Диплококки морфологически сходные с гонококками

Обновлено: 19.04.2024

Результат анализа мазка на флору подразумевает обычно формулировку - "хороший" или "плохой". Сдача его не представляет трудностей для пациентки, но чтобы провести забор и получить достоверный результат, гинекологу и врачу-лаборанту потребуется высокая квалификация. В противном случае расшифровка будет ошибочной, данные будут искажены. На качество влияет также предварительная подготовка женщины и правильность взятия материала. Далее расскажем, что отличает между собой плохой мазок и хороший, и что нужно делать для уточнения причин отклонений.

Результаты мазка

Врачом лаборантом при проведении мазка на флору у женщин в анализе выделения могут быть обнаружены следующие образования:

1. Плоский эпителий - слой клеток, выстилающий влагалище и шейку матки. В норме эпителий должен присутствовать. Отсутствие его в результате мазка свидетельствует об атрофии эпителиальных клеток.

2. Лейкоциты в анализе на флору у женщин - норма до 15 единиц в поле зрения (в мочеиспускательном канале до 5, во влагалище до 10 и в шейке матки до 15 единиц в поле зрения). Количество лейкоцитов в мазке у женщин резко возрастает при воспалении влагалища (кольпит, вагинит). Чем больше лейкоцитов, тем острее протекает заболевание. При остром воспалении значение этого показателя результата мазка на флору будет "до 100 в поле зрения" или "покрывают все поле зрения".

3. Палочки в анализе мазка на флору составляют нормальную микрофлору влагалища. Кроме палочек гинекологический мазок на флору не должен содержать других микроорганизмов.

5. Лептотрикс (Leptothrix) - анаэробная грамотрицательная бактерия. Чаще всего лептотрикс встречается при смешанных половых инфекциях - трихомониазе и хламидиозе, при кандидозе и бактериальном вагинозе. Определение его в мазках из влагалища должно настораживать врача и предусматривать дальнейшее более углубленное обследование женщины, чем просто анализ на флору.

6. Мобилункус - анаэробный микроорганизм, один из представителей транзиторной микрофлоры мочеполовых органов. Часто встречается у женщин с бактериальным вагинозом и кандидозом.

7. Трихомонада - простейший микроорганизм, представляет собой подвижный одноклеточный организм со жгутиком, вызывающий воспалительные заболевания мочеполовой сферы.

8. Гонококки (диплококки) - возбудители гонореи - в анализе мазка у здоровых пациенток не определяются.

Расшифровка хорошего мазка в на флору характеризуется наличием следующих показателей:

Плоский эпителий - слой клеток, выстилающий влагалище и шейку матки. В нормальном мазке эпителий должен присутствовать. Если же эпителия не содержится, то у гинеколога есть основание предположить недостаток эстрогенов, избыток мужских половых гормонов, атрофию эпителиальных клеток.
Лейкоциты - норма до 15 - 20 единиц, они препятствуют инфекции в гениталиях. Повышенные лейкоциты в мазке наблюдаются при воспалении (кольпит, вагинит). Чем их больше, тем острее протекает воспаление.
Золотистый стафилококк в небольших количествах - норма. Значительное повышение может быть симптомом воспалительного процесса во влагалище, слизистой оболочки матки (эндометрит).
Палочки составляют нормальную микрофлору влагалища. Кроме палочек, в хорошем мазке не должно быть других микроорганизмов.

Результаты мазка на флору может содержать патологические микроорганизмы, указывающие на наличие той или иной половой инфекции. В расшифровке врач-лаборант может указать следующие бактерии, характерные для "плохого" анализа мазка у женщин:

Причины плохого мазка на флору и что делать дальше?

Оно характеризуется гнойным процессом в уретре (мочеиспускательном канале), а также преимущественно половым механизмом передачи.

Это заболевание относится к группе ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем.

Инфекция имеет характерные проявления в виде гнойных выделений из уретры.

Для подтверждения наличия возбудителя проводится лабораторное исследование мазка из уретры на гонококки.

Особенности возбудителя гонореи

Развитие специфического воспалительного процесса урогенитального тракта гонореи вызывает бактерии.

Они относятся к роду Нейссера – Neisseriagonorrhoeae или гонококки.

Эти микроорганизмы имеют характерную форму в виде бобов.

При микроскопии мазка обращает на себя внимание их попарное расположение (диплококки) преимущественно внутри клеток иммунной системы нейтрофилов.

В окружающей среде гонококки неустойчивы.

Они быстро погибают под воздействием высушивания, солнечного света и растворов дезинфицирующих средств.

Поэтому основным механизмом заражения является прямой контакт слизистых оболочек урогенитального тракта во время незащищенного секса.

Знание формы, размера и расположения гонококков помогает в лабораторной диагностике гонореи при микроскопии мазка из урогенитального тракта.

Гонококки в мазке: причины

Анализ мазка на гонококк Нейссера нужно сдавать при воспалительном процессе прямой кишки, конъюнктивы или уретры.

Гонококк достаточно часто становится причиной бесплодия среди молодых людей.

У мужчин возможно появление эпидидимита.

Новорождённые дети заражаются гонококком в процессе родов.

Происходит это во время прохождения по родовым путям, от больной матери к плоду.

При этом возбудитель гонореи поражает, как правило, орган зрения.

В группе риска находятся лица, которые ведут активную половую жизнь.

При несоблюдении правил личной гигиены не исключено заражение половой инфекцией.

После того как произошло заражение, первый видимый признак появляется через 5-10 дней.

Взятие мазка на гонококк

Взятие мазка на гонорею проводится в условиях манипуляционного кабинета.

Такой мазок на гонококки у мужчин берется при помощи введения в уретру специального зонда.

У женщин мазок берется из нескольких точек, а именно: со слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища и уретры.

Перед проведением этой процедуры желательно воздержаться от половых контактов.

А также применения локальных антисептиков, системных антибиотиков, которые уничтожают микроорганизмы.

Термин диплококки определяет обширную группу патогенных (болезнетворных) бактерий.

Объединяет их характерное попарное расположение по две клетки под одной капсулой.

(Диплококк в переводе с латинского языка обозначает два шара).

О чем говорит появление данных микроорганизмов в структурах урогенитального тракта?

Это свидетельство развития инфекционного заболевания с преимущественно половым путем передачи - гонореи.

Как выявляются диплококки?

Для его проведения врач гинеколог (у женщин) или уролог (у мужчин) забирает мазок.

Его берут со слизистой оболочки структур урогенитального тракта при помощи стерильной щеточки или зонда.

Взятый мазок наносится на предметное стекло, окрашивается специальными анилиновыми красителями и изучается под микроскопом.

Выявление диплококков в нем дает возможность сделать первичное заключение о возможном развитии гонореи.

Они располагаются попарно и окрашиваются в розовый цвет, поэтому относятся к грамотрицательным микроорганизмам.

Виды диплококков

Существует большое разнообразие бактерий.

Многие из них являются болезнетворными и приносят вред организму.

Диплококки могут приводить к патологиям в организме, как у мужчин, так и женщин.

Передача возбудителя проводится непосредственно при интимной близости.

Источник - инфицированный половой партнер.

Диплококки имеют форму шара.

Подразделяются на грамотрицательные и грамположительные.

Обратите внимание! Необходимо своевременно проводить медицинские профилактические осмотры.

Каковы причины появления грамположительных диплококков?

При появлении такого типа диплококка не стоит поддаваться панике.

Необходимо отметить, что многие заболевания на начальной стадии развития легко поддаются лечению, не оставляя осложнений после себя.

Проникновение и размножение микроорганизмов чаще всего происходит при снижении иммунитета.

Из всех типов диплококка, наиболее распространенные Грамм плюс:

Стафилококк
Стрептококк
Пневмококк

Важно проводить дифференциальную диагностику диплококка для определения вида бактерий.

Диплококки грамм плюс, что из себя представляют?

Стафило и стрептококки являются самыми встречаемыми из этого типа

Каждый из видов диплококка провоцирует патологические процессы.

Стрептококк находится в области пищеварительного тракта и путей органов дыхания.

Заражение им может происходить в любой возрастной категории.

Инфекция способна проявится в виде одышки, затрудненного дыхания.

Диплококки могут поражать верхние пути дыхательной системы.

Провоцирует такой процесс пневмококк.

Может вызывать расстройство микрофлоры кишечника.

Пневмококки могут стать причиной появления следующих заболеваний:

1. Пневмония
2. Менингит
3. Отит
4. Сепсис
5. Бронхит

Стафилококк в некоторых случаях вызывает патологические процессы в организме.

При этом страдает печень, легкие желудок и кишечник.

Некоторые разновидности бактерий стафилококковой группы, возможно, отнести к бактериям являющимся условно-патогенными.

Это означает, что они находятся в организме долгое время без каких либо нарушений в стоянии здоровья.

Диплококки грамм минус

Бактерии, имеющие тип грамотрицательные, определяются при исследовании мазка на флору.

Довольно часто гонококки являются возбудителями венерического заболевания.

Гонококк является возбудителем такой инфекции мочеполовой системы, как гонорея.

Вызывает процесс воспаления на слизистой мочеполовых путей.

При заболевании можно обнаружить характерный симптом в виде выделений гнойного характера.

Как отличить диплококк грамм плюс и грамм минус?

Определить тип диплококка можно только после специального окрашивания и последующего изучения микроорганизма под микроскопом.

Поражение организма любым видом диплококка может быть опасным.

Диплококки в мазке – причины

Что является основной причиной появления диплококков в мазке и развития гонореи?

Это их проникновение на слизистую извне (экзогенное инфицирование) с последующим размножением и накоплением.

Экзогенное инфицирование происходит преимущественно половым путем.

Во время незащищенного секса с больным гонореей человеком или бактерионосителем.

Использование презервативов на 99,9% исключает возможность появления диплококков в мазке.

О заболеваниях при которых
обнаруживают диплококки в мазке
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Наименование	Срок	Цена
Прием венеролога	900.00 руб.
Микроскопическое исследование отделяемого уретры	1 д.	500.00 руб.

Диплококки в мазке у женщин

У женщин исследование мазка на микрофлору, в том числе и на наличие диплококков, обычно назначает врач гинеколог.

Он проводит забор материала для исследования во время гинекологического осмотра из трех точек.

Это уретра (мочеиспускательный канал), влагалище и шейка матки.

У женщин выявление диплококков может указывать на острое, хроническое течение гонореи или бактерионосительство.

Зависит это от их количества в мазке и наличия клинической симптоматики гонореи (объемные выделения гнойного характера).

Для более точной диагностики патологического процесса назначается бактериологическое исследование.

Бакпосев дает возможность не только идентифицировать гонококки.

Но и определить их чувствительность к основным группам антибиотиков.

Диплококки в мазке у мужчин

У мужчин гонорея может также протекать в острой или хронической форме.

Нередко встречаются случаи бактерионосительства.

Тогда патологический процесс не развивается.

А диплококки в слизистой оболочке структур урогенитального тракта находятся в неактивном состоянии.

При бактерионосительстве мужчина остается заразным.

Микроорганизмы могут передаваться женщине во время незащищенного секса.

При всех вариантах течения инфекционного процесса в мазке могут встречаться диплококки.

Забор материала для исследования обычно проводит врач уролог, андролог или дерматовенеролог.

Биоматериал берут при помощи стерильного зонда со слизистой оболочки уретры.

Для уточнения диагноза также может применяться бактериологическое исследование.

В неясных диагностических случаях у мужчин может проводиться исследование мочи и спермы.

Оно направлено на выявление гонококков во внутренних половых органах (простата, яички или их придатки) или мочевом пузыре.

После установления диагноза назначается терапия, направленная на уничтожение диплококков в структурах урогенитального тракта.

Их исчезновение из мазка является критерием выздоровления.

Для лечения применяются антибиотики, относящиеся к полусинтетическим пенициллинам или цефалоспоринам.

Посев на диплококки

Определить наличие диплококков позволяет исследование мазка.

Перед тем как выполнить анализ, доктор проводит осмотр.

Выясняется наличие сопутствующих заболеваний, характерных для диплококковой флоры.

По результатам осмотра, наличия жалоб, специалист направляет на необходимые исследования.

Одними из таких анализов является мазок на диплококки.

Его берут из влагалища или уретры.

После того, как материал был взят, его изучают под микроскопом и определяют наличие микроорганизмов.

Кроме этого, проводят посев на специальные питательные среды.

После культивирования бактерий в термостате, изучают характерный рост колоний на среде.

Посев позволяет лаборанту выявить чувствительность бактерий к антибактериальным средствам.

Что делать если в мазке появились диплококки?

Наличие в мазке кокковой флоры является причиной патологического процесса в органах.

Если обнаружили диплококки, необходимо начать лечение.

При расшифровке результата, доктор разъяснит диагноз.

Часто пациенты начинают паниковать, полагая, что диплококки это точно гонорея.

Как лечить диплококки в мазке?

Основу схемы лечения составляют антибактериальные лекарственные средства.

Следует отметить! Курс лечения и вид препарата назначается врачом.

Учитывают результаты диагностического исследования, устойчивость возбудителя к препарату

Самолечение может усугубить течение заболевания.

Антибиотики при диплококках в мазке могут назначаться в таблетированной форме, в виде инъекций или спринцевания.

Каждая из методик введения антибиотиков оказывает воздействие на возбудителя.

Применяются они в зависимости от стадии патологического процесса и индивидуальных особенностей организма.

При подозрении на менингококк, лечение проводят в экстренном порядке, при помощи универсальных антибактериальных средств.

При этом курс терапии проводится в стационаре.

Какие таблетки пить, если обнаружены диплококки в мазке?

При поражении менингококком специалист, как правило, может выписать Ампициллин или Бензилпенициллин.

Чтобы нормализовать общее состояние, вводятся водно-солевые растворы.

При не своевременном лечении возможен летальный исход.

Самым известным венерическим заболевание является гонорея.

Эта болезнь может протекать в бессимптомной форме.

При этом происходит процесс поражения слизистых оболочек органов мочеполовой системы.

Лечение гонококковой инфекции проводится при помощи антибиотиков.

Как правило, такими препаратами являются Доксициклин и азитромицин.

Возможно применение цефтриаксона.

Курс лечения составляет около недели.

Могут проводиться инстилляции, при диплококках в мазке.

При этом вводятся в уретру антисептические препараты.

Помимо антибиотикотерапии назначаются анальгетики, они помогают снять болезненные ощущения.

Для устранения воспаления и гиперемии, применяют противовоспалительные препараты.

Если лечение проводилось комплексно, то выздоровление наступает спустя короткий промежуток времени.

После того как курс приема препаратов был пройден, необходимо сдать контрольные анализы после лечения, если были диплококки в мазке.

Исследование проводят спустя пару недель после отмены терапии.

Отсутствие диплококков в контрольном исследовании говорит о полном выздоровлении.

Наличие бактерий в анализе требует повторного прохождения исследования.

К кому обратится, если выявлены диплококки в мазке?

Что пройти обследование необходимо записаться на прием к венерологу.

Этот специалист ведет прием в частном или государственном кожно-венерологическом диспансере.

Профилактика диплококка

Профилактика является общей для всех видов заболеваний, которые вызываются диплококками.

Исключением является менингококк.

Он имеет специфические профилактические мероприятия.

В качестве профилактики менингококка проводят вакцинацию.

Такие меры профилактики имеют очень эффективное действие только при условии, что лечение после заражения будет проводиться своевременно.

Отсутствие курса терапии имеет высокий процент смертности.

Чтобы предупредить заражение через половые контакты, необходимо применять барьерные контрацептивы.

Они позволяют снизить риск появления болезни.

Внимание! Частая смена полового партнера является причиной заражения.

Если появились признаки патологического процесса, следует обязательно посетить врача и пройти лечение.

При необходимости сдать мазок обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.

Гонорея – одна из самых распространенных на сегодняшний день половая инфекция.

Эта ИППП наряду с сифилисом относится к классическим венерическим заболеваниям.

Согласно статистике, ежегодно регистрируется около 25 млн. новых случаев заражения этой инфекцией.

Возбудитель гонореи – патогенная бактерия Нейссера, или гонококк.

В тканях человека гонококки располагаются попарно, по причине чего их называют диплококками.

Возбудитель гонореи локализуется в эпителии мочеполовых путей, в некоторых случаях прямой кишки, полости рта, глаз.

Диагностируется гонорея, главным образом, с помощью лабораторных исследований.

Диагноз на гонорею подтверждается, если в мазке, взятом от больного, обнаружены гонококки .

Какие методы для этого используют?

Микроскопия мазка на флору.

С этой целью у мужчин берут мазок из уретры, у женщин – из цервикального канала, помещают его на предметное стекло.

Окрашивают по Граму и рассматривают под световым микроскопом.

Гонококки окрашиваются в светло-фиолетовый цвет и располагаются попарно.

Гонорея, называемая в народе трипером, - одно из самых распространенных сегодня венерических заболеваний.

Обнаружены гонококки
в мазке рассказывает
подполковник медицинской службы,
врач Ленкин Сергей Геннадьевич

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Наименование	Срок	Цена
Прием венеролога	900.00 руб.
ДНК Neisseria gonorrhoeae	1 д.	300.00 руб.

У беременных женщин для бактериоскопии берут мазок из влагалища.

Эпителий стенок влагалища гонококки могут поражать у женщин только во время беременности.

Это связано с физиологическими изменениями в тканях половых путей.

Культуральное исследование (бакпосев).

Приблизительно через 7-10 дней микроорганизмы вырастают настолько, что их можно идентифицировать.

А также определить чувствительность к антибиотикам.

Это ДНК-анализ биологического материала (уретральные и вагинальные выделения, сперма, моча) с целью обнаружения в нем генома возбудителя инфекции.

Это самый точный, чувствительный и достоверный диагностический метод.

Она основывается на выявлении в сыворотке крови пациента антител к гонококкам.

Для этого используют реакции ИФА, РИФ, РСК.

Следует иметь в виду, что гонококки нередко паразитируют в трихомонадах, вызывая комбинированную инфекцию.

По этой причине, если в мазке обнаружены гонококки, лечение проводят одновременно от гонореи и от трихомониаза.

Гонококки не были обнаружены, это значит

Если в ходе лабораторной диагностики гонококки не были обнаружены, это значит , что в организме пациента возбудитель гонореи отсутствует.

Для того чтобы результаты лабораторного исследования были максимально достоверными, пациенту перед сдачей анализов следует придерживаться следующих требований:

За 7-10 дней исключить прием антибиотиков.
За 2-3 дня воздержаться от секса.
В день перед сдачей материала не подмываться и не обрабатывать половые органы антисептическими средствами.
Мужчинам за 2-3 ч до сдачи анализов не мочиться.
Женщинам анализы лучше сдавать до месячных или через 2-3 дня после их окончания.

Заражение гонореей обычно происходит половым путем.

Возможен и бытовой путь передачи инфекции – при использовании общего с больным человеком постельного белья, полотенец, банных принадлежностей.

Передается гонококк и внутриутробным путем от больной матери плоду.

Проявляется гонорея слизисто-гнойными выделениями желтовато-белого цвета у мужчин из уретры, у женщин – из канала шейки матки.

Может наблюдаться покраснение, зуд, жжение слизистой гениталий, ее отечность, частые позывы и болезненность во время мочеиспускания.

При необходимости сдать анализы на гонококки и при необходимости пройти лечение, обращайтесь к автору этой статьи – венерологу, урологу в Москве с 15 летним опытом работы.

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 10‑17

Сюч Н.И. Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):10‑17.
Siuch NI. Laboratory diagnosis of gonorrhea: problems and solutions. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):10‑17. (In Russ.).

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). Род Neisseria представлен несколькими видами: N. canis, N. cinerea, N. denitrificans, N. elongate, N. flavescens, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. macacae, N. meningitides, N. mucosa, N. polysaccharea, N. sicca, N. subflava. Из перечисленных видов только два являются патогенными для человека - N. gonorrhoeae и N. meningitides. Другие представители рода относятся к группе условно-патогенных аэробных и факультативных анаэробных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических и оппортунистических заболеваний. Большинство нейссерий являются комменсалами, обитающими в ротоглотке и носоглотке. Neisseria spp. - нормальная микрофлора уретры, полости рта и ротоглотки, а также носа и кожи. В перечень лабораторных исследований при подозрении на гонококковую инфекцию включены микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование. Непонимание возможностей метода световой микроскопии - причина конфликта между клиницистами и врачами лаборатории. При световой микроскопии препаратов из урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет ему предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Для видовой идентификации N. gonorrhoeae необходимо культуральное исследование.

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). По данным ВОЗ [1, 2], ежегодно в мире регистрируют до 200 млн вновь заболевших гонореей. В России после некоторого снижения заболеваемости в 90-е годы ХХ столетия вновь отмечено увеличение количества больных до 102,2 на 100 тыс. населения [3]. Высокие темпы роста заболеваемости гонореей одновременно были отмечены в Эстонии, Болгарии, Чехии и ряде других стран. По данным литературы [4], в 2009 г. заболеваемость в странах, ведущих регистрацию гонореи, составила: в РФ - 48,1 на 100 тыс. населения, в США - 106 на 100 тыс. населения, в странах ЕС - 9,7 (от 27,6 в Великобритании до 1,0 в Греции) на 100 тыс. населения. В США в год официально регистрируют около 300–350 тыс. новых случаев заболевания[5].

Биоматериалом для лабораторного обследования на гонококковую инфекцию является отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки, из прямой кишки, глаз, глотки, секрет предстательной железы, моча, кровь. Прием антибиотиков и местные процедуры прекращают за 10 дней до взятия материала на исследование. У женщин рекомендуется брать материал перед менструацией. Перед взятием материала необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 3-4 ч и половых отношений, а также туалета наружных половых органов и спринцевания. Исследуемый материал не должен содержать примесей крови [8] .

Оптимальным с точки зрения клинициста в лабораторной диагностике гонореи является использование простых отборочных тестов. Метод световой микроскопии наиболее удовлетворяет этим требованиям: клиницистов по причине оперативности получения результата, врачей клинической лабораторной диагностики благодаря простоте выполнения, а больных - из-за доступной стоимости. При этом не учитывается низкая чувствительность метода для биоматериала из цервикального канала (фарингиальные и ректальные пробы не используют для микроскопического исследования), а также в случаях ранней диагностики гонореи, бессимптомной инфекции и для некоторых вариантов гонококков.

Для диагностики гонококковой инфекции применяется несколько вариантов окраски препаратов для световой микроскопии: метиленовым синим (обзорный препарат позволяет выявить признаки воспаления и описать морфотипы бактерий) и по методу Грама, для определения грам-принадлежности диплококков. Дополнительно к классическим методам окраски при подозрении на гонококковую инфекцию согласно приказу МЗ СССР №936 от 12.07.85 используют окраску эозином с метиленовым синим (для выявления наряду с диплококками, морфологически сходными с гонококками, трихомонад и эозинофилов), а также бриллиантовым зеленым (для выявления трихомонад).

При световой микроскопии все виды рода Neisseria обладают одинаковыми морфологическими характеристиками: форма клеток - кокки, расположение клеток парами (кроме N. elongate, представленной в виде коротких цепочек, часто диплобацилл). Диплококки, морфологически сходные с гонококками, определяются в виде парных кокков, имеющих форму кофейных зерен, обращенных друг к другу вогнутыми сторонами, негативных при окраске по методу Грама. Диплококки располагаются внутриклеточно (внутри сегментоядерных лейкоцитов), в слизи, на эпителиальных клетках. Внутри лейкоцита - парами, группами, под разными углами друг к другу, а на эпителиальных клетках (внеклеточно) - в большом количестве рядами, перпендикулярно друг к другу внутри ряда (рис. 2). Рисунок 2. Грамотрицательные диплококки, морфологически сходные с гонококками, расположенные внеклеточно (ув. ×1000).

Нередко в представлении врачей клинической лабораторной диагностики существует уверенность в том, что морфологическими признаками гонококковой инфекции является исключительно внутриклеточное расположение грамотрицательных диплококков. Так ли это? По данным литературы [9], для возбудителя гонореи характерно внутриклеточное расположение возбудителей в сегментоядерных лейкоцитах на всех стадиях болезни. В период первых клинических проявлений при наличии скудного слизисто-гнойного отделяемого гонококки обнаруживаются преимущественно на поверхности эпителиальных клеток в виде кокков, реже - тетракокков. В разгар заболевания, при обильном гнойном отделяемом, внутриклеточные диплококки доминируют. По мере снижения остроты процесса число внутриклеточных гонококков уменьшается и увеличивается их количество на поверхности эпителиальных клеток. Частота внутри- и внеклеточно расположенных гонококков зависит от периода заболевания. Характерным для гонореи является незавершенная фагоцитарная реакция, при которой микроорганизмы находят благоприятные условия для внутриклеточной персистенции. Кроме полинуклеаров, в фагоцитозе принимают участие макрофаги, эпителиальные клетки, а также лимфоциты. Последние обладают миграционным циклом и способствуют генерализации инфекции.

Следовательно, при световой микроскопии препаратов урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Только три признака - форма (диплококки в форме кофейного зерна), локализация (преимущественно внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках), грам-принадлежность - позволяют предположить наличие гонококковой инфекции [10].

По данным литературы [11], чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из уретры мужчин при окраске по Граму колеблется от 50 до 75% при бессимптомной инфекции - до 95% при выраженных проявлениях; у женщин - от 20% для материала из уретры до 37-50% для материала из половых путей. Чувствительность первичной микроскопии повышается до 97,3%, а специфичность - до 99,6 % при использовании комбинации метиленового синего и генцианового фиолетового, но только в отношении материала, полученного от мужчин [12]. Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии. Микроскопия не рекомендована для материала из ротоглотки. Также метод имеет низкую чувствительность при исследовании ректальных мазков, полученных от женщин без проявления инфекции.

По данным Федеральной системы внешней оценки качества, за период с 2007 по 2010 г. ложноположительные результаты при выявлении возбудителей гонореи в препаратах отделяемого слизистой оболочки урогенитального тракта методом микроскопии наблюдались в 5,7% случаев, ложноотрицательные - в 0,5%. Причинами ошибок на аналитическом этапе являются неудовлетворительное качество мазков (43,4%), связанное с ошибками при фиксации препаратов, неравномерностью их окраски, наличием толстых участков с непрокрашенными клетками, недо- или переобесцвечиванием, а также нарушение методологии, когда часть лабораторий окрашивает препараты только метиленовым синим, хотя данный вид окрашивания не позволяет провести дифференциацию микроорганизмов по тинкториальным свойствам [13].

Согласно лабораторным критериям диагноза гонореи, принятым Европейским союзом (2002 г.), помимо обнаружения грам-отрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, для постановки диагноза гонореи необходимо выделить N. gonorrhoeae и выявить антиген или нуклеиновую кислоту N. gonorrhoeae в клинических образцах. Для этого применяют культуральное исследование, включающее выделение и идентификацию гонококков в чистых культурах на специальных средах с обязательным проведением цитохромоксидазного теста, изучением сахаролитических свойств возбудителя, определением бета-лактамазной активности и чувствительности к антибиотикам, а согласно клиническим рекомендациям 2012 г., еще и МБМ. При исследовании выросших культур в мазках, окрашенных по модифицированному способу Грама, в случае правильной окраски в центре скоплений из оранжево-красных микроорганизмов наблюдаются группы кокков или отдельные участки мазков, окрашенные в фиолетовый цвет. Необходимо учитывать морфологию, расположение и окраску гонококков. Они представляют собой, главным образом, не парные, а отдельные кокки, собранные в скопления с более плотным центром и как бы беспорядочно рассыпанные по периферии. Наряду с интенсивно окрашенными в оранжево-красный цвет кокками встречаются бледно окрашенные формы, а также особи неправильных округлых очертаний. Полиморфизм гонококков увеличивается по мере старения культуры. Гонококки не образуют в культуре цепочек и гроздей, что свойственно стрептококкам и стафилококкам.

В процессе роста гонококки вырабатывают фермент - цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.

Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама.

Ошибками на аналитическом этапе при культуральном исследовании являются: сокращение алгоритма идентификации гонококков до определения оксидазной активности и окраски по Граму, а также ферментация глюкозы до кислоты. Несмотря на то что по ряду причин чувствительность однократного посева может не достигать 40%, в России однократный отрицательный ответ при микроскопии и посеве нередко служит основанием для выдачи окончательного отрицательного ответа.

При культуральной диагностике гонококковой инфекции затруднения возникают на этапе выделения штаммов, слабо ферментирующих глюкозу, а также сахарозоотрицательных штаммов N. subflava, N. meningitidis и глюкозоположительных штаммов N. cinerea. Поскольку непатогенные нейссерии, такие как N. cinerea, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, напоминают рост N. gonorrhoeae, использование хромогенных сред не помогает в дифференциальной диагностике. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae (они получили название ауксотипов), нуждаются в дополнительных веществах при культивировании на питательных средах. На сегодняшний день их известно около 30. Самым распространенным является ауксотип AHU, так как ему требуется аргинин, гипоксантин и урацил. Этот тип характеризуется высокой чувствительностью к пенициллину и часто бывает причиной бессимптомного инфицирования мужчин [6].

Рекомендуемые для диагностики гонореи молекулярно-биологические методы (КР-2012) также имеют ряд ограничений: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для детекции ДНК или рРНК нельзя использовать при исследовании материала из зева и прямой кишки, а также для постановки диагноза у детей и контроля лечения; ложноотрицательный результат дают штаммы с продукцией β-лактамаз. Описаны случаи ложноположительного результата при тестировании образцов, содержащих N. subflava [14].

Тест амплификации нуклеиновых кислот (АНК) превосходит по чувствительности ПЦР и характеризуется одинаково высокой чувствительностью (более 96%) как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении инфекции у мужчин и у женщин [15]. Метод АНК используют для поиска возбудителя, в том числе и в моче, преимущественно у мужчин. Кроме того, доказана его эффективность для одновременной детекции гонококков и хламидий. Для исключения ложноотрицательных результатов из-за присутствия в материале ингибиторов амплификации требуется постановка контролей. Положительный результат теста в экстрагенитальном материале при низком уровне заболеваемости гонореей на территории требует подтверждения другим методом.

Анализ результатов культурального исследования отделяемого урогенитального тракта и материала из зева у пациентов Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко за 7 лет показал, что из 18 образцов, в которых были выявлены нейссерии, патогенные штаммы N. gonorrhoeae идентифицированы в 10 случаях (локализация: уретра - 5, цервикальный канал - 2, влагалище - 2, зев - 1), N. menengitidis - в 2 случаях (локализация в уретре). Непатогенные виды нейссерий выявлены в 6 случаях: N. mucosa - 1 (уретра), N. perflava - 3 (уретра), N. flava - 1 (влагалище), N. elongate - 1 (уретра). Следовательно, метод световой микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, не может быть использован в качестве единственного для диагностики гонореи, поскольку не дает видовой идентификации микроорганизма.

Данных анамнеза, клинической картины и положительных результатов микроскопии достаточно для установления диагноза гонореи только у мужчин с клиническими симптомами уретрита (Рекомендации Европейского союза, 2002). При исследовании биоматериала от женщин, детей, в случаях сексуального насилия, при исследовании материала из ротоглотки, конъюнктивы, прямой кишки необходимо проведение бактериологического исследования для идентификации N. gonorrhoeae.

Лабораторные критерии диагноза гонореи, принятые Европейским союзом (2002), включают обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, выделение N. gonorrhoeae из клинического образца, выявление антигена или нуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae. В случае обнаружения грамотрицательных диплококков препараты сохраняют в течение 3 мес.

Поскольку не существует тестов со 100% чувствительностью и специфичностью, для диагностики гонококковой инфекции необходимо проведение комплексного лабораторного обследования пациентов. Учитывая, что большинство лабораторий используют только бактериоскопию, качество диагностики гонореи находится на низком уровне.

Выводы

1. Для массового скрининга на гонорейную инфекцию на сегодняшний день оптимально использование комбинации лабораторных методов: микроскопии материала с окраской по Граму и культурального исследования при условии проведения внутрилабораторного контроля качества.

2. Световая микроскопия позволяет только предположить наличие Neisseria spp. в исследуемом образце, но не позволяет провести видовую идентификацию N. gonorrhoeae.

3. Выявление диплококков, морфологически сходных с гонококками при световой микроскопии, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной позволяет диагностировать гонорею при наличии клинических симптомов уретрита только у мужчин.

4. Видовая идентификация N. gonorrhoeae возможна только при бактериологическом и молекулярно-биологическом исследовании.

Читайте также: