Дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и скв серология

Обновлено: 23.04.2024

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Современные лабораторные методы и алгоритмы диагностики сифилиса

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6): 56‑61

Дано описание современных подходов к лабораторной диагностике сифилиса. Описаны прямые тесты (темнопольная микроскопия, прямая иммунофлюоресценция Treponema pallidum, полимеразная цепная реакция), позволяющие выявить самого возбудителя или его генетический материал. Приведены наиболее часто применяемые нетрепонемные и трепонемные тесты, используемые в серологической диагностике сифилиса; показания и ограничения к их применению. Дано описание двух современных алгоритмов, применяемых при серологическом обследовании больного с подозрением на сифилис: традиционного и реверсионного, описаны их достоинства и недостатки. Статья представляет интерес для практических врачей — дерматовенерологов, урологов, акушеров-гинекологов, врачей клинической лабораторной диагностики, в поле зрения которых могут оказаться больные манифестными и скрытыми формами сифилиса.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Сифилис — системное инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum, subspecies pallidum), остается общемировой проблемой здравоохранения.

В Москве в последние годы отмечена стойкая тенденция к снижению заболеваемости сифилисом. В 2013 г. уровень заболеваемости сифилисом составил 20,4 на 100 000 населения. Однако эпидемиологическая ситуация продолжает оставаться напряженной: в структуре сифилиса преобладают скрытые формы, растет число поздних форм инфекции, что диктует необходимость усиления эпидемиологического контроля над распространением заболевания и широкого применения врачами-дерматовенерологами современных высокочувствительных и специфичных методов лабораторной диагностики сифилиса [1].

Все лабораторные методы диагностики сифилиса подразделяются на прямые, позволяющие выявлять возбудителя или его генетический материал непосредственно в очагах поражения, и непрямые — для выявления антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови (серологическая диагностика).

При назначении пациенту лабораторного обследования по поводу сифилиса не следует забывать о том, что абсолютным критерием постановки диагноза является непосредственное выявление возбудителя заболевания — бледной трепонемы (T. pallidum) или его генетического материала [2].

T. pallidum в образцах, полученных из райц-серума сифилидов или инфицированных лимфоузлов при раннем сифилисе, можно обнаружить с помощью следующих прямых методов исследования:

• микроскопия в темном поле микроскопа, или темнопольная микроскопия (ТПМ);

• прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) (для образцов из поражений в полости рта или из других очагов, где возможна контаминация трепонемами-комменсалами);

• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Наиболее убедительным доказательством инфицирования сифилисом является прямая визуализация T. pallidum в темном поле зрения [3].

Материалом для темнопольной микроскопии является серозное отделяемое с поверхности эрозии, язвы, мацерированной или экскориированной, эрозированной папулы или бляшки, иногда — содержимое пунктата лимфоузла. При исследовании в темном поле бледная спирохета выглядит в виде нежной подвижной спирали, слабо светящейся серебристым блеском. Исследование в темном поле микроскопа позволяет изучать T. pallidum в живом виде, а также дифференцировать ее от других трепонем как по морфологическим признакам, так и по характерным особенностям движения, что позволяет поставить диагноз даже без учета данных серологических тестов.

Вторым методом выявления возбудителя сифилиса в очагах поражения является метод ПИФ. В результате взаимодействия моноклональных антител анти-T. pallidum, меченных ФИТЦ, и бледной трепонемы, полученной из очагов поражения и помещенной на предметное стекло, при люминесцентной микроскопии наблюдается специфическое ярко-зеленое свечение. Метод удобен при исследовании материала, полученного со слизистой оболочки полости рта и прямой кишки, при биопсии или аутопсии. За счет использования видоспецифических моноклональных антител метод позволяет дифференцировать патогенную T. pallidum от трепонем-комменсалов [4]. В России данный метод не применяют ввиду отсутствия промышленного производства и сертификации соответствующих ингредиентов, в частности, моноклональных антител к патогенной бледной трепонеме, меченных ФИТЦ.

ПЦР позволяет обнаружить единственную молекулу ДНК возбудителя среди миллионов других молекул. Метод основан на принципе естественной репликации ДНК и заключается в размножении (амплификации) в пробирке определенных участков ДНК возбудителя в процессе повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе вновь синтезированные молекулы копируются ферментом ДНК-полимеразой, благодаря чему происходит многократное удвоение специфических фрагментов ДНК [5].

Источниками обнаружения генетического материала возбудителя при постановке ПЦР у больных сифилисом могут являться: райц-серум (тканевая жидкость) генитальных язв, биопсийный материал кожных сифилидов, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, плацента, периферическая кровь и семенная жидкость. Наиболее адекватным для исследования является райц-серум генитальных язв.

Чувствительность и специфичность метода ПЦР при исследовании райц-серума сифилидов при первичном сифилисе достигает 94,7—98,6%, при вторичном 80—98,6% и более выражена по сравнению с темнопольной микроскопией [6].

Широкое применение при обследовании на сифилис получили непрямые, серологические методы исследования, принцип которых заключается в выявлении в сыворотке или плазме крови или спинномозговой жидкости пациентов антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией.

Первой серологической реакцией для диагностики сифилиса была реакция связывания комплемента, предложенная в 1906 г. Вассерманом, Нейсcером и Бруком [7]. Однако в настоящее время этот метод, ставший в свое время революционным и положивший начало серологической диагностике сифилиса, считается морально устаревшим: он длительно выполняется, субъективно интерпретируется, часто дает ложноотрицательные и ложноположительные результаты и не подлежит стандартизации.

Современные серологические тесты, применяемые для диагностики сифилиса, подразделяются на две большие группы: нетрепонемные (НТТ) и трепонемные (ТТ).

В НТТ на сифилис используется антиген нетрепонемного происхождения — кардиолипин-холестерол-лецитиновый комплекс [8, 9].

Основными видами НТТ, рекомендуемыми к применению на территории России, в настоящее время являются:

— РМП — реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой;

— RPR — тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или быстрый, или ускоренный плазмареагиновый тест;

— VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) — тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний.

Могут быть также использованы следующие их аналоги при условии, если тест-система имеет разрешение к медицинскому применению на территории Российской Федерации:

TRUST — тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);

RST — тест на скрининг реагинов (Reagin Screen Test);

USR — тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins) [10, 11].

Показаниями к применению НТТ на сифилис являются:

• проведение скрининга населения на сифилис;

• контроль эффективности терапии (по титру антител в парных сыворотках, полученных до и после лечения);

• определение активности инфекции (по высоте титра антител).

НТТ просты в исполнении, недороги, не требуют специального оборудования и длительного времени; при этом реакции являются высоко чувствительными и специфичными.

Чувствительность РМП варьирует в зависимости от стадии заболевания: от 81% при первичном сифилисе до 94—99% при вторичном и скрытых формах сифилиса. Чувствительность зарубежных тестов варьирует от 59 до 100%, специфичность — от 93 до 99%.

После адекватного специфического лечения сифилиса содержание антител к возбудителю сифилиса, выявляемых в НТТ, постепенно снижается, тесты из резко положительных становятся слабоположительными, а затем отрицательными. В связи с этим НТТ используют для оценки эффективности лечения.

Ограничениями применения НТТ являются ранние стадии сифилиса (период инкубации, начало первичного периода), так как данные реакции становятся позитивными лишь спустя 2—3 нед после появления твердого шанкра, и поздние стадии (поздний скрытый и третичный сифилис, сифилис с поражением внутренних органов и нервной системы), так как лабильные преципитины первыми элиминируются из организма при длительном течении сифилитической инфекции. К числу недостатков НТТ следует отнести также субъективный визуальный учет, хотя в настоящее время разработаны системы для видеоцифровой регистрации результатов с их переводом в цифровые данные.

Следует иметь в виду, что антитела, определяемые в НТТ на сифилис, могут выявляться при ряде острых и хронических инфекционных и соматических заболеваний, которые сопровождаются гибелью клеток и разрушением тканей, что может стать причиной ложноположительных результатов НТТ, которые встречаются при скрининге населения на сифилис в 1—3% случаев [12].

В ТТ применяется антиген трепонемного происхождения — патогенная бледная трепонема, рекомбинантные белки, полученные генно-инженерным способом или пептиды, полученные путем искусственного химического синтеза.

Основными ТТ, рекомендуемыми к применению на территории России, в настоящее время являются:

ИФА — иммуноферментный анализ (ELISA — Enzymelynced immunosorbent assay, EIA – Enzyme immunoassay);

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации (ТРНА, TPPA — Treponema pallidum hemagglutination assay, Treponema pallidum partiсle agglutination assay);

РИФ — реакция иммунофлюоресценции (FTA Fluorescent treponemal antibody);

ИХЛ — иммунохемилюминесценция (СLIA — Chemiluminescence Immunoassay);

Простые быстрые тесты у постели больного — ПБТ (РОС — point of care tests);

РИБТ (РИТ) — реакция иммобилизации бледных трепонем (TPI — Treponema pallidum immobilization test) [13, 14].

Показаниями к применению ТТ являются:

• подтверждение положительных результатов НТТ;

• дополнительное подтверждение в случае расхождения результатов скринингового ТТ и последующего НТТ;

• скрининг населения на сифилис (ИФА, РПГА, простые быстрые тесты).

К числу несомненных достоинств ТТ относится их высокая чувствительность и особенно специфичность, возможность подтверждения (верификация) результатов НТТ.

Часть ТТ (ИФА, ИХЛ, иммуноблоттинг) может быть автоматизирована и выполняться на анализаторах с получением объективного отчета в электронном виде. Для РПГА имеется возможность видеоцифровой регистрации результатов.

ТТ могут быть использованы для подтверждения клинического диагноза сифилиса на ранних стадиях инфекции, когда НТТ еще отрицательны, но есть клинические, эпидемиологические или анамнестические подозрения на сифилис. Однако чувствительность при первичном сифилисе этих тестов в совокупности недостаточна (76—86%) в основном за счет РИБТ, которая становится позитивной, начиная со второй половины первичного периода сифилиса.

Ранние стадии сифилиса (начало первичного периода сифилиса, период инкубации) могут быть диагностированы при использовании IgM-тестов, которые выявляют ранние трепонемоспецифические IgM, первыми появляющимися в организме больного сифилисом в ответ на внедрение возбудителя (варианты РИФ-абс IgM, ИФА-IgM, ИХЛ-IgM, IgM-иммуноблоттинга) [15—19].

Трепонемные методы хорошо выявляют вторичный и скрытый сифилис (чувствительность составляет 98—100%) [20].

ТТ могут быть использованы для установления ретроспективного диагноза сифилиса, а также для распознавания ложноположительных результатов НТТ.

С использованием ряда ТТ (ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ) можно проводить скрининг отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

ТТ не могут быть использованы для контроля эффективности лечения, так как длительно остаются положительными после окончания лечения сифилиса (в особенности РИБТ, РПГА). Они сложнее в техническом отношении, чем НТТ, что несколько ограничивает их применение.

В настоящее время существуют два основных подхода к проведению скрининга и обследования больных на сифилис: первый подход характеризуется началом обследования с назначения НТТ, второй — когда обследование начинается с ТТ.

Рис. 1. Традиционный алгоритм серологического скрининга на сифилис (из лекции Фриго Н.В. на цикле усовершенствования врачей, РМАПО, 2012).

Контрольное обследование после лечения проводится с помощью РМП или ее модификации в полуколичественном варианте. По снижению ее титра судят об эффективности терапии

Заключительное обследование проводят не ранее чем через 1 год. Ставится та же специфическая реакция, что и при первичном обследовании. Наличие ее положительных результатов не является препятствием для снятия пациента с учета [13].

Традиционный алгоритм скрининга на сифилис имеет свои преимущества и недостатки. Несомненным преимуществом является то, что он выявляет активную инфекцию. Однако данный алгоритм дает высокий процент ложноположительных результатов, нуждается в подтверждении ТТ и может пропустить ранний первичный сифилис или пролеченную инфекцию.

Рис. 2. Реверсионный алгоритм серологического скрининга на сифилис (из лекции Фриго Н.В. на цикле усовершенствования врачей, РМАПО, 2012).

При положительном результате ТТ следует постановка НТТ с определением титра антител.

Если НТТ дает отрицательный результат, проводится дополнительное тестирование с использованием второго чувствительного и специфичного (подтверждающего) ТТ (например, РПГА).

При отрицательном результате дополнительного подтверждающего теста (РПГА–) делается вывод о том, что человек не болен сифилисом; при этом положительный результат скринингового ТТ (первый) расценивается как ложноположительный.

При положительном результате (РПГА+) делается вывод о том, что у человека имеется сифилис в настоящем или был перенесен в прошлом.

Можно привести ряд аргументов в пользу использования реверсионного алгоритма:

• возможность автоматизации ТТ;

• высокая производительность (до 180 тестов в час);

• отсутствие или сведение до минимума ручных манипуляций (безопасность персонала и высокое качество исследований);

• низкая себестоимость при больших объемах тестирования (поток);

• отсутствие ложнонегативных реакций и феномена прозоны (высокая чувствительность);

• возможность детекции IgM антител — потенциальная возможность диагностики раннего сифилиса.

Главным преимуществом реверсионного алгоритма является то, что он выявляет ранний или пролеченный сифилис, что может быть пропущено при традиционном скрининге. Вместе с тем он также имеет ряд недостатков: реверсионный алгоритм нуждается в постановке НТТ для подтверждения активной инфекции и контроля эффективности терапии, может давать ложноположительные результаты (из-за недостаточно высокой специфичности тестов), не позволяет дифференцировать активную и пролеченную инфекцию (и это его основной недостаток!).

Проблемы возникают чаще всего при наличии положительного результата ТТ и отрицательного результата НТТ. Тактика в этом случае должна быть следующей.

• При несовпадении результатов скринингового ТТ и НТТ (ТТ+, НТТ–) необходима постановка дополнительного подтверждающего ТТ.

• Подтверждающий Т.Т. должен иметь чувствительность не ниже, а специфичность — выше, чем скрининговый ТТ.

• В качестве дополнительного подтверждающего теста в этих случаях может быть рекомендована РПГА (РИФабс не рекомендуется ввиду более низкой аналитической чувствительности в сравнении с другими ТТ) [24].

• Результаты скрининга следует анализировать с учетом клинической картины заболевания и анамнестических данных пациентов (в частности, полноты и качества проведенного специфического лечения по поводу ранее перенесенного сифилиса).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что в распоряжении дерматовенерологов и врачей других специальностей в настоящее время имеется большой арсенал как прямых, так и непрямых лабораторных методов исследования для диагностики сифилиса. Рациональное использование имеющихся технологий и алгоритмов диагностики позволяет осуществлять эпидемиологический надзор и контроль над распространением сифилиса на территории города Москвы и других субъектов Российской Федерации.

А51.0 –А51.3 Первичный сифилис - это начальная стадия течения сифилиса, проявляющаяся твердым шанкром, чаще генитальным, с сопутствующим лимфаденитом. Могут встречаться экстрагенитальные и атипичные первичные поражения5.

А 51.3 Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек - это разновидность сифилиса, для которого характерна специфическая сыпь: пятнистые, папулезные, пустулезные и везикулезные сифилиды на коже и/или слизистых оболочках (диффузные и локальные розеолезные и папулезные сифилиды); лейкодерма (пятнистая, сетчатая, мраморная); алопеция (мелкоочаговая, диффузная, смешанная). На фоне вторичных кожных проявлений могут развиваться ранние висцеральные поражения - кардиоваскулярный сифилис, гепатит, гастрит и др., поражения опорно-двигательного аппарата (ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей, синовиты, остеоартриты) [1- 6].

А51.5 Сифилис скрытый ранний без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения5.

А51.9 Сифилис ранний скрытый неуточненный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, с неопределенной давностью заболевания6.

Название протокола: Ранний сифилис

Код(ы) МКБ-10 [1]

Код	Название
А51	Ранний сифилис
А51.0	Первичный сифилис половых органов
А51.1	Первичный сифилис анальной области
А51.2	Первичный сифилис других локализаций
А51.3	Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
А51.4	Другие формы вторичного сифилиса
А51.5	Ранний скрытый сифилис
А51.9	Ранний скрытый неуточненный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, врачи общей практики, неврологи, окулисты, стоматологи, психиатры.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, международные протоколы ВОЗ, СДС, Европейской и американской ассоциации дерматовенерологов, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Классификация

Классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.) 2:

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
- широкая кондилома;
- сифилитическая алопеция (L99.8);
- сифилитическая лейкодерма (L99.8);
- сифилитические очаги на слизистых оболочках.

По стадии течения:
1. сифилис вторичный свежий
2. сифилис вторичный рецидивный
3. сифилис скрытый ранний

По форме:
1. розеолезный сифилид;
2. папулезный сифилид;
3. сифилитическая алопеция;
4. сифилитическая лейкодерма;
5. очаги поражения на слизистых оболочках;
6. широкая кондилома;
7. пустулезный сифилид

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
- воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
- иридоциклит (Н22.0);
- лимфоаденопатия;
- менингит (G01);
- миозит (М63.0);
- окулопатия НКДР (Н58.8);
- периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: язва на половых органах, в ротовой полости и других локализаций, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках, выпадение волос

Физикальное обследование: наличие твердого шанкра на половых органах и других локализациях, увеличение регионарных лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках.

Лабораторные исследования

Для диагностики раннего сифилиса используются следующие тесты: Прямая детекция Treponema pallidum - темнопольная микроскопия или ПЦР отделяемого кожи и слизистых при первичном и вторичном сифилисе
ИФА – иммуноферментный анализ ИХЛА – иммунохемолюменисценция
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

Дополнительные:

При наличии клинических проявлений и отрицательных или сомнительных результатах первого и второго этапа диагностики трепонемными тестами, рекомендуется провести дополнительно РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс или РИФ200)

Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при сифилисе раннем скрытом неуточненном

К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: НТТ, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА.
Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16– 0,45 г/л. Трепонемные тесты обладают высокой чувствительностью (90- 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис [2].

Нетрепонемные (количественные, полуколичественные) тесты используются для контроля излеченности:

офтальмолога, невролога — по показаниям;
при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно- двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и клинико-серологического контроля раннего сифилиса [6,7].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 1. Дифференциальная диагностика твердого шанкра при первичном сифилисе

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Банальный отек	индуративный отек - атипичная форма шанкра	Один из трепонемных тестов	При сифилисе резко увеличена, уплотнена, при надавливании на область инфильтрата - ямки не оставляет, т. к. уплотнение имеет в основании не скопление жидкости, а клеточный инфильтрат
Вульгарная ангина	шанкр-амигдалит - твердый шанкр расположен на миндалине	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	При сифилисе имеется одностороннее поражение; при этом миндалина резко увеличена и уплотнена, отсутствуют болезненность, повышение температуры тела другие субъективные симптомы; протекает с безболезненным увеличением регионарных лимфоузлов
Панариций	шанкр-панариций - язва на конце пальца кисти (чаще указательного)	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	Предположить первичный сифилис в таких случаях помогает отсутствие выраженного покраснения и наличие плотной инфильтрации пораженной области. Поражение напоминает банальный панариций (может встречаться у медицинских работников - акушерок, врачей гинекологов, хирургов, патологоанатомов)
Эрозивный баланопостит	Отек полового члена	один из трепонемных тестов	боль в области поражения незначительная при сифилисе
Генитальный герпес	Везикулезные высыпания на половых органах, часто эрозивные	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	Простой герпес, в отличие от сифилиса, протекает остро и в большинстве случаев носит рецидивирующий характер. В сомнительных случаях прибегают к лабораторной диагностике и тестируют отделяемое эрозии на наличие бледной трепонемы
Мягкий шанкр	Язва на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	В развитом виде у язвы мягкого шанкра округлая или неправильная форма, подрытые, зазубренные, изъеденные, мягкие, несколько нависающие края, неровное, покрытое гноем дно. По периферии язвы расположен острый отечно-воспалительный венчик. При пальпации основание язвы мягкое, лишь при локализации в венечной борозде оно может быть уплотнено. Язвы отличаются склонностью к кровотечению; у мужчин пальпация и даже прикосновение вызывают резкую боль, у женщин болезненность незначительна
Чесотка	Высыпания на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	Наличие зуда, который усиливается в вечерне-ночное время и наличие характерных линейных расчесов, небольших папул и положительный симптом Арди позволяют заподозрить наличие чесотки
Венерическая лимфогранулема	Высыпания или язвы на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	В области наружных половых органов, появляются множественные папулы, везикулы, пустулы с венчиком гиперемии. Возможно их возникновение на слизистой оболочке прямой кишки, полости рта, миндалинах, пальцах кистей. Через несколько дней элементы эрозируются, сливаются, образуя герпетиформную язвочку без инфильтрации, которая заживает в течение недели без образования рубца. Процесс безболезненный
Донованоз	Язва на половых органах	Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов	На головке полового члена, коже крайней плоти, малых половых губах, в промежности и области ануса и значительно реже — в других местах появляется островоспалительная плотноватая плоская папула или папуловезикула диаметром до 3–4 см. Вскоре в результате размягчения первичного элемента формируется язва. Обычно язвы мягкие на ощупь, почти безболезненные, сочного ярко-розового цвета. Дно язвы имеет зернистую поверхность, края приподнятые и неровные. На поверхности дефекта скудное, серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови и с характерным зловонным запахом экссудата

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Краснуха	Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют округлую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева	Один из трепонемных тестов

Таблица 4. Дифференциальная диагностика пустулезных высыпаний вторичного сифилиса (включая угревидный (акнеподобный), оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный, рупиоидный):

Таблица 5. Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермы и сифилитической алопеции при вторичном сифилисе:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Витилиго	Отсутствие пигмента в очагах поражения	Один из один из трепонемных тестов	При витилиго отмечается полное отсутствие пигмента в очагах поражения, более крупные размеры очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию
Вторичная лейкодерма (обусловленная отрубевидным лишаем)	Депигметные пятна располагаются на туловище	Один из трепонемных тестов

Таблица 6. Дифференциальная диагностика поражений слизистых оболочек рта и гортани при вторичном сифилисе:

Сифилис является классическим венерическим заболеванием.

И по праву считается одной из самых тяжело протекающих и сложно поддающихся лечению половых инфекций.

Заражение сифилисом в подавляющем большинстве случаев происходит при половом контакте с больным человеком.

Это может быть не только традиционный вагинальный секс, но и анальный секс, оральные ласки, поцелуи.

В тех случаях, когда здоровый человек соприкасается с бельем, полотенцами, банными принадлежностями, загрязненными выделениями больного.

Сифилитическая инфекция передается при переливании крови и внутриутробно через плаценту от больной матери плоду.

Инкубационный период инфекции может составлять от 15 до 25 дней.

Возбудителем заболевания являются патогенные бактерии спиралевидной формы – бледные трепонемы, или спирохеты.

Диагностика сифилиса осуществляется в комплексе с учетом клинических признаков и данных лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика сифилиса включает в себя микроскопию и бакпосев мазка, иммунологические реакции и при необходимости ПЦР.

В качестве материала для исследования используется отделяемое шанкра (язвы или эрозии, возникающей на коже в месте первичного заражения), кровь.

Основополагающими в диагностике сифилиса являются серологические исследования.

Их информативность базируется на способности организма синтезировать специфические иммуноглобулины – антитела в ответ на проникновение в ткани бледной трепонемы.

Серодиагностика направлена на обнаружение в сыворотке крови антител к возбудителю сифилиса.

Серологические реакции при диагностике сифилиса делятся на неспецифические и специфические.

К первым относятся РМП, реакция Вассермана, ко вторым - РИФ, ИФА, РПГА, иммуноблотинг.

Специфические тесты обнаруживают в крови антитела к трепонеме даже при перенесенной в прошлом сифилитической инфекции.

Ложный сифилис у беременных

Нередки случаи получения ложноположительных результатов серодиагностики сифилиса.

Особенно часто это наблюдается у женщин в период беременности.

Такое состояние называют ложным сифилисом беременных.

Это связано с особенностями иммунных процессов в организме при вынашивании плода.

Какие анализы могут быть ложными на сифилис?

Как правило, это неспецифические серологические реакции (RW).

Применение специфических тестов позволяет исключить диагностические ошибки с большей точностью.

В каких случаях могут возникать ложные результаты на сифилис?

Кроме того, ложные положительные результаты на сифилис могут наблюдаться в следующих случаях:

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, тиреоидит)
Инфекционные болезни
Сахарный диабет
Болезни сердца
Прививки
Алкогольная или наркотическая интоксикация
Употребление жирной, тяжелой, соленой или жареной пищи за день до забора крови на анализ
Перенесенный в прошлом сифилис

В случае получения ложноположительного результата необходима повторная сдача анализов.

В некоторых случаях для верификации диагноза делают анализ ПЦР.

Этот метод позволяет окончательно устанавливать отсутствие или наличие в организме бледной трепонемы.

При выявлении возбудителя сифилиса необходимо обязательное лечение всех половых партнеров больного пациента.

Во время лечения исключается прием алкоголя и сексуальные контакты.

Основу медикаментозного лечения инфекции составляет терапия антибиотиками.

Важную роль играют стимуляция иммунитета с помощью иммуномодулирующих средств, защита печени с помощью гепатопротекторов, прием эубиотиков.

Пожалуй, наиболее опасными в эпидемиологическом плане являются люди со скрытыми формами сифилиса.

Что означает такой вариант инфекции?

Характерная для заболевания симптоматика либо полностью отсутствует, либо смазана настолько, что визуальная диагностика невозможна.

Единственное, по чем можно выявить скрытый сифилис, это – анализы крови: оказываются положительными специфические серологические реакции.

Обнаруживается такое при профосмотрах.

А иногда и при обращениях по поводу соматических заболеваний, неврологической или сердечно-сосудистой патологии.

Лечение пациентов со скрытым сифилисом – ответственный процесс.

Поскольку динамику болезни и эффективность терапии можно отследить только по лабораторным показателям крови.

Анализами подтверждается и факт выздоровления.

Классификация и симптоматика сифилиса

Впервые люди узнали, что сифилис может быть скрытым только после внедрения в широкую клиническую практику анализов крови.

Ситуации, когда у некоторых людей серологические реакции оказывались положительными, а ожидаемые симптомы не обнаруживались, сначала ставили врачей в тупик.

И только после нескольких лет исследований скрытого сифилиса, эта патология была утверждена в качестве диагноза.

Выделено три разновидности такой формы инфекции:

неуточненный или неведомый, или игнорантный (syphilis latens ignorata)

Кроме этого, еще встречается скрытый врожденный вариант.

Когда плод инфицируется еще в утробе, но при родах и спустя некоторое время в послеродовом периоде, симптомы не появляются.

Когда у больного изначально, от момента заражения не было ни одного симптома, свидетельствующего о сифилисе, то идет речь о первичном скрытом или латентном сифилисе.

Один из вариантов такого процесса – заражение хирурга уколом иглы.

Бледная трепонема проникает сразу в кровь, шанкра не бывает (обезглавленный сифилис).

Бывает и так, что какие-то симптомы трепонемной инвазии были, но человек их просто проигнорировал.

Тогда имеет место вторичная латентность сифилитической инфекции или вторичный скрытый процесс.

Изредка диагноз скрытого сифилиса выставляется в третичном периоде инфекции.

Когда после выявленных третичных сифилом они исчезают, но серологические анализы остаются положительными, прогрессирование продолжается.

Ранний скрытый сифилис

Для формулирования такого диагноза врачи выясняют время инфицирования, когда мог состояться рискованный по заражению эпизод.

Например – незащищенный секс со случайным партнером.

Если с этого момента прошло не больше 24 месяцев, то устанавливается диагноз раннего скрытого сифилиса.

В пользу такого варианта инфекции указывают несколько признаков:

Положительные серологические тесты
Упоминания о применявшихся на протяжении последних двух лет антибиотиков пенициллинового ряда для лечения гонореи, ангины
Частые смены половых партнеров
Конфронтация – обнаружение сифилиса у хотя бы одного полового партнера
Обнаружение при осмотре характерного рубца, который остается после шанкра, сохранившиеся увеличенными паховые лимфоузлы
Молодой возраст пациента, как правило – до 40 лет – воспалительные явления, возникающие через несколько часов после первых доз противосифилитических препаратов

Такие пациенты представляют основную угрозу для окружающих и своих половых партнеров, так как очень заразны.

В то же время, чувствуют себя вполне хорошо и ничего подозрительного не замечают.

Поздний скрытый сифилис

Такой диагноз устанавливается, если эпизод вероятного заражения состоялся два и более года тому назад.

Кроме фактора времени, учитываются такие признаки:

Положительные серологические тесты
Согласно воспоминаниям пациентов, риски по инфицированию произошли давно, более 2-3 лет назад
У супруга или полового партнера поздний сифилис обнаруживается очень редко
На коже и со стороны паховых лимфоузлов нет ни одного признака трепонемной инвазии
Пациенты возрастные, обычно старше 40 лет
Реакция Яриша-Герксгеймера не характерна

Люди с поздним скрытым сифилисом представляют небольшую эпидемиологическую опасность.

Но требуют особого внимания со стороны врачей.

Ибо в связи с давностью инфекции, как правило, имеют сифилитические поражения сердечно-сосудистой и проблемы с центральной нервной системой.

Если такие проблемы со здоровьем проигнорировать, то некоторые больные рискуют погибнуть от таких проявлений позднего сифилиса.

Неуточненный скрытый сифилис

Выставляется тем пациентам, у которых серологические анализы свидетельствуют об инфекции.

Однако срок ее по воспоминаниям больного установить не удается даже приблизительно.

В таких случаях необходимо ориентироваться на наличие симптомов той или иной формы сифилиса.

И планировать лечение пациента сообразно текущей, объективной картине заболевания.

Скрытый врожденный сифилис

Практически все беременные женщины обследуются во время вынашивания или непосредственно перед родами.

Так что такие младенцы выявляются очень быстро.

Это позволяет сохранить им здоровье, вылечив сифилис в самом начале заболевания.

Причины скрытого сифилиса

Трансформация инфекции в латентную, скрытую форму, отмечается не у всех пациентов.

Одну из причин мы уже рассматривали выше (обезглавленный сифилис).

Кроме того, что бледная трепонема попадает прямо в кровь, скрытое течение развивается вследствие таких механизмов:

Активный иммунный ответ. Иногда реакция клеточного иммунитета бывает настолько выраженной, что большое число внедрившихся трепонем погибает. Антигенная нагрузка снижается, напряженность тоже, оставшиеся возбудители начинают размножаться
Бесконтрольное применение антибиотиков. Сифилис часто передается вместе с гонореей и другими венерическим инфекциями. Больные люди начинают принимать лекарства, но подтверждения выздоровления не проводят. В результате полная санация организма от возбудителей не происходит, заболевание приобретает скрытое течение

Обследование и диагностика скрытого сифилиса

Несмотря на отсутствие симптомов, скрытый сифилис опасен в любой фазе.

Ранний приводит к заражению партнеров, потому что человек считает себя здоровым и не использует презервативы.

Поздний вариант и неуточненный представляют угрозу для самого больного.

Потому что внутренние органы страдают при сифилисе часто.

Чем и обусловливается примерно 60% смертность у пациентов с давними формами заболевания.

В силу таких особенностей люди с ранними скрытыми процессами выявляются при профосмотрах.

А с поздними – при обращении к терапевтам или неврологам.

И если врач догадается взять анализы крови на сифилис, то такого пациента быстро направят к венерологу.

А если не повезет, то начнут лечить не само заболевание, а его симптомы.

Естественно, сам сифилис продолжит прогрессировать и рано или поздно будет обнаружен.

Тогда встает вопрос об определении формы инфекции.

Потому что от этого зависит врачебная тактика:

Для составления полной клинической картины необходимо пройти целый диагностический комплекс:

серологические реакции
рентген ряда отделов тела
УЗИ
неврологический осмотр
МРТ или КТ

Данные этих исследований характеризуют текущее состояние больного.

Сориентироваться в сроках заражения позволяет исследование проб крови разными методиками.

Серологические анализы при скрытом сифилисе

Установить форму сифилиса, а значит и примерно время заражения, можно только иммунологическими тестами.

Причем такими, которые кроме качественного анализа, допускают проведение количественных измерений:

реакция иммунофлюоресценции (РИФ)
иммобилизации бледных трепонем или РИБТ
связывания комплемента, РСК
пассивной гемагглютинации – РПГА

В некоторых частных случаях могут задействоваться и другие анализы, например – определение титров специфических IgM и IgG.

Но для большинства пациентов достаточно и тех, что указаны в списке.

Главное, чтоб врач правильно интерпретировал полученные данные.

Так, ранний скрытый сифилис характеризуется резко положительными результатами.

При тестировании с разведением (титровании), титры остаются высокими.

Положительные реакции сохраняются до разведения 1:160 и 1:320.

Если пациент принимал антибиотики на любом этапе, то титры снижаются.

Особенность раннего периода: на таком фоне РИБТ слабоположительная.

РСК с липоидным антигеном остается отрицательной.

Для позднего скрытого сифилиса серологические реакции положительные.

Но для них характерен низкий титр – от 1:5 до 1:20.

При повторном исследовании через несколько дней, результаты остаются такими же или меняются незначительно.

В отличие от раннего скрытого сифилиса, РИБТ при позднем – резко положительная.

Динамика показателей на фоне лечения также отличается в зависимости от формы процесса.

Об этом мы подробнее расскажем ниже, в разделе о лечении.

Диагностика соматической патологии при скрытом сифилисе

Показатели крови не всегда однозначны.

Значительную ценность для дифдиагностики между ранней и поздней формами заболевания представляют общеклинические и инструментальные методики обследования пациента.

Если имеет место ранний скрытый сифилис, то существенной патологии, как правило, обнаружить не удается.

Когда процесс давний, поздний, то при обследовании обнаруживаются признаки поражения внутренних органов:

рентген – сифилитическая язва желудка, интерстициальная пневмония, расширение аорты, признаки воспаления костных структур
общеклинические анализы показывают функциональное состояние организма
УЗИ внутренних органов позволяет найти структурные изменения в почках и печени
МРТ и КТ показывают локализацию патологических процессов, находят структурные изменения, гуммы в крупных сосудах и органах

Пациента с подозрением на поздний скрытый сифилис необходимо проконсультировать несколькими специалистами.

В список, кроме дерматовенеролога, входят невропатолог, окулист, ЛОР врач, терапевт, а при необходимости – кардиолог.

Такое подробное обследование помогает снизить достаточно высокую смертность среди пациентов, обусловленную как раз глубокими поражениями внутренних органов.

Некоторые изменения бывают настолько глубокими, что остаются с человеком на всю жизнь.

Например – поражение костей, аорты, сердца.

Чаще всего причиной смерти становятся повреждения сердечно-сосудистой системы и тяжелые неврологические расстройства.

Тактика лечения скрытого сифилиса

Бледная трепонема погибает от средств пенициллинового ряда.

Но из-за ее способности трансформироваться в L-формы, стандартная схема может оказаться неудачной.

Основная цель лечения скрытых форм сифилиса – полная ликвидация присутствия трепонемы в организме пациента и предупреждение рецидивов.

Ранний

Если к лечению отнестись ответственно, то прогноз, как правило, положительный.

Для таких пациентов предлагается четыре типовые схемы:

Самая простая – ретарпен один раз в неделю, внутримышечно в дозе 2,4 млн (один флакон). Всего нужно три флакона
Менее удобная – 10 уколов бициллина-5, дважды в неделю, по 1,5 млн ЕД на инъекцию
Альтернативная – ежедневное введение 1,2 млн ЕД прокаин пенициллина на протяжении 20 дней
Наименее комфортная – классический пенициллин, 4 раза в сутки, 20 дней, по 1 млн ЕД на одну инъекцию

Поздний

Как упоминалось раньше, здесь требуется сотрудничество нескольких специалистов.

В особо запущенных случаях полностью восстановить здоровье не удается.

Прогноз бывает сомнительным, а без лечения – всегда отрицательный.

Для терапии позднего скрытого сифилиса применяются такие схемы:

Тот же проверенный пенициллин четыре раза в день, четыре недели, по 1 млн ЕД на один укол. Затем - делают перерыв на 2 недели и повторяют курс, но теперь длительность его второй фазы составляет 14 дней
Новокаиновая соль пенициллина 600 тыс. дважды в день в течение 28 суток. Затем снова перерыв на 14 дней и проводят второй этап в том же режиме, но уже 2 недели
Прокаин-пенициллин по 1,2 млн один раз в сутки на протяжении 20 суток. Затем перерыв 14 дней и второй этап на 10 дней

Игнорирование перерыва и нерегулярное лечение – основные причины неудач лечения.

Хоть стойких к пенициллинам форм бледной трепонемы еще не нашли, но ее трансформация в неактивные (временно) формы – очень вероятна.

И практически всегда становится причиной рецидива сифилиса через 1-2 года после лечения.

При полноценной терапии, вероятность такой ситуации минимальна.

При аллергии на пенициллины, тяжелых побочных реакциях на них или ряде других условий, врач может менять состав схемы, дозировки и кратность введения препаратов.

Главное – по окончании курса пройти контрольное обследование.

Контрольные анализы после лечения скрытого сифилиса

По динамике серологических показателей врач также может сказать, какая форма скрытого сифилиса у пациента.

При раннем стандартные реакции хорошо откликаются на терапию.

Титры реагинов быстро снижаются, а сами тесты спустя несколько недель становятся отрицательными.

Кровь при позднем скрытом сифилисе на лечение реагирует неохотно, вяло.

Титры снижаются в течение нескольких недель, а РИФ и РИБТ могут оставаться положительными еще очень долгое время.

О выздоровлении говорят три критерия:

доказанная полноценность курса, его соответствие всем инструкциям
положительная динамика со стороны поражений внутренних органов
отрицательные результаты исследования на сифилис образцов крови или ликвора

Здесь проблемой может стать серорезистентная форма сифилиса.

Когда даже при полном клиническом благополучии и после абсолютно полноценного лечения, серологические реакции остаются положительными на всю жизнь.

Титры как бы застывают на одном показателе (невысоком).

Таким пациентам необходимо наблюдаться около трех лет, периодически сдавая кровь на анализы.

Это поможет вовремя заметить рецидив, если он даже и состоится.

Впрочем, серорезистентные формы встречаются нечасто.

Чем раньше выявлено и пролечено заболевание, тем лучше прогноз.

И результаты анализов крови подтверждают излеченность от скрытого сифилиса.

При подозрении на скрытый сифилис обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.

Читайте также: