Дифференциальная диагностика язвенного колита и дизентерии
Обновлено: 18.04.2024
Бациллярная дизентерия — инфекционный колит, вызываемый шигеллами. Последние являются неспорообразующими и лишёнными подвижности бактериями.
Прежде шигеллёз представлял собой остро протекающую преходящую кишечную инфекцию, которая могла закончиться самоизлечением и сопровождалась диареей, кровянистыми испражнениями, спастическими болями в животе, лихорадкой, тошнотой и рвотой [53].
В последнее время у многих больных шигеллёзом отсутствует классическая картина заболевания. Диарея может не сопровождаться примесями слизи и крови к калу, а лихорадка может отсутствовать. Тяжёлый дизентерийный колит встречается всё реже. У большинства больных дизентерия протекает в виде быстротечного колита с поверхностным воспалением слизистой оболочки. Язвообразование встречается лишь в 10–20% случаев.
При дизентерии признаки поражения обнаруживаются в основном в толстой кишке, особенно в её дистальных отделах. Как и в случае язвенного колита, всегда поражается прямая кишка. Иногда в процесс может вовлекаться терминальный отдел подвздошной кишки. Макроскопические изменения варьируют от умеренного катарального воспаления до очагового или обширного некроза слизистой оболочки.
При колоноскопии определяются отёк, гиперемия и кровоточивость слизистой оболочки (Рис. 6–1). При прогрессировании заболевания в результате слущивания некротических тканей возникают язвы. Края язв зазубрены, но не подрыты, дно покрыто налётом. Язвы всегда, как и при язвенном колите, локализуются на фоне гиперемированной слизистой оболочки.
При незначительной и умеренной степени выраженности поражения воспалительные изменения проходят бесследно. При тяжёлом течении заболевания последующее рубцевание может приводить к формированию стенозов.
В случае эпидемии диагностика не вызывает затруднений. Спорадические случаи заболевания могут стать источником диагностических ошибок.
Рис. 6–1. Дизентерия. Острый колит, сопровождающийся диффузным отеком, гиперемией и поверхностными эрозиями.
Рис. 6–3. Сальмонеллез. Острое воспаление, проявляющееся отеком и гиперемией.
Данные биопсии при шигеллёзе могут разительно напоминать таковые при минимальной степени активности язвенного колита [57]. Колоноскопия и биопсия не оказывают помощи при проведении дифференциальной диагностики между шигеллёзом и язвенным колитом (Рис. 6–1). Дифференциальная диагностика осуществляется на основании бактериологической идентификации возбудителя в культуре и серии специфических серологических проб. Подозрение на шигеллёз правомочно при быстром ответе на антибактериальную терапию, а также коротком преходящем течении заболевания с последующим самоизлечением [23].
Нетифозный сальмонеллёз (Salmonella Gastroenteritis)
Сальмонеллёз проявляется, как правило, в виде пищевого отравления. Он имеет острое начало и длится от 2 до 5 дней. Инкубационный период составляет от 8 до 48 часов с момента попадания зараженной пищи в организм [23]. У некоторых больных лихорадка и диарея длятся до недель. Salmonella typhimurium, S.enteritidis, S.infantis — самые частые возбудители сальмонеллёзного гастроэнтерита. Заболеваемость сальмонеллёзом возрастает при нарушении технологии производства и транспортировки пищевых продуктов.
К наиболее существенным симптомам относятся диарея, боли в животе, кровянистый стул, тошнота и рвота, лихорадка. Решающим диагностическим тестом, как и в случае шигеллёза, является идентификация культуры бактерий.
В ранней стадии поражение кишечника характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани и гиперемией слизистой оболочки. Позднее некроз воспалённой лимфоидной ткани приводит к образованию множественных язв, ориентированных вдоль продольной оси кишки. Максимальная выраженность заболевания с тенденцией к слиянию язв наблюдается в илеоцекальной зоне, где в изобилии имеется лимфоидная ткань [55]. Однако при тяжёлой форме поражения наблюдается диффузное вовлечение в воспалительный процесс как толстой, так и тонкой кишки. С помощью колоноскопии обнаруживается диффузное или сегментарное поражение. Типичная эндоскопическая находка — диффузная гиперемия слизистой с изъязвлением или без такового (Рис. 6–4).
Дифференциальная диагностика воспалительных и инфекционных заболеваний толстой кишки
У многих пациентов воспалительные и инфекционные заболевания ободочной кишки проявляются болью в животе. КТ на данный момент является предпочтительным методом оценки изменений у пациентов с неспецифической болью в животе, либо у пациентов с подозрением на воспалительные изменения ободочной кишки.
МСКТ с оптимальным внутривенным контрастированием, с использованием тонких срезов, выполнением мультипланарных реформаций может дать точную информацию относительно степени утолщения стенки кишки, локализации и распространенности внутрипросветного поражения, внешнего распространения, а также осложнений, обусловленных воспалением ободочной кишки.
Хотя заключительный диагноз колита часто основывается на клинических, лабораторных данных и данных колоноскопии с биопсией (Thoeni и Cello, 2006), ирригоскопия остается важнейшим методом оценки поражений слизистой оболочки и выраженности изменений со стороны ободочной кишки.
Специфические КТ-признаки в некоторых случаях позволяют провести дифференциальную диагностику между различными вариантами колита и помочь определиться с тактикой ведения пациента.
В этой статье мы рассмотрим различные воспалительные и инфекционные заболевания ободочной кишки с акцентом на их отличительных особенностях, обнаруживаемых при МСКТ и ирригоскопии, использующихся в дифференциальной диагностике.
1. Специфические КТ-нризнаки помогают различить варианты колита и помочь в выборе тактики ведения пациента, хотя заключительный диагноз колита часто основывается на клинических, лабораторных данных, колоноскопии и биопсии.
2. Типичные КТ-признаки дивертикулита включают в себя визуализацию дивертикула с помутнением околоободочной жировой клетчатки либо с наличием абсцесса, а также с утолщением прилежащих отделов стенки ободочной кишки на расстоянии более чем 5 см.
4. Когда нельзя сделать однозначный вывод на КТ, растянут червеообразный отросток или нет (его ширина колеблется от 6 до 10 мм), другие КТ-признаки наряду с клиническими данными должны приниматься во внимание при диагностике острого аппендицита в связи с тем, что диаметр аппендикса может варьировать в широких пределах в норме (и достигать 1 см).
5. УЗИ рекомендуется в качестве первичного метода исследования у детей, молодых женщин астенического телосложения, а также у беременных женщин; в то же время МРТ может стать хорошей альтернативой КТ для пациентов, у которых имеется риск контраст-индуцированной нефропатии, либо во время беременности.
6. Наличие участка, состоящего из жировой ткани, окруженного зоной воспалительных изменений, прилежащего к передней стенке ободочной кишки, является диагностическим признаком первичного эпиплоического аппендагита на КТ.
9. Коническое сужение слепой кишки, которая становится неотличимой от терминальных отделов подвздошной кишки (симптом Штирлина) является отличительным признаком туберкулезного колита от болезни Крона с поражением илеоцекальной области при ИДК.
10. Отличительные КТ-признаки туберкулезного колита от болезни Крона с поражением илеоцекальной области: асимметричное, более выраженное утолщение стенки, отсутствие ее разделения на слои, брыжеечная лимфаденопатия с наличием гиподенсной зоны в центре увеличенных лимфоузлов.
11. Хотя КТ-признаки цитомегаловирусного колита и не являются специфичными, это заболевание можно предположить при наличии выраженного утолщения стенки кишки в сочетании с язвами слизистой оболочки у пациентов с иммунодефицитом.
13. Если на КТ определяется ограниченное поражение правой половины ободочной кишки, а также терминальных отделов подвздошной кишки (или только ободочной кишки), в сочетании с клинически обусловленным подозрением на инфекционный колит, в качестве его возбудителя можно предположить бактерии рода Yersinia или Salmonella; в то время как левостороннее поражение является типичным для бактерий рода Campylobacter или Shigella.
14. Сегментарное утолщение стенки левой половины ободочной кишки позволяет предположить ишемический колит у пожилых пациентов с данными анамнеза и клиническими признаками, характерными для колита ишемического характера.
15. Если изменения, определяющиеся при КТ, ограничены зоной области облучения; в анамнезе имеются данные о проведении лучевой терапии, это является признаками, свидетельствующими о лучевом колите.
16. Актиномикоз необходимо предполагать при визуализации на КТ регионарного объемного образования, инфильтрирующего ткани, прилежащие к утолщенной стенке ободочной кишки; особенно это касается пациентов с болью в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом; а также женщин, длительное время использующих внутриматочные средства контрацепции.
17. Объемное воздействие извне в сочетании со спикулообразными краями стенки ободочной кишки и отсутствием изменений со стороны слизистой оболочки — типичные признаки эндометриоза толстой кишки, определяющиеся при ИДК. При МРТ контрастное усиление солидных узлов, гипоинтенсивных на Т2 ВИ, прилежащих к утолщенной стенке кишки (либо ее перфорация) является признаком, с высокой степенью вероятности позволяющим предположить эндометриоз.
Дифференциальная диагностика
Отличительной чертой язвенного колита является то, что постановка диагноза в типичных случаях не вызывает затруднений. С точки зрения клинического течения язвенный колит представляет собой хроническое воспаление с эпизодами атак и ремиссий. Патоморфология болезни представлена диффузным симметричным воспалением, при котором не определяются очаги нормальной слизистой в зоне поражения, а также отсутствует скачкообразный, прерывистый характер самого поражения.
В то же время спектр проявлений язвенного колита довольно широк. Существуют различные патологические состояния, которые в той или иной степени напоминают язвенный колит. Некоторые схожие с язвенным колитом заболевания также могут диффузно поражать прямую кишку, поэтому дифференциальную диагностику необходимо проводить в первую очередь именно с этими заболеваниями. Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Крона.
Помимо болезни Крона, патоморфологические проявления, схожие с язвенным колитом, наиболее часто бывают обусловлены бактериальной дизентерией.
Для большинства колитов свойственен сегментарный характер поражения. Даже тогда, когда в патологический процесс вовлекается прямая кишка, в поражённом сегменте, как правило, довольно просто обнаружить участки нормальной слизистой оболочки. Типичными примерами такого воспаления являются кишечный туберкулёз, ишемический колит, паратифозные сальмонеллёзы и амебная дизентерия.
Кишечный туберкулёз
Для кишечного туберкулёза подобно болезни Крона свойственен прерывистый характер поражения. Последнее обычно не вовлекает в процесс прямую кишку, поэтому дифференциальная диагностика язвенного колита и туберкулеза не вызывает затруднений. Но иногда кишечный туберкулёз может поражать толстую кишку на всём протяжении, включая прямую кишку. В подобных случаях данные ирригоскопии могут наводить на мысль о тяжёлой форме язвенного колита. Но в то же время с помощью эндоскопии можно установить прерывистый характер поражения и сделать возможной дифференциальную диагностику. Для кишечного туберкулёза характерны также обширные рубцовые образования, которые при язвенном колите встречаются редко.
- язвенный колит с проявлениями;
- язвенный колит с манифестированным поражением правой половины толстой кишки, тогда как в левых отделах поражение слабо выражено или имеет место ремиссия;
- язвенный колит с прерывистым, скачкообразным характером поражения (частичная ремиссия).
Бактериальная дизентерия
Дизентерия представляет собой инфекционный колит с острым началом и непродолжительным течением без рецидива. В случае эпидемии диагностика дизентерии крайне проста. Диагностика спорадических случаев затруднительна, когда результаты бактериологического исследования отрицательные. Проявления на слизистой оболочке шигеллёза и язвенный колит довольно часто схожи, данные биопсии сомнительны. Без положительных результатов бактериального посева диагностика практически невозможна. Данное непредсказуемое обстоятельство делает неосуществимой постановку диагноза язвенного колита. Другими словами в подобных случаях невозможно исключить язвенный колит и в то же время нельзя достоверно диагностировать бактериальную дизентерию.
Кампилобактерный колит
За последние годы кампилобактерный колит обнаруживает тенденцию стать одним из самых широко известных колитов инфекционной этиологии. Он может быть представлен как диффузным, так и сегментарным поражением. Диффузная форма кампилобактерного колита симулирует язвенный колит. Но это заболевание имеет мимолётное течение, поэтому исключение представляется вполне возможным.
Острый геморрагический колит
Существует несколько разновидностей колитов, имеющих острое начало, но более продолжительное по сравнению с инфекционными колитами течение. Наиболее наглядные примеры таких колитов — и ишемический.
Колоноскопия предоставляет превосходную возможность для забора материала с целью обнаружения в нём паразитов при подозрении на амёбиаз.
Может случиться так, что с помощью биопсии, проведённой на всякий случай при отсутствии убедительных данных за амёбиаз, устанавливается диагноз амёбного колита. Амёбы, как правило, находятся в окружении некротических тканей и экссудата. Несмотря на то, что имеется реальный шанс поставить диагноз с помощью биопсии, последняя имеет меньшее значение в диагностике амёбиаза, чем исследование фекалий [24].
Несмотря на множественные серийные срезы, трофозоиды обнаружены лишь в 50% биоптатов, взятых до начала лечения [41]. Гистологические признаки не имеют решающего значения в диагностике, за исключением обнаружения микроорганизмов.
Наиболее важной задачей эндоскопической биопсии является дифференциальная диагностика амёбомы и рака слепой кишки. Существуют различные специфические серологические пробы для определения повышенной чувствительности организма, возникшей в ответ на инвазию амёб.
Они включают: непрямую гемагглютинацию, реакцию связывания комплемента, иммунофлюоресценцию, латексную гемагглютинацию, иммуноэлектрофорез, контеркуррентный (противоточный) электрофорез и иммунодиффузионные тесты. Наиболее точной является реакция непрямой гемагглютинации при наличии 5% ложноположительных и 1% ложноотрицательных результатов [24]. Серологические пробы имеют свои ограничения в клинической диагностике. Как для исключения вероятных инвазивных заболеваний толстой кишки серологические пробы не имеют большой ценности.
Дифференциальная диагностика
В плане диагностики амёбиаз часто представляет собой серьёзную проблему, так как имеет схожие проявлениями со многими другими колитами. В пределах спектра своих морфологических проявлений амёбиаз, с одной стороны, напоминает язвенный колит, а с другой — рак толстой кишки, если имеется амёбома. Наличие множественного сегментарного поражения при амёбиазе может симулировать прерывистое скачкообразное поражение толстой кишки при болезни Крона. Важность дифференциальной диагностики амёбиаза и вышеупомянутых заболеваний заключается, , в том, что ошибочно назначенная стероидная терапия может отягчить течение амёбиаза. , прогноз хирургического лечения амёбомы неблагоприятный.
Язвенный колит
Амёбиаз во многом напоминает язвенный колит и зачастую проявляется в виде диффузного проктита или проктоколита, что делает невозможной эндоскопическую или рентгенологическую дифференцировку. При постановке предварительного диагноза амёбиаза наиболее ценным диагностическим пособием является исследование фекалий или биоптатов слизистой оболочки на предмет наличия трофозоидов Entameba histolytica.
Известен так называемый постдизентерийный колит, характеризующийся наличием остаточного воспаления с периодическими обострениями атак амёбной дизентерии. Постдизентерийный колит возникает в результате перенесённой тяжёлой амёбной дизентерии, при этом тяжесть проявлений такого колита коррелирует со степенью и обширностью поражения при первичной инфекции. Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностике постдизентерийного колита и язвенного колита.
Шигеллёз
На основании патоморфологических признаков зачастую невозможно отличить шигеллёз от диффузного типа амёбиаза (язвенный проктоколит Кардозо). Шигеллёз начинается остро, его продолжительность занимает определённый промежуток времени даже без лечения. Начало амёбиаза более постепенное, к тому же течение этого заболевания нередко затягивается (рецидивирующее и хроническое). В отношении дифференциальной диагностики наиболее важно исследование фекалий.
Болезнь Крона
Терминальный отдел подвздошной кишки, часто вовлекаемый в патологический процесс при болезни Крона, при амёбиазе поражается редко. Биопсия из краёв язв облегчает постановку правильного диагноза, если в биоптатах обнаруживают трофозоиды Entameba histolytica или саркоидные грануломы.
Кишечный туберкулез
Слепая кишка поражается часто как при амёбиазе, так и при кишечном туберкулёзе. Коническая деформация слепой кишки, превращение ободочной кишки в ригидную трубку, воспалительные дивертикулы слепой кишки и недостаточность илеоцекального клапана — изменения характерные не только для кишечного туберкулёза, но и для амёбиаза. Тем не менее, свойственное для туберкулёза поражение подвздошной кишки и лёгких при амёбиазе встречается редко.
Читайте также: