Дисбактериоз после операции геморроя

Обновлено: 25.04.2024

Этиология

Первая группа геморроидальных образований, поражение которых приводит к образованию наружного геморроя, расположена на выходе из анального канала, в подкожной клетчатке.

Вторая группа кавернозных образований, расположенная в подслизистом слое прямой кишки, выше зубчатой линии, является источником развития внутреннего геморроя.

Распространенность. Данные о распространенности геморроя весьма противоречивы, так, в России этот показатель колеблется в пределах 130–145 случаев на 1000 взрослого населения [1]. Статистические данные, приводимые зарубежными исследователями, составляют всего около 4,4% [2, 3]. Противоречивость показателей, вероятнее всего, обусловлена разницей между заболеваемостью и обращаемостью, что косвенно подтверждают данные осмотров жителей США, констатировавшие, что 80% лиц, имевшие геморроидальные узлы, не предъявляли жалоб [4].

Классификация геморроя. Классификация предложена Государственным научным центром колопроктологии [1]. В нее включены симптомы заболевания, его клинические проявления и анатомические изменения. По течению заболевания различаются хронический и острый виды геморроя. По форме — внутренний, наружный, комбинированный. Хроническое течение для внутреннего геморроя подразделяют на 4 стадии. Следует подчеркнуть, что клинические симптомы заболевания соответствуют морфологическим изменениям, происходящим в продольной мышце, фиксирующей кавернозные образования в подслизистом слое прямой кишки.

В первой стадии: клинически отмечаются кровотечения и дискомфорт, геморроидальные узлы не выпадают из анального канала, сосудистый рисунок слизистой оболочки усилен, анатомически — изменения в продольной мышце незначительные.

Во второй — кровотечения, выпадение узлов, зуд, слизистые выделения; выпадающие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; гистологически в фиброзно-мышечном каркасе невыраженная дистрофия, число эластичных волокон преобладает.

В третьей — кровотечения, выпадение узлов, анальный зуд, слизистые выделения. Выпавшие геморроидальные узлы требуют ручного пособия для вправления их в анальный канал; при этом морфологические изменения мышечной ткани свидетельствуют об утрате эластичности, что доказывает преобладание процессов дистрофии.

В четвертой — кровотечения, зуд, дискомфорт, недержание анального сфинктера, выраженный болевой синдром; постоянное выпадение и невозможность ручного вправления геморроидальных узлов в анальный канал; что соответствует полной дистрофии фиброзно-мышечного каркаса, удерживающего узлы в анальном канале.

Осложнения геморроя. Наиболее частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Как правило, поражение возникает в наружных узлах и весьма часто тромбоз является первой манифестацией заболевания. К провоцирующим моментам развития тромбоза чаще относятся беременность, роды, длительные авиаперелеты, подъем больших тяжестей, острые нарушения стула. Если пациенты обращаются за помощью в первые 2 дня от начала заболевания, визуально легко выявляется увеличенный синюшный (на ранней стадии) геморроидальный узел, сверху покрытый кожей и частично слизистой. Чаще появление узла сопровождается болями, особенно интенсивными в случае поражения двух и более узлов. Если размер узла значительный (как правило, более 2 см) при выраженном напряжении ткани слизистой, на ней появляется участок некроза, после отторжения последнего развивается кровотечение, иногда могут частично отойти части тромба и размеры выпавшего образования могут значительно уменьшиться. Кожная часть узла становится отечной и гиперемированной. Клинически, как правило, в этом случае, пациент отмечает уменьшение болей. Пальцевое исследование необходимо начинать с осмотра противоположной от тромбированного узла стенки анального канала, что позволяет сделать исследование более щадящим. При пальцевом исследовании можно обнаружить признаки тромбоза внутреннего геморроидального узла. Осмотр анального канала с помощью инструментов проводят только проктологи.

К более редким осложнениям относится образование гематомы при резком повышении давления и повреждение стенки венозного сосуда. В случае выпадения внутреннего геморроидального узла возможно его ущемление. При возникновении некроза внутреннего узла возможны массивные кровотечения, поэтому больного следует показать специалисту-проктологу. В случае ущемления нескольких выпавших узлов или возникновения нарушений стула возможно присоединение гнойного процесса в параректальной клетчатке.

Дифференциальная диагностика

Консервативное лечение

Выбор способа лечения, как правило, определяется стадией заболевания или характером развившихся осложнений.

Специальной диеты для больных с геморроем не требуется за исключением некоторых случаев. При тромбозе геморроидальных узлов рекомендуется белково-растительная диета с высоким содержанием клетчатки и исключением жареных и острых блюд, специй, алкоголя. У пациентов с сопутствующими заболеваниями толстой кишки (синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулярная болезнь или неспецифические колиты) диета должна быть направлена на нормализацию стула. В случае тромбоза геморроидальных узлов, сопровождающегося запором, больным следует назначать микроклизмы для очистки кишечника. Больным, ведущим сидячий образ жизни, вне обострения необходимо рекомендовать занятия спортом, за исключением тяжелой атлетики и велоспорта. Особое внимание больных следует обратить на выполнение гигиенических мероприятий. В острый период заболевания следует рекомендовать принимать прохладный душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток.

Хирургическое лечение геморроя

Наружный геморрой. Помимо консервативного лечения тромбированного геморроя в первые 24–48 часов, до момента присоединения воспалительных изменений кожной части узла возможно проведение хирургического вмешательства. Обычно оно выполняется под местной анестезией и заключается в удалении гематомы или тромботических масс, хотя существует мнение о необходимости удаления всего узла вместе с пораженной веной [5]. Такая тактика оправдана при наличии одного (реже двух) узлов больших размеров или при выраженном болевом синдроме. К сожалению, подобные операции удается выполнить не часто, ибо основная масса больных обращается к врачу уже при наличии выраженного воспаления, которое резко усиливает существовавший до этого момента болевой синдром. Хирургическое удаление больших наружных узлов оправдано в случае затруднений, возникающих с гигиеной, при упорном анальном зуде или после перенесенного ранее тромбоза, хотя в последние годы многие пациенты обращаются к проктологу по эстетическим соображениям.

Внутренний геморрой. В настоящее время имеется достаточно большой выбор малоинвазивных пособий, применяемых, в основном, при изолированном внутреннем геморрое I–II стадии. Правда, иногда показания к их применению могут быть расширены, в основном у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. К малоинвазивным вмешательствам относятся: инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами и, наконец, трансанальное лигирование под контролем доплерометрии. Первые два из перечисленных методик давно применяются в клинической практике, и их сильные и слабые стороны хорошо известны, поэтому подробнее мы остановимся на последнем методе.

Лигирование геморроидальных артерий под доплерометрическим контролем. Суть метода основывается на том, что при доплерометрическом исследовании обнаруживаются дистальные ветви верхней геморроидальной артерии, кровоснабжающие внутренние геморроидальные узлы. Необходимое оборудование — электронный блок и анаскоп с доплеровским датчиком. Метод может быть использован при I–III стадии заболевания. Проведение процедуры возможно в условиях стационара в течение одного дня. Процедура длится 20–40 минут, не требуется общего обезболивания, ограничения на физическую нагрузку около двух недель. Временной нетрудоспособности для пациентов не требуется. Отсутствуют проблемы со стулом в раннем послеоперационном периоде.

Операция Лонго. Выпадение слизистой анального канала с внутренними геморроидальными сплетениями, обусловленное повреждением мышечного и связочного аппарата последних, сопровождается нарушением их кровоснабжения и изменением анатомических отношений между наружными и внутренними узлами. Эта предпосылка послужила основой для создания операции Лонго, предусматривающей подтяжку выпавшей слизистой, восстановление анатомического положения геморроидальных сплетений и нормализацию их кровотока. Метод Лонго используется в клинической практике с 1993 г., в нашей стране последние 5 лет. Вмешательство производится одноразовым набором инструментов. Операция показана при II–IV стадиях геморроя. На наш взгляд, преимущества этой процедуры наиболее убедительны при циркулярном выпадении узлов. Операция может выполняться под проводниковой или местной анестезией.

Достоинства метода; длительность операции 10–20 минут, срок госпитализации не превышает одних суток, болевой синдром хорошо купируется без применения наркотических анальгетиков, отпадает необходимость в перевязках, больной может выйти на работу через 5–10 дней.

Биполярная коагуляция геморроидальных узлов аппаратом LigaSure. Современной альтернативой классической геморроидэктомии является метод биполярной коагуляции геморроидальных узлов, успешно используемый в III–IV стадии заболевания. В основу метода положен принцип биполярной коагуляции модернизированным генератором, снабженным блоком обратной связи, позволяющим дифференцировать ткани. При этом не возникает привычного ожога ткани, а происходит ее сваривание за счет полимеризации собственного коллагена и вместо обычного струпа рана покрывается коллагеновой пленкой. Вмешательство может быть проведено под спинальной или перидуральной анестезией. Методика проведения вмешательства проста. Гарантированная методом надежность полимеризации позволяет коагулировать сосуды до 7 мм в диаметре. Продолжительность операции около 20 минут. Длительность послеоперационного лечения определяется величиной раневых дефектов анального канала. Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен менее, чем при традиционной операции.

Литература

Johanson J. F., Sonnenberg A. The prevalence of hemmhoroids and chronic constipation // Gastroenterology. 1990, 98; 380–386.

Bayer I., Myslovaty B., Picovsky B. M. Rubber Band ligation of hemorrhoids: covenient and economic treatment // J. Clin. Gastroentrrol. 1966; 23: 50–52.

Haas P. A., Haas G. P., Schmaltz S., Fox T.A. Jr. The prevalence of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 1983; 29: 435–439.

Операция по удалению геморроя, известная как геморроидэктомия относится к числу радикальных способов устранения проблем с расширенными кровеносными сосудами в прямой кишке. Этот метод был разработан еще в 30-х годах 20-го века, но до сих пор широко применяется в проктологии благодаря высокой эффективности. Непосредственно операция может длиться несколько десятков минут, в то время как восстановительный период может затянуться из-за несоблюдения больным некоторых рекомендаций.

Что такое геморроидэктомия

Геморроидэктомия по методу Миллигана-Моргана считается золотым стандартом лечения геморроя у больных с любой формой заболевания. Ее применяют при наружном, внутреннем и смешанном геморрое преимущественно на 2, 3 и 4 стадии болезни. Если говорить простым языком, этот метод лечения подразумевает полное иссечение геморроидальных узлов с предварительным прошиванием вен, и проводится всегда под общим наркозом.

Существует несколько видов геморроидэктомии:

Открытая геморроидэктомия — применяется преимущественно при сочетании геморроя со свищами и трещинами. Чаще всего ее назначают пациентам в зрелом возрасте. Особенность этого метода состоит в том, что швы на слизистую оболочку прямой кишки не накладываются.
Закрытая геморроидэктомия— применяется при комбинированном геморрое, когда невозможно установить четкие границы между внутренними и наружными узлами. Свое название метод получил потому что после иссечения узлов на слизистую оболочку прямой кишки накладываются швы, то есть раны закрываются.
Аппаратная геморроидэктомия — в отличие от предыдущих разновидностей, этот метод подразумевает использование специальной техники для удаления геморроидальных вен (используются аппараты LigaSure и UltraCision).

Этот вид операции имеет более длинный, чем при малоинвазивной терапии, послеоперационный период, так как во время удаления узлов травмируется слизистые оболочки и подслизистый слой прямой кишки.

Как проходит процедура и каковы ее последствия

Во время операции пациент располагается на спине с широко разведенными приподнятыми ногами. Заблаговременно в промежности и перианальной области удаляются волосы, а кожный покров обрабатывается антисептиками.

На начальном этапе проводится расширение анального прохода для свободного доступа к геморроидальным узлам, после чего в прямую кишку вводится аноскоп. С помощью инструментов узлы вытягиваются наружу для лигирования ножки узла путем прошивания сосуда. При возникновении кровотечения или для его предотвращения может быть применена электрокоагуляция, ультразвуковой скальпель или лазер. Только после этого проводится иссечение узла.

Далее врач вновь использует антисептические средства, а при возникновении кровотечения может потребоваться дополнительная перевязка вен или использование тампона с адреналином.

У большинства пациентов наблюдаются достаточно сильные боли после операции геморроя. Это считается нормальным явлением, если учесть масштабы вмешательства. Также в единичных случаях у больных могут наблюдаться другие осложнения в виде:

задержки кала и мочи;
недержания кала;
формирования анальной трещины;
воспалительного процесса.

Чтобы избежать подобных осложнений, пациентам необходимо строго соблюдать данные врачом рекомендации, которые облегчат послеоперационный период и послужат более быстрому восстановлению.

Как проходит послеоперационный период

В среднем период реабилитации после геморроидэктомии длится от 3 до 5 недель в зависимости от вида применяемой операции. В это время происходит окончательное восстановление слизистой оболочки прямой кишки и анального отверстия. Чтобы сделать его максимально коротким и уменьшить вероятность рецидива болезни, рекомендуется следить за регулярностью стула, соблюдать диету, использовать комплекс лекарственных средств для устранения дискомфорта и быстрого заживления ран.

Какие медикаменты можно использовать на этапе восстановления после того, как была проведена геморроидэктомия:

Анальгетики в виде таблеток, мазей или ректальных суппозиториев. Наиболее эффективными в этом плане считаются анальгетики в виде таблеток и мазевых форм.
При наличии спазма сфинктера рекомендуется использовать нитроглицериновый крем, нифедипиновую мазь а также спазмолитики.
Ранозаживляющие местные средства в виде мазей и свечей, допускается использование сидячих ванночек и примочек. Самыми эффективными препаратами врачи называют мазь Вишневского, антибактериальные мази, мазь метилурацил, (препараты Ауробин, Метилурацил, Гепатромбин, Релиф и Постеризан не применяются).
В некоторых ситуациях, назначаются таблетированные антибактериальные препараты.

Специалисты рекомендуют применять таблетки, свечи и мази после операции геморроя в течение минимум 3 недель или пока сохраняются симптомы.

Для восстановления стула пациентам назначают слабительные средства: Дюфалак, Фитомуцил, Фитолакс, препараты с сенной. Их использование может не потребоваться, если строго придерживаться диеты, которая назначается всем без исключения больным после проведения хирургического вмешательства.

Диета после операции на геморрой

Сбалансированная диета после геморроидэктомии позволяет пациентам получать необходимые для восстановления вещества и не испытывать при этом проблем с дефекацией. Полному исключению подлежат продукты, которые могут раздражать кишечник и вызывать газообразование. В пище не должны содержаться грубые не перевариваемые частички, которые могут травмировать послеоперационные раны в прямой кишке.

Принимать пищу рекомендуется до 6 раз в день небольшими порциями. В сутки необходимо потреблять до 2 литров воды. Основу рациона в течение трех недель после операции должны составлять крупы и овощи. В меню обязательно должны присутствовать:

каши из гречневой крупы и пшена;
бульон из курицы или нежирной говядины;
зеленые овощи и листовые культуры;
цветная капуста и брокколи;
тыква;
свекла.

Готовить их лучше тушением и отвариванием, но ни в коем случае не подвергать обжариванию. В первое время следует обходиться без приправ и специй, добавляя в пищу лишь немного соли.

При соблюдении перечисленных мер восстановительные период после геморроидэктомии проходит легко и без осложнений. Полное возвращение трудоспособности наступает примерно через 5 недель после хирургического вмешательства.

Любое хирургическое вмешательство — серьезный удар по организму. Даже при успешном лечении и правильной реабилитации операция не проходит бесследно для здоровья. Особое внимание специалисты уделяют восстановлению нормальной работы кишечника. Узнайте, почему это так важно и что поможет решить проблему.

Почему после операции ухудшается пищеварение?

Операция на любых органах сопровождается интенсивной антибактериальной терапией. Это необходимо для предотвращения инфицирования и скорейшего выздоровления пациентов. К сожалению, длительный прием антибиотиков наносит урон организму:

провоцирует запор или диарею из-за нарушения перистальтики,
приводит к метеоризму и вздутию живота,
вызывает обострение патологий ЖКТ — гастрита, дуоденита, энтерита, колита.

Чтобы полностью восстановиться после хирургического вмешательства, необходимо:

нормализовать моторику кишечника и состав микрофлоры,
наладить регулярный стул,
улучшить пищеварение и усвоение питательных веществ,
вылечить сопутствующие заболевания органов ЖКТ.

Решить эти задачи помогут правильное питание и медикаментозная терапия — ферменты и пробиотики после операции.

Лечебная диета — залог нормальной работы кишечника

Чтобы не перегружать кишечник, в первый день после операции есть нельзя. На второй-третий дни пациенту разрешают есть бульоны и жидкие кисломолочные продукты. Еще через несколько дней в рацион включают каши на воде, пюре из тыквы, печеные яблоки, пшеничные сухари.

В течение месяца после перенесенного хирургического вмешательства для нормализации кишечной флоры рекомендуется употреблять:

кисломолочную продукцию — творог, йогурты, ряженку, кефир;
мясо кролика, кур, индейки;
манную, рисовую, перловую, овсяную, ячневую каши;
морковь и свеклу;
яблоки, сливы, абрикосы.

Питаться необходимо дробно через равные промежутки времени, размер порции не должен превышать 200 г. Важно соблюдать питьевой режим и выпивать не менее 2 л жидкости ежедневно.

Роль пробиотиков в восстановлении кишечной флоры

Пробиотики после операции входят в стандартную схему восстановления организма. Они позволяют восстановить правильный баланс полезной и факультативной микрофлоры, что положительно сказывается на здоровье кишечника.

При выборе аптечного препарата с пробиотиками после операции важно обращать внимание на:

состав,
эффективность,
соответствие международным и российским стандартам качества,
срок годности,
условия хранения.

Клинически подтвержденной эффективностью обладают мульти-пробиотики последнего поколения БАК-СЕТ беби и БАК-СЕТ форте. В их состав входят полезные бифидо- и лактобактерии, обладающие хорошей выживаемостью в кислой среде. Благодаря удобной форме выпуска после операции пробиотики легко принимать. Хранение в холодильнике не требуется.

Правильное питание и пробиотики после операции помогут восстановить функции органов ЖКТ и нормализовать состав кишечной микрофлоры. Перед применением препаратов обязательно получите консультацию врача.

От состава микрофлоры в кишечнике зависит качество пищеварения и всасывания питательных веществ. Изменение баланса бактерий неизбежно сказывается на самочувствии. Восполнить дефицит полезных микроорганизмов помогают пробиотики.

Бактерии — неотъемлемая часть человеческого организма. Какую роль они играют в нашей жизни? Чем грозит дисбаланс кишечной микрофлоры?

Геморрой — воспаление вен анального прохода, которым страдает чуть ли не половина людей в возрасте около 50 лет. Кроме того, это заболевание часто встречается у беременных и недавно родивших женщин. Оно вызывает боль и кровотечение при дефекации, зуд, дискомфорт в области ануса.

Появление геморроя обусловлено многими факторами, но наиболее распространенными являются:

малоподвижный образ жизни;
дисбактериоз кишечника;
огрехи питания;
запоры.

Следствием запоров становятся более твердые, чем обычно, каловые массы. Они оказывают сильное механическое воздействие на венозную сетку при продвижении через анальный проход, в результате чего возникают и воспаляются геморроидальные узлы.

Почему так важны пробиотики при геморрое?

Проктологи назначают комплексное лечение при геморрое:

препараты (венотоники) и процедуры, нормализующие кровообращение в области ануса;
обезболивающие и противовоспалительные свечи;
мази, снимающие спазмы сфинктера;
гемостатики;
диету и пробиотики.

При этом важно понимать, что диета и нормализация деятельности пищеварительного тракта носят основополагающий характер, это не просто дополнение к антигеморроидальным препаратам. Как следует изменить свой рацион:

добавить продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые каши);
включить в него богатые магнием и расслабляющие мышцы гречку, авокадо;
забыть об алкоголе, острой и жирной пище.

Ускорят выздоровление богатые витамином С брокколи, киви, цитрусовые, помидоры и подобные продукты. Обязательно скорректируйте питьевой режим. Выпивайте не менее 2 литров жидкости в день.

Однако этих мер будет недостаточно без приема пробиотиков при геморрое. Если нарушена микрофлора кишечника, то его слизистая оболочка не справляется со своими задачами:

синтезом витаминов и аминокислот;
активным перевариванием пищи;
всасыванием питательных веществ, воды и т.п.

Так что основную причину геморроя — запоры — без пробиотиков устранить практически невозможно.

БАК-СЕТ форте — современный пробиотик последнего поколения. Каждая капсула содержит 14 видов полезных бактерий. Высокая концентрация полезных бактерий обеспечивает быстрое решение проблемы: уже после второй капсулы Вы заметите изменения к лучшему.

Если у Вас сидячая работа и есть сложности с дефекацией, не стоит ждать появления первых признаков геморроя. Придерживайтесь указанной выше диеты и проходите 1-2 раза в год профилактический курс БАК-СЕТ форте.

Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых

Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?

Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10 14 , что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10 11 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

Нормальная микробная флора кишечника

В тощей кишке здоровых людей находится до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 7 –10 8 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 10 11 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.

Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.

Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м 2 . Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.

Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.

Дисбактериоз

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.

Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.

Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.

Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Клинические особенности дисбактериоза

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В 12 -дефицитной анемии.

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Методы диагностики

Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.

Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.

Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.

Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.

Лечение

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Читайте также: