Дисбактериоз от цефтриаксона у ребенка

Обновлено: 27.03.2024

Изучение микрофлоры кишечника началось в 1886 г., когда F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae). В 1908 году Нобелевский лауреат русский ученый Илья Ильич Мечников доказал необходимость кишечных бактерий для здоровья и долголетия. К

Изучение микрофлоры кишечника началось в 1886 г., когда F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae). В 1908 году Нобелевский лауреат русский ученый Илья Ильич Мечников доказал необходимость кишечных бактерий для здоровья и долголетия. К настоящему времени в кишечнике здорового человека установлено наличие 500 видов микробов. Нормальная микробная флора является одним из барьеров на пути бактерий, попадающих в кишечник. Она стимулирует иммунную защиту, увеличивает секрецию IgA в просвет кишки. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии, ацидофильные палочки обладают антагонистическими свойствами и способны подавлять рост патогенных микроорганизмов. Нарушение состава микрофлоры приводит к снижению сопротивляемости организма кишечным инфекциям.

Различают мукоидную микрофлору (М-микрофлора) — микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, и полостную микрофлору (П-микрофлору) — микроорганизмы, локализующиеся в просвете кишечника.

По отношению к макроорганизму представителей кишечного биоценоза делят на 4 группы:

облигатная микрофлора (основная микрофлора кишечника — бифидобактерии, лактобациллы, нормальные кишечные палочки, пропионобактерии, пептострептококки, энтерококки);

факультативная (условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы — бактероиды, стафилококки, стрептококки, пептококки, дрожжеподобные грибы, вейонеллы, фузобактерии, бациллы);

транзиторная (случайные микроорганизмы, не способные к длительному пребыванию в организме, — флавобактерии, псевдомонады);

При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями, улучшая трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера для антигенов пищевого и микробного происхождения.

Под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке происходит деконъюгация желчных кислот (ЖК) и преобразование первичных ЖК во вторичные ЖК. В физиологических условиях 80–95% ЖК реабсорбируется, остальные выделяются с калом в виде метаболитов. Последние способствуют формированию каловых масс, тормозят всасывание воды, препятствуя излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации ЖК и секреторной диарее.

Таким образом, морфологическое и функциональное состояние кишечника зависит от состава его микрофлоры.

В тощей кишке здоровых людей находится до 100 000 бактерий в 1 мл содержимого. Основную часть их составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий.

Микробный состав кала не отражает полную картину кишечного биоценоза, не дает оперативной информации о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике учитываются данные лишь о 15–20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид.

Степень тяжести дисбиоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных и патогенных видов.

I степень — снижение количества облигатных представителей (бифидобактерий и/или лактобацилл) на 1–2 порядка, без увеличения условно-патогенной микрофлоры (УПМ), нарастание количества УПМ при нормальном числе бифидобактерий. II степень — умеренное или значительное снижение числа бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями аэробной микрофлоры (редукция лактобацилл, появление измененных форм кишечной палочки, УПМ в высоких количествах). III степень — большое количество УПМ как одного вида, так и в ассоциациях, выделение патогенных микроорганизмов (Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М.).

В клинике дисбиоза выделяют следующие ключевые синдромы:

интестинальный синдром (вздутие живота, урчание кишечника, склонность к запорам или жидкий стул с непереваренными остатками пищи);

вторичный синдром мальабсорбции (упорная диарея с нарушением всасывания моносахаридов, электролитов),

Новые подходы в диагностике дисбиоза

Альтернативу рутинным бактериологическим исследованиям составляют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Метод основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию можно в течение нескольких часов определить до 170 видов бактерий и грибов в различных биосредах.

Почти 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами. Около 25% микробной флоры представлено аэробными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии). Число бифидо- и лактобацилл колеблется от 20 до 30%. Другие анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляют около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной численности микрофлоры слизистой оболочки.

До 90–95% микробов толстой кишки составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5–10% всех бактерий — строгая аэробная и факультативная флора (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Свойства микробов, населяющих кишечник, не всегда учитываются при назначении антибиотиков. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору. В результате размножаются сапрофитные микробы с высокой устойчивостью к лекарственным препаратам, приобретающие патогенные свойства.

Диарея, ассоциированная с применением антибиотиков

У больных, получающих антибактериальную терапию, может развиваться диарея, вызванная дисбиозом кишечника (ААД — антибиотик-ассоциированная диарея). Частота такой диареи колеблется в пределах 5–25%. Причиной ее является снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих в норме. Наиболее известным представителем таких микроорганизмов является патогенный штамм Clostridium difficile (Cl. difficile), но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды, повреждать стенку кишки. Это стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла. По типу диареи ААД обычно относят к секреторному и воспалительному типам.

Антибиотик-ассоциированную диарею наиболее часто вызывают линкомицин, ампициллин, клиндамицин, бензилпенициллин, цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин. Способ введения антибиотика не имеет большого значения. При приеме внутрь помимо эрадикации микроорганизмов происходит воздействие антибиотика на слизистую оболочку тонкой кишки. При парентеральном введении антибиотики воздействуют на биоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишок.

Симптомы ААД у большинства больных обычно появляются во время лечения, а у 30% — в пределах 7–10 дней после его прекращения.

Этиологическим фактором ААД большинство исследователей считают клостридии, в частности Cl. difficile. Среди взрослого населения уровень ее носительства низкий и равен 2–3%. Условиями размножения Cl. difficile являются анаэробная среда и угнетение нормальной микрофлоры кишечника.

Клинические проявления ААД варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита (ПМК). ПМК — острое заболевание кишечника, являющееся осложнением антибактериальной терапии. Установлено, что его вызывает Cl. difficile.

Симптоматика

Основным симптомом ААД является обильная водянистая диарея, началу которой предшествует назначение антибиотиков в течение нескольких дней и более. Затем появляются схваткообразные боли в животе, стихающие после стула. В случаях, когда возникает лихорадка, в крови нарастает лейкоцитоз, а в кале появляются лейкоциты, нужно заподозрить ПМК.

После отмены антибиотика у ряда больных симптомы быстро исчезают. При ПМК, несмотря на прекращение антибиотикотерапии, в большинстве случаев частота стула растет, появляются дегидратация и гипопротеинемия. В тяжелых случаях быстро наступает обезвоживание, развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки, возможен летальный исход.

Диагноз

Диагноз ААД устанавливают на основании связи диареи с применением антибиотиков. Диагноз ПМК подтверждается бактериологическим исследованием кала и определением в нем токсина Cl. difficile. Частота обнаружения токсина в кале больных с ААД не превышает 15%.

У больных диареей, ассоциированной с Cl. difficile, наблюдается значительный лейкоцитоз. Имеются данные, что у больных с лейкоцитозом 15800 и выше высока вероятность развития ПМК, вызванного Cl. difficile. Это объясняется тем, что токсин А, выделяемый Cl. difficile, вызывает воспаление, секрецию жидкости, лихорадку и судороги. Поэтому у всех больных с ААД, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом 15800 и выше, следует считать причиной диареи Cl. difficile.

Парфенов А. И., Осипов Г. А., Богомолов П. О применили метод ГХ-МС для оценки состава микробной флоры тонкой кишки у 30 больных ААД и установили, что диарея может быть связана не только с инфекционным агентом (Cl. difficile), но с существенным изменением нормальной микрофлоры в сторону увеличения численности от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. При этом общая колонизация тонкой кишки увеличивается в 2–5 раз по сравнению с нормой.

У больных ААД чаще всего морфологические изменения толстой кишки отсутствуют. В тяжелых случаях при эндоскопии выявляют 3 типа изменений: 1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки; 2) эрозивно-геморрагическое поражение; 3) псевдомембранозное поражение.

Дифференциальный диагноз

Связь диареи с антибиотикотерапией обычно не создает трудностей в диагностике ААД. В тяжелых случаях картина ПМК может напоминать холеру или фульминантную форму язвенного колита, болезнь Крона. Однако для последних характерна более или менее выраженная кровавая диарея, нехарактерная для ПМК. Тем не менее возможность развития эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки при ААД не исключает появления кровянистых выделений из прямой кишки у некоторых больных.

Лечение ААД

Этиотропной терапией ААД и ПМК, вызванных Cl. difficile, большинство авторов считает назначение ванкомицина и метронидазола (трихопола, метрогила).

Немедленно отменяют антибиотик, вызвавший диарею. Назначают ванкомицин в начальной дозе 125 мг внутрь 4 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 7–10 сут. Метронидазол дают по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки (или по 0,25 г 4 раза в сутки).

Применяют также бацитрацин по 25 тыс. ME внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 7–10 сут. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке создается высокая концентрация препарата. При обезвоживании применяют инфузионную терапию и оральную регидратацию (Регидрон, Цитроглюкосолан). Для связывания токсина А назначают Холестирамин.

Поскольку количество микробов, обеспечивающих лечебный эффект, на несколько порядков превышает дозы обычных бакпрепаратов, обсуждается вопрос о локальной доставке пробиотиков в кишечник. Это можно делать с помощью клизм на основе солевых растворов, через назодуоденальный зонд или колоноскоп. Привлекает внимание последний способ, т. к. как при этом пробиотики вводятся непосредственно в проксимальный отдел ободочной кишки.

Линекс содержит молочнокислые бактерии, резистентные к действию антибиотиков. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза/сут после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Длительность лечения составляет в среднем 1–2 мес. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Проведенные исследования не выявили наличия у Линекса тератогенного действия, не сообщалось об отрицательном влиянии препарата при беременности и в период лактации. Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками, следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Клинические проявления аллергии на молочнокислые бактерии сходны с проявлениями аллергии на молочные продукты, поэтому при появлении симптомов аллергии прием препарата следует прекратить для выяснения ее причин. О случаях передозировки Линекса не сообщалось. Не отмечено его нежелательного взаимодействия с другими препаратами. Состав препарата Линекс позволяет принимать его одновременно с антибактериальными средствами.

Для симптоматического лечения диареи применяются также: адсорбент аттапульгит, по 1,2–1,5 г после каждого жидкого стула; лоперамид, 2–4 мг внутрь после каждой дефекации (не более 8 мг/сут); дифеноксилат/атропин (Ломотил), 5 мг внутрь 4 раза в сутки до прекращения поноса; настойка белладонны, 5–10 капель внутрь 3 раза в сутки перед едой; гиосциамин (Левсин) 0,125 мг под язык по мере необходимости или по 0,375 мг внутрь 2 раза в сутки; спазмолитик дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки; кодеин, 30 мг внутрь 2–4 раза в сутки; октреотид (100–600 мг/сут п/к в 2–4 приема) — синтетический аналог соматостатина; энтеросорбенты (Смекта, Эспумизан).

Лечение собственно дисбиоза

Стандартная терапия дисбиоза нацелена на устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микрофлоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление моторики кишечника и повышение иммунореактивности организма.

Антибактериальные препараты применяют по показаниям для подавления роста патогенной микрофлоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы фторхинолонов, пенициллинов, цефалоспорины, тетрациклины или метронидазол. Препараты принимают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

Оптимальным является использование средств, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микрофлору и подавляющих рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов. К ним относятся антисептики: Интетрикс, Энтерол, Бактисубтил, Нифуроксазид и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбиоза применяют антибиотики: офлоксацин, оксациллин, амоксициллин. Их назначают на срок 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение натамицина, флуконазола и иных микостатиков.

Бактериальные препараты (пробиотики) можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют Бифидумбактерин, Пробифор, Бификол, Лактобактерин, Линекс, Бифиформ, Нормофлорины Л, Д, Б, Полибактерин, Наринэ, Аципол, Нутролин В, Тревис.

Еще один способ лечения дисбиоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов (пребиотиками). Один из таких препаратов — Хилак-форте, стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры: молочная кислота, лактоза, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, подавляют рост патогенных бактерий, улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. Один миллилитр препарата содержит биологически активные вещества 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак-форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок 4 нед в сочетании с антибактериальными препаратами или после их применения.

Кроме того, применяется сироп лактулозы (Дюфалак, Порталак), подкисляющий кишечный сок и угнетающий рост патогенной микрофлоры. Активное вещество — синтетический дисахарид, который не гидролизуется в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде, где расщепляется под действием флоры толстой кишки с образованием низкомолекулярных органических кислот, что приводит к снижению рН содержимого кишечника.

Под действием препарата увеличивается поглощение аммиака толстой кишкой и выведение его из организма, стимулируется рост ацидофильных бактерий (в т. ч. лактобактерий), подавляется размножение протеолитических бактерий и уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ. Клинический эффект наступает через 2 дня лечения. Препарат в форме сиропа для приема внутрь назначают взрослым в дозе 15–45 мл/сут, поддерживающая доза равна 10–25 мл/сут. Препарат следует принимать 1 раз/сут утром во время еды, с водой, любой другой жидкостью или пищей.

Побочное действие со стороны пищеварительной системы: в первые дни — метеоризм (проходящий самостоятельно через 2 дня); при длительном применении в высоких дозах возможны боли в области живота, диарея. Противопоказания: галактоземия; непроходимость кишечника; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Лактулозу можно применять при беременности и в период лактации по показаниям. Препарат следует с осторожностью назначать больным сахарным диабетом.

Из других пребиотиков нужно отметить кальция пантотенат (участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их массы), аминометилбензойную кислоту (Памба, Амбен) — ингибитор фибринолиза, подавляет протеолитические ферменты условно-патогенных бактерий, стимулируя рост нормальной микрофлоры, лизоцим (обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, улучшает пищеварение, подавляет патогенную флору).

В лечении дисбиоза рекомендуется использовать фитопрепараты. Они являются кишечными антисептиками, подавляют патогенную и сохраняют сапрофитную микрофлору. Фитосборы нормализуют аппетит, улучшают пищеварение, моторику кишечника, оказывают противомикробное и иммуномодулирующее действие, способствуют регенерации слизистой оболочки. Выраженный бактерицидный эффект дают зверобой, календула, эвкалипт, тысячелистник, лапчатка, шалфей, душица, брусника, подорожник. Иммунокорригирующее действие оказывают крапива, мелисса, мать-и-мачеха, подорожник, фиалка трехцветная, череда. Богаты витаминами брусника, крапива, малина, смородина, рябина, шиповник.

Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают панкреатические ферменты (Креон, Панцитрат). С целью улучшения функции всасывания используют Эссенциале форте Н, лоперамид (Имодиум) и тримебутин.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным при тяжелом дисбиозе целесообразно назначать Анаферон, Иммунал, Ликопид и другие иммуномодуляторы. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витаминно-минеральные комплексы (Витаминерал, Алфавит и др.).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. В. Скворцов, доктор медицинских наук
ВолГМУ, Волгоград

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Елена, энтерол сегодня начала. Пока без результатов. Чем прекратить сильные боли и походы в туалет по 20 раз в день? Что можно скушать?

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте! Пейте регидрон часто понемногу в теплом виде,смекту *3 РД . Можно но шпу разок уколоть, потом пить в таблетках

фотография пользователя

Здравствуйте! НЕобходимо более сильные препараты кишечной микрофлоры-это бифидум бактерин по 3 флакона 3 раза в день в первый день. со второго 3 флакона однократо, можно на ночь, также в пару к нему для усиления эффекта- хилак форие по 30 апель 3 аза в день до елы водичке, 1 месяц, и препарат ферментов: юниэнзим по 2*3 раза в день после еды. ( препараты микрофлоры после еды) и кроен по 25.000Ед 3 оаха в день , также до еды. НО-пу в течение 3 дней по 40 мг 3 раа в день . ОТвар ромашки вместо чая принимать. Отказаться от черного хлеба и капусты. НЕ принимать бульоны, эту ошибку делаю многие, они слишком раздражают кишечник, усугубиться послабление. Надо использовать овощные супы , овощной отвар улучшает состояние кишки. Более серьезные химические препараты нельзя назначать, потому что вы беременны. В течение 1-2 суток на таком лечение должно стать лучше. И сдайте кал на дисбактериоз.Сколько раз за сутки стул?

Ирина, спасибо. очень много неудачных попыток в день, из-за геморроя. До 20 раз хожу, мучаюсь. Много слизи, газов, а содержимого не много. Постоянно болит живот, урчит, схватывает.

фотография пользователя

Если не будет в течение одних суток реакции на лечение препаратами нормальной микрофлоры. то необходимо выполнить анализ калана токсины, и начать специфическое лечение. но думаю, будет эффект и очень хороший.Начните не замедлительно, и плюс из еды принимайте овощной отвар , о успокаивает кишечник. также пить регидрон купите, 400 мл, выпейте за сутки. он также восполняет потери с калом и успокаивант слизистую( это в аптеке для капельниц раствор, его пить).

фотография пользователя

Срочно сдать кал на токсины А и Б к клостридии дифициле.Сейчас
1. нифуроксазид стоп диар 200 мг 4 раза вдень до еды -7 дн+ энтерол 2 кап 2 раза вдень пере едой непосреддственно-14 дн+ пепсан р или смекта по 1 пак 3 раза в день между приемом пищи-14 дн

Елена, спасибо. Они разрешены при Беременности? Анализ завтра сдам, если положительный, какие мои действия?

фотография пользователя

НУ, НЕ СОВСЕМ РАЗРЕШЕНЫ.Токсины сдаете, а дальше решаете с гинекологом при положительном ответе(если есть клостридии) ,что делать,т.к. там схемы с метронидазолом и ванкомицином ,естественнно,не желательные для маленького.Если беременны, то и сейчас оставьте смекту между приемами пищи.Пожалуй пока и все.Можно еще сорбенты маалокс перед едой и пепсан р по 1 саше 3 раза в деньНи ребамипид,ни энтерол и нифуроксазид при беременности не желательны

фотография пользователя

Энтерофурил 200 мг*4 раза в день 7 дней и Энтерол по 1*2-3 раза в день 10 дней. Смекта по 1-2 пакета в день

На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Здравствуйте, боррелиоз очень тяжелое заболевание, да побочные эффекты от цефтриаксона могут быть и головная боль и слабость, тошнота, рвота, диарея. Но в данной ситуации это даёт боррелиоз. Рекомендую пойти к своему инфекционисту и поменять препарат, потому что он походу не помогает.

фотография пользователя

Здравствуйте. Чаще всего перечисленные Вами побочные эффекты бывают от совместного приема Цефтриаксона с 1% Лидокаином.
Подключается изменение артериального давления, головная боль, головокружение, тошнота.

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте, Анна !
Это мощный антибиотик, моё мнение такое, что 11суток ,что Вы его получили вполне достаточно ! Всё ,что он мог сделать за этот срок , - сделал , дальнейшее его применение бессмысленно и даже вредно ! Поговорите с доктором , по поводу его отмены !
В крайнем случае ,можно было бы его заменить другим препаратом , но я бы этого не стал делать , а отменил бы и назначил бы ИФА крови , а далее , в зависимости от результата анализа !
Удачи Вам !
Возникнут вопросы, - напишите !

фотография пользователя

Здравствуйте! Обычно роцефин переносится хорошо. Вам надо принимать супрастин или тавегил 2 раза в день. Прекращать лечение нельзя. При сохраняющихся жалобах обсудить вопрос с инфекционистом о перемене препарата.

фотография пользователя

Сывороточный синдром состояние острое. Если до сих пор у у вас не развёился, он не разовьётся. У вас не аллергические проявления реакции на цефтриаксон. Но, учитывая побочные эффекты Нужны или сменить препарат или совсем его убрать. Сроки лечения уже позволяют. Только делать это нужно очно со своим инфекционистом. Пускай он назначит вам контрольные анализы и и по ним уже смотреть или заменять антибиотик или прекращать лечение

фотография пользователя

Здравствуйте. Если у вас нейроборрелиоз - боррелиозный менингит. Вы должны находится в стационаре и получат внутривенно капельно цефтриаксон по 2,0 г в сутки - 14-28 дней. Нейборрелиоз подтверждается ПЦР-обследованием ликвора на ДНК-боррелий и другими обследованиями и самое главное осмотром невролога. Иначе лечение зависит от формы нейроборрелиоза. При плохой переносимости цефтриаксона, альтернативными вариантами являются внутривенный цефотоксим или пенициллин-G. Если уж совсем не переносите бета-лактамные внутривенные антибиотики, то назначают доксициклин по 200-400 мг/сутки, разделенная на 2 приема, на 14-28 дней. В вашем случае вопрос о смене или продолжении антибиотика должен решать лечащий врач.

фотография пользователя

Здравствуйте! Такое вполне возможно, пейте больше жидкости, противоаллергические средства. Курс лечения недостаточен.

фотография пользователя

Здравствуйте. Нужно либо поменять препарат либо начать прием Супрастина и продолжить лечение, обсудите эту ситуацию с вашим врачом

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Дисбактериоз кишеника у детей при антибиотикотерапии

Н.Л. ПАХОМОВСКАЯ, к.м.н., А.С. ПОТАПОВ, д.м.н., профессор, Г.В. ВОЛЫНЕЦ, д.м.н., Научный центр здоровья детей, Москва

Нарушения микробиоценоза у детей -- распространенная и актуальная проблема, чаще всего обусловленная необоснованным назначением антибактериальных препаратов. В статье рассмотрены причины и следствия нарушения микрофлоры кишечника в результате проведения антибактериальной терапии, методы восстановления нормобиоценоза толстой кишки. Особая роль отводится пробиотикам, которые способствуют восстановлению микробиоты толстой кишки, стимуляции жизнедеятельности и активности собственной облигатной микрофлоры.

В настоящее время антибактериальные препараты широко используются в педиатрии. С 40-х гг. прошлого века антибиотики получили широкое распространение в медицинской практике, что позволило кардинально решить проблему лечения и смертности от инфекционной патологии. Однако широкое, а иногда и необоснованное их применение, нередко приводит к осложнениям, наиболее частым из которых является нарушение микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Назначая антибиотики, педиатр должен учитывать не только особенности их противомикробного действия, показания и противопоказания к применению, но и основные побочные эффекты. Среди современных антибактериальных препаратов весьма сложно найти такие, которые не оказывали бы нежелательного действия на микрофлору пищеварительного тракта.

Важнейшим фактором, под воздействием которого происходит становление нормальной микрофлоры, является питание новорожденного ребенка. Так, у детей, находящихся на грудном вскармливании, основным компонентом биоценоза являются бифидобактерии, выполняющие защитные функции и способствующие созреванию механизмов иммунного ответа ребенка. В то же время у детей, находящихся на искусственном вскармливании, состав кишечной микрофлоры более разнообразен и содержит одинаковые количества бифидобактерий и бактероидов. В возрасте 12 мес. у детей состав и количество анаэробных микроорганизмов в толстом кишечнике приближается к показателям взрослых людей [1, 2].

Нарушения микробиоценоза кишечника связаны с угнетением иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией, хронической интоксикацией, повышением восприимчивости к инфекционным заболеваниям. По мнению исследователей, дисбиозы способствуют затяжному рецидивирующему течению заболеваний, развитию осложнений [6]. При длительно существующем дисбалансе кишечной микрофлоры развиваются изменения слизистой оболочки, липопротеинов межклеточных мембран эпителиоцитов, образуются тканевые антигены. Повышенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы способствует развитию аллергических реакций, непереносимости определенных пищевых продуктов.

Барьер из представителей нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта предупреждает гиперчувствительность организма к пищевым антигенам, и нарушения данного процесса отражаются в иммунопатологических реакциях. В ряде клинических исследований продемонстрировано значение нарушений нормального биоценоза в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Так, показано повышение риска развития гиперчувствительности к белкам коровьего молока, что связано с предрасположенностью к инсулинозависимому диабету [Kimpimaki T., Erkkola М., Korhonen S., 2001]. Среди проявлений аллергии к белкам коровьего молока в первую очередь необходимо отметить атопический дерматит, крапивницу, отеки Квинке, аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта. Необходимо отметить, что в группе риска по развитию аллергии на фоне антибактериальной терапии в первую очередь находятся дети первых лет жизни.

Многочисленные клинические наблюдения подтверждают роль кишечной микрофлоры в генезе воспаления при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Поскольку дистальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка особенно обильно колонизированы бактериями, именно они чаще других поражаются при воспалительных заболеваниях кишечника [4].

Клиническим проявлением дисбиоза в структуре патологии кишечника является неустойчивый стул, вздутие живота, урчание, болевой абдоминальный синдром, который чаще всего обусловлен повышенным газообразованием. Нередко возникают диспепсические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту.

Причиной нарушения кишечного микробиоценоза может стать практически любое заболевание органов пищеварения, в первую очередь сопровождающееся нарушением процессов переваривания и всасывания, вследствие чего меняется состав внутренней среды в кишке.

Причиной кишечного дисбиоза могут стать практически все современные антибактериальные препараты, но действие каждого из них имеет определенные особенности. Макролидные антибиотики влияют на микрофлору кишечника, умеренно угнетая рост симбионтной микрофлоры и одновременно увеличивая пропорцию клебсиелл, протея и псевдомонад. При их использовании угнетаются нетоксигенные клостридии, и имеет место избыточный рост С. difficile и B. fragilis [8, 9]. Цефалоспорины угнетают рост E. coli, лакто- и бифидобактерий и способствуют росту численности энтерококков, клебсиелл, протеев, синегнойной палочки, стафилококков, С. difficile и энтеротоксинпродуцирующих C. perfringens [5, 6]. Ампициллин в значительной степени подавляет рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как амоксициллин, лишь минимально подавляя активность большинства нормальных кишечных микроорганизмов, способствует некоторому увеличению популяции представителей рода Enterobacteriacaea. Аналогично на микробиоценоз кишечника влияет комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты [10, 11].

Считается, что патогенез ААД, развившийся в первые трое суток от начала приема антибактериального препарата, обусловлен метаболическими расстройствами, а развитие ААД в более поздние сроки – колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами бактерий [22]. Инфекционными агентами, наиболее часто ассоциирующимися с возникновением ААД, являются C. difficile, C. perfringens, B. fragilis, S. aureus, род Klebsiella, род Salmonella, грибы рода Candida. Именно антибактериальная терапия может оказаться причиной подавления роста индигенной и усиления роста условно-патогенной флоры в пищеварительном тракте, что нередко сопровождается развитием диареи [15, 16].

Клиническая симптоматика ААД может варьировать от маловыраженной до тяжелой. В случае нетяжелой ААД у ребенка во время или после приема антибиотиков возникает нерезко выраженное послабление стула без патологических примесей в течение 1--3 дней, а также появляются жалобы на схваткообразные боли в животе умеренной интенсивности. Признаки интоксикации, лихорадка и лейкоцитоз обычно отсутствуют.

Наиболее грозным является вариант ААД, ассоциированный с C. Difficile, и его крайнее проявление -- псевдомембранозный колит, при развитии которого летальность может достигать 30%. Бессимптомное носительство C. difficile обнаружено у 3% взрослых и 50--70% новорожденных. С. difficile является причиной 15--25% случаев ААД и 98% -- псевдомембранозного колита [21]. Эти процессы связаны с подавлением нормальной микрофлоры кишечника, в частности с резким снижением количества нетоксигенных Clostridium spp. и с избыточным, а иногда лавинообразным размножением C. difficile на фоне антибактериальной терапии, что сопровождается изменением токсигенных свойств штаммов C. difficile. Свое патологическое действие микроорганизм оказывает за счет продукции в просвете кишечника энтеротоксина А, цитотоксина В и белка, угнетающего перистальтику кишечника. Воздействие токсинов на слизистую оболочку кишечника способствует развитию воспалительных изменений и повышает интенсивность апоптоза клеток.

В группе риска по развитию C.difficile-ассоциированной диареи находятся стационарные больные, особенно пациенты хирургических, нефрологических отделений и отделений для новорожденных детей. Необходимо учитывать преморбидный фон у детей, принимающих антибиотики, а также наличие сопутствующей патологии -- кишечной непроходимости различного генеза, хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), стафилококковой инфекции, врожденных и приобретенных иммунодефицитов, оперативных вмешательств на органах брюшной полости [15, 16].

Диарейный синдром при C. difficile-ассоциированной ААД обычно развивается после 3-го дня лечения антибиотиками (чаще -- линкозамидами, реже -- полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами) и длится без лечения от 10 дней до 8 нед. [12, 19]. При развитии псевдомембранозного колита болезнь проявляется сильными болями в животе схваткообразного или постоянного характера, гипертермией, обильной водянистой диареей с частотой стула до 10--20 раз в сутки, часто с примесью крови. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. При проведении колоноскопии визуализируются типичные псевдомембраны -- желтовато-белые пленчатые наложения фибрина на слизистой оболочке толстой кишки. К осложнениям псевдомембранозного колита относят гиповолемический шок, токсический мегаколон, гипоальбуминемию. Реже встречаются перфорация толстой кишки, перитонит и сепсис [15, 16].

Коррекция дисбиоза толстой кишки предполагает комплексный подход. Прежде всего, это патогенетическое лечение основного заболевания. При легкой выраженности дисбиоза, незначительных изменениях в составе микрофлоры возможна лишь диетическая коррекция, а медикаментозное лечение не требуется. Необходимое условие -- восстановление нарушенных функций кишечника. Так, при восстановлении моторно-эвакуаторных функций кишечника нормализуется окислительно-восстановительный потенциал внутриполостной среды и, как следствие, нормализуется баланс аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов. При более выраженных нарушениях, которые проявляют себя определенными симптомами, назначаются препараты, нормализующие состав микрофлоры.

При развитии ААД главный принцип лечения – отмена антибактериального препарата или снижение его дозы (при необходимости продолжения лечения). При лечении ААД, связанной с C.difficile, эффективны ванкомицин в дозе 40--60 мг/кг в сутки, рифаксимин в дозе 20 мг/кг в сутки, метронидазол в дозе 20 мг/кг в сутки курсом 7--14 дней [18]. Наиболее перспективным направлением в комплексном лечении и особенно профилактике ААД у детей считается использование пробиотиков [12, 24].

Фармакологами постоянно предлагаются все новые средства данной группы. С 2011 г. на отечественном рынке представлены два пробиотических комплекса для взрослых и детей старше 3 лет, разработанных компанией Winclove B.V. (Нидерланды), -- РиоФлора Баланс Нео® и РиоФлора Иммуно Нео®.

РиоФлора Баланс Нео® -- мультипробиотический комплекс, представляющий собой комбинацию из 8 жизнеспособных бактерий следующих штаммов: Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W51, Lactobacillus acidophilus W37, L. acidophilus W55, L. paracasei W20, L. plantarum W62, L. rhamnosus W71, L. salivarius W24. Каждая кишечнорастворимая капсула содержит не менее 5х108 КОЕ/г пробиотических микроорганизмов. Применяется по 2 капсулы 2 раза в день в течение 10--14 дней. При необходимости курс приема можно повторить.

Пробиотические комплексы РиоФлора разрабатывались с учетом различий микробных нарушений при различных патологических состояниях. Так, РиоФлора Баланс Нео® специально разработан для использования при антибиотикассоциированной диарее. Штаммы пробиотика РиоФлора Баланс Нео® подбирались с учетом патофизиологического процесса, развивающегося на фоне приема антибиотиков. Штаммы РиоФлора Баланс Нео® подавляют рост и выделение токсина C. difficile, также подавляют рост представителей рода Shigella, рода Salmonella, грибы рода Candida.

Общепринятая практика совместного использования пробиотика и антибактериального препарата способствует снижению риска развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибактериальных препаратов. Информация о клиническом эффекте пробиотиков в профилактике ААД широко освещена в литературе. По результатам метаанализов, отмечается польза от назначения пробиотиков, причем более существенная от комбинации пробиотических штаммов бактерий [24, 25].

Применение биологически активной добавки РиоФлора Баланс Нео® на фоне антибиотикотерапии снижает риск развития кишечных расстройств на трех уровнях:

1) в просвете кишечника полезные бактерии препятствуют размножению патогенной микрофлоры;
2) нормализует баланс микрофлоры кишечника;
3) активирует иммунитет, увеличивает уровень иммуноглобулинов.

Кроме того, приеем РиоФлора Баланс Нео® оказывает широкий спектр положительных эффектов: способствует улучшению функционального состояния кишечника при диарее и запорах; инициирует восстановление кишечного микробиоциноза [26].

РиоФлора Иммуно Нео® содержит комбинацию из 9 штаммов: Bifidobacterium lactis W51, B. lactis W52, B. longum W108, Lactobacillus acidophilus W22, L. paracasei W20, L. plantarum W21, L. salivarius W24, L. lactis W19, Streptococcus thermophilus W69. Каждая кишечнорастворимая капсула содержит 5 х 108 КОЕ/г пробиотических микроорганизмов, оказывающих иммуномодулирующее действие. Имеются данные о том, что S. thermophilus и L. acidophilus тормозили адгезию и инвазию Escherichia coli в клетках кишечного эпителия человека, усиливая барьерную функцию эпителия [23]. Действие препарата РиоФлора Иммуно Нео® направлено в основном на активацию лимфоидной ткани кишечника, стимуляцию выработки IgA и увеличение уровня цитокинов, в частности интерлейкина-10 [26].

Таким образом, РиоФлора Баланс Нео® и РиоФлора Иммуно Нео® близки по составу, но содержат разные бактериальные штаммы. В этих двух продуктах только три одинаковых штамма. Комбинация пробиотических штаммов в данных продуктах была подобрана таким образом, чтобы штаммы оказывали синергетический и симбиотический эффекты. Оба пробиотических комплекса РиоФлора® нормализуют состав кишечной микробиоты.

Комплексные мультиштаммовые пробиотики РиоФлора® способны восполнить конкретные функции кишечной микрофлоры. Из важных характеристик данных БАД следует отметить целенаправленную селекцию штаммов и наличие специального матрикса, имитирующего биопленку кишечника, благодаря чему обеспечивается сохранение жизнеспособных микроорганизмов при прохождении через пищеварительный тракт.

В проведенных зарубежных исследованиях отмечается высокий уровень безопасности данных комплексных пробиотиков [23, 24, 25].

ААД -- это не единственное осложнение антибиотикотерапии. Восполнение микробного экобиоценоза важно с первого дня приема антибактериальных препаратов. РиоФлора Баланс Нео® -- единственный пробиотик, имеющий узкоспециализированное показание (снижение риска развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибактериальных препаратов), и оптимально подобранный набор штаммов. Применяется детьми с 3 лет и взрослыми с первого дня приема антибиотиков в течении 10--14 дней.

Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой проведевтики внутренних болезней и директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

Из анамнеза известно, что за 20 дней до момента поступления лечился в районной больнице по поводу бронхопневмонии. Проводилась антибиотикотерапия цефалоспорином III поколения. На фоне лечения пневмония разрешилась, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 3 дня после окончания приема антибиотика отметил появление частого водянистого стула, появилась общая слабость. Пациент самостоятельно начал прием левомицетина и лоперамида. После чего наступило резкое ухудшение состояния - появилась лихорадка до 39С с ознобом, выраженная общая слабость, сохранялась диарея. Больной обратился к врачу поликлиники, где было рекомендовано исследование кала для исключения кишечных инфекций. Исследование кала на дизгруппу возбудителей кишечных инфекций не выявило. В связи с сохранением вышеперечисленных жалоб больной был госпитализирован в нашу клинику.

При объективном осмотре состояние средней тяжести, 38С, кожа и видимые слизистые бледные, язык сухой, живот увеличен в объеме за счет метеоризма, при пальпации умеренно болезненный по ходу толстой кишки.

Требовалось установить предварительный диагноз. Отрицательные результаты исследования кала на дизгруппу ставили под сомнение наличие кишечной инфекции, дебют воспалительных заболеваний кишечника у мужчины в 62 года представлялся маловероятным. Имеющиеся факторы риска антибиотикоассоциированного колита – прием антибиотиков, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) свидетельствовали с высокой вероятностью о наличии антибиотикассоциированного колита, тяжелого течения (псевдомембранозный?).

Было начато обследование. В анализах крови обращали на себя внимание нормохромная железодефицитная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, тромбоцитоз и ускорение СОЭ. Также выявлена гипонатриемия, гипоальбуминемия, снижение уровня железа, резкое повышение уровня С-реактивного белка, реакция кала на скрытую кровь с бензидином – положительная. При исследовании кала методом ИФА обнаружены токсины А и В C.difficile. Для исключения дилатации толстой кишки был сделан обзорный снимок брюшной полости в положении лежа – ширина петель в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обращало на себя внимание утолщение стенок толстой кишки до 10 мм. Утолщение стенок толстой кишки, сужение просвета кишки отмечалось и при компьютерной томографии органов брюшной полости.

При сигмоскопии: аппарат введен в сигмовидную кишку, на осмотренных участках слизистая умеренно гиперемирована, с множественными белесоватыми включениями. Слизистая прямой кишки гиперемирована, отёчна. Заключение: антибиотикоассоциированный колит (псевдомембранозный). (Рис. 2).



Рис. 2. Сигмоскопия

Морфологическая картина соответствовала псевдомембранозному колиту: выявлялся некроз эпителия, фибриновый выпот с нейтрофилами, типичные изъязвления слизистой напоминающие извержения вулкана, формирование псевдомембран (Рис.3).



Рис. 3. Морфологическая картина псевдомембранозного колита

Таким образом, был установлен следующий клинический диагноз: Антибиотикоассоциированный колит, тяжелого течения (псевдомембранозный). Синдром нарушенного всасывания: железодефицитная анемия. Гипоальбуминемия.

Лечение больного включало регидратационную терапию, парентеральное питание, с дальнейшим переводом на энтеральное питание, метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 ч, ванкомицином 250 мг 4 раза в сутки. Пробиотические препараты не назначались. На фоне лечения состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела, постепенно уменьшилась частота стула и общая слабость, больной прибавил в весе и был выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 2 недели после выписки из стационара больному была назначена антибиотикотерапия после экстракции зуба, которая была прервана на 2-е сутки в связи с возникновением диареи. Больной обратился в нашу клинику. Был заподозрен рецидив C.difficile-ассоциированного колита, что было подтверждено обнаружением токсинов C.difficile в кале. Назначена терапия ванкомицином в начальной дозе 500 мг 2 раза в сутки с последующим постепенным снижением дозы в комбинации с пробиотическим препаратом Флорасан А по 1 капсуле 3 раза в день на 14 дней. Состояние больного быстро улучшилось, в течение 1 года наблюдения рецидивов диареи не отмечалось.

Пробиотические препараты (Флорасан А) оказывают отчетливый эффект в лечении антибиотикоассоциированного колита, что делает актуальным включение пробиотиков в схемы лечения. Важными элементами профилактики антибиотикоассоциированных поражений кишечника служат дифференцированное назначение антибиотиков под строгим и обязательным контролем врача, а также обязательное назначение пробиотиков одновременно с началом антибактериальной терапии.

Читайте также: