Диски с антибиотиками для стафилококков

Обновлено: 23.04.2024

В.К. ТАТОЧЕНКО, докор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член группы советников ВОЗ, эксперт ВОЗ. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Основная масса (92-94%) острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей обусловливается респираторными вирусами (ОРВИ) и в антибактериальном лечении не нуждается. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ достигает в поликлиниках 65-85%, а в некоторых стационарах 98%. Конечно, в некоторых случаях антибиотики назначать приходится и при неуверенности в бактериальном происхождении болезни из-за сложности диагностики, но лечить ими всех подряд - тактика негодная.

Такую частоту иногда пытаются объяснить попыткой предотвратить бактериальные осложнения вирусной инфекции; эта тактика, как правило, не дает результатов по двум причинам. Во-первых, бактериальные осложнения развиваются обычно быстро, уже в первый день заболевания, на фоне вызываемых вирусами нарушений мукоцилиарного клиренса (система очищения дыхательных путей) и кратковременной иммуносупрессии, так что их отсутствие в начале болезни позволяет прогнозировать гладкое дальнейшее ее течение. Во-вторых, подавляемые антибиотиком чувствительные к нему представители обычной флоры дыхательных путей (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка - Haemophilus influenzae) быстро замещаются устойчивой флорой (стафилококки, Moraxella catarrhalis), на которую в случае развития осложнения он действовать не будет.

Какие же заболевания следует лечить антибиотиками? Очевидно, что повышение температуры, насморк, кашель, головная или мышечная боль сами по себе не являются поводом для назначения антибиотиков, так как сопровождают ОРВИ.

Ангина, острый тонзиллит, тонзил-лофарингит проявляются покраснением зева и миндалин, гнойными пробками или налетами, болью в горле при глотании. Чаще всего, особенно у детей раннего возраста, их вызывают адено- или энтеровирусы; но в возрасте старше 4-5 лет повышается доля ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, что может привести к развитию ревматизма. Для выявления стрептококка, а также для исключения дифтерии делают посевы из зева, без посева диагноз можно поставить лишь предположительно, впрочем этого достаточно для назначения антибиотика с целью профилактики ревматизма.

Ангина может сопровождаться нагноением тканей глотки (глоточный абсцесс) или вовлечением в процесс лимфатического узла, обычно у угла нижней челюсти или на шее. Увеличение узлов часто сопутствует ангине, о лимфадените говорят при его нагноении. Эти осложнения проявляются болезненностью, высокой температурой, интоксикацией.

Средний отит - самое частое заболевание маленьких детей - проявляется болями в ухе, высокой температурой, симптомами интоксикации; при перфорации барабанной перепонки видны выделения из уха. Отит вызывают пневмококки, реже стрептококки и гемофильная палочка, а у детей, получавших недавно антибиотики, - стафилококки, Moraxella catharalis.

Во многих странах мира в последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости флоры дыхательных путей, в значительной степени в связи с неоправданно широким применением антибиотиков.

Синусит. Изменения в придаточных пазухах носа сопровождают большинство ОРВИ и не нуждаются в антибактериальном лечении. При присоединении бактериальной инфекции (гемофильная палочка, пневмококк) эти изменения сохраняются более 3 недель и обусловливают упорный насморк, заложенность носа, боли в области пазух. Стафилококковый синусит протекает остро, с покраснением и отеком мягких тканей лица и глазницы.

Острый бронхит - заболевание в основном вирусное, оно проявляется кашлем, сухими и разнокалиберными влажными хрипами, обычно невысокой температурой. Лишь в 5-15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, лечение бронхита антибиотиками оправдано - это бронхиты, вызванные микоплазмой (Mycoplasma pneumoniae). Для них характерны обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита. При сочетании бронхита с ангиной (что наблюдается нечасто) можно думать о хламидийной его этиологии (Clamidia pneumoniae). Остальные бронхиты в применении антибактериальных средств не нуждаются, в том числе и в поздние сроки, при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).

У части больных при отсутствии указанных выше достаточно легко выявляемых бактериальных заболеваний все-таки нельзя снять подозрение на наличие бактериального осложнения, прежде всего пневмонии. Диагностика пневмонии несложна при наличие характерных физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы над ограниченным участком грудной клетки), но эти признаки наблюдаются далеко не всегда. Поэтому назначение антибактериальных средств оправдано и при наличии одного или нескольких следующих признаков:

температура выше 38°С более 3 дней;
одышка в отсутствие бронхиальной обструкции: у детей до 2 месяцев при наличии более 60 вдохов в минуту, у детей 3-12 мес - более 50 и у детей 1-3 лет - более 40;
втяжения уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание в отсутствие бронхиальной обструкции;
выраженный токсикоз;
лейкоцитоз > 12 000 в 1 мкл, >5% палочкоядерных, СОЭ >20 мм/час.

У детей с повторными синуситами и отитами, у леченных ранее антибиотиками можно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки, моракселл, стафилококков) к антибиотикам. Moraxella catharalis обычно устойчива к пенициллинам, но чувствительна к макролидам, цефалоспоринам 2-3-го поколения, аминогликозидам. Стафилококки помимо пенициллина и ампициллина часто резистентны к цефалоспоринам.

Эти данные позволяют сделать рекомендации по рациональному выбору антибактериального препарата. До недавнего времени отечественные педиатры отдавали предпочтение инъекционным антибиотикам, что было связано как с силой традиций, так и с нехваткой эффективных оральных препаратов. Среди последних получили распространение оральный феноксиметил-бензатин-пенициллин (оспен), новые макролиды (рокситромицин, мидекамицин и др., имеющие лучшие органолептические свойства, чем эритромицин), цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил), действующие на пневмо- и стрептококки, но они слабо или совсем не действуют на гемофильную палочку. Ампициллин, действующий на оба этих возбудителя, при приеме внутрь плохо всасывается; однако его аналог - амоксициллин имеет такой же широкий спектр противомикробного действия и прекрасно всасывается при приеме внутрь (даже при приеме вместе с пищей). Если биодоступность ампициллина составляет 40%, то амоксициллин в капсулах в кишечнике всасывается на 70%, в виде суспензии - на 80-90%, а в форме растворимых таблеток Флемоксин Солютаб - на 93%. Высокая биодоступность Флемоксина Солютаб приближена к парентеральным формам, что, с одной стороны, обеспечивает терапевтическую концентрацию препарата в очаге инфекции, с другой - позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности такого побочного эффекта, как кишечный дисбактериоз. Неудивительно, что амоксициллин во всем мире стал наиболее широко применяемым антибиотиком при заболеваниях дыхательных путей у детей. Расширяется его использование и в России. В комбинации с клавуланатом (коамоксиклав, аугментин) амоксициллин действует и на возбудители (гемофильная палочка, стафилококк, моракселлы и др.), выделяющие фермент лактамазу, разрушающую большинство природных и полусинтетических пенициллинов.

Антибиотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей

Форма	Возбудитель	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
Отит средний острый	Пневмококк, стрептококк, гемофилюс	Внутрь: амоксициллин; оспен, макролид	Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим (внутрь, в/м)
Синусит острый негнойный	Пневмококк, гемофилюс	Внутрь: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат	Внутрь: цефуроксим, цефаклор (внутрь, в/м), азитромицин
Синусит гнойный	Золотистый стафилококк	В/в, в/м: оксациллин или цефазолин + гентамицин	Линкомицин в/м или ванкомицин в/в
Отит, синусит рецидивирующий, леченный антибиотиками	Устойчивые стафилококк, гемофилюс, реже Moraxella catharalis	Внутрь: амоксициллин/клавуланат, внутрь или в/м цефуроксим, цефаклор	В/м: оксациллин, цефалоспорин 2-3-го поколения, в том числе в комбинации с гентамицином или др. аминогликозидом
Тонзиллит острый	бета-гемолитический стрептококк группы А	Внутрь: оспен, гамма-пенициллин, амоксициллин, макролид, цефалексин, цефадроксил, доксициклин (у детей старше 8 лет) 10 дней
Бронхит	Вирусы	Антибактериальное лечение не проводится
Бронхит	Микоплазма, хламидии	Внутрь: эритромицин, другие макролиды, доксициклин (у детей старше 8 лет)
Подозрение на пневмонию	Пневмококк, микоплазма	Внутрь: амоксициллин, оспен, макролид

Особая форма амоксициллина - Флемоксин Солютаб. Это таблетка, которую можно глотать целиком, разжевывать или растворять в воде. Приятный вкус и удобный режим приема (два раза в день) позволяют с успехом применять препарат у детей.

Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице. В лечении стрептококковых ангин используют любые оральные пенициллины, макролиды, цефалоспорины 1-го поколения в обычных дозах, у детей старше 8 лет - также доксициклин в растворимой форме (Юнидокс Солютаб - 2-4 мг/кг/сут). Повторный посев желателен через 10 дней и через 4-6 недель, когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.

Для лечения среднего отита и синусита наиболее подходит амоксициллин (Флемоксин Солютаб - 40 мг/кг/сут), активный в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки. При отите, где ведущими возбудителями являются пневмо- и стрептококки, вполне пригоден Оспен (50 мг/кг/сут), при аллергии к пенициллинам назначают макролиды (эритромицин 30-50 мг/кг/сут и др.). При синусите вместо амоксициллина надежны амоксициллин/клавуланат (Аугментин - 50 мг/кг/сут) или азитромицин (Сумамед - 5 мг/кг/сут). Длительность лечения отита - не менее 10 дней, при применении азитромицина - 3 дня.

При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, следует применять препараты второго выбора - амоксициллин/ клавуланат, внутрь цефуроксим-аксетил (Зиннат) 25-50 мг/кг/сут, цефаклор (20 мг/ кг/сут). В тяжелых случаях цефалоспорины вводят парентерально одни или в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут). При рецидивирующих формах следует руководствоваться результатами посева отделяемого из уха.

Гнойный синусит требует интенсивной противостафилококковой терапии и, часто, хирургического вмешательства. Вводят оксациллин (150 мг/кг/сут) или цефамизин (Кефзол - 100 мг/кг/сут), лучше в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут).

Острый бронхит у дошкольников и школьников с указанными выше признаками микоплазменной инфекции (особенно в период ее эпидемического подъема) допустимо лечить макролидами (эритромицин - 30-50 мг/кг/сут, рокситромицин - Рулид - 50-100 мг/кг/сут, мидекамицин - Макропен - 30-50 мг/кг/ сут). У детей старше 8 лет возможно применение и доксициклина (Юнидокс Солютаб) в указанной выше дозе. Те же препараты эффективны и при хламидийных бронхитах.

При указанных признаках возможной пневмонии есть два подхода. Если состояние ребенка тяжелое, выражен токсикоз, целесообразна госпитализация, лучше с предварительным введением пенициллинового антибиотика (предпочтительно внутримышечно). При нетяжелом состоянии желательно подтвердить подозрение, сделав, например, рентгенографию. Если это в данный момент невозможно, следует назначить оральные препараты (амоксициллин, оспен, макролид) и постараться как можно скорее подтвердить или снять подозрение на пневмонию; в последнем случае антибиотик следует сразу отменить.

Прогресс наших знаний о бактериальных инфекциях дыхательных путей и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшили их прогноз. Сейчас стоит задача сузить показания к антибактериальному лечению случаями, где оно действительно эффективно. Важно сделать лечение целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Но и педиатры, и родители должны контролировать себя, стремиться сокращать излишнее использование антибактериальных средств, уменьшая травматизацию и другие нежелательные эффекты их применения.

Открытие пенициллина и широкое использование данного антибиотика и сходных с ним противомикробных препаратов привело к селекции золотистых стафилококков, обладавших ферментами, способными разрушать эти антибиотики, бета-лактамазами. Появление устойчивого к бета-лактамазам пенициллина, называемого метициллином, позволило лечить заболевания, вызванные стафилококками — продуцентами бета-лактамаз. Это токсичный антибиотик, который нельзя было принимать в виде таблеток, сегодня от его использования уже отказались, поскольку стали доступны менее токсичные и более эффективные препараты. Но применение метициллина стало причиной, по которой начался эволюционный отбор стафилококков, устойчивых не только к метициллину, но и практически ко всем бета-лактамным антибиотикам. Их устойчивость определяется геном mecA (реже — mecC), продуктами которого являются белки-мишени бета-лактамных антибиотиков, не восприимчивые к воздействию этих препаратов. Именно эти стафилококки относят к группе устойчивых к метициллину стафилококков, MRSA.

Устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) был впервые выявлен 60 лет назад. Эти стафилококки нечувствительны практически ко всем антибиотикам бета-лактамного ряда и представляют существенную проблему для здравоохранения. Вызываемые им заболевания тяжело поддаются лечению и могут представлять серьёзную угрозу здоровью пациента.

Клавулановая кислота имеет структуру, сходную с бета-лактамными антибиотиками. Она не останавливает рост бактерий сама по себе, но блокирует активность бета-лактамаз, позволяя преодолеть обусловленную ими устойчивость патогенов к бета-лактамным антибиотикам. Однако среди MRSA тоже встречаются штаммы, которые становятся чувствительны к антибиотикам бета-лактамного ряда под действием клавулановой кислоты. В присутствии клавулановой кислоты такие штаммы MRSA становятся чувствительны даже к обычному пенициллину. Подобные штаммы вовсе не редкость — в США каждый четвёртый штамм MRSA относится к данной группе. Заражение такими штаммами мышей показало, что животных можно вылечить, применяя сочетания пенициллинов и клавулановой кислоты.

Раз так, почему бы не пытаться использовать амоксиклав, широко используемый препарат, содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту, для лечения инфекций, связанных с MRSA? Оказалось, что всё не так просто. Часть бактерий в организме пациента может пережить такую терапию и вызвать рецидив. К счастью, есть проверенные препараты: ванкомицин-даптомицин, далбаванцин и отриванцин, однако эти антибиотики следует вводить внутривенно, а амоксиклав выпускается в таблетках. Клинические испытания могут в дальнейшем показать, в каких случаях можно заменить их амоксиклавом, который переносится пациентами легче.

Hamilton F, MacGowan A. A long history of β-lactams for MRSA. Nat Microbiol. 2019 V. 4, N. 10. P. 1604-1605.

Назначение

Набор дисков НД-ПМП-1 предназначен для определения чувствительности возбудителей разных заболеваний человека, выделенных из патологического материала больных, к различным противомикробным препаратам, применяемым для лечения.

Один диск рассчитан на проведение одного определения чувствительности микроорганизмов к соответствующему противомикробному препарату.

Принцип метода

Метод основан на определении диаметра зоны подавления роста культур при воздействии соответствующего противомикробного препарата. Определение проводят после посева испытуемых штаммов на агар Мюллера-Хинтон (АГВ), на поверхность которого наносят различные диски с соответствующими противомикробными лекарственными средствами. Диаметр зоны учитывают по полному подавлению роста микроорганизмов, определяемому визуально. Диаметры зон измеряют с точностью до 1 мм при помощи штангенциркуля или линейки.

Оценку чувствительности микроорганизмов к противомикробному препарату проводят, сопоставляя полученные результаты со значениями таблиц 1 и 2.

Меры предосторожности

Потенциальный риск применения набора - класс 2а.

Набор дисков НД-ПМП-1 предназначен только для in vitro диагностики.

Компоненты набора в используемых концентрациях являются нетоксичными.

При работе с набором следует соблюдать "Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР" (Москва, 1981 г.).

Методика определения чувствительности

1. Приготовление питательных сред.

Для определения чувствительности рекомендуется использовать агар Мюллера-Хинтон или сухую питательную среду АГВ. Среды готовят из сухих порошков в соответствии с инструкциями по их применению.

При использовании среды АГВ желательно проводить контроль качества среды. Наиболее приемлемым способом контроля качества питательных сред является оценка чувствительности референсных штаммов с последующим сравнением полученных результатов с паспортными данными штаммов.

В первую очередь необходимо использовать штамм Pseudomonas aeruginosa АТСС 25853. Среду следует считать удовлетворительной по качеству, если диаметр зоны подавления роста вокруг диска, содержащего 10 мкг гентамицина, находится в пределах 16 - 21 мм. Выбор гентамицина для контроля качества связан с тем, что аминогликозидные антибиотики наиболее чувствительны к колебаниям концентрации двухвалентных катионов.

2. Приготовление чашек.

Расплавленную среду разливают в стерильные чашки Петри, расположенные на горизонтальной поверхности, в таком объеме, чтобы толщина слоя среды была равна 4,0 ± 0,5 мм: на чашку диаметром 9 см - 20 мл; диаметром 10 см - 25 мл среды. Чашки со средой подсушивают в термостате при температуре + 35 - 37 °С и используют через 15 - 30 мин.

3. Приготовление инокулята и нанесение его на поверхность агаровой среды.

Инокулят готовят из чистой 18 - 20-часовой культуры бактерий, выросшей на поверхности плотной питательной среды. Для этого 4 - 5 изолированных колоний суспендируют в жидкой питательной среде или физиологическом растворе. В качестве инокулята можно использовать также 18 - 20-часовую бульонную культуру. Концентрацию суспензии из агаровой культуры или бульонной культуры устанавливают по стандарту мутности 0,5 по Мак Фарланду, соответствующему 1,5 х 10 8 КОЕ/мл.

Инокулят сразу после приготовления наносят на поверхность агаровой среды стерильным ватным коммерческим тампоном. Тампон смачивают в инокуляте, слегка отжимают о стенки пробирки и наносят им культуру в трех различных направлениях, каждый раз поворачивая чашку Петри на 60°, чтобы получить как можно более равномерный газон. В случае, если нанесение инокулята стерильным ватным тампоном невозможно, его разводят еще в 10 раз физиологическим раствором (конечная концентрация 10 - 20 млн КОЕ/мл). 1,0 - 2,0 мл разведённого в 10 раз инокулята наносят на поверхность чашки Петри с питательной средой, равномерно распределяют по поверхности покачиванием и удаляют избыток жидкости пипеткой. Чашки с нанесенным инокулятом оставляют при комнатной температуре (+ 18 - 25 °С) на 15 мин. (но не более; в случае нанесения инокулята ватным тампоном достаточно 3 - 5 мин.) для абсорбции инокулята.

4. Нанесение дисков.

Диски с помощью пинцета накладывают на поверхность зараженной питательной среды не позднее, чем через 15 мин. после инокуляции на одинаковом расстоянии один от другого (∼ 30 мм) и на расстоянии ∼ 20 мм от края чашки. На одну чашку следует помещать не более 6 дисков.

5. Инкубация чашек.

Чашки ставят в термостат сразу после нанесения дисков. Инкубируют в течение 18 - 24 ч (в зависимости от вида тестируемого микроорганизма) при температуре + 35 - 37 °С перевернутыми кверху дном.

6. Учет результатов.

Чашки помещают кверху дном на темную матовую поверхность так, чтобы свет настольной лампы падал на них под углом 45 ° (учет в отраженном свете). Допускается учет результатов в проходящем свете, однако в этом случае отмечается большая субъективность в оценке диаметров зон задержки роста.

С помощью штангенциркуля или линейки измеряют диаметр зон задержки роста вокруг дисков со стороны микробного газона, включая диаметр самих дисков, с точностью до одного миллиметра. Не следует обращать внимание на очень мелкие колонии, выявляемые при определенных условиях освещения в пределах зоны задержки роста. При нерезко очерченных краях зон или зонах с двойными контурами следует измерять диметры по наиболее четкому контуру, игнорируя мелкие колонии или едва заметный газон у края зоны. При наличии больших колоний по периферии зоны граница ее определяется местоположением внутреннего края этой группы колоний. Если крупные колонии распределены по всей зоне, культуру следует проверить на однородность, а испытания повторить. Наличие таких колоний при отсутствии загрязнения инокулята позволяет предположить наличие гетерорезистентной популяции.

При определении чувствительности к некоторым антибиотикам роящихся штаммов протея зона задержки роста может быть затянута тонкой вуалеобразной пленкой, которая обычно не мешает установлению границы зоны задержки роста.

Интерпретация полученных результатов

Оценку результатов проводят по таблицам 1 и 2, которые содержат пограничные значения диаметров зон подавления роста для устойчивых, промежуточных и чувствительных штаммов.

К чувствительным относятся штаммы микроорганизмов, рост которых подавляется при концентрациях препарата, обнаруживаемых в сыворотке крови больного при использовании обычных доз противомикробных препаратов. К промежуточным относятся штаммы, для подавления роста которых требуются концентрации, создающиеся в сыворотке крови при введении максимальных доз препарата. Устойчивыми являются микроорганизмы, рост которых не подавляется препаратом в концентрациях, создаваемых в организме при использовании максимально допустимых доз.

Таблица 1. Интерпретация значений диаметров зон подавления роста при определении чувствительности к противомикробным препаратам микроорганизмов с обычными питательными потребностями.

Примечание:

*1 - среда Мюллера-Хинтон согласно Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006 г.), Comite de l’Antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie (CA-SFM, 2006) и методическим указаниям МУК 4.12.1890-04 Министерства здравоохранения России (2004 г.);

2 - среда АГВ согласно методическим рекомендациям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (2005 г.);

** - среда Мюллера-Хинтон с добавлением глюкозо-6-фосфата до концентрации 25 мкг/мл согласно Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006 г.) и МУК 4.12.1890-04 Министерства здравоохранения России (2004 г.);

3 - среда АГВ (предварительные данные);

4 - агар Мюллера-Хинтон согласно временным рекомендациям по интерпретации результатов определения чувствительности микроорганизмов к цефоперазону/сульбактаму 1:1 (сульперазону) методом диффузии в агар с использованием дисков, содержащих 50 мкг цефоперазона и 50 мкг сульбактама. (Рекомендации Научно-методического центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по мониторингу антибиотикорезистентности. 214019, Россия, Смоленск, ул. Крупской, 28, а/я 5).

Таблица 2. Интерпретация значений диаметров зон задержки роста при определении чувствительности к противомикробным препаратам микроорганизмов со сложными питательными потребностями.

Примечание:

1 - агар Мюллера-Хинтон, обогащенный 5 % дефибринированной бараньей кровью (для определения чувствительности Streptococcus spp.) согласно "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам", МУК 4.2.1890-04 Минздрава России, 2004 г.;

1* - агар Мюллера-Хинтон, обогащенный 5 % дефибринированной бараньей кровью (для определения чувствительности Streptococcus spp.) согласно Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006 г.);

2 - агар Мюллера-Хинтон с добавлением дрожжевого экстракта (5 мг/мл) и раствора гематина (15 мг/мл) либо специальная питательная среда НТМ (Haemophilus Test Medium) с добавками (для определения чувствительности Haemophilus spp.) согласно "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам", МУК 4.2.1890-04 Минздрава России, 2004 г.;

2* - специальная питательная среда НТМ (Haemophilus Test Medium) с добавками (для определения чувствительности Haemophilus spp.) согласно Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006 г.);

3 - GC агар, содержащий 1 % комплексную питательную добавку (для определения чувствительности Neisseria gonorrhoeae) согласно "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам", МУК 4.2.1890-04 Минздрава России, 2004 г. и Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006 г.).

Метод диффузии в агар не дает надежных результатов при определении чувствительности к плохо диффундирующим полипептидным антибиотикам, например, полимиксину. Если эти противомикробные препараты предполагается использовать для лечения генерализованной инфекции, определение чувствительности следует проводить методом серийных разведений.

Применение таблиц 1 и 2 для интерпретации результатов определения чувствительности возможно только при соблюдении строго стандартных условий постановки определения и использования стандартных питательных сред.

Для оценки воспроизводимости и точности процедуры определения чувствительности необходимо при каждой постановке теста параллельно с испытуемыми штаммами использовать контрольные штаммы: Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli АТСС 25922, Pseudornonas aeruginosa ATCC 27853, Escherichia сoli ATCC 35218, Enterococcus faecalis АТСС 29212.

Диаметры зон подавления роста контрольных штаммов указаны в таблице 3. Контрольные штаммы могут быть использованы для проверки качества питательной среды, дисков и правильности методики постановки определения.

Таблица 3. Допустимые пределы значений диаметров зон подавления роста контрольных штаммов микроорганизмов.

Примечание:

*1 - среда Мюллера-Хинтон согласно Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006 г.), Comite de l'Antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie (CA-SFM, 2006) и методическим указаниям МУК 4.12.1890-04 Министерства здравоохранения России (2004 г.);

При определении чувствительности Pseudomonas aeruginosa (в том числе контрольного штамма) к ципрофлоксацину и норфлоксацину на среде АГВ зоны задержки роста значительно отличаются от таковых, получаемых на агаре Мюллера-Хинтон. Поэтому среда АГВ не может быть использована для определения чувствительности синегнойной палочки к этим антибиотикам.

Стафилококковая инфекция (СИ) — бактериальное заболевание, протекающее с развитием гнойного воспаления в поражаемых органах и тканях.

Этиология. Возбудитель — грамположительный кокк рода Staphylococcus, устойчивый во внешней среде. В обычных условиях стафилококк — микроб-комменсал неповреждённых кожи и слизистых оболочек человека. Вирулентность возбудителя определяется его способностью вырабатывать экзотоксины (энтеротоксины, эксфолиатины и т.п.) и другие факторы агрессии. Наибольшее клинико-эпидемиологическое значение имеют штаммы Staphylococcus aureus, проявляющие высокую биохимическую активность при росте на питательных средах (продукция коагулазы, способность ферментировать маннитол). Из 11 коагулазаотрицательных сероваров только Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus — причины развития заболевания (преимущественно инфекций мочевыводящих путей).

Эпидемиология • Стафилококк — условно-патогенный возбудитель, т.е. для развития клинически манифестных форм инфекции необходимы особые условия (массивность инфицирования, дефицит гуморальных и клеточных факторов защиты, травмы кожных покровов и слизистых и т.п.) • Доминирующий путь распространения — контактный (перенос возбудителя с инфицированных поверхностей) • Группы риска по развитию тяжёлых форм СИ •• Новорождённые дети (особенно недоношенные) •• Пациенты с иммунодефицитными состояниями •• Лица, подвергшиеся хирургическим вмешательствам с установкой пластиковых катетеров, протезов, дренажей • Возбудитель устойчив к антибиотикам • Стафилококк нередко обнаруживается как на поверхностях, так и в экскретах человеческого организма (бактериурия, бактериолактия и т.п.), что часто требует комплексной оценки состояния пациента для установления этиопатогенетической связи между выделенным возбудителем и возможным (в т.ч. латентным, бессимптомным) вариантом течения заболевания.

Классификация • По продолжительности течения •• Острый вариант течения •• Хронический вариант течения (более 3 мес) • По локализации и распространённости •• Локализованные и распространённые поражения ••• Кожа и подкожная клетчатка: пиодермии, пемфигус, фурункул, абсцесс, флегмона, скарлатиноподобный синдром, фолликулит, карбункул, гидраденит, лимфаденит, омфалит, мастит ••• Зев, носоглотка: ангины (тонзиллит), назофарингит, синусит, отит, фарингит ••• Органы дыхания: трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, абсцесс лёгкого, плеврит ••• ЖКТ: стоматит, энтерит, энтероколит, гастроэнтероколит (первичные и вторичные), холецистит ••• Кости и суставы: остеомиелит, артрит ••• ЦНС: менингит, абсцесс мозга, менингоэнцефалит (вентрикулит) ••• Мочевыводящая система: цистит, пиелонефрит, околопочечный абсцесс ••• ССС: эндокардит, перикардит, флебиты •• Генерализованные поражения — сепсис (септицемия, септикопиемия, бактериальный эндокардит) •• Токсинобусловленные заболевания ••• Пищевая токсикоинфекция ••• Эксфолиативный дерматит Риттера ••• Синдром токсического шока.

Анамнез • Контакт с больным СИ (пациенты стационаров или персонал по уходу, имеющие воспалительные изменения на коже, слизистых оболочках или в других органах определённо или предположительно стафилококковой этиологии) за 1–10 дней до настоящего заболевания • Употребление инфицированных стафилококком продуктов питания • Развитие гнойно-воспалительного заболевания в условиях стационара, чаще после 3 дня с момента госпитализации • Хирургическое вмешательство с установкой пластиковых катетеров, протезов, дренажей • Диагностированное первичное (реже вторичное) иммунодефицитное состояние.

Клиническая картина

• Синдром интоксикации: гнойно-резорбтивная лихорадка, головная боль, рвота, астения; выраженность и продолжительность синдрома соответствуют величине и динамике развития местного гнойного очага воспаления.

• Формирование воспалительного очага в месте внедрения возбудителя; доминирующий характер воспалительного процесса — гнойный, но возможно развитие серозно-геморрагических, фибринозных изменений.

• Симптомы тяжёлого генерализованного процесса со множеством метастатических очагов воспаления или токсическим шоком.

• Синдром стафилококкового токсического шока •• Высокая температура тела (выше 38,9 °С) •• Наличие распространённой красной пятнистой сыпи вплоть до диффузной эритемы кожных покровов •• Шелушение кожных покровов (гиперкератоз) через 1 или 2 нед от начала болезни, максимально выраженное на ладонях и стопах •• Артериальная гипотензия с падением систолического АД ниже 50% возрастной нормы или ортостатический коллапс, сопровождаемый снижением диастолического АД до 15 мм рт.ст. и угнетением сознания •• Признаки полиорганной патологии: расстройства деятельности ЖКТ (рвота, диарея), гематологические нарушения (нейтропения, тромбоцитопения), мышечные боли, печёночно-почечная недостаточность.

• Эксфолиативный дерматит Риттера •• Преимущественное развитие у детей первых месяцев жизни •• Изменение кожи в виде болезненных участков гиперемии, возникающих вокруг рта, носа, пупочного остатка, заменяемые через 24–48 ч большими дряблыми пузырями (буллами); после вскрытия пузырей обнажается эрозированная поверхность дермы •• Симптом Никольского (отслойка эпидермиса даже внешне здоровой кожи после надавливания на неё пальцем) •• При обширных поражениях кожи возможна значительная потеря жидкости и электролитов •• Возможны лихорадка и умеренная интоксикация.

• Пищевая токсикоинфекция (пищевое отравление) •• Короткий инкубационный период (от 30 мин до 7 ч) •• Гастроэнтерит (тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый водянистый стул) •• Отсутствие лихорадки •• Быстрая обратная динамика симптомов без этиотропного лечения •• Проявления интоксикации в виде слабости, недомогания, головокружения.

• Особенности клиники СИ у новорождённых •• Высокая частота поражения кожи и её придатков (от пиодермии до эксфолиативного дерматита Риттера и обширных флегмон) •• Генерализация процесса с поражением нескольких внутренних органов •• Динамичность локальных воспалительных изменений (гнойный и некротический распад тканей поражённого органа в течение нескольких часов от начала развития) •• Глубокие язвенно-некротические изменения стенки кишки с её перфорацией и развитием перитонита (язвенно-некротический энтероколит новорождённого) •• Высокая частота гемодинамических и гемокоагуляционных расстройств •• Характерны тяжёлое течение и высокая летальность.

Методы исследования • Обнаружение возбудителя или его токсинов •• Бактериоскопия мазков биологического материала очага поражения: обнаружение типичных гроздевидных грамположительных кокков •• Бактериологическое исследование (выделение стафилококка с поражённых участков кожи, из крови, мочи, мокроты, воспалительного экссудата, кала, ликвора, со слизистой оболочки носа, ротоглотки): определение чувствительности выделенного штамма к антибиотикам, фаготипирование штамма или типирование плазмид для идентификации возможного источника инфекции •• При пищевой токсикоинфекции: выделение идентичных штаммов стафилококка от источника инфицирования и в образцах пищевых продуктов, обнаружение в них энтеротоксинов стафилококка методом ИФА • Обнаружение прироста титра АТ к различным Аг стафилококка в реакциях пассивной гемагглютинации, ИФА.

Лечение

• Этиотропная терапия (выбор антибиотика зависит от локализации процесса, результатов бактериологического исследования, а также чувствительности микроорганизмов). Длительность лечения — обычно 2–4 нед •• Антибиотики b -лактамовой группы (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы) ••• Оксациллин взрослым обычно в дозе 3 г/сут (до 6–8 г/сут) внутрь или 2–4 г/сут в/м или в/в 4–6 р/сут; детям — 20–100 мг/кг/сут ••• Амоксициллин: взрослым — 0,5–1 г 3 р/сут, детям — 0,125–0,25 г 3 р/сут ••• Цефалоспорины I и II поколения 0,5–2 г в/м или в/в каждые 6–8 ч взрослым; детям — 25–100 мг/кг/сут ••• Ванкомицин — внутривенная инфузия в течение не менее 1 ч по 500 мг каждые 6 ч или 12 ч (при нормальных функциях почек) — препарат выбора при внутрибольничных инфекциях, вызванных метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus. При стафилококковом энтероколите назначают по 250–500 мг каждые 6 ч внутрь. Препарат усиливает нефро- и нейротоксическое действие других ЛС, например аминогликозидов, полимиксина •• Преодоление резистентности стафилококков: использование высоких доз, комбинация с аминогликозидами, введение в комплексный препарат компонентов клавулановой кислоты •• Альтернативные препараты — макролиды, линкозамиды •• Антистафилококковый иммуноглобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма.

• Хирургическое лечение: дренаж очага гнойного воспаления, иссечение некротизированных тканей, местное введение антибиотиков.

Осложнения • Сердечно-сосудистая недостаточность • Пневмония • Пневмоторакс • Эндокардит • Отёк головного мозга • Менингит и менингоэнцефалит • Перфорация стенки кишки.

Профилактика. Санацию лиц, длительно выделяющих стафилококк, проводят стафилококковым бактериофагом (парентерально и местно в виде примочек, орошений), иммунизацией стафилококковым анатоксином или вакциной. Для предупреждения гнойных послеоперационных осложнений используют антибиотики.

Сокращение. СИ — стафилококковая инфекция

МКБ-10 • A05.0 Стафилококковое пищевое отравление • A41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus • A41.1 Септицемия, вызванная другим уточнённым стафилококком • A41.2 Септицемия, вызванная неуточнённым стафилококком • A49.0 Стафилококковая инфекция неуточнённая • P23.2 Врождённая пневмония, вызванная стафилококком • P36.2 Сепсис новорождённого, обусловленный золотистым стафилококком [Staphylococcus aureus] • P36.3 Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стафилококками.

Сравнивали результаты отбора предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойно-септическими инфекциями диско-диффузионным методом и ускоренным методом серийных разведений антибиотиков на основе применения цветной питательной среды.

Объектом изучения служили бактериальные культуры как эталонные, так и выделенные от больных, а также патологический материал из очагов поражения. В подавляющем большинстве парных сравнений отмечали совпадение результатов, полученных указанными двумя методами.

Comparison of the results of antibiotic effectiveness analysis in course of the investigation of bacteria cultures and ill men purulent secretion by the dilution and disk-diffusion methods

M.I. Levy, Yu.G. Suchkov, V.Ja. Prochorov, V.A. Terushkin
Experimental Laboratory Center of MMCD, Institute of epidemiology and microbiology name N.F. Gamalea, Moscow city 67 clinic hospital

The results of selection of the preferring antibiotics for purulent-septic infection ill men by the disk-diffusion method and speeded serial antibiotic dilution method based on application of colored nutrition milieu were compared.

The investigation objects were standard bacteria cultures and bacteria cultures separated from ill men as well as pathological materials from pathological focus. In most cases of pair comparison the results of both methods coincide.

Определение предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойно-септическими инфекциями обычно ведется диско-диффузионным методом, в основе которого лежит выделение из патологического материала этиологического агента и определение зоны задержки роста бактерий при посеве на агар в присутствии бумажных дисков, пропитанных разными антибиотиками [1, 3, 5]. Заключение выносится обычно через 3-5 дней от начала исследования, что нередко вызывает нарекания клиницистов, стремящихся к раннему этиологическому лечению. Поэтому оправданным является стремление использовать другие методы, которые могут фиксировать изменения в морфологии или жизнедеятельности бактерий, обусловленные действием антибиотиков и ведущие к гибели микробов [4]. К этим методам можно отнести и такие, которые основаны на регистрации изменения рН среды выращивания в результате жизнедеятельности бактерий [1, 2, 4, 6, 10]. Легче всего это сделать путем учета изменения цвета питательной среды, в которой имеется индикатор [2].

Мы использовали цветную питательную среду для изучения действия различных антибиотиков на разные бактериальные культуры. Учет действия вели по консервации исходного цвета питательной среды в присутствии достаточных концентраций антибиотиков, в то время как в контроле цвет среды менялся в результате беспрепятственной жизнедеятельности бактерий [2, 4, 10]. В результате удалось разработать методические рекомендации, использование которых позволило определить предпочтительные антибиотики для лечения конкретных больных уже через несколько часов от момента забора патологического материала. При этом объектом анализа служил сам патологический материал, а не бактериальные культуры, выделенные из него [4].

Предметом настоящего исследования явилось сравнение результатов, полученных диско-диффузионным методом и методом серийных разведений на основе применения агаровых пластинок с дисками в первом случае и цветной жидкой питательной среды - во втором.

Таблица 1 Результаты исследования эффективности антибиотиков двумя методами по отношению к эталонным бактериальным культурам

Антибиотики

Исследованные эталонные культуры

Е.соli, К-12

Y.pestis, EV

Y.pseudotuberculosis,
сер. 1

St.aureus 906

Ps.aeruginosa

Вас.anthracis CTИ

Вас.subtilis 168

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

Бензилпенициллин

Ампициллин

+/-

Стрептомицин

Гентамицин

Линкомицин

нс

Рифампицин

нс

Тетрациклин

нс

Цефотаксим

+/-

Цефазолин

нс

Цефалотин

нс

Обозначения: (1) - ускоренный метод серийных разведений; (2) - диско-диффузионный метод; + - антибиотик с признаком "эффективный"; - - антибиотик с признаком "неэффективный"; +/- - антибиотик с признаком "умеренно эффективен"; нс - не ставили.

Таблица 2 Результаты исследования чувствительности штаммов стафилококка к различным антибиотикам двумя методами

Наименование
штамма
стафилококка

Антибиотики

Бензилпенициллин

Ампициллин

Стрептомицин

Линкомицин

Гентамицин

Рифампицин

Тетрациклин

Клафоран

Цефазолин

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

Штамм Wood*

Штамм Cowan*

Б-243

1193/74

ПВЯ

Б-331

Б-334

Б-78

V-115

Б-337

278A

Обозначения: *) - эталонный штамм, остальные штаммы стафилококка выделены от больных; (1) - ускоренный метод серийных разведений; (2) - диско-диффузионный метод; + - штамм признан чувствительным к данному антибиотику; - - штамм признан устойчивым к данному антибиотику.

Таблица 3 Сравнительное исследование гнойного отделяемого от больных с инфицированными ранами с помощью ускоренного метода серийных разведений (1) и диско-диффузионным методом - бумажными дисками с антибиотиками (2)

Больной	Диагноз	Антибиотики
		Бензилпенициллин		Ампициллин		Гентамицин		Стрептомицин		Линкомицин		Клафоран		Цефалотин
		(1)	(2)	(1)	(2)	(1)	(2)	(1)	(2)	(1)	(2)	(1)	(2)	(1)	(2)
К-ов	Инфицированная рана лобка	+	+	+	+	+	+	+	+	-	-	+	+	+	+
Хр-в	Инфицированная рана правой стопы	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	+	-	-
П-ров	Инфицированная рана левой стопы	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	+	+	-	-
Ив-в	Гематогенный остеомиелит левого бедра	-	-	-	-	-	-	+	+	-	-	+	+	+	+
Ж-ко	Инфицированная рана после ампутации правого бедра	-	-	-	-	-	-	+	+	-	-	+	-	+	-

Обозначения: + - бактерии чувствительны к антибиотику; - - бактерии устойчивы к антибиотику.

Таблица 4 Суммарные данные сравнения результатов исследования бактериальных культур и гнойного отделяемого у больных двумя методами по эффективности антибиотиков

Исследованный материал	Всего исследовано	Совпадение результатов, полученных обоими методами (1)=(2)	Несовпадение результатов, полученных двумя методами
Исследованный материал	Всего исследовано		(1) не = (2)	(1) < (2)	(1) > (2)
Эталонные бактериальные культуры	7	54	8	3	5
Штаммы стафилококков	11	99	0	0	0
Образцы гнойного отделяемого больных	5	33	2	0	2

Обозначения: (1) - ускоренный метод серийных разведений; (2) - диско-диффузионный метод.

Материалы и методы

Учет результатов сравнительных исследований одного и того же объекта двумя методами позволял не только определить МПК, но и отнести ту или иную бактериальную культуру к разряду устойчивых или чувствительных к данному антибиотику, что мы и использовали при составлении таблиц. При исследовании патологического материала рассмотрение указанных выше таблиц позволяло отнести тот или иной антибиотик к разряду эффективных или неэффективных в конкретном случае. Сравнение парных результатов давало основание для признания совпадения или несовпадения оценок, полученных двумя методами - диско-диффузионным и методом серийных разведений.

Результаты исследований

B таблице 1 сопоставили результаты, полученные двумя методами при исследовании 7 эталонных культур, относящихся к разным родам бактерий. В большинстве случаев отмечено совпадение результатов, если их оценивать таким альтернативным признаком, как устойчивая или чувствительная к антибиотику культура бактерий.

На следующей стадии исследовали 9 штаммов стафилококков, выделенных от больных (для сравнения включили в эту группу 2 эталонных штамма стафилококков). Из данных таблицы 2 следует, что во всех случаях получены совпадающие результаты.

Сложнее обстояло дело с патологическим материалом от больных, так как не во всех случаях удалось провести параллельное исследование обоими методами. Мы выбрали только те варианты, где материал исследовали обоими методами одновременно (табл. 3). При этом оказалось, что в большинстве случаев наблюдалось соответствие результатов. Расхождения наблюдали в 6% (в двух случаях из тридцати пяти).

Таким образом, на материале около 200 сопоставлений двух методов отбора предпочтительных антибиотиков удалось показать, что в подавляющем большинстве случаев отмечалось соответствие результатов, полученных ускоренным методом серийных разведений и диско-диффузионным методом (табл. 4). Эти данные корреспондируют с ранее полученными, когда все культуры бактерий, выделенные из патологического материала (всего 100 штаммов), исследованные с помощью как одного, так и другого метода, дали во всех случаях совпадающие результаты [2].

Ускоренный метод имеет ряд преимуществ:

1. Выбор предпочтительного антибиотика может быть сделан гораздо быстрее, чем при использовании диско-диффузионного метода, что позволяет начинать этиотропное лечение гнойно-септических больных в тот же день, когда провели забор материала [2, 4, 7, 8, 9, 10].

2. В связи с относительно быстрым получением результатов анализа можно надеяться на то, что рассчитанная концентрация вводимого антибиотика соответствует фазе развития патологического процесса, в то время как увеличение временного интервала между забором материала и началом этиотропного лечения может приводить к несоответствию выбора антибиотика и его расчетной дозы той стадии развития патологического процесса, которая имела место к началу лечения.

3. Более точное определение МПК для расчета лечебной дозы антибиотика для конкретного больного.

Однако, ускоренный метод имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что бактериологическая лаборатория должна обладать набором разных антибиотиков, растворы которых имеют весьма ограниченный срок хранения [5]. Поэтому небольшие бактериологические лаборатории с относительно малым объемом исследований могут испытывать известные трудности.

Относительная дешевизна ускоренного метода и наличие на рынке стандартных наборов ингредиентов, необходимых для осуществления этого анализа в любых бактериологических лабораториях, позволяет надеяться на быстрое внедрение в клиническую практику ускоренного метода выбора предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойносептическими госпитальными инфекциями.

Литература

1. Навашин С.М., Фомина И.Л. Рациональная антибиотикотерапия. Москва, 1982.
2. Леви М.И., Горожанкина И.А., Сагатовская Л.А. Быстрый метод определения чувствительности бактериальных культур к различным антибиотикам в жидкой среде. Антибиотики, 1967, N1, с. 57-65.
Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М. Антимикробная терапия. Москва, 1996.
4. Леви М.И., Сучков Ю.Г. Ускоренный отбор предпочтительных антибиотиков для терапии больных с гнойными осложнениями. В кн. "Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней". С.-Петербург, 1999, с. 35-36.
5. Сидоренко С.В., Колупаев В.Б. Антибиотикограмма. Диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. Изд. Группа "Арина", 1999.
6. Способ определения эффективности стерилизации. Патент N2102475,1999.
7. Дьяков С.И., Ильина Н.Ю., Лебедева И.К. Методы быстрого определения чувствительности микробов к антибиотикам. Антибиотики, 1983, N7, с. 545-554.
8. Дьяков С.И., Лебедева И.К., Сидоренко С.В. Современные методы и средства быстрого определения чувствительности возбудителей опасных инфекционных заболеваний к антибиотикам и химиопрепаратам. Военно-мед. журнал, 1996, N3, с. 44-47.
9. Сидоренко С.В. За покровом резистентности. Медицина для всех, 1998, N2(8). с. 4-9.
10. Леви М.И., Сучков Ю.Г., Прохоров В.Я., Терушкин В.А. Ускоренный отбор эффективных антибиотиков для лечения больных госпитальными инфекциями. Дезинфекционное дело, 1999, N3, с. 34-40.

Читайте также: