Дифтерия субтоксическая форма ситуационная задача
Обновлено: 23.04.2024
Больной 16 лет обратился с жалобами на поперхивание, нарушение глотания. При обследовании диагностирован паренхиматозный неврит языкоглоточного нерва. Из анамнеза известно, что 2 мес. назад перенес тяжелую ангину с выраженной интоксикацией, долгое время после этого беспокоили боли в сердце:
Какие осложнения развились у больного, дайте им характеристику?
В сердце развился токсический миокардит. Полости сердца расширены в поперечнике, мышца тусклая, дряблая, пестрая на разрезе, могут быть пристеночные тромбы. Изменения кардиомиоцитов характеризуются жировой дистрофией и мелкими очагами миолиза. В некоторых случаях преобладают отек, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция.
Перенесенный миокардит обусловливает развитие кардиосклероза. (и главное, демиелинизация языкоглоточного нерва, что и привело к болям и поперхиваниям)
Какие ранние и поздние осложнения этого заболевания Вам известны?
Токсический миокардит, развившийся в начале 2 недели заболевания, часто заканчивается острой сердечной недостаточностью и смерть от раннего паралича сердца. Очаговая димиелинизация с воспалительными инфильтратами, а в нервных ганглиях — нарушения кровообращения и дегенеративные изменения блуждающего, языкоглоточного, симпатического и диафрагмального нервов, 3 шейного симпатического ганглия, нодозного ганглия вагуса.
Перенесенный миокардит — кардиосклероз. Поздние параличи сердца, диафрагмы и мягкого неба. Кроме того жировые или некротические поражения паренхимы печени, почек и надпочечников.
При дифтерии дыхательных путей: истинный круп, нисходящий круп (сопровождается очаговой пневмонией).
Назовите возможные причины смерти больных.
Смерть при несвоевременном введении антитоксической сыворотки или при токсических формах наступает от раннего паралича сердца при миокардитах или поздних параличах сердца или диафрагмы, связанных с паренхиматозным невритом. Смерть больных бывает вызвана асфиксией (спазм гортани при истинном крупе или закупорка дыхательных путей фибринозными пленками) или присоединившейся пневмонией и гнойными осложнениями. Проводимая в настоящее время активная иммунизация привела к резкому снижению заболеваемости и смертности от дифтерии.
В реанимационное отделение в состоянии асфиксии доставлен ребенок 9 лет. В гортани обнаружены серо-желтые легко отделяющиеся пленки, закрывшие ее просвет. После операции трахеостомии дыхание было восстановлено, но через неделю состояние ребенка резко ухудшилось, снова повысилась температура в легких появились влажные хрипы, а еще через несколько суток диагностирован гнойный медиастинит:
Поставьте диагноз, укажите форму заболевания.
Дифтерия (дифтерия гортани — локализованная форма)
Дайте характеристику первичного инфекционного комплекса.
Макропрепарат: слизистая оболочка полнокровная, тусклая, на поверхности пленчатые сероватые наложения. Местами пленки отторгаются и обтурируют просвет.
Микропрепарат: слизистая оболочка гортани местами некротизирована (неглубокий, поверхностный некроз, без образования видимого некротического детрита), пропитана фибрином с образованием тонкой, легко отделяемой пленки. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами, полнокровен.
Охарактеризуйте все осложнения, развившиеся у больного до и после операции трахеостомии.
До операции — первичные осложнения — обтурация просвета гортани — асфиксия.
После операции — вторичные осложенния — гнойно-некротические — гнойный медиастенит.
Возможно, отек легких, связанный с сердечной недостаточностью. (это не отек легких, а типичная гипостатическая бронхопневмония после не очень, видимо, стерильной трахеостомии + лимфогенное распространение как осложнение – медиастенит)
1. Выявите удовлетворение, каких жизненных потребностей нарушено у ребенка.
2. Определите проблемы с их обоснованием.
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Продемонстрируйте технику введения АКДС вакцины.
1. У ребенка нарушены потребности: поддерживать температуру тела, есть, пить, общаться, быть здоровым.
2. Проблемы пациента
- боли в горле при глотании из-за воспалительного процесса
- инфекционная опасность для окружающих
Потенциальные:
- нарушение глотания, нарушение речи и зрения.
Из данных проблем приоритетной является
- боль в горле при глотании.
3. Краткосрочная цель: к концу недели у ребенка уменьшатся боли в горле при глотании, нормализуется температура тела.
Долгосрочная цель: к моменту выписки у ребенка наступит клиническое выздоровление.
| План | Мотивация |
| 1. Поместить ребенка в отдельный бокс. 2. Обеспечить ребенку строгий постельный режим. 3. Обслуживать ребенка в маске, в боксе будет переодеваться в другой халат. 4. Контролировать, чтобы ребенок получал полужидкую пищу, обильное питье. 5. По назначению врача ввести противодифтерийную сыворотку по методу Безредки. 6.Выполнить назначения врача. 7.Обеспечить регулярное снятие ЭКГ ребенку. 8.Регулярно собирать мочу на исследование. 10.Регулярно брать у ребенка мазок из зева и носа на BL. 11.Организовать досуг ребенка. | 1. С целью изоляции. 2. Для предупреждения осложнений. 3. Для строгого соблюдения санэпидрежима. 4. Для уменьшения болей в горле при глотании. Для уменьшения симптомов интоксикации. 5. Для специфического лечения. 6. Для лечения инфекции. 7. С целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны сердца. 8. Из-за возможного развился нефрита. 10.Для контроля за бактериовыделением. 11.Для смягчения отрицательного влияния режима изоляции. |
Оценка: к концу недели состояние ребенка улучшится: температура тела нормализуется, уменьшатся симптомы интоксикации, боли в горле при глотании. Цель будет достигнута.
Студент продемонстрирует правильно выбранный уровень общения с матерью, способность доступно, грамотно и аргументированно объяснить ей необходимость изоляции ребенка.
4. Студент продемонстрирует технику введения АКДС вакцины согласно протоколу простых медицинских услуг.
Девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5°, появились головная боль, слабость, боль в горле при глотании. Мама вызвала участкового педиатра на дом. Врач обнаружила при объективном осмотре, что состояние ребенка средней тяжести. Ребенок не активен. Сон и аппетит нарушены. Температура тела 38,5°. Кожные покровы бледные, сухие. Язык сухой, обложенный. При осмотре зева обнаружена гиперемия миндалин, дужек и мягкого нёба. Нёбные миндалины увеличены до 1-2 степени, имеются налёты в виде плёнок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой. Налеты плотно спаяны с подлежащей слизистой, удаляются с трудом, после снятия пленки на слизистой остаётся кровоточащая поверхность. Подчелюстные и передне-шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 108 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Контакты ребенка с инфекционными больными мать отрицала.
Поставьте диагноз по классификации.
Тактика участкового педиатра.
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
Возможные осложнения при данном заболевании.
Диспансерное наблюдение при данном заболевании.
Задача 2
Участковый педиатр выявил ребенка больного дифтерией ротоглотки.
Назовите классификационные формы дифтерии.
Дайте характеристику токсических форм в зависимости от степени тяжести.
Каковы особенности эпидемиологии данного заболевания?
Дифференциальная диагностика дифтерийных налетов зева.
Тактика участкового педиатра.
Методика введения противодифтерийной сыворотки по Безредко.
Дифтерия ротоглотки, локальная форма, нетоксическая, неосложненное течение.
При подозрении на дифтерию ребенок, особенно непривитой, должен быть срочно госпитализирован, так как необходимо ежечасное врачебное наблюдение за состоянием больного, проведение своевременного специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой, интубации или трахеотамии при крупе.
При дифтерии ротоглотки дифференциальный диагноз проводится с ангинами другой этиологии, паратонзиллярным и заглоточным абсцессами, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, флюсами, остеомиелитом нижней челюсти.
При клиническом подозрении на дифтерию больным (в первую очередь заболевшим ангиной) необходимо выполнить два посева слизи из зева и носа на дифтерийную палочку. Предварительный ответ бывает готов на 2ой день, а окончательный - на 3-5 сутки.
Критерии выздоровления: Выздоровление от дифтерии констатируется врачом детского инфекционного стационара. Больных дифтерией выписывают не ранее 14-го дня после исчезновения всех клинических симптомов болезни, при отсутствии осложнений и при бактериологическом очищении. Заключение о бактериологической санации после дифтерии дают при двух отрицательных посевах слизи из зева и носа на дифтерийную палочку,
Осложнения дифтерии: развитие инфекционно-токсического шока, миокардит, парезы и параличи мягкого нёба, дифтерийный токсический нефроз, парезы и параличи мышц конечностей, а также дыхательной мускулатуры, неспецифические осложнения, связанные с присоединением других вирусно-бактериальных инфекций.
Диспансерное наблюдение: проводится за реконвалесцентами токсической формы дифтерии в течение 3-6 мес. педиатром, кардиологом, невропатологом, отолярингологом.
Продолжительность занятия: 4 академических часа.
Место проведения занятия: учебная комната на базе инфекционного отделения ГКБ № 8, отделение для больных дифтерией.
Материальное оснащение – таблицы, слайды, тестовый контроль, фотоальбом, ситуационные задачи, информационная папка для самостоятельной работы студентов.
Хронометраж практического занятия
вводное слово преподавателя – 5 минут
тестовый контроль для определения исходного уровня знаний – 10 минут
разбор этиологии, эпидемиологии, патогенеза дифтерии – 20 минут
клиническая классификация – 10 минут
разбор клинических проявлений дифтерии в зависимости от формы заболевания – 25 минут
курация больных, работа с историями болезни – 40 минут
дифференциальная диагностика дифтерии – 15 минут
методы лабораторной диагностики дифтерии. Показания к обследованию на дифтерию – 15 минут
лечение дифтерии – 15 минут
разбор противоэпидемических мероприятий в очаге и методов профилактики дифтерии – 10 минут
решение ситуационных задач – 15 минут
подведение итогов занятия – 5 минут
Содержание темы
Вопросы по теме:
1. Определение дифтерии.
2. Этиология заболевания.
3. Эпидемиология дифтерии.
4. Механизм патогенного действия дифтерийного токсина на организм.
5. Клиническая классификация дифтерии.
6. Клиника различных форм дифтерии.
7. Дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клинику.
8. Лабораторные методы диагностики.
9. Осложнения дифтерии и ранние симптомы их проявления.
10. Принципы лечения дифтерии с учетом клинической формы и степени тяжести заболевания.
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
12. Профилактика дифтерии
Патогенез дифтерии
Классификация дифтерии
I. ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ (зева) (до 90%):
1) Локализованная:
2) Распространенная
3) Токсическая:
а) Субтоксическая (отек п/к клетчатки в области подчел. лимфоузлов);
б) Токсическая I степени (отек п/к клетчатки до середины шеи);
в) Токсическая II степени (отек п/к клетчатки до ключицы);
г) Токсическая III степени (отек п/к клетчатки ниже ключицы);
II. ДИФТЕРИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
1) Дифтерия гортани:
а) Дифтерия гортани (круп локализованный);
б) Дифтерия гортани + трахеи (круп распространенный);
в) Дифтерия гортани + трахеи + бронхов (нисходящий круп).
2) Дифтерия носа:
а) Катаральная форма;
б) Пленчатая форма.
3) Дифтерия носоглотки
III. ДИФТЕРИЯ РЕДКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ:
1) Дифтерия глаза (конъюктивальная дифтерия);
2) Дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губ);
3) Дифтерия гениталий;
4) Дифтерия кожи;
5) Дифтерия пищевода и желудка.
IV. БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО:
а) Транзиторное (7-15 дней);
б) Средней продолжительности (15-30 дней);
в) Затяжное (более 1 месяца).
V. КОМБИНИРОВАННАЯ ФОРМА Д.
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
При оценке степени тяжести учитывается выраженность общей интоксикации, локализация и распространенность местного процесса.
Легкая форма - локализованные формы Д. (кроме Д. гортани).
Средней тяжести - (распространенные формы Д., локализованная форма Д. гортани).
Тяжелые формы – (токсические формы Д. зева, распространенный и нисходящий круп, комбинированные формы Д.).
Клиническая характеристика дифтерии
По степени тяжести
Легкие формы (локализованные):
Дифтерия носоглотки – кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение задне-шейных лимфоузлов, обнаружение налетов при задней риноскопии.
Дифтерия носа (катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа).
Дифтерия глаз – резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
Дифтерия гениталий – катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит
Дифтерия пищевода и желудка – фиброзно-некротический эзофалит и гастрит.
Средней тяжести (распространенные формы):
Дифтерия носа – распространение налетов в придаточные пазухи носа.
Дифтерия глаз – кератоконъюнктивит
Дифтерия гениталий – налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
Тяжелые формы (токсические формы):
Дифтерия ротоглотки – Т-39-40º - 4-5 дней, слабость, головная боль, артралгии, боли в мышцах, тошнота и рвота, бледность кожи, может быть делирий, гипотония. Болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести (боль при глотании, болевой тризм, болезненность в области лимфоузлов, боль в области шеи).
В 1-2 сутки болезни появляетсятоксический отек ротоглотки с распространением на твердое небо и гортаноглотку; при гипертоксической форме – приводит к развитию фарингеального стеноза. Фибринозные налеты на миндалинах и за их пределами на местах токсического отека, при III и гипертоксической – с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы болезненные, плотные, их размеры до 3-5 см.
Токсический отек п/к клетчатки появляется на 1-2 сутки. При III степени и гипертоксический отек быстро распространяется не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный, геморрагии на коже. При этой форме развиваются токсические осложнения.
Токсические формы других локализаций – интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фиброзно-некротического воспаления и над региональным лимфоузлом; токсические осложнения.
4. Дифтерийный круп – у детей старшего возраста и взрослых – кашель и осиплость голоса в течение 6-8 дней, формирование пленок в дыхательных путях, но стенотического дыхания нет. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной – эта фаза длится 2 суток, в конце ее – асфиксия.
У детей раннего возраста – кашель и осиплость (катаральная стадия – 1-3 дня) → стенотическая стадия 2-3 дня → асфиксия через 5-6 дней от начала болезни.
5. Атипичная форма Д. Дифтерия кожи (раны) – корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии.
Коэффициент тяжести – удельный вес тяжелых форм Д. – все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения и (или) отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности – токсическая Д. II, III степени тяжести, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну из группы риска по летальности.
Читайте также: