Дисбактериоз в практике участкового терапевта

Обновлено: 22.04.2024

Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых

Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?

Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10 14 , что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10 11 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

Нормальная микробная флора кишечника

В тощей кишке здоровых людей находится до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 7 –10 8 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 10 11 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.

Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.

Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м 2 . Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.

Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.

Дисбактериоз

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.

Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.

Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.

Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Клинические особенности дисбактериоза

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В 12 -дефицитной анемии.

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Методы диагностики

Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.

Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.

Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.

Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.

Лечение

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Внимание исследователей и практических врачей к проблеме нарушения микробиоценоза кишечника и методам его коррекции не ослабевает на протяжении многих десятилетий. Еще в начале прошлого века наш соотечественник И.И.Мечников, удостоенный в 1908 г. Нобелевской премией "За труды по иммунитету", считал причиной многих заболеваний изменение состава кишечной микрофлоры. Мечников продемонстрировал благоприятное влияние лактобактерий на микробиоценоз, усвоение лактозы, а также двигательную активность пищеварительного тракта, что послужило началом в 1920–1930 гг. применения культуры Lactobacillus acidophilus в форме ацидофильного молока для лечения заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся запорами. Сегодня фармацевтический рынок предлагает практическому врачу широкий спектр лекарственных средств, способствующих нормализации микробиоценоза толстой кишки. В свою очередь врач первичного звена – терапевт, врач общей семейной практики, должен не только систематизировать эту информацию, но и с наибольшей пользой для пациента ее применить.

Все средства, положительно влияющие на состав кишечной микрофлоры, можно разделить на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пробиотики представляют собой гетерогенную группу непатогенных бактерий. В соответствии с определением рабочей группы ВОЗ к ним относят живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

Препараты, входящие в группу пробиотиков, должны соответствовать следующим требованиям:

Соответствие здоровой микрофлоре человека
Высокая жизнеспособность и биологическая активность
Антагонизм по отношению к условно-патогенной и патогенной флоре
Устойчивость к физико-химическим факторам (кислотность, осмотический шок, температура, действие желчных кислот и т.п.)
Антибиотикоустойчивость
Наличие в препарате симбиотных штаммов

В ходе международного конгресса гастроэнтерологов (Монреаль, 2005 г.) было дано определение пробиотиков как препаратов на основе кишечных комменсалов, способных осуществлять биологический контроль в организме и обладающих регуляторными, триггерными свойствами. Такой биологический потенциал пробиотиков объясняется многочисленными метаболическими эффектами энтеральной микрофлоры, включая синтез витаминов В и К, короткоцепочечных жирных кислот, инактивацию пищевых канцерогенов, бактериальную ферментацию некоторых лекарственных препаратов, синтез сигнальных молекул и др.

К пробиотикам относят такие препараты, как линекс, энтерол, бактисубтил, бифидум-бактерин, лактобактерин и др. Пробиотики подразделяются по количеству входящих в состав препарата культур на монокомпонентные (бифидум-бактерин, энтерол, бактисубтил и т.д.) и поликомпонентные (Линекс), а также по свойству пробиотической культуры на самоэлиминирующиеся антагонисты (энтерол, бактисубтил) и на бифидосодержащие, лактосодержащие и колисодержащие. Например, препарат Линекс относится с поликомпонентным бифидо- и лактосодержащим пробиотикам, так как в его состав входят три микроорганизма: Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Комбинированные пробиотики отличаются большей эффективностью в сравнении с монокомпонентными: лактобактерии и энтерококк преимущественно колонизируют тонкую кишку, а бифидобактерии – толстую, поэтому пробиотические культуры наиболее физиологично поддерживают колонизационную резистентность и способствуют выполнению функций индигенной кишечной микрофлоры.

Исследования эффектов пробиотической терапии, выполненные в последние годы, свидетельствуют о повышении колонизационной резистентности, протективном влиянии пробиотических культур в отношении эпителиального барьера, секреции цитокинов и иммуноглобулина А с секреторным компонентом. Помимо того, имеются данные и о стимулирующем влиянии пробиотической микрофлоры в отношении не только местного, но и системного иммунного ответа. Вместе с тем результаты, полученные в этих исследованиях, нельзя экстраполировать в отношении всех пробиотиков, поскольку они были получены в отношении конкретного пробиотического штамма бактерий. Лечебный эффект пробиотиков объясняется и тем, что микроорганизмы, входящие в их состав, создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов за счет продукции молочной кислоты, бактериоцинов; участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, В6, В12, Н (биотина), РР, фолиевой кислоты, витаминов К и Е, аскорбиновой кислоты; создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D (за счет выработки молочной кислоты и снижения рН); лактобациллы и энтерококк в тонкой кишке осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов (в том числе при лактазной недостаточности); выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока); бифидум-бактерии в толстой кишке расщепляют не всосавшиеся компоненты пищи (углеводы и белки); участвуют в метаболизме билирубина и желчных кислот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой кислот; способствуют реабсорбции желчных кислот).

Пребиотики представляют собой стабилизаторы среды обитания и стимуляторы роста нормальной микрофлоры. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством – стимулировать рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. К пребиотикам относят лактулозу, глюкозу, протеины, камедь, аминокислоты, витамины и минералы, каолин, пищевые волокна, дрожжи. Лактулоза – синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстую кишку в неизмененном виде (лишь около 0,25–2% всасывается в неизмененном виде в тонкой кишке) и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. Лактулоза способствует нормализации стула у пациентов с хроническими запорами и может назначаться длительно.

Комбинированные средства, сочетающие в себе как про-, так и пребиотический компоненты, относят к синбиотикам.

Показания к назначению пробиотиков достаточно обширны (Б.А.Шендеров, 2002): заболевания, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori (HP), хронические диффузные заболевания печени, синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром диареи, синдром запора, лечение и профилактика антибиотикоассоциированной диареи, гельминтозы, вагиноз, кольпит, эндоцервицит и другие урогенитальные заболевания, дерматоаллергозы, недоношенные и новорожденные дети групп риска.

Практическому врачу следует помнить, что средства, влияющие на микробиоценоз, являются препаратами и их назначение должно быть обосновано конкретными показаниями, разработанными в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах (табл. 1).

Таблица 1. Определение убедительности доказательств (для методов лечения)

A – вмешательство настоятельно рекомендуется (E – вмешательство настоятельно не рекомендуется)	Высококачественный систематический обзор, метаанализ Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами
B – вмешательство рекомендуется D – вмешательство не рекомендуется	Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок Большие проспективные сравнительные, но не рандомизированные исследования Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения
C – вмешательство возможно, но не гарантированы результаты	Ретроспективные сравнительные исследования Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы Неформализованный опыт экспертов

Международными экспертами показания к назначению пробиотиков (табл. 2) разработаны с учетом уровня доказанности данных. Многие из них ориентированы на специалиста (гастроэнтеролога, уролога, акушера-гинеколога), но основные показания к терапии пробиотиками входят в круг непосредственного внимания врача-терапевта.

Таблица 2. Показания к назначению пробиотиков в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах

Показание	Уровень доказательности
Инфекционная диарея	A
Лечение и профилактика антибиотикоассоциированной диареи	A
Синдром раздраженного кишечника	C
Атопический дерматит	B
Воспалительные заболевания кишечника	C
Заболевания, ассоциированные с HP-инфекцией	C

Профилактика и лечение антибиотикоассоциированной диареи (уровень доказательности А)

Под антибиотикоассоциированной диареей понимают три эпизода неоформленного стула или более в течение 2 последовательных дней или более, развиваются на фоне, а также в течение 2 мес от окончания антибактериальной терапии. Частота развития антибиотикоассоциированной диареи составляет: 10–25% при назначении амоксициллина/клавуланата; 15–20% при назначении цефиксима; 5–10% при назначении ампициллина или клиндамицина; 2–5% при назначении цефалоспоринов (кроме цефиксима) или макролидов (эритромицина, кларитромицина), тетрациклинов; 1–2% при назначении фторхинолонов; менее 1% при назначении триметоприма – сульфаметоксазола. В качестве причин развития антибиотикоассоциированной диареи в развитых странах лидируют производные пенициллина и цефалоспорины, что обусловлено их широким применением. Диарея чаще возникает при пероральном назначении антибиотиков, но ее развитие возможно и при парентеральном и даже трансвагинальном применении. Вероятность развития диареи определяется не только антибактериальным препаратом, но и состоянием макроорганизма. Врачу первичного звена крайне важно выделить группу риска по развитию антибиотикоассоциированной диареи для своевременной профилактики этого грозного расстройства назначением эффективных и безопасных пробиотиков. В эту группу входят лица пожилого возраста, с иммунодефицитом, сопутствующей терапией глюкокортикоидами/цитостатиками, а также с заболеваниями эндокринной сферы. Основной причиной развития антибиотикоассоциированной диареи является избыточный рост условно-патогенной флоры, устойчивой к назначенному антибактериальному средству (Сlostridium difficile; Сandida; Clostridium perfringes; Klebsiella oxytoca). Помимо этого, к причинам формирования антибиотикоассоциированной диареи относятся аллергические и токсические эффекты антибактериальных средств и нарушение кишечной моторики.

Во всех исследованиях, выполненных в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, профилактический эффект пробиотиков, содержащих культуры Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, оказался выше плацебо. Наиболее эффективными в лечении и профилактике антибиотикоассоциированной диареи являются поликомпонентные пробиотики, содержащие культуры с резистентностью к наиболее часто назначаемым антибиотикам. Важным преимуществом является и наличие кислотоустойчивой оболочки, что делает препарат наиболее эффективным и безопасным.

Рассмотрим клинический пример. На терапевтическом приеме больная сахарным диабетом, нуждающаяся в антибактериальной терапии амоксициллином. Следует ли рекомендовать пробиотик в качестве препарата сопровождения? Да, поскольку наличие сахарного диабета свидетельствует о более высоком риске антибиотикоассоциированной диареи. Одним из препаратов выбора в этой ситуации является Линекс, который назначается по 1–2 капсулы 3 раза в день с 1-го дня антибактериальной терапии на 14 дней. Какие свойства делают Линекс препаратом выбора? Это поликомпонентный пробиотик, в составе которого присутствуют культуры, устойчивые к назначаемому антибиотику, имеет кислотоустойчивую капсулу, без риска лекарственных взаимодействий и лишен побочных эффектов.

Пробиотики в лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori (эффективность с уровнем доказательности С)

Побочные действия, возникающие при лечении схемами эрадикационной терапии, наблюдаются менее чем у 20% пациентов, и крайне редко требуется отменять лечение в связи с их развитием. Связаны они прежде всего с антибиотиками, входящими в схему лечения, и хорошо известны. При этом развитие синдрома кишечной диспепсии является одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов эрадикационной терапии, встречающихся как на фоне лечения, так и в ранний постэрадикационный период. Проведение антихеликобактерной терапии может сопровождаться изменением в составе микробиоценоза толстой кишки. В результате приема антибактериальных препаратов – компонентов схемы эрадикации – происходит угнетение роста индигенной микрофлоры толстой кишки. На этом фоне возможен избыточный рост E. coli с измененными ферментативными свойствами, а также условно-патогенных бактерий Acinetobacter, Citrobacter, Clostridia perf. и т.п. Выявление группы пациентов с наличием прогностических признаков неблагоприятного течения раннего постэрадикационного периода в отношении развития синдрома кишечной диспепсии (длительность НР-ассоциированного заболевания более 10 лет, проведение эрадикационной терапии препаратами второй линии, указание в анамнезе на проведение антибактериальной терапии (вне связи с основным заболеванием в течение ближайших 6 мес), а также факторы риска антибиотикоассоциированной диареи) позволяет оптимизировать медикаментозное лечение за счет включения пробиотика в качестве препарата сопровождения. В целом ряде исследований было показано, что добавление пробиотиков к стандартным схемам антихеликобактерной терапии незначительно улучшало частоту эрадикации НР, но также существенно снижало частоту побочных эффектов и повышало приверженность пациентов к лечению. Помимо протективного действия в отношении развития синдрома кишечной диспепсии пробиотики обладают и аддитивным действием с препаратами эрадикационной схемы. Культура или препараты, изготовленные из культур лактобацилл и ряда других микроорганизмов, населяющих пищеварительный тракт человека, могут подавлять жизнедеятельность НР, пробиотики могут предупреждать адгезию НР к мембранам клеток и размножение НР.

Пробиотики в лечении пациентов с СРК (эффективность с уровнем доказательности С)

СРК – многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе головной мозг – кишка, приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. Частота обращений в связи с симптомами СРК пациентов в возрасте до 45 лет на терапевтическом приеме может достигать 20–30%.

В финальном документе Римского консенсуса III результаты назначения пробиотиков пациентам с СРК оценены как "обнадеживающие". Прием пробиотиков, содержащих Bifidobacterium infantis, сопровождался нормализацией цитокинового профиля пациентов с постинфекционнымСРК. Тем не менее, вне зависимости от ведущего пускового механизма заболевания, назначение пробиотиков (Lactobacillus sporogenes, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium infantis) приводит к повышению эффективности терапии пациентов с СРК: в редукции абдоминальной боли на 62%, в купировании запора на 58%, в купировании диареи на 33%. Последними работами продемонстрировано и достоверное уменьшение количества (с 2,4±1,3 до 1,6±1,6; р=0,044) и длительности эпизодов абдоминальной боли (с 1,7±1,3 до 1,0±1,0; p=0,038). Таким образом, пробиотики сегодня занимают нишу одного из направлений в курации пациента с СРК наряду со средствами, нормализующими тонус кишечной стенки, и психотерапевтической коррекции.

Дополнительные сведения

Сегодня известно, что терапия про-, пре- и синбиотиками, влияя на процессы воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, трофику и темпы клеточного обновления, имеет существенное значение в профилактике колоректального рака. Пробиотики нашли свою нишу в курации пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями тонкой кишки, аллергозами. Каждое из этих показаний имеет и свой уровень доказанности данных, и перечень наиболее эффективных пробиотических культур. Таким образом, представленная сегодня информация отражает современные подходы к назначению пробиотиков с максимальной эффективностью и безопасностью для пациента, а также позволяет увидеть перспективы дальнейшего расширения применения этого перспективного класса препаратов.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., Москва

Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Патогенетические аспекты СРК

Продолжают активно изучаться и обсуждаться патогенетические механизмы формирования СРК. В его развитии основную роль отводят нарушению двигательной активности и висцеральной чувствительности (висцеральная гипералгезия) желудочно-кишечного тракта

При этом 2 основных критерия изменения висцеральной чувствительности:

1) восприятие боли:
а) снижение порога восприятия боли,
б) более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия;

2) изменения двигательной активности кишечника:
а) повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией;
б) нормальная чувствительность, гиперкинетический ответ.

Важную роль играет регуляторное воздействие ЦНС на функционирование кишки как в норме, так и при патологии. Так, с одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны, на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС, в свою очередь изменяющих их функциональную деятельность.

Также в ходе исследований патогенетических механизмов СРК обнаружены стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Продолжает обсуждаться роль опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (интестинальный полипептид, холецистокинин, мотилин и др.), биологически активных (гистамин, серотонин, брадикинин) и других веществ, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в регуляции моторики и секреции кишки.

Не вызывает сомнений важность роли психосоциальных факторов, участвующих в формировании симптомов СРК. К ним относятся эмоциональное и физическое насилие, хронический стресс и тревожные расстройства. При этом стресс (как острый, так и хронический), определяемый как триггерное звено развития психосоматических заболеваний, представляет собой состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Пациенты с СРК склонны к истерии, депрессии, тревоге, преувеличению собственных симптомов, канцерофобии.

Таким образом, СРК в настоящий момент рассматривается как результат взаимодействия биологических и психосоциальных факторов. Нарушение моторики, висцеральная гипералгезия, нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) со стороны ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения, генетические и средовые факторы, последствия инфекций и психологические проблемы в разной степени вносят свой вклад в патогенез СРК (рис. 1).

Римские критерии

По данным последнего пересмотра 2006 г. международной группы экспертов-гастроэнтерологов, регулярно проходящего в Риме (Римские критерии) диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяцев в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
- улучшение состояния после дефекации;
- начало связано с изменением частоты стула;
- начало связано с изменением формы кала.

Дополнительными симптомами являются:
- патологическая частота стула [а] < 3 раз в неделю или [b] >3 раз в день;
- патологическая форма стула [c] – комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул;
- [e] – натуживание при дефекации;
- [f] – императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Согласно Римским критериям III (2006), в отличие от критериев II пересмотра, рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула, используя Бристольскую шкалу формы кала (табл. 1).

Согласно Римским критериям выделяют:

1. СРК с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул (тип 1–2) > 25% и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) < 25% дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств).
2. СРК с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул (тип 6–7) > 25% и твердый или комковатый стул (тип 1–2) < 25% дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств).
3. Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул (тип 1–2) > 25% и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) > 25% дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств).
4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D, или M (без применения антидиарейных или слабительных средств).

Симптомами тревоги у пациентов (Римские критерии III, 2006) являются:
- немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания в пожилом возрасте, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, рак толстой кишки у родственников (выясняются при сборе жалоб и анамнеза);
- лихорадка, изменения в статусе – гепатомегалия, спленомегалия (обнаруживается при физикальном обследовании);
- кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения в биохимии крови (определяется при лабораторном обследовании).

Лечение СРК

Лечение больных СРК остается трудной задачей. В Римских критериях III содержатся рекомендации по лечению больных СРК, которые включают следующие мероприятия:
- нормализация образа жизни,
- установление доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом,
- соблюдение диеты, при этом выбор пищевых продуктов зависит от варианта СРК.

Помимо этого, проводится назначение лекарственных средств с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов, применяются методы психотерапии.
Выделяют следующие группы препаратов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции:

1. Прокинетики.
2. Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника.
3. Спазмолитики.
4. Комбинированные препараты.

В настоящее время самой перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК являются серотонинергические. В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. Считается, что эти рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, описаны 5-НТ3-рецепторы на эфферентных нейронах в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности.

К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом. В настоящее время из препаратов этой группы доступны антагонист 5-НТ3 алосетрон (с ограничениями) и частичный агонист 5-НТ4 тегасерод. В отношении эффективности других препаратов продолжаются клинические исследования по применению при СРК.

Сродством к серотониновым рецепторам обладают некоторые компоненты растительного препарата Иберогаст. Иберогаст – это лекарственное средство, созданное на основе иберийки горькой, корня дягиля, цветков ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела и корней солодки). Данный препарат разработан в Германии в 1960-х годах и с тех пор с успехом применяется при лечении функциональных расстройств ЖКТ. В исследованиях in vitro было установлено, что экстракты чистотела и ромашки селективны к 5-НТ4 рецепторам, а экстракт корня солодки – к 5-НТ3 рецепторам. Помимо этого компоненты Иберогаста воздействуют на мускариновые М3-рецепторы и опиоидные рецепторы ЖКТ. Обнаружение этих взаимодействий позволило объяснить основные эффекты препарата: стимулирующее действие при гипотонусе и гипомоторике, спазмолитическое при гипертонусе. Дополнительно Иберогаст оказывает ветрогонное и легкое успокоительное действие.

При лечении больных СРК с преобладанием запоров, в случае отсутствия эффекта от применения диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза и макролголь 4000. Механизм действия этих препаратов обусловлен способностью увеличивать объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к увеличению объема каловых масс и усилению перистальтики. Хронический запор может являться сам по себе достаточным стрессом для того, чтобы усиливать другие симптомы СРК. Один из наиболее важных принципов при назначении слабительных (или противодиарейных) средств является регулярный прием этих препаратов в низкой дозе, а не периодический в высокой дозе. В попытке сбалансировать стул высокая доза может привести к непредсказуемым результатам.

При СРК с преобладанием диареи, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с целью профилактики следует применять противодиарейные средства – от карбоната кальция (0,5–1,0 г 2–4 раза в сутки) и диосмектита (по 3 г в виде суспензии внутрь) до лоперамида в невысоких дозах (2–4 мг/сут). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4–6 часов. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка).

Когда в клинической картине СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при оценке врачом реальной роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов (симетикон), механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. При метеоризме симетикон назначают до 3–5 раз в сутки.

Коррекция микробиоценоза кишечника является важной составляющей лечения при СРК. Это связано с тем, что воздействие на микрофлору кишечника приводит к восстановлению рецепторного аппарата кишечника, что в свою очередь сопровождается повышением эффективности других методов лечения. Для восстановления эубиоза применяют препараты-пробиотики (бифидо- и лактосодержащие).

Важным компонентом лечения больных с СРК служит применение психотропных средств и психотерапевтических методов, что обусловливается частой связью клинических симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, который обнаруживается у 40–60% пациентов.

Несмотря на широкий спектр применяемых в терапии СРК лекарственных средств, пока нет способов излечения данного заболевания, а действующие методики направлены на облегчение симптомов. Эффективность ряда используемых в настоящее время методов лечения была изучена в плацебо-контролируемых исследованиях, при этом выраженность действия изучаемых препаратов была подтверждена лишь у определенной части пациентов. В этой связи прилагается немало усилий для разработки новых лечебных подходов. Все большее значение в терапии СРК приобретают эффективные и безопасные фитопрепараты, обладающие минимальной возможностью развития побочных эффектов. Растительный препарат Иберогаст содержат ряд действующих компонентов, которые и солитарно, и содружественно оказывают разноплановые действия, что весьма желательно при дисфункциональных расстройствах. Благодаря этому Иберогаст, действует сразу в нескольких направлениях:

- быстро устраняет тошноту, метеоризм, запор и диарею;
- нормализует моторику желудочно-кишечного тракта.

Эффективность и безопасность Иберогаста подтверждена многочисленными клиническими плацебо-контролируемыми исследованиями, в которых участвовали 7613 взрослых пациентов (по стандартам GCP). Результаты исследований показывают, что препарат может быть эффективным в лечении СРК вне зависимости от преобладания тех или иных симптомов. В отношении эффективности других препаратов продолжаются клинические исследования по применению при СРК.

Профилактические меры должны включать нормализацию образа жизни и соблюдение режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, без прогрессии и осложнений. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных с СРК такой же, как в общей популяции. Прогноз жизни при СРК благоприятный, однако качество жизни резко ухудшается у пациентов с тяжелой степенью течения, так как в этом случае нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности в мире диагноз СРК выходит на второе место после ОРЗ/ОРВИ. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Только совместные усилия врача и пациента с применением медикаментозных и немедикаментозных методов терапии позволят добиться успеха.

1. Шептулин А.А., Кучумова С.Ю. Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника. Рос.журн. гастроэнт. гепатол. колопроктол. 2009; 4: 81–5.
2. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колороктологии. 2-е изд. М.: Медпрактика, 2004.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: МИА. – 2001.
4. Петров Д.С. Синдром раздраженного кишечника. Cons. Med. 2009; 8: 40–3.
5. Орлинская И.Н., Ривкин В.Л., Данюшин С.Н. Эндоскопия кишечника у больных общетерапевтического стационара. Cons. Med. 2009; 8: 61–4.
6. . Щербенков И.М. Лечение диарейного синдрома в практике терапевта поликлиники. Справ.поликлинич. врача. 2009; 7: 44–53.
7. Василенко В.В. Дисбактериоз – синдром раздраженного кишечника. Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. 2000; 6: 61–9.
8. М.Д.Ардатская. Синдром раздраженного кишечника: современное состояние вопроса, стандарты диагностики и лечения. Справ.поликлинич. врача. 2009; 9: 24-27.
9. А. Мадиш, Ж. Хольтман, К. Пляйн, Дж. Хотц Лечение синдрома раздраженного кишечника препаратами растительного происхождения: результаты двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. РМЖ, 2011, № 28.
10. Головенко О.В. Современные стандарты диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Пособие для врачей. М., 2007. 15 с.
11. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие. М.: Форте принт, 2011. 40 с.
12. Синдром раздраженного кишечника / Под ред. И.В. Маева. М., 2004. 70 с.
13. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Прянишникова А.С. и др. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий врач. – 2011. – № 7. – С.10–14.
14. Ардатская М.Д. Синдром раздраженного кишечника. Клиническая лекция // Consilium Medicum. – 2010.– Т. 12, № 8.– С. 48–54.
15. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. – 2006.– Vol. 130 (5).– P. 1377–1390.
16. Simmen U., Kelber O., Jaggi R. et al. Relevance of the herbal combination of STW 5 for its binding affinity to the muscarinic M3 receptor // Naunyn–Schmiede–berg's Arch. Pharmacol. – 2003. – Vol. 367 (Suppl. 1A): R22.
17. Маев И.В., Черемушкин С.В. Практическая гастроэнтерология. Синдром раздраженного кишечника. Практическое пособие для врачей. Москва 2012. 56 стр.

Рисунки - в приложении

В статье проводится анализ терминологической интерпретации нарушений микробиоценоза кишечника в норме и патологии. Подробно рассматривается роль микробиоты в жизненно важных метаболических процессах организма человека. Приведены характеристика пробиотиков и их значение в терапии социально значимых заболеваний. Подчеркивается особая роль пробиотических препаратов в профилактике антибиотикоассоциированных поражений пищеварительного тракта.

Особого внимания заслуживают работы последних десяти лет, подчеркивающие важную роль микрофлоры кишечника в функционировании желудочно-кишечно-мозговой оси. По существу в настоящее время формируется точка зрения, что микрофлора является составной частью единой системы, включающей в себя ряд основных элементов центральной нервной системы, вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), диффузной нейроэндокринной системы и, конечно же, микрофлоры кишечника [6]. Синхронизация сигнализации вдоль данной оси облегчается функционированием сложной рефлекторной сети афферентных волокон, их проектированием на корковые структуры центральной нервной системы с последующим эфферентным влиянием на гладкие мышцы в стенке кишечника [7]. Существующая триада нейронных, гормональных и иммунологических воздействий обеспечивает моторные, сенсорные, вегетативные и секреторные функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данные же механизмы дают возможность ЖКТ модулировать функции мозга [8]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что имеющиеся связи между нейроэндокринной системой пищеварительного тракта и центральной нервной системой достаточно полно описаны в литературе, предполагаемая роль кишечной микробиоты в этой конструкции продолжает изучаться [1]. Таким образом, становится понятно, что кишечная микрофлора принимает участие в протекании почти всех нормальных физиологических процессов в организме, включая те иммунологические особенности, которые включают в себя желудочно-кишечно-мозговую ось [14, 15]. При этом не вызывает сомнения тот факт, что сама микрофлора кишечника может самостоятельно регулировать нейроэндокринный аппарат пищеварительного тракта [9].

В зависимости от времени присутствия бактерий в кишечнике (постоянного или периодического) микрофлору здоровых людей подразделяют на несколько видов:

индигенную, резидентную или облигатную (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка, бактероиды, энтерококки);
факультативную, или непостоянную (стафилококки, протей, клостридии, кампилобактер, клебсиеллы, микрококки, некоторые эшерихии);
случайную, или транзиторную (синегнойная палочка, патогенные энтеробактерии).

По локализации в кишечнике микроорганизмы также можно разделить на две группы, отличающиеся друг от друга по количественной и качественной характеристикам:

Читайте также: