Дифференциальный диагноз кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза

Обновлено: 17.04.2024

Для данного исследования лаборатория принимает следующий биоматериал:

Подготовка к исследованию

Не менее 3 часов после последнего приема пищи. Можно пить воду без газа.

Метод исследования

Серологические методы исследования являются вспомогательными в диагностике инфекционных заболеваний. Выявление специфических антител малоинформативно в первую неделю заболевания, но позволяют уточнять его этиологию в более поздние сроки при отрицательных результатах прямых методов выявления возбудителей.

Исследование антител к возбудителям иерсиниоза и псевдотуберкулеза крови проводится на первой-второй и на третьей неделях болезни.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

Обследование лиц с клиникой острой кишечной инфекции;
Эпидемиологические обследования.

Референсные значения (вариант нормы):

Параметр	Референсные значения	Единицы измерения
Anti-Yersinia pseudotuberculosis и Anti-Yersinia enterocolitica	≥ 1:200-1:400 - условно-диагностический титр для взрослых; ≥ 1:100-1:200 - условно-диагностический титр для детей до 10 лет	титр

При интерпретации результата необходимо учитывать уровень диагностических титров антител на эндемичной территории. Результаты считаются положительными при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 7-14 дней, при нарастании титра антител в 2-4 раза и выше.

Учет результатов РПГА/РА проводится при удовлетворительных контролях. Но у некоторых пациентов в контроле отмечается неспецифическая (спонтанная) агглютинация. Например, у лихорадящих пациентов из-за присутствия пирогенов, С-реактивного белка, при приеме лекарственных препаратов, наличии сопутствующих заболеваний. Поэтому в клинической практике решение о необходимости повторного исследования при получении такого результата и его сроки определяет только лечащий врач.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ И ИЕРСИНИОЗ (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия)

Методические рекомендации содержат современные сведения по эпидемиологии иерсиниозов, особенности клинических проявлений и детальное освещение вопросов дифференциальной диагностики иерсиниозов с различными инфекционными и терапевтическими болезнями.

Особое внимание уделено методам обнаружения возбудителей (антигенов), эффективным средствам специфической диагностики.

Методические рекомендации предназначены эпидемиологам, инфекционистам, педиатрам и микробиологам.

Методические рекомендации разработаны специалистами:

ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Пастера" - д.м.н. проф. Г.Я.Ценевой, н.с. Г.И.Кокориной, к.б.н. Е.А.Воскресенской; к.м.н. О.А.Шендерович;

ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт детских инфекций" - д.м.н. проф. В.В.Ивановой, д.м.н. О.В.Тихомировой, к.м.н. М.К.Бехтеревой;

Министерства здравоохранения и социальной политики Российской Федерации - главным специалистом Т.Н.Фролочкиной.

Рецензенты: профессор В.В.Тэц

Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica широко распространены во многих странах мира, являясь причиной cпорадической и групповой заболеваемости, при этом псевдотуберкулез характерен, в основном, для территорий с умеренным и холодным климатом.

В России псевдотуберкулез регистрируется практически повсеместно, однако наиболее высокие показатели заболеваемости характерны для Сибирского региона (в 2003 г. 24,45 на 100 тыс.), Дальнего Востока (10,52 на 100 тыс.) и Северо-Запада (9,75 на 100 тыс.), включая Санкт-Петербург. Заболеваемость иерсиниозом в указанных регионах также примерно в 2-2,5 раза превышает заболеваемость по стране: показатели на 100 тыс. в 2003 г. составили 2,95; 3,08 и 4,39, соответственно.

Дети болеют псевдотуберкулезом, как и иерсиниозом, в 4-5 раз чаще, чем взрослые. В последние годы отмечается тенденция к росту рецидивирующих и хронических форм.

В настоящее время серотипирование иерсиний на ряде территорий России не проводится. Имеющийся набор коммерческих поликлональных диагностических сывороток не велик, а моноклональные сыворотки, разработанные в России, не имеют промышленного производства. Между тем серологическое типирование является обязательным. Оно необходимо для оценки этиологической значимости выделенных бактерий, а также регистрации новых серотипов в целях усовершенствования диагностики.

Вследствие полиморфизма клинических проявлений псевдотуберкулез и иерсиниоз могут сопровождаться проявлениями, сходными с аналогичными признаками 36 нозологических форм. В этой связи для повышения эффективности диагностики важно освещение вопросов дифференциальной диагностики иерсиниозов с различными инфекционными, терапевтическими и хирургическими болезнями.

Для совершенствования лабораторной диагностики представлены экспресс-методы, в том числе ПЦР, определены наиболее информативные биологические субстраты и оптимальные сроки их исследования, предложена общая тактика лабораторной диагностики заболеваний, обусловленных иерсиниями.

1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Клинико-дифференциальную диагностику иерсиниоза и псевдотуберкулеза следует проводить с приведенным ниже перечнем инфекций во избежание гипо- и гипердиагностики.

Методы лабораторной диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза необходимо внедрить во всех регионах России в качестве унифицированных.

2. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Оборудование:

- стандартное оборудование для бактериологических лабораторий;

- стандартное оборудование для серологических лабораторий;

- стандартное оборудование для иммунологических лабораторий.

Диагностические наборы:

- сыворотки диагностические к Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis распространенных сероваров О-моновалентные кроличьи сухие для РА на стекле;

- сыворотка диагностическая к вирулентным Yersinia enterocolitica адсорбированная кроличья сухая для РА на стекле (СВИ) (НИИЭМ им.Пастера, г.Санкт-Петербург) утв. МЗ 25.02.03;

- "Тест-система иммуноферментная для выявления антигенов иерсиний псевдотуберкулеза I серовара" (НИИЭМ им.Пастера, г.Санкт-Петербург) утв. МЗ 1995 г.;

- наборы для ПЦР "Иерпсевдоамплитест" и "Иерсэнтероамплитест" производства ЗАО "Ниармедик плюс" (г.Москва);

- "Латексный псевдотуберкулезный диагностикум" (Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток), рег. N 92/203/17;

- диагностикум эритроцитарный псевдотуберкулезный антигенный сухой (Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток) рег. N 94/161/71;

- диагностикум эритроцитарный кишечноиерсиниозный О:3 антигенный сухой (Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток) рег. N 94/161/383;

- диагностикум эритроцитарный кишечноиерсиниозный О:9 антигенный сухой (Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток) рег. N 94/161/383.

Питательные среды:

- питательная среда для выделения возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза, рег. N 97/306/5;

- среда для определения чувствительности к антибиотикам (АГВ) (ФС 42-3521-98, НПО "Питательные среды");

- среда Игла, рег. N 94/16/81;

- сыворотка крупного рогатого скота, рег. N 91/28/5;

- питательная среда для выделения энтеробактерий сухая (агар+Эндо-ГРМ) (ГПЦПЦ, Оболенск), рег. N 98/306/5.

Химические реактивы:

- двузамещенный фосфорно-кислый калий (KНРО), ГОСТ 2493-75;

- фосфатно-солевой буфер, кат. N В-60201;

- KОН, СТ СЕВ 1439-78*.

* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: СТ СЭВ 1439-78**;

** На территории Российской Федерации действует ГОСТ 24363-80. - Примечание изготовителя базы данных.

3. ОПИСАНИЕ МЕТОДА

3.1. Этиология псевдотуберкулеза и иерсиниоза

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза - микроорганизмы рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Возбудитель псевдотуберкулеза впервые был выделен в 1883 г. L.Malasses и W.Vignal. Несколько позже C.Eberth (1886), выделив культуру и изучив ее на лабораторных животных как спонтанно болеющих, так и зараженных в эксперименте, отметил сходство патологоанатомических изменений внутренних органов погибших животных с таковыми при туберкулезной инфекции и назвал изучаемый микроорганизм "псевдотуберкулезным". У человека этот микроорганизм вызывает заболевание, сопровождающееся энтеритами, энтероколитами и тяжелой генерализованной инфекцией с множественными поражениями отдельных органов и систем.

Первые сведения о выделении Y. enterocolitica из клинического материала от больных людей появились в США в 1939 г. (Schlifstein J., Coleman N.). С 1962 года после регистрации эпизоотий, вызванных Y. enterocolitica среди шиншилл, микроорганизмы были изучены, идентифицированы и по предложению W. Frederiksen (1964) названы Y. enterocolitica. Название принято Международным подкомитетом по таксономии в 1967 г. В России Y. enterocolitica впервые была выделена М.А.Беловой, Г.В.Ющенко (1968). Этиологическая роль Y. enterocolitica аргументирована при возникновении илеитов, энтеритов и гастроэнтеритов, мезентериальных лимфаденитов, заболеваний печени и мочевыводяших путей, аппендицитов, других внекишечных проявлений (форм) иерсиниоза.

3.1.1. Биологические характеристики иерсиний

Морфологические свойства

Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis - грамотрицательные палочки с закругленными концами, диаметром 0,5-0,8 и длиной 1-3 мкм. Размеры палочек колеблются в зависимости от возраста культуры, температуры и среды выращивания. Микроорганизмы окрашиваются всеми анилиновыми красителями. В мазках имеют вид палочек, а из бульонных культур и отпечатков органов экспериментально зараженных животных - коккобактерии с биполярной окраской. В мазках из жидких питательных сред Y. pseudotuberculosis могут располагаться цепочками, что не наблюдается у Y. enterocolitica.

Культуральные свойства

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза - факультативные анаэробы. Оптимальная температура их культивирования - 22-28 °С, но они могут размножаться при температуре от 2 до 40 °С, в том числе при 2-10 °С, что дало основание J.S.Peterson и R.A.Cook (1963) предложить метод выделения культуры после выдерживания посевов на холоде (4-6 °С) в фосфатном буфере (так называемое холодовое обогащение). При более высокой температуре культивирования иерсинии обоих видов неподвижны. Y. pseudotuberculosis имеет 3-5 жгутиков, расположенных перитрихиально или полярно, а Y. enterocolitica - множество расположенных перитрихиально. Благодаря жгутикам бактерии подвижны. При температуре выше 30 °С жгутики не активны, а также культуры слабо и/или не активны в серологических реакциях.

Иерсинии неприхотливы и не требовательны к питательным веществам; растут на обычных питательных средах (МПА, агары Хоттингера и Мартена, Эндо и др.). Оптимальной для роста является рН среды 7,2-7,4; хотя иерсинии могут расти при рН от 5,2 до 9,0. Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica способны размножаться на минимальной среде без добавлении аминокислот, что позволяет отнести их к прототрофам.

На плотных средах при температуре 22-28 °С через сутки иерсинии вырастают в виде мелких, выпуклых, полупрозрачных, бесцветных колоний с ровным или волнистым краем. При температуре 37 °С колонии становятся прозрачными и имеют неровные фестончатые края и выпуклый центр. Оба микроорганизма хорошо растут на средах Мак-Конки и дезоксихолатном агаре.

Как правило, Y. pseudotuberculosis, выделенные от больных и грызунов, находятся в S-форме при росте на плотной питательной среде, хорошо эмульгируются в физиологическом растворе, полупрозрачные, с ровным краем. При посеве старых, хранившихся в лабораторных условиях, культур и иногда при выделении Y. pseudotuberculosis из объектов окружающей среды бактерии растут в виде колоний с выпуклым, бугристым, коричневым центром и тонкой прозрачной "кружевной" периферической зоной (R-форма), имеющих сходство с колониями Y. pestis.

Полиморфизм колоний Y. enterocolitica менее выражен. Однако в условиях культивирования при 37 °С Y. enterocolitica диссоциируют на S-R варианты, колонии не прозрачны, имеют неровный фестончатый край, выпуклый, сферический, иногда бугристый или исчерченный центр. В жидкой питательной среде такие культуры растут в виде хлопьевидного осадка на дне, оставляя бульон прозрачным, а гладкие - равномерно мутят среду. Такой рост в жидкой среде характерен больше для Y. pseudotuberculosis. При росте Y. enterocolitica бульон не бывает прозрачным. Диссоциированные культуры слабо и/или не активны в серологических реакциях.

Биохимические свойства

В табл.1 представлены биохимические свойства, дифференцирующие Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica.

Основные биохимические свойства бактерий рода Yersinia, отличающие их от представителей семейства Enterobacteriaceae

Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) — зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением ЖКТ, при генерализованной форме — полиорганным поражением. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации.

Классификация

Из-за полиморфизма клинических проявлений до сих пор нет общепринятой классификации иерсиниоза. Как правило, используется клиническая классификация Н.Д. Ющука и соавт., в основу которой положен синдромальный принцип.

Клиническая классификация иерсиниоза

Форма заболевания	Клинический вариант	Степень тяжести	Характер течения
Гастроинтестинальная	Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит	Лёгкая	Острое
Абдоминальная	Мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит	Средняя	Затяжное
Генерализованная	Смешанный, септический	Тяжёлая	Хроническое
Вторично-очаговая	Артрит(ы), узловая эритема, синдром Рейтера и др.	Тяжёлая	Хроническое

Этиология и патогенез

В развитии заболевания ведущую роль отводят факторам патогенности Y. enterocolitica: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Большинство штаммов не инвазивны. Не все инвазивные штаммы способны к внутриклеточному размножению. Этим объясняют разнообразие форм и вариантов болезни.

Возбудитель погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамин, сулема, пероксид водорода, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температуры до 80 °С не всегда приводят к гибели Y. enterocolitica.

Патогенез

Характер взаимодействия иерсиний с макроорганизмом зависит от иммунологической реактивности второго, набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта и пути введения. Основная масса бактерий преодолевает защитный барьер желудка. Развивается катарально-эрозивный, реже катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут воспалительные изменения только в кишечнике, либо разовьётся генерализованный процесс с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителя.

Для иерсиниоза, вызванного слабоинвазивными штаммами Y. enterocolitica с выраженной энтеротоксигенностью, характерен, как правило, локализованный процесс, клинически проявляющийся интоксикацией и поражением ЖКТ (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит). Проникновение иерсиний в мезентериальные узлы вызывает развитие абдоминальной формы с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы заболевания могут быть или самостоятельными, или одной из фаз генерализованного процесса.

Инфекция распространяется инвазивным и неинвазивным путём. При первом способе иерсиний проникают через эпителий кишки, и тогда развивается циклическое заболевание с гастроинтестинальной, абдоминальной и генерализованной фазами болезни. Второй путь, осуществляемый через слизистую оболочку кишки внутри фагоцита, возможен, если заражение вызвано цитотоксическим и инвазивным штаммом. Зачастую он приводит к быстрой диссеминации возбудителя.

В период реконвалесценции организм освобождается от иерсиний и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Механизмы формирования затяжного течения и вторично-очаговых форм иерсиниоза недостаточно изучены. Ведущую роль отводят формирующимся уже в остром периоде болезни иммунопатологическим реакциям, длительной персистенции Y. enterocolitica и наследственным факторам. В течение 5 лет после острого иерсиниоза у части больных формируются системные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Крона, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и др.).

Эпидемиология

Естественный резервуар для иерсиний — почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них — грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).

Основной механизм передачи заболевания — фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови.

Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10-20%. Постинфекционный иммунитет внутривидовой.

Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто — в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже — в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4 - 5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В большинстве случаев заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная, либо как генерализованная инфекция. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгия, артралгия, лимфоаденопатия и склонность к волнообразному течению. Кроме манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным (3-6 мес) и хроническим (свыше 6 мес).

Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой форме. Иногда единственный клинический симптом болезни — диарея. Выздоровление наступает в большинстве случаев через 1-2 нед. Возможны волнообразное течение, рецидивы и обострения.

Абдоминальная форма развивается у 3,5-10% больных (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит). Наиболее частый вариант - острый аппендицит. Начало болезни сходно с гастроинтестинальной формой. Однако через 1-3 дня появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться с интенсивных болей в животе. Аппендикулярная симптоматика сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангренозный.

Мезентериальный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, однако его симптомы преобладают при абдоминальной форме. Больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникающие на 2 - 4 - й день на фоне лихорадки и диареи и сохраняющиеся до 2 мес. Иногда справа от пупка удаётся пропальпировать болезненные мезентериальные лимфатические узлы.
Для терминального илеита характерны лихорадка, постоянная ноющая боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспалённый и отёчный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2 - 6 нед. Прогноз благоприятный.

У больных с абдоминальной формой возможны экзантема, артралгия и миалгия, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.

Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное течение (несколько месяцев и даже лет) с рецидивами и обострениями.

При длительном течении генерализованной формы возможны колющая боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре). Пульс и АД лабильные. На ЭКГ — признаки инфекционной кардиопатии или миокардита. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях обнаруживают менингеальный синдром. Некоторые больные жалуются на рези при мочеиспускании.

Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Наблюдают рецидивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладанием симптомов локальных поражений: артралгии (артрит) и боли в животе.

Период реконвалесценции обычно длительный. Вначале нарастают астеновегетативные расстройства. При генерализованной форме возможны развитие иерсиниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризующиеся доброкачественным течением и благоприятным исходом.

Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от течения при сепсисе другой этиологии. Летальность, достигающая 60%, обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфорацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.

Вторично-очаговая форма может развиться после любой другой формы иерсиниоза. Предшествующее ей заболевание либо протекает субклинически, либо первые проявления и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным периодом (до нескольких лет), в течение которого самочувствие пациента остаётся удовлетворительным. В этих случаях первым клиническим признаком иерсиниоза будет поражение какого-либо одного органа (сердце, печень и др.).

Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант — артритический, отличающийся от смешанного варианта генерализованной формы более интенсивными и продолжительными артралгиями (артритами), которым в большинстве случаев предшествуют диспепсические явления и симптомы интоксикации. У большинства больных развивается полиартрит. Чаще поражаются межфаланговые, лучезапястные, межпозвоночные, лопаточно-ключичные и тазобедренные, при моноартрите — коленный, голеностопный или локтевой суставы. Характерно асимметричное поражение суставов нижних конечностей и односторонний сакроилеит. В гемограмме — эозинофилия и увеличение СОЭ. Иерсиниозный артрит часто сочетается с кардитом.

У большинства больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза развиваются трудно поддающиеся купированию астенические и вегетоневротические реакции.

Диагностика

Диагностика сложна при любой форме и основывается на характерной клинической картине и лабораторной диагностике.

В гемограмме при генерализованной форме обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилию (до 7%), лимфопению и увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови увеличение активности ферментов, реже — гипербилирубинемию.

Для диагностики и выбора тактики ведения больных рекомендуют следующие инструментальные методы: рентгенографию грудной клетки, поражённых суставов и сакроилеальных сочленений, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию, КТ, диагностическую лапароскопию и сонографию.

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика включает бактериологические, иммунологические и серологические методы. Основной метод — бактериологический. Материал от больного, полученный не позднее 7-го дня болезни, материал из внешней среды и от животных вначале высевают на среды накопления — фосфатно-буферный раствор и среду с бромтимоловым синим, затем на плотные питательные среды (желательно на две одновременно): на среду Эндо и буферно-казеиново-дрожжевую среду — с последующей идентификацией культуры. Одновременно исследуют не менее четырёх субстратов (например, фекалии, мочу, кровь, смыв с задней стенки глотки).

Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (ИФА, РКА, РИФ , РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг).

Серологические методы используют, чтобы определить специфические антитела к антигенам Y. enterocolitica (ИФА, РА, РСК, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней одновременно 2 - 3 методиками.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

При тяжёлом течении режим постельный, в остальных случаях — палатный. Для диетического питания назначают столы № 4, 2 и 13.

Антибактериальную терапию начинают с 10 - 14 - го дня всем больным, независимо от формы болезни, в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни). Выбор препарата зависит от чувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории. Препараты выбора — фторхинолоны и

цефалоспорины III поколения. Хлорамфеникол рекомендуют для лечения иерсиниозного менингита (в/м, 70-100 мг/кг в сутки). Тактику ведения больных с абдоминальной формой вырабатывают совместно с хирургом. Для восстановления кишечной флоры рекомендуют пробиотики (бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацидофильные лактобактерии, бифидобактерии бифидум и другие препараты) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин, абомин \ панкреофлат).

Лечение больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза проводят по индивидуальной схеме. Антибактериальная терапия самостоятельного значения не имеет и показана при активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приёме антибиотиков. При необходимости лечение согласовывают с узкими специалистами.

Лечение больных иерсениозом

При развитии симптомов острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы иерсиниоза и основного синдрома.

При иерсиниозе человек остаётся нетрудоспособным в среднем 14-21 день; при вторично-очаговых формах и волнообразном течении этот период может составить 4 - 6 мес.

Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов должна составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес после острого периода. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости.

Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез – две самостоятельные, имеющие много общих черт зоонозные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи. Клинические проявления этих заболеваний полиморфны и включают симптомы поражения ЖКТ в некоторых случаях со склонностью к генерализации инфекции, развитием экзантемы, в отдельных случаях с последующими поражениями опорнодвигательного аппарата.

Возбудители данных заболеваний относятся к роду Yersinia, сем Enterobacteriaceae. Вид Y.enterocolitica в настоящее время насчитывает 6 биоваров и более 50 серогрупп, из которых 5 наиболее часто вызывают заболевания у человека. Вид Y.pseudotuberculosis включает 21 серотип, объединенный в 5 биоваров.

Несмотря на существенное снижение заболеваемости псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом в последние годы, сохраняются территории с эндемично высокими показателями заболеваемости. Кроме того, эти заболевания продолжают представлять значительную проблему для лиц в отдельных изолированных коллективах (воинские части и др.).

Показания к обследованию

Пациенты с ОКИ при наличии эпидемиологических показаний (проживание на эндемичной территории, принадлежность к группе риска);
пациенты с особенностями клинической симптоматики ОКИ (сочетание ОКИ с катаральной симптоматикой, экзантемой, периферической лимфаденопатией, суставным синдромом) при отрицательных результатах выявления более распространенных патогенов.

Материал для исследований

Образцы фекалий – культуральные исследования, выявление АГ, ДНК;
сыворотка крови – обнаружение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение чистой культуры с дальнейшей идентификацией возбудителя; обнаружение НК и АГ патогенов, выявление специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Наиболее информативным методом лабораторной диагностики кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза является культуральный в сочетании с адекватными методами видовой идентификации возбудителя. Обязательным этапом исследования при выявлении Y.enterocolitica является определение вирулентных свойств выделенного изолята. Антигенная характеристика изолята не может служить прямым доказательством наличия у него вирулентных свойств и его этиологической связи с картиной заболевания.

Выявление ДНК патогенов с использованием ПЦР применяется для скрининговой диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза в острой фазе заболевания. Тест наиболее адаптирован для скрининговых исследований, что связано с его оперативностью и возможностью детектировать нежизнеспособные на фоне антибиотикотерапии формы микроорганизмов. Обязательным требованием к диагностическим тестам данной группы является возможность определять не только видовую принадлежность изолята, но и гены ключевых факторов вирулентности (для Y.еnterocolitica), а также отсутствие перекрестных реакций с близким в филогенетическом плане видом (в случае Y.pseudotuberculosis – Y.рestis).

Для выявления АТ применяют наборы реагентов с использованием ИФА (в РФ мало распространены), а также РА и РНГА. Выявление специфических АТ малоинформативно в первую неделю заболевания, но позволяют уточнять его этиологию в более поздние сроки при отрицательных результатах прямых методов выявления возбудителей.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Для применения прямых методов выявления Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis следует использовать образцы фекалий, забранные у пациента в первые 3–5 дней заболевания до начала антибактериальной терапии. При проведении исследований в очагах групповой заболеваемости или решении других эпидемиологических задач целесообразно применение культурального исследования для изоляции штамма микроорганизма и возможностью его последующей характеристики по ферментативным и антигенным свойствам. Выявление ДНК возбудителей методом ПЦР оправдано при решении задач диагностики, обследовании пациентов на фоне антибиотикотерапии или в качестве скринингового этапа исследования.

Выявление АТ к указанным возбудителям целесообразно при неинформативности результатов прямых методов выявления патогенов. Рекомендовано выполнение исследования в образцах крови, взятых в динамике (конец первой недели и начало третьей недели заболевания). При интерпретации результатов таких исследований следует учитывать наличие у иерсиний АГ, вызывающих перекрестные реакции (возможность ложноположительных результатов).

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Факт обнаружения Y.enterocolitica или ее ДНК в фекалиях у пациентов с острыми диарейными заболеваниями недостаточен для установления иерсиниозной этиологии заболевания. Лабораторным подтверждением диагноза кишечного иерсиниоза служит выявление штаммов возбудителя, обладающих факторами вирулентности (или их генами). Выявление Y.pseudotuberculosis или ее ДНК методом ПЦР является достаточным для подтверждения диагноза псевдотуберкулеза.

Читайте также: