для сезонной профилактики у пациентов любого возраста, в т. ч. у новорожденных, беременных женщин и кормящих матерей, так и для экстренной профилактики в очагах заболевания, в т. ч. и в детских стационарах. Использование препарата (оптимально в виде геля) способствует статистически значимому уменьшению частоты развития внутрибольничных инфекций. Доказана также эффективность препарата при раннем лечении ОРВИ и острых тонзиллитов бактериальной или сочетанной этиологии, причем наиболее эффективным было одновременное применение препарата в виде свечей и геля [24]. Использование данного комплекса способствовало также сокращению продолжительности выделения возбудителей заболевания (вирусных и бактериальных), что предотвращало повторное и перекрестное инфицирование пациентов и развитие внутрибольничных инфекций.
В терапии ОРВИ используются и различные индукторы интерферона. Следует иметь в виду, что если препараты IFN-α2b в качестве заместительной терапии рекомендовано применять при ОРВИ любой этиологии у лиц любого возраста, в т. ч. часто болеющих детей) с низким уровнем циркулирующего IFN-α в сыворотке крови, а также у лиц с недостаточной IFN-продуцирующей активностью иммунокомпетентных клеток, то применение только индукторов IFN у этих пациентов не окажет воздействия. Желательно сочетать введение индукторов IFN и этиотропных препаратов.
Натрия дезоксирибонуклеат — низкомолекулярный иммуномодулятор природного происхождения, обладающий способностью восстанавливать дисбаланс иммунного ответа. Препарат оптимизирует специфические реакции против грибковой, вирусной и бактериальной инфекций. При его включении в комплексную терапию ОРВИ у детей (в т. ч. новорожденных и с сопутствующей аллергической патологией) имело место сокращение продолжительности основных симптомов заболевания и, соответственно, более быстрое выздоровление больного ребенка, независимо от преморбидного фона [25].
Тилорон восстанавливает дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, активизирует синтез IFN и усиливает антителообразование. Применяется у взрослых и детей с 7 лет.
При рациональном выборе противовирусной терапии учитывается эпидемиологическая ситуация, предполагаемая этиология ОРВИ, клиническая симптоматика заболевания, возраст пациента и его преморбидный фон, а также активность и фармакокинетика препарата с учетом побочных эффектов. Для предупреждения полипрагмазии желательно назначать препараты с комплексной активностью (например, Изопринозин).

1.3. Направленные на возбудителя микоплазменной или бактериальной инфекции

Антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты не обладают противовирусной активностью и не предупреждают развития бактериальных осложнений, а их прием способствует лишь развитию побочных реакций, в т. ч. аллергических, поэтому при лечении неосложненных форм ОРВИ нет необходимости их назначать. Нерациональное применение антибиотиков является одной из основных причин нарушения саногенеза, что создает предпосылки для гибели нормальной кишечной, накожной и респираторной микрофлоры, селекции антибиотикоустойчивых микроорганизмов, росту грибов, особенно представителей рода Candida, подавлению местной резистентности и, что нередко наблюдается, формированию вторичного иммунодефицита, способствующего образованию хронических очагов инфекции и прогрессированию уже имеющихся. Назначение этих препаратов показано только в том случае, если участие бактериальной инфекции невозможно исключить, что чаще всего бывает у лиц младшего возраста при тяжелой форме заболевания, а также при гриппе, обусловленном новым вариантом возбудителя.

2. Посиндромная патогенетическая терапия

Применение препаратов направлено на нормализацию нарушенных функций организма с учетом знания патогенеза заболевания и зависит от тяжести течения инфекционного процесса и выраженности клинической симптоматики: на борьбу с проявлениями токсикоза, ликвидацию лихорадки и респираторного синдрома, а также других симптомокомплексов и осложнений, развившихся в течение заболевания [26–30].

Заключение

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему


28.03.2019 Материнский стресс и здоровье ребенка в .

Читайте также: