Дисбактериоз во влагащение ребенка чем лечить

Обновлено: 25.04.2024

В организме человека существует специальная среда, где живут полезные бактерии - микрофлора. Состав микрофлоры значительно отличается на слизистых оболочках ротовой полости, кишечника и других сред. Нарушение баланса между полезными и условно-патогенными бактериями приводит к дисбиозу.

Дисбиоз слизистых оболочек половых органов приводит к развитию вагинита, вульвита и других неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек, а также к развитию бактериального вагиноза. Актуальность этих заболеваний заключается в значительном распространении (доля занимает около 80% гинекологических патологий у девочек) и высоком влиянии на репродуктивную функцию.

Причины возникновения дисбактериоза половых органов

Микрофлора является крайне чувствительной к внешним неблагоприятным факторам, однако внутренние заболевания девочки несут в разы пагубнее влияние. Способствовать дисбалансу микрофлоры слизистых оболочек половых органов могут:

нарушение ведения интимной гигиены у девочки. Родители не вполне понимают, что слизистые оболочки влагалища способны к самоочищению, поэтому не нужно чрезмерно вымывать водой и агрессивными моющими средствами наружные половые органы. Детям достаточно ежедневно подмываться теплой водой с использованием специальных детских средств для умывания, в которых крайне низкая концентрация ПАВ и других химикатов;
гормональный дисбаланс;
иммунные расстройства: иммунодефициты и наоборот - аутоиммунные заболевания;
неправильная интимная гигиена во время менструаций;
белье из синтетических материалов;
длительный стресс;
раннее начало половой жизни;
железодефицитная анемия и др.

Симптомы дисбактериоза половых органов у девочек

Симптоматика может иметь свои отличия. Это зависит от того, развился ли активный воспалительный процесс. При бактериальном вагинозе лактобактерии (полезная микрофлора) теряют свою функциональность, поэтому доля условно-патогенной флоры растет. Учитывая, что иммунитет уже знаком с условно-патогенной флорой, ведь фактически она также является частью микрофлоры, то не всегда возникает воспаление. В случае, когда к уже нарушенной микрофлоре добавляются новые инфекционные агенты, развивается классическая воспалительная симптоматика.

При этом, девочку беспокоят такие неприятные ощущения, как:

зуд вульвы;
жжение при мочеиспускании;
боль внизу живота;
выделения светло-желтого цвета;
покраснение и увеличение половых губ.

Диагностика и лечение дисбактериоза половых органов

При появлении вышеперечисленных признаков и жалоб у вашего ребенка, стоит обратятся к детскому гинекологу. Врач соберет подробный анамнез, сообщит родителей об особенностях осмотра ребенка и получит письменное согласие на его проведение. Врач осматривать только наружные половые органы и проведет забор мазков на флору и бактериоскопию. Также рекомендован бактериальный посев выделений для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам. Чтобы исключить специфические урогенитальные инфекции (часто бывают врожденным явлением), следует провести ПЦР-исследование.

Лечение дисбиоза является многоэтапным и комплексным, то есть состоит из медикаментов как местного, так и общего действия. Первым этапом лечения будет ликвидация патогенной флоры, для этого назначаются местные процедуры в виде ванночек и антисептического раствора для подмывания, общая антибактериальная терапия, противовоспалительная терапия. После этого этапа проводится повторная лабораторная диагностика. Когда получено лабораторное подтверждение ликвидации возбудителя, врач формирует второй этап курса, что заключается в восстановлении нормальной микрофлоры: курс пробиотиков, витаминотерапия.

Доверьте здоровье своего ребенка профессионалам! Доверьтесь врачам Оксфорд Медикал!

Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз влагалища, то есть исчезновение в нем основных обитателей — молочнокислых палочек, и излишний рост группы других бактерий (кроме возбудителей венерических инфекций и грибов). В результате снижения количества молочнокислых палочек среда во влагалище становится щелочной, что создает хорошие условия для размножения в нем условно-патогенных бактерий. Условно-патогенные (условно-болезнетворные) бактерии могут обнаруживаться во влагалище и у здоровой женщины. Однако в небольших количествах они не причиняют вреда. При бактериальном вагинозе их избыточное размножение приводит к появлению выделений из половых путей с неприятным запахом. Чаще всего в составе микрофлоры влагалища у больной бактериальным вагинозом находят следующие бактерии: мобилункус, бактероиды, гарднереллы, пептококки, пептострептококки, вейллонеллы и др. Бактериальный вагиноз не передается половым путем.

Симптомы бактериального вагиноза у ребенка

Появление однородных серовато-белых выделений из влагалища в течение длительного времени.
Выделения имеют запах тухлой рыбы.

Причины бактериального вагиноза у ребенка

Бактериальный вагиноз может развиваться у девочек в любом возрасте. Раннее начало половой жизни является фактором риска развития заболевания, однако бактериальный вагиноз встречается и у девственниц.
Наиболее часто бактериальный вагиноз у детей развивается на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, ожирения, частых простудных и инфекционных болезней, длительного и частого лечения антибиотиками.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика бактериального вагиноза у ребенка

Лечение бактериального вагиноза у ребенка

Местная антибактериальная терапия (вагинальное применение мазей, кремов, растворов, вагинальных свечей и др.).
Местное применение молочной кислоты для восстановления нормальной кислотности влагалища.
Гормональная терапия эстрогенами (женскими половыми гормонами) при нарушении соотношения половых гормонов.
Применение бактериальных препаратов, способствующих заселению влагалища молочнокислыми палочками (после окончания антибиотикотерапии).

Осложнения и последствия бактериального вагиноза у ребенка

уретрита (воспаление мочеиспускательного канала);
цистита (воспаление мочевого пузыря);
вульвовагинита (воспаление влагалища) и др.

Профилактика бактериального вагиноза у ребенка

Своевременное и полное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (вульвовагинита, эндометрита, сальпингоофорита, оофорита, цистита, уретрита).
Строгое соблюдение схем приема лекарственных препаратов, отказ от самолечения.
Адекватная интимная гигиена (необходимо соблюдать элементарные правила личной гигиены, не применять спринцевания влагалища без медицинского назначения и др.).
Соблюдение гигиены интимных отношений (верность одному половому партнеру, традиционные половые контакты, использование барьерных способов контрацепции при случайных связях и др.) — для девочек, живущих половой жизнью.
Исключение переохлаждения.
Общие оздоровительные процедуры: закаливание, рациональное и сбалансированное питание, физическая активность и др.
Своевременное и полное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год) — для девочек, живущих половой жизнью.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

Что делать при бактериальном вагинозе?

Выбрать подходящего врача гинеколог
Сдать анализы
Получить от врача схему лечения
Выполнить все рекомендации

В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные поражения гениталий занимают ведущее место. Клиническое значение указанной патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем.

Сказанное определяется прежде всего физиологическими особенностями и этапностью становления биоценоза половых путей растущей девочки.

Микрофлора вульвы и влагалища девочек в норме в зависимости от возраста

Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что дало возможность выработать критерии для оценки его состояния в норме и при патологии. Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки – сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной системы с иммунологическими особенностями организма. При этом доминирующее значение имеет функциональное состояние яичников, наличие лактофлоры и состояние местного иммунитета.

У новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже через 12 часов после рождения слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают лактобациллы (палочка Додерлейна). Последние расщепляют гликоген влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты, что формирует кислую реакцию влагалищной среды, которая и защищает слизистую от контаминации экзогенными микроорганизмами.

К 20–му дню жизни материнские гормоны (прогестерон, эстрогены), обеспечивающие пролиферацию вагинального эпителия и его высокую степень насыщения гликогеном, выводятся из организма. Мазок принимает атрофический характер – эпителий истончается, лактобактерии исчезают, реакция среды становится слабо–щелочной или нейтральной. При этом влагалище заселяется кокковой и бациллярной флорой.

Обследование здоровых девочек с 2–х месячного возраста до менархе показало преобладание следующих микроорганизмов:

эпидермальный стафилококк – 84% случаев;
дифтероиды (коринебактерии) – 80%;
бактероиды и пептококки – 76%;
пептострептококки – 56%;
эубактерии – 32%;
гарднерелла вагиналис – 32 % ( в школьном возрасте);
микоплазма – 9% (в основном до 9 лет) случаев.

После 9 лет повышается эстрогенная секреция и вновь происходят изменения во влагалищном эпителии в виде усиления пролиферации, созревания, накопления гликогена, и к 10 годам начинается заселение лактобациллами, со смещением рН среды в кислую сторону.

К 12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной стимуляции приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацилл и к 13–14 годам рН влагалищной среды становится кислой.

Частота вульвовагинитов после 10 лет снижается до 30–40%, уступая в пубертатном периоде заболеваниям, именуемым расстройствами менструальной функции.

В основу большинства классификаций вульвовагинитов у девочек положен этиологический принцип. Наиболее удобной для использования в практической работе является классификация, приведенная в таблице 1.

анатомо–физиологические особенности гениталий у девочек;
экстрагенитальные заболевания различной природы;
экзогенные патологические факторы.

Имеют значение неблагоприятные социально–бытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены.

Однако ведущая роль принадлежит причинному инфекционному фактору. В большинстве случаев (в 72%) у девочек до 10 лет этиологическим фактором вульвовагинитов является бактериальная флора, представленная:

кишечной палочкой у 60% больных;
золотистым стафилококком у 21%;
диплококком у 11%;
энтерококком у 7%;
хламидиями у 13%;
анаэробной флорой – 7%.

В возрасте от 10 до 15 лет среди вульвовагинитов чаще встречаются микотические, что может быть обусловлено кислой реакцией влагалищной среды, благоприятной для грибов, а также наличием взаимосвязи с предшествующей антибактериальной терапией. Согласно литературным данным, наиболее часто встречаются:

грибы рода Кандида у 46,7% больных;
кишечная палочка у 37%;
стафилококки у 14,5%;
стрептококки у 20 %;
ассоциации микроорганизмов у 7%.

Следует обратить внимание на возрастание этиологической роли стрептококковой инфекции в развитии вульвовагинитов у девочек–подростков.

Несмотря на различие этиологических факторов вульвовагинитов, клинические проявления в основном идентичны (табл. 2).

Необходимые исследования для установления и подтверждения диагноза включают как общие, так и специальные методы обследования девочек (табл. 3).

При наличии клиники вульвовагинита в мазке:

– лейкоцитов больше 15 в п/зрения;

– слущенного эпителия – много;

– флора – смешанная, кокковая, палочковая, специфическая – в значительном количестве (табл. 4).

Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма (табл. 5).

Местная антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем характере течения и только при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 6). При тяжелых вульвовагинитах показано парентеральное введение антибактериальных препаратов. Учитывая частоту анаэробов, участвующих в развитии вагинитов, а также тяжесть анаэробной инфекции, многие авторы рекомендуют широкое использование в его лечении метронидазола, эффективного в отношении Trichomonas vaginalis, бактероидов, фузобактерий. При наружном применении препарат обладает также антиоксидантным и противовоспалительным дерматопротективным действием. Метронидазол действует синергически с другими антибиотиками. Внутрь детям старше 15 лет назначают по 250–500 мг 2–3 раза в сут. Детям до 15 лет назначают в дозе 20–40 мг/кг в сут., в 3 приема. Свечи и вагинальные таблетки назначают по 1 шт. (500 мг) на ночь. Внутривенное введение показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для детей старше 12 лет разовая доза при внутривенной инфузии составляет 500 мг, интервал между введениями 8 ч. Длительность курсов лечения и частота их проведения определяются индивидуально.

На заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинальных дисбиотических процессов применяются местно и энтерально такие препараты, как, бифидумбактерии, лактобактерин, биовестин–лакто.

Лечение микотического вульвовагинита у девочек

Микотический вульвовагинит в большинстве случаев является частным проявлением кандидоза, развитию которого способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания, нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния. В связи с этим обязательным условием эффективного лечения кандидоза гениталий является сведение к минимуму или устранение указанных факторов, что достигается:

1) лечением основного заболевания;

2) диетотерапией с ограничением продуктов, богатых углеводами;

3) витаминотерапией и иммунокорригирующими средствами;

4) десенсибилизирующей терапией.

Особенностью кандидозного вульвовагинита является упорное течение, склонность к рецидивированию. Поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть длительным, курсовым. Количество курсов – не менее 2–3, перерыв между курсами 7–10 дней.

При микотическом поражении гениталий у девочек нередко возникают ассоциации с бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применение препаратов, обладающих не только антимикотической активностью, но и проявляющих антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также имеющих антипаразитарное действие (табл. 7, 8).

К таким препаратам (из указанных выше) относятся:

Изоконазол – активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).

– активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).

Миконазол – выражена активность в отношении грибов рода Кандида и грамположительной микрофлоры

Сангвиритрин – обладает широким спектром антимикотической и антимикробной активности, действуя на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов микробов.

В последние годы стали применяться комбинированные препараты для лечения микотических и смешанных вульвовагинитов. Литературные данные свидетельствуют об их высокой эффективности, позволяющей добиться полного клинического и микробиологического выздоровления при отсутствии побочных реакций. В то же время сведений о применении комбинированных препаратов в педиатрической практике фактически нет, имеются лишь отдельные наблюдения.

В перерывах между курсами специфической антимикотической местной терапии проводят неспецифическую терапию широко известными средствами:

2% раствором соды;
20% раствором буры в глицерине;
жидкостью Кастеллани;
1% раствором йодинола;
генциан–виолетом 1:5000;
основным фуксином 1:5000.

Вышеперечисленные средства способствуют удалению мицелия гриба, нарушают процесс прикрепления гриба к слизистым, тормозят его размножение.

Эффективность лечения микотического вульвита увеличивается при сочетанном применении антимикотических средств местно и энтерально. Общее лечение становится обязательным при неэффективности местного, в частности, при рецидивировании процесса и его генерализации.

Кетоконазол – высокоэффективный антимикотический препарат. Однако при лечении возможны серьезные побочные реакции, обладает кумулятивным эффектом. В связи с этим применение препарата ограничено.

Натамицин – малотоксичен, к нему чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. По данным сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, препарат эффективен, хорошо переносится больными, в т.ч. детьми первого года жизни, побочных реакций не отмечено.

С целью восстановления биоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после проведенной комплексной терапии микотического вульвовагинита целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.) в свечах ректально и вагинально.

Исходя из вышеизложенного, тактика лечения вульвовагинитов у девочек должна быть строго дифференцирована и определяться как этиологическим фактором, так и состоянием макроорганизма в целом. Внедрение в практику современных антибактериальных и антимикотических препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии воспалительных заболеваний гениталий у девочек, но и снизить число рецидивов, профилактировать хронизацию процесса, избежать отдаленных последствий перенесенного воспаления гениталий.

1. Кохреидзе Н.А., Кравченко М.Е.. Становление вагинальной микрофлоры в возрастном аспекте // Ж. Детская больница, 2002, 3: 45–47.

2. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного нарушения микроценоза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 73–76.

3. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 25–30.

4. Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. Диагностика и лечение вульвовагинитов // Ж. Педиатрия, 1993№ 6: 57–59.

5. Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. Методическое пособие. М. 1998.

7. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология // Москва, 2001, 177–253.

8. Серов В.Н. с соавт. Значение генитальных инфекций в формировании распространенных гинекологичесих заболеваний и их современное лечение // Информационное письмо, Москва, 1997.

Для цитирования: Малышева С.В. Современные аспекты клинического течения и лечения бактериального вагиноза у подростков. РМЖ. 2001;19:827.

Дальневосточный государственный медицинский университет, Владивосток

В последние годы проблема вагинальных инфекций привлекает все более пристальное внимание исследователей. Это связано с явной тенденцией к росту этих заболеваний как среди женщин детородного возраста, так и у детей. Среди женщин с жалобами на патологические бели бактериальный вагиноз составляет 86,6% [1]. По данным Л.А. Матициной и Б.А. Потенко (1996), гарднереллез у детей выявлялся в 36% случаев среди больных вульвовагинитом [2]. По данным И.О. Маловой (1999), уровень заболеваемости бактериальным вагинозом у девочек в 1994 г. вырос в три раза по сравнению с предыдущим годом и продолжает повышаться [3]. По нашим данным, бактериальный вагиноз (БВ) занимает 24,8% в структуре воспалительных заболеваний у девочек.

Анализ факторов риска, сочетающихся с БВ, был проведен нами у 98 девочек от 13 до 17 лет. Распределение по возрасту: 13 лет – 2%, 14 лет – 23,4%, 15 лет – 21,4%, 16 лет – 36,7%, 17 лет – 8,2%. Этиологическими факторами заболевания являлись влагалищная гарднерелла – 83,7%; мобилункус – 7,2%; лептотрикс – 5,1%; сочетание Gardnerella и грибов рода Candida – 4% случаев. БВ, как моноинфекция, выявлена в 80,6%, в составе смешанной флоры – 19,4% случаев. Наиболее часто БВ сочетался с микоплазмозом – 10,2%; с хламидиозом – 6,2%; уреаплазмозом – 3%. В 45% случаев БВ выявлен у девочек–подростков, не живущих половой жизнью, в 55% у девушек, ведущих активную половую жизнь.

Экстрагенитальные заболевания у подростков, страдающих БВ, выявлены в 93% случаев. Структура соматической патологии такова:

• патология желудочно–кишечного тракта (хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, гепатит) - у 17%

• диффузная гиперплазия щитовидной железы II-III степени со снижением функции - 11%

• ожирение I–III степени - 10%

• патология почек (хронический пиелонефрит, обменная нефропатия, атония мочевого пузыря) - 9%

• аллергические заболевания - 8%

• хроническая патология ЛОР–органов (хронический тонзиллит, отит, гайморит) - 8%

• часто болеющие (более 6 раз в год) - 5%

• хронические заболевания верхних дыхательных путей - 4%.

В 9% случаев БВ возник на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи. Из 54 пациенток, ведущих активную половую жизнь, в 6% случаев установлен диагноз эрозии шейки матки, а в 5% случаев БВ определен на ранних сроках беременности.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, время наступления менархе у девочек с БВ не отличается от аналогичных показателей в популяции в целом. Тем не менее раннее начало половой жизни является провоцирующим фактором, способствующим развитию бактериального вагиноза.

При бактериоскопии мазков из влагалища наличие единичных лейкоцитов было обнаружено у 39% virgo, и у 43% подростков, живущих половой жизнью. Лейкоцитоз в мазках выявлен при сочетании БВ с хламидиозом, микоплазмозом, уреоплазмозом у 6% virgo и у 12% подростков, живущих половой жизнью.

В комплекс лечебных мероприятий нами были включены этиотропные, патогенетические, иммуномодулирующие компоненты, а также кишечные антисептики и витамины.

При лечении дисбиотических состояний требуется восстановление нормальной микрофлоры и стимуляция местного иммунитета непосредственно в зоне патологического очага – на эпителиальных поверхностях.

По мнению многих авторов, соотношение анаэробов и аэробов постоянно и составляет в норме 10:1, независимо от локализации, как в анаэробных органах (толстая кишка), так и во влагалище. Доминирующей флорой влагалища являются лактобактерии, которые участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа [4,5]. Основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность лактобацилл, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода [6,7].

В начале проведения местных процедур рекомендуется очистить слизистую влагалища от выделений. С этой целью используют 3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты в виде влагалищных ванночек (по 10–15 минут в течение 7–10 дней).

Хороший терапевтический эффект наблюдался нами при сочетании перорального приема клиона с местным применением вагинальных свечей клион–Д, а также клиндамицина в таблетках с влагалищными аппликациями 2% клиндамицина фосфата (табл. 2).

С целью коррекции местного и системного иммунитета ряд исследователей [8] рекомендуют применение рекомбинантных пробиотиков, таких как бифилиз, содержащий сухую лиофилизированную массу живых бифидобактерий и лизоцим. Бифилиз применяют, разводя флакон кипяченой водой комнатной температуры за 20–30 минут до еды, 2–3 раза в день, курс 10 дней. У девушек, живущих половой жизнью, рекомендовано применение бифилиза на тампонах во влагалище на ночь, 10 дней. Курс рекомендуется повторить через 1-2 месяца.

Вторым этапом лечения БВ, по мнению многих авторов, является восстановление эубиоза. Однако бактериальные препараты–эубиотики (бифидум–бактерин, бификол, лактобактерин), предназначенные для коррекции дисбиотических сдвигов в микробиоценозе, не оправдали возлагавшихся на них надежд из–за низкой эффективности. Это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов. Наблюдаемый иногда бактериологический эффект по сути ложноположительный. Это связано с введением эубиотиков в агрессивную среду, где они в принципе не в состоянии оказать положительное клиническое влияние. Эти же недостатки присущи препиратам–симбиотикам, включающим, кроме бактериальной культуры, культуральную жидкость [8,9]. Несмотря на недостатки, бактерийные препараты могут иметь перспективу при совместном применении с пробиотиками (хилак–форте). Хилак–форте регулирует равновесие кишечной микрофлоры, вызывая сдвиг рН в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Хилак–форте используют у девушек, живущих половой жизнью для местного лечения в виде тампонов на ночь, в течение 3–4 недель, разводя 70 капель хилак–форте в 100 мл кипяченой воды комнатной температуры. У virgo препарат используют per os, no 20–40 капель 3 раза в день, до еды, разводя в любой жидкости, кроме молока.

Для деконтаминации патогенной и условно–патогенной флоры кишечника применяют кишечные антисептики широкого спектра действия: энтероседив, интетрикс.

В комплекс лечебных мероприятий входит также функциональное питание. Под ним подразумевают регулярное использование таких продуктов естественного происхождения, которые содержат большое количество балластных веществ (пищевые волокна, отруби), а также продукты, обогащенные живыми бифидобактериями – Наринэ, Бифидок, бифидогенные факторы растительного, микробного, животного происхождения, антиоксиданты.

В последние годы ведутся интенсивные разработки препаратов метаболитного типа, способных не только корригировать дисбактериозы, но и давать антибактериальный, противовоспалительный эффект, увеличивать колонизационную резистентность организма без побочных явлений.

Несмотря на комплексное лечение бактериального вагиноза число рецидивов составило 28,4%.

1. Бактериальный вагиноз возникает на фоне хронической соматической патологии, чаще сочетается с заболеваниями желудочно–кишечного тракта, диффузной гиперплазией щитовидной железы со снижением функции, ожирением.

2. Комплексное лечение БВ имеет преимущества перед местным лечением, так как снижает частоту рецидивов заболевания.

3. Функциональное питание является необходимым компонентом в лечении дисбиозов влагалища.

1. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерско–гинекологической практике. СПб: Питер–пресс, 1995; С.320.

2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.:МИА, 2000, С.ЗЗО.

3. Малова И.О. Бактериальный вагиноз в детском возрасте: особенности течения и основные принципы лечения. // Вестник дерматологии и венерологии, 1999; 1: 38–42.

4. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998; 1: 61–5.

5. Костюк О.Л., Чернышева Л.И., Волоха А.П. Физиологические и терапевтические свойства лактобактерий. // Педиатрия, 1998; 1: 71–5.

6. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. // Рус мед журнал, 1999; 5: 276–82.

7. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: критерии патологии, диагностика и лечение. // Российский медицинский журнал, 1997; 4: 24–8.

8. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. Дисбактериоз кишечника. // Российский медицинский журнал, 1999; 3: 40–4.

9. Бондаренко В.М.; Боец Б.В., Лыкова Е.А. Дисбактериозы желудочно–кишечного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологиии, гепатологии, колопроктологии, 1999; 1: 66–70.

Ключевые слова: дисбиоз влагалища, бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, папилломавирусная инфекция, мукозальный иммунитет, топические иммуномодуляторы, глицирризиновая кислота.

The advances in clinical practice and the treatment for various disorders in the current context are not possible without using a systemic approach, i.e., a set of methods that view a patient with respect to the whole and, in particular, the interactions between the organs and systems. Systemic approach is a prerequisite for the successful diagnosis, treatment, and prevention of many diseases. However, this approach is used for such a long time that sometimes it becomes a formal and conditional one. Meanwhile, narrow specialization has greatly changed the essence of medical practice. Therefore, the conditions which require an interdisciplinary approach are the most complex diseases to manage and prevent. We have interviewed T.N. Bebneva, Cand. of Sci. (Med.), the gynecologist of the Clinical Diagnostic Department of the Treatment and Rehabilitation Division of the National Medical Research Center of Endocrinology, and A.A. Dyshkovets, Cand. of Sci. (Med.), the allergist of the Polyclinics No. 3, on vaginal dysbiosis.

Keywords: vaginal dysbiosis, bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, papillomavirus infection, mucous immunity, topical immunomodulators, glycyrrhizinic acid.

Актуальность проблемы дисбиозов урогенитального тракта определяется не только наиболее высокой их распространенностью в практике акушера-гинеколога и неблагоприятным влиянием на течение и исходы беременности, но и сложностью ее решения в рамках одной медицинской специальности.

Если рассматривать общую тенденцию в современной клинической практике, то, как правило, мы наблюдаем три основных подхода. Первый, определяемый медицинскими стандартами и федеральными рекомендациями, довольно консервативен и в большей степени опирается на лечение обострений (манифестаций) воспалительного процесса, вызванного патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Второй, так же как и первый, реализуется исключительно акушерами-гинекологами с привлечением средств и методов, включающих в себя лекарственные средства и пособия, направленные на нормализацию микрофлоры, химического гомеостаза слизистых оболочек, и топические иммуномодуляторы. И наконец, третий, довольно редко встречающийся подход — комплексное ведение пациентки группой специалистов (гастроэнтеролога, эндокринолога, аллерголога-иммунолога и проктолога) с учетом индивидуальных особенностей возникновения, течения заболевания и приоритета этиологических и патогенетических факторов данной группы нозологий.

Согласно мировой статистике, бактериальный вагиноз (БВ) занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Встречаемость его в популяции колеблется от 12% до 80% в зависимости от контингента обследованных женщин. Частота выявления заболевания у беременных достигает 37–40%. Та же картина характерна и для вульвовагинального кандидоза (ВВК): приблизительно 75% женщин переносят в течение жизни по крайней мере один эпизод этого заболевания, а у 40–50% из них развивается хотя бы один рецидив. Установить диагноз и провести лечение обострения — несложная задача для клинициста. Однако через некоторое время пациентка с высокой вероятностью возвращается к врачу с той же самой проблемой.

Что же является причиной длительного торпидного течения, распространенности в популяции и частого рецидивирования дисбиозов влагалища, в т. ч. и на фоне персистирующих вирусных инфекций урогенитального тракта?

Принято считать, что проблема дисбиоза влагалища в большинстве случаев связана с частой сменой половых партнеров, частыми половыми контактами и т. д. А что еще может быть причиной развития этой патологии?

Т.Н. Бебнева: Прежде всего следует определить, что относится к дисбиозам влагалища. Этот собирательный термин включает в себя БВ, ВВК и неспецифический вагинит, который в последнее время называют аэробным вагинитом. При этом БВ занимает среди них лидирующие позиции. Одно из недавно проведенных исследований, в которое вошли 53 662 женщины, было посвящено изучению причин развития БВ. Среди факторов риска были выделены количество половых партнеров более 4 (58% обследованных), аборты в анамнезе (53,8%). Распространенность БВ была ниже среди пациенток, которые часто меняли белье (два раза в день; 36,9%), чем среди тех, кто менял его редко (раз в 2–4 дня; 57,6%), среди женщин, которые проводили гигиенические мероприятия чаще (40,2% против 53,9%). Высокая частота вагинальных половых актов, беременность в анамнезе, курение сигарет, оральный и анальный секс увеличивали риск развития БВ. В 50% случаев БВ встречался у женщин, у которых в анамнезе уже был эпизод БВ. Повышенный риск БВ наблюдался у женщин, имеющих половые контакты с женщинами. Как видно, основной причиной все-таки являются сексуальные связи и большое число половых партнеров.

Что касается ВВК, то это мультифакторное заболевание, в развитии которого участвуют несколько компонентов: дисбаланс микробиоты влагалища, рH влагалища, гормональная составляющая, сексуальная активность, предрасполагающие факторы, генетика и особенности штаммов гриба рода Candida. К предрасполагающим факторам следует отнести и снижение защитных сил организма. Отмечу, что после анаэробного бактериального вагиноза ВВК считается второй по распространенности вагинальной инфекцией, поражающей 75–80% женщин. Кстати, БВ и ВВК часто сочетаются, это еще раз косвенно указывает на нарушения в системе иммунной защиты слизистой оболочки влагалища. Здесь самое время передать слово иммунологу для более детального освещения причин и следствий, лежащих в основе этих нарушений.

А.А. Дышковец: Вполне справедливо будет утверждать, что почти во всех процессах воспалительного характера в организме человека иммунная система принимает то или иное участие. В частности, это касается и обсуждаемой нами сегодня проблемы. Говоря о БВ, клинические иммунологи рассматривают эту патологию скорее в глобальном плане, чем в узкоспециализированном. Возникновение целого ряда заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, вызванных патогенной и условно-патогенной микрофлорой, но обретающих новые свойства на фоне изменений экологических и социальных условий существования человека в современном мире, — одна из серьезнейших проблем, с которыми пришлось столкнуться в конце XX — начале XXI столетия. С известной долей уверенности причинами такого положения, помимо промискуитета, можно назвать и изменчивость микроорганизмов, диагностическую и лечебную агрессию, скученность населения, протезирование функции иммунной системы вакцинами, сыворотками, гормонами, модуляторами, эволюционную неподготовленность населения к научно-технической революции, снижение качества жизни и здоровья, постарение, неполноценное питание, усиление миграционных процессов.

Какова роль локального и системного иммунитета при воспалительных заболеваниях влагалища?

А.А. Дышковец: Результаты ряда исследований дают основание считать, что хронические воспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки сопровождаются не только изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы и митохондриальной оксидативной системе, но и нарушениями биоценоза влагалища и мукозальных факторов резистентности, зависимых, в свою очередь, от микрофлоры толстого кишечника, эндокринного статуса и кровообращения в области малого таза, обеспечивающих нормальный гомеостаз этой зоны организма. Помимо нормальной микрофлоры влагалища важную роль в поддержании противоинфекционной защиты органов репродуктивной системы женщины имеет локальный иммунитет слизистых оболочек, основным эффекторным звеном которого служит система иммуноглобулинов (Ig). Во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявлены Ig всех классов (A, G, M), однако преобладающим является IgA.

Являются ли вирусно-бактериальные ассоциации следствием нарушений иммунной защиты или, наоборот, их причиной?

Т.Н. Бебнева: В настоящее время в научной среде активно изучаются и обсуждаются причины персистенции инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). Так вот одной из причин признан БВ. Разнообразие вагинальной микробиоты влагалища в сочетании с уменьшением относительной численности Lactobacillus spp. — фактор риска инфицирования и персистенции ВПЧ, а также развития предрака и рака шейки матки. Считается, что сиалидазы и другие вырабатываемые условно-патогенной флорой ферменты при БВ разрушают клетки многослойного плоского эпителия, таким образом создавая условия для инфицирования и персистенции ВПЧ-инфекции. Нельзя не сказать и о таком важном моменте, как эктопия шейки матки, которая является вариантом нормы, но в то же время и очень уязвимой зоной как для бактериальной, так и для вирусной инфекции, что способствует развитию хронического цервицита и препятствует нормальной эпителизации.

Сроки эпителизации могут значительно варьировать в зависимости от эндокринного статуса, приема комбинированных оральных контрацептивов, хронических воспалительных процессов, частоты половых контактов с разными партнерами. Подростки и молодые женщины имеют большую площадь эктопии по сравнению с женщинами более позднего репродуктивного возраста, и под цилиндрическим эпителием находится большое число резервных клеток, являющихся мишенью для ВПЧ.

А.А. Дышковец: Следует признать, что БВ может возникать вследствие нарушений мукозального иммунитета, биоценоза влагалища и сбоев в работе оксидативной системы, а также самостоятельно стать причиной нарушений, приводящих к переходу субклинических форм персистирующих вирусных инфекций урогенитального тракта в клинические. Если мы говорим о персистирующих вирусных инфекциях, вызванных ВПЧ и герпесвирусами, то здесь ситуация гораздо сложнее, чем при бактериальной инфекции, так как данные типы вирусов имеют способность уходить из-под контроля иммунной системы. Поясню это на примере папилломавирусной инфекции.

Среди цитокинов основными являются:

трансформирующий фактор роста β (TGF-β), который является элементом обратной регуляции иммунного ответа, и прежде всего воспалительной реакции;

фактор некроза опухоли α (TNF-α) — один из самых важных факторов защиты от внутриклеточных паразитов, включая вирусы;

интерлейкины (IL), например IL-1, которые обеспечивают мобилизацию воспалительного ответа;

интерфероны I типа (IFN-α и IFN-β), оказывающие цитопатический эффект, и II типа (IFN-γ) — обеспечивающие поляризацию иммунного ответа Th1/Th2 (T-клеточный иммунный ответ / В-клеточный (гуморальный) ответ).

При сочетании БВ с ВПЧ-инфекцией значительно снижается вероятность естественной элиминации вирусных частиц и возрастает риск развития ассоциированной патологии, в т. ч. и экзофитных кондилом, интраэпителиальной дисплазии, плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. При этом нарушение влагалищного микробиоценоза также может привести к активации неопластических процессов в цервиковагинальной зоне.

формирование бактериально-лимфоцитарных пленок при БВ. Это один из механизмов защиты бактерий от окружающей среды, в т. ч. и иммунной системы. Биопленка — единый многоклеточный организм с присущим ему циклом развития и кооперативным поведением составляющих его особей, что координируется системой Quorum sensing, основанной на социальном поведении членов микробного сообщества;

возникновение интерферонорезистентности при длительном применении системных препаратов интерферона и индукторов интерферона.

С учетом вышесказанного является ли основной концепцией в лечении БВ, ВВК и других дисбиотических состояний использование не только антибактериальных и противогрибковых препаратов, но и препаратов, улучшающих состояние иммунной защиты?

Т.Н. Бебнева: В случае диагностики одного из вышеперечисленных дисбиозов, но при этом в сочетании с вирусной инфекцией, целесообразно после коррекции последних рекомендовать противовирусные препараты. Одним из таких препаратов является глицирризиновая кислота, которая обладает рядом эффектов: противовирусным действием на разные типы ДНК и РНК вирусов in vitro
и in vivo (Varicella zoster; вирус простого герпеса 1 и 2 типов; цитомегаловирус, различные типы ВПЧ, в т. ч. онкогенные). Активированная глицирризиновая кислота прерывает репликацию вирусов на ранних стадиях, вызывает выход вириона из капсида, тем самым не допуская его проникновение в клетки. Кроме того, обладает противовоспалительной активностью, сочетающейся со стимулирующим влиянием на гуморальные и клеточные факторы иммунитета. Важно также отметить ее регенерирующее действие, обусловленное улучшением репарации кожи и слизистых шейки матки и влагалища. Учитывая, что рецидивы БВ встречаются в 30% случаев в первые 3–6 мес. после лечения, важно понимать необходимость назначения препаратов, которые обладают вышеперечисленными свойствами.

В связи с вышесказанным перед клиницистом возникают два вопроса: о необходимости коррекции и выборе метода коррекции описанных нарушений слизистых влагалища и шейки матки у пациенток с персистирующими и манифестирующими вирусными инфекциями на фоне дисбиоза влагалища. Справедливости ради стоит отметить, что многопричинность патологических процессов, возникающих параллельно или последовательно и усугубляющих течение БВ, априори обусловливает сложность выбора средств коррекции, так как по-настоящему универсальных средств с достаточным уровнем доказательности на сегодняшний день не существует. Использование средств системной иммунокоррекции требует взвешенного и обоснованного подхода. Большинство иммуномодуляторов для парентерального и энтерального приема имеют ряд существенных ограничений и недостаточную доказательную базу по вышеуказанным нозологиям. Поэтому в большинстве случаев целесообразно использовать лекарственные средства топической направленности, т. е. действующие непосредственно в очаге воспаления, а применение системных средств тщательно обосновывать.

В настоящее время принято выделять следующие группы топических лекарственных средств.

Биотерапевтические препараты: биомассы лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин). Ограничением биотерапевтических препаратов, используемых в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции состояния микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерий, выделенные из кишечника людей. При попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на продолжительное время.

Комбинированные препараты, например гель с молочной кислотой и метронидазолом. Однако при их использовании корректируются лишь нарушения в оксидативной системе и частично в микробиоте, а применение ограничено во времени.

Монопрепараты с комплексным действием. Активированная глицирризиновая кислота (спрей Эпиген интим) нормализует локальное соотношение цитокинов Th1 и Th2, снижает уровень IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-α до оптимальных значений, повышает содержание IL-4, IL-10, уменьшает концентрацию IgG и увеличивает концентрацию IgА и IgМ, оказывает противовирусное действие (прерывает репликацию вируса на ранней стадии и потенцирует выход вириона из капсида) и противовоспалительное действие (тормозит выброс кининов и простагландина). Применение практически не имеет ограничений по длительности и не зависит от фазы воспаления. Хорошо комбинируется с препаратами других групп вплоть до синергетического эффекта. Регенерирующее действие обеспечивает восстановление целостности слизистой и ее функциональной активности. Средство показано как для лечения, так и для профилактики рецидивов генитальных инфекций.

Топические иммуномодуляторы:

а) цитокиновые: суперлимф (стандартизированный комплекс цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, фактора ингибирующего миграцию фагоцитов, трансформирующего фактора роста). Усиливает функциональную активность макрофагов и пролиферативную активность фибробластов, активирует выход лизосомальных ферментов. Однако максимальную эффективность он проявляет лишь в присутствии вирусного или бактериального агентов, а также не показан для профилактического применения;

б) интерфероны: генферон и виферон (интерферон альфа-2b). Подавляют репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Иммуномодулирующие свойства интерферона альфа-2b, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням, обусловливают его опосредованную антибактериальную активность;

в) синтетические, например полиоксидоний (суппозитории). Эффект препарата обеспечивается прямой активацией фагоцитов и естественных киллеров, а также стимуляцией антителообразования.

Две последние подгруппы препаратов правильнее было бы отнести к условно-топическим препаратам, так как ввиду особенностей механизма действия их эффекты не могут быть строго ограничены зоной слизистой оболочки.

Выше приведены лишь основные группы препаратов. И список этот постоянно пополняется. Еще раз отметим, что речь идет о топических лекарственных средствах, почти не имеющих ограничений в применении там, где системные иммуномодуляторы противопоказаны.

Из системных препаратов узкой направленности перспективны в использовании лечебные вакцины. В прошлом довольно эффективными показали себя солкотриховак и уросолкотриховак. Из современных — мукозальная вакцина, способствующая продукции антигенспецифического IgA слизистой оболочки и IgG крови на уровнях, способных вызывать эффективную иммунную индукцию (пока это только экспериментальные разработки и результаты клинических испытаний еще недоступны).

При выборе препаратов для лечения БВ необходимо строго обосновывать назначение системных иммуномодуляторов, режим дозирования и длительность применения, а также учитывать показания и доказанную эффективность применения этой группы препаратов. При обследовании пациенток с БВ следует обязательно уточнять частоту и длительность использования иммуномодуляторов, которые, возможно, назначались ранее, но по другим показаниям.

Важная особенность топических иммуно- и биопрепаратов заключается в том, что их можно назначать как с профилактической, так и с лечебной целью. Длительность их применения обусловлена лишь эффективностью и клиническими показаниями. Более широкие показания и хорошая сочетаемость с препаратами других групп делают топические иммуномодуляторы приоритетными при хроническом воспалении. Низкий риск возникновения нежелательных эффектов со стороны системного иммунного ответа, других органов и систем, чувствительных к регуляторам воспаления, ставит эти препараты в ряд средств с высоким индексом безопасности.

В заключение еще раз хотелось бы акцентировать внимание на том, что эффективное лечение дисбиотических состояний влагалища на современном этапе, безусловно, невозможно без комплексного подхода: патогенетического медикаментозного лечения с учетом фазы течения заболевания, изменения режима и рациона питания, образа жизни и половых отношений. Особое внимание следует уделять ведению и контролю периода реабилитации, профилактике повторных обострений.

Благодарность

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to LLC “Invar” for the assistance to organize and manage the interview.

Читайте также: