Дистрофия ногтей на ногах после онихомикоза

Обновлено: 24.04.2024

Ониходистрофия – непонятное и даже немного страшное название для основной массы людей, а многие так вообще не слышали не только о таком заболевании, но и даже слова такого не знают, а что уж говорить о лечении ониходистрофии ногтей. Кстати, очень многие люди считают, что у них грибковая инфекция на ногтях и лечат ее соответственно, предлагаемыми рекламными роликами, противогрибковыми средствами самостоятельно, не получая положительного результата от наружных средств прибегают к таблетированным формам и только потом обращаются к дерматологам или микологам. Но и здесь их ждет разочарование, хоть и устанавливается диагноз, потому что лечение должно быть комплексным, совместно с таким специалистом, как подолог.

Что же это такое – ониходистрофия?

Ониходистрофия – это собирательный термин для любого изменения формы, цвета или структуры ногтевой пластины, которые могут быть как врожденного или приобретенного, так и инфекционного или не инфекционного характера. Причем, в повседневной жизни чаще встречается неконтагиозная форма, связанная с нарушением трофики (питания) ногтевого аппарата.

Причины ониходистрофии

Причинами возникновения могут быть как отдельные и очень весомые факторы, так и сочетание нескольких факторов, меньших по значимости для организма человека в целом. Вот некоторые примеры различных факторов и причин ониходистрофии:

соматические и аутоиммунные патологии;

около и подногтевые новообразования;

дефицит витаминов и минералов;

длительный контакт с водой и химическими растворами;

интоксикации организма и пр.

Иначе говоря, ониходистрофия может быть самостоятельным заболеванием или внешним проявлением внутренних процессов организма.

Виды ониходистрофии

Ногтевая дистрофия бывает врожденной, возникающей на фоне отягощенной наследственности или генных аномалий, и приобретенной. К первой группе относятся:

анонихия (полное или частичное отсутствие ногтей);

платонихия (уплощение ногтевой пластины);

койлонихия (ложкообразное углубление в центральной части ногтя);

онихомадезис (отделение пластинки от ложа со стороны кутикулы);

микронихия (аномально короткая пластина ногтя);

пальцы Гиппократа (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук с выпуклыми ногтевыми пластинами в форме часовых стекол)

Приобретенные трофические нарушения:

онихолизис (отслоение целого ногтя от ложа);

онихошизис (поперечное расщепление переднего (свободного) края ногтевой пластины);

онихогрифоз (утолщение и изгнутость, подобно когтю птиц);

онихорексис (состояние, при котором ноготь трескается вдоль пластины);

онихоуксис (потеря прозрачности, потемнение, вплоть до почернения);

синдром наперстка (наличие мелких точечных вдавливаний на пластинке, чаще встречается при псориазе);

склеронихия (гипертрофия, утолщение, уплотнение);

трахионихия (шероховатость, тусклость);

дисхромии (точечные, полосообразные или тотальные изменения окраски).

Симптомы ониходистрофии

Симптомы ониходистрофии находятся в прямой зависимости от разновидности трофических расстройств. К общим клиническим признакам, характерным для всех врожденных и приобретенных онихопатий, относят: изменение прочности, эластичности, толщины и цвета ногтевой пластины.

Как правило, дистрофические заболевания протекают бессимптомно, но иногда могут появляться болезненность и воспаление.

Визуально неровные ногти могут иметь волнистую, поперечную или продольную исчерченность, что деформирует поверхность ногтя. Возможна частичная или полная потеря связи с ногтевым ложем или матриксом (зона роста пластины). При нарушенной пигментации пластина утрачивает нормальный телесный цвет и приобретает, различное по интенсивности, окрашивание с изменением цвета от беловато-желтого до почти черного.

Диагностика

Первичный диагностический комплекс включает:

микологический посев (для исключения грибковой природы заболевания).

В данной ситуации наши подологи рекомендуют консультацию смежных специалистов, компетентных в коррекции основной патологии.

Методы лечения ониходистрофии

В первую очередь при лечении ониходистрофии ногтей специалисты Клиники Подологии стремятся устранить факторы, спровоцировавшие развитие патологического процесса.

Все необходимые лечебные процедуры назначаются в индивидуальном порядке, на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Фармакотерапия. Для внутреннего применения назначаются препараты, улучшающие периферическое кровообращение и повышающие эластичность сосудов, седативные (успокоительные) средства и стабилизаторы эмоционального фона, иммуностимуляторы, витаминно-минеральные и аминокислотные комплексы, антиоксиданты и полиненасыщенные жирные кислоты.

Физиотерапия. Не менее актуально местное лечение ониходистрофии, включающее горячие ванночки с добавлением морской соли, крахмала, эфирных масел и йода. Хорошо себя зарекомендовали тепловые аппликации воском, парафином, озокеритом, и грязелечение.

Аппаратная коррекция. При относительно небольших повреждениях показана лечебная аппаратная чистка и выравнивание пластины ногтя. Это практически безболезненная процедура, которая выполняется с применением функциональных насадок с регулируемой скоростью вращения.

Протезирование. Для решения ряда серьезных проблем назначается протезирование. Существует несколько показаний к применению искусственных ногтевых масс:

частичное отсутствие ногтей;

состояние, при котором ноготь трескается вдоль пластины или в поперечном направлении;

необходимость формирования боковых валиков;

период после удаления подногтевых мозолей;

чрезмерно ломкие, тонкие, разорванные, неровные ногти;

аномально короткая пластина ногтя.

Лазерная терапия инновационным аппаратом PinPointe. Клиника Подологии – единственная клиника в Москве, выполняющая лазерное лечение ониходистрофии ногтей на современном микроимпульсном лазере PinPointe. Главные плюсы терапии – абсолютная безболезненность, безопасность, возможность избежать удаления ногтевой пластины и приема тяжелых лекарственных препаратов. Аппарат подает пучки микроимпульсов, нагревающих ноготь до температуры 79 ° и стимулирующих восстановление ногтевой пластины. Процедура занимает 30 минут, проходит без каких-либо болевых ощущений для пациента и дает превосходный косметический результат. По окончании лечения отрастает здоровый ноготь!

Лечение ониходистрофии

Клиника Подологии, являющаяся одним из самых крупных технически оснащенных специализированных комплексов России, предлагает воспользоваться приоритетами инновационных медицинских технологий, направленных на решение широкого спектра проблем стоп и ногтей. В распоряжении опытных подологов, владеющих всеми известными методиками, имеется самое передовое лечебно-диагностическое оборудование экспертного класса, обеспечивающее максимально точную и безболезненную коррекцию.

При возникновении проблем с ногтями рук и ног не стоит пускать их на самотек. Только своевременный визит к профессионалу, занимающемуся лечением различных онихопатий, поможет выявить и провести полноценную коррекцию на самых ранних стадиях, не усугубляя развития дистрофических изменений. И не забывайте, что ногти играют не только эстетическую роль, но и являются индикатором вашего здоровья.

Ониходистрофия – изменение структуры, формы, цвета ногтей вследствие аномально протекающих трофических процессов, врождённых или приобретённых. Визуально патология проявляется помутнением, истончением ногтевых пластинок, признаками поперечного или продольного расслоения, шероховатостью, шелушением, появлением борозд и точечных вдавлений, частичным или полным разрушением ногтя. Диагностируют ониходистрофию на основании клинической картины, микроскопии соскобов с очага поражения. Для раннего выявления патологии используют исследование сыворотки крови на активность щелочной фосфатазы. Лечение длительное, основа – витаминно-минеральные комплексы, массаж, физиотерапия.

Общие сведения

Ониходистрофия – совокупность патологических изменений ногтей, обусловленных нарушениями трофики ногтевого аппарата. Заболевание не имеет возрастных, сезонных, гендерных, расовых особенностей, неэндемично. Ониходистрофия может являться симптомом соматической патологии или диагностироваться как самостоятельный патологический процесс. Большой проблемой в диагностике ониходистрофии является её сходство с проявлениями онихомикоза. Неоднозначность диагностики влечёт за собой проблемы в лечении. Из-за присутствия в соскобах из очага поражения дополнительных биологических включений (условно-патогенных микробов, грибов-контаминантов) участились случаи диагностических ошибок, некорректного назначения антимикотических средств, что ведёт к развитию осложнений, нарушает качество жизни пациентов. Актуальность проблемы диктуется тем, что ониходистрофии могут быть первыми проявлениями серьезной системной патологии.

Причины ониходистрофии

Ноготь – это роговая пластинка, химический состав которой индивидуален и генетически запрограммирован, что определяет разные проявления ониходистрофии, возникающие при одних и тех же условиях. Воспроизводство роговых клеток, иннервацию, кровоснабжение обеспечивает эпидермальный матрикс ногтевого ложа, на котором расположен ноготь. Суть патологических проявлений ониходистрофии связана с качеством сцепления ногтевой пластинки и ногтевого ложа.

Триггерами ониходистрофии могут явиться врождённые аномалии, дерматозы, болезни внутренних органов, интоксикации, авитаминозы, недостаток минералов в организме, травмы различного генеза, стресс, опухоли. В основе патологии лежит разбалансировка саморегулирующегося клеточного метаболизма, которая в сочетании с внеклеточными нарушениями трофики через несколько стадий структурных изменений в тканях приводит к ониходистрофии. Степень выраженности трофических изменений на каждой стадии определяет клинику заболевания.

Стадия инфильтрации характеризуется накоплением продуктов обмена из крови и лимфы в клетке или межклеточном веществе, деформацией ногтевой пластины. Декомпозиция приводит к распаду ультраструктур клеток и межклеточного вещества, изменению обменных процессов в роговой ткани, расслоению ногтя. Патологический синтез белков нарушает процесс кератинизации, деформируя ноготь. Стадия трансформации приводит к инверсии веществ, необходимых для нормального роста и развития ногтя: вместо белков, жиров и углеводов синтезируется что-то одно, теряется связь ногтя с ногтевым ложем, меняется его окраска. Так возникает и развивается ногтевая дистрофия.

Классификация ониходистрофии

Всеобъемлющей общепризнанной классификации в современной дерматологии не существует. На наш взгляд, наиболее удобным является деление ониходистрофий по причинам их возникновения с акцентом на специфику клинических проявлений. Различают врождённые ониходистрофии, как следствие генных мутаций и передачи наследственной предрасположенности, и приобретённые ониходистрофии – гетерогенный результат нарушения трофики. Врождённые ониходистрофии клинически проявляются следующими видами:

1. Онихомадезисом – проявляется в виде быстрого отделения ногтя от ложа с дистального края, чаще всего, как следствие травмы или воспаления; наследуется генетическая предрасположенность к патологии.

2. Койлонихией – наследственной предрасположенностью к спонтанно возникающему овальному углублению в центре ногтевой пластинки.

3. Анонихией – врождённым отсутствием ногтевой пластинки, передающимся из поколения в поколение.

4. Платонихией – врождённой патологией в виде ровного, плоского ногтя.

5. Микронихией – врождёнными короткими, маленькими ногтевыми пластинками на руках, реже – ногах.

Приобретённые ониходистрофии могут являться самостоятельными нозологиями или составной частью симптомокомплекса соматических патологий, дерматозов, визуально проявляющихся в виде изменений ногтевых пластинок. К первой группе (изолированных заболеваний) относятся:

Симптомы и диагностика ониходистрофии

Клинические проявления ониходистрофии соответствуют её разновидностям. Однако есть общие клинически признаки заболевания, связанные с нарушением прочности, эластичности, цветовых оттенков ногтей. Прочность страдает из-за расстройства трофики. Визуально в толще роговых слоёв ногтей видна продольная, поперечная исчерченность, борозды, углубления. Пигментные нарушения, инфекции меняют телесный цвет ногтя на белесый или жёлтый. Трансформируются контуры ногтей, ногтевые пластины становятся чрезмерно выпуклыми или нетипично плоскими. Приоритетным симптомом является полная или частичная потеря связи ногтя с матрицей. Такие изменения могут сопровождаться явлениями местного воспаления или протекать бессимптомно. Субъективных ощущений не наблюдается за исключением случаев, когда ониходистрофия является симптомом соматической патологии.

Диагноз ониходистрофии ставит дерматолог на основании анамнеза, клинической картины. Обязательно производится взятие соскоба с ногтей на грибы. Для ранней диагностики проводят исследование сыворотки крови на активность щелочной фосфатазы (ЩФ). Более точной диагностике способствуют такие методы исследования, как дерматоскопия, конфокальная микроскопия. Дифференцируют ониходистрофию с дерматомикозами, истинной пузырчаткой, пемфигоидом Левера, дерматитом Дюринга, буллёзным эпидермолизом, акродерматитами, красным плоским лишаём, псориазом, экземой, болезнью Девержи, дискератозом Дарье, гонореей, лепрой, сифилисом.

Лечение ониходистрофии

Терапию проводят под наблюдением дерматолога. Если возможно, исключают причину, вызвавшую ониходистрофию, осуществляют этиотропную терапию. Лечение комплексное. Приоритет отдают минералам, витаминам, аминокислотам, являющимся необходимыми элементами для восстановления химического состава ногтя. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях, ангиопротекторы, иммуностимулирующие, общеукрепляющие средства; лекарства, улучшающие эмоциональную сферу пациента. В тяжёлых случаях назначают кортикостероиды, ретиноиды, хинолины, цитостатики.

Местно применяют тёплые ванночки на травах, с морской солью, эфирными маслами, питательные и увлажняющие кремы. Эффективны парафиновые аппликации с натуральным воском, озокеритом, грязями. Хорошо зарекомендовали себя ионофонофорез с витаминами, УФО, ПУВА-терапия, диатермия, иглорефлексотерапия, массаж. Применяют кератолитические пластыри по назначению врача.

С целью предупреждения ониходистрофии необходимо правильно питаться (преобладание фруктово-овощной, белковой диеты, продуктов, содержащих желатин), исключить контакты с бытовой химией, лаками для ногтей. Показано санаторно-курортное лечение. Прогноз относительно благоприятный с учётом эстетической составляющей процесса, нарушающей качество жизни пациента.

Онихомикоз – инфицирование ногтей на ногах и руках представителями различных классов патогенной и условно-патогенной грибковой микрофлоры. Клиническая картина онихомикоза зависит от причины, вызвавшей микоз. Поражённые грибком ногти меняют цвет и прозрачность, теряют гладкость, утолщаются, становятся ломкими и шероховатыми, расслаиваются, начинают крошиться. При этом подногтевое и околоногтевое пространство может оставаться неизмененным либо краснеть, отекать и поражаться вторичной патогенной флорой. Диагностируется онихомикоз клинически, с помощью осмотра под лампой Вуда, конфокальной микроскопии соскобов и бакпосева. Терапия антимикотическая комбинированная.

Общие сведения

Онихомикоз – часто встречающееся грибковое заболевание ногтей. В патологический процесс может быть вовлечён один или несколько ногтей отдельно на пальцах кистей, отдельно на ногах, возможны и смешанные варианты. При этом онихомикоз рук и ног совершенно идентичен клинически. Термин онихомикоз введён в дерматологическую практику в 1854 году, но в России первое упоминание о заболевании относится к 1861 году. Патология не имеет возрастных ограничений, единственным возрастным отличием является скорость выздоровления. Гендерная окраска отсутствует. Дебют онихомикоза возможен в любое время года.

На распространенность заболевания накладывают отпечаток климатические условия, обуславливающие необходимость длительного ношения тесной теплой закрытой обуви. Например, в Испании онихомикозом страдает только 1,7% населения, в Финляндии – 8,4%, в России – 5%. На заболеваемость влияет и социальный статус пациентов. По данным разных авторов, от 10% до 20% жителей планеты заражены онихомикозом, в структуре дерматологической патологии ему принадлежит более трети всех поражений ногтевых пластинок. Актуальность проблемы заключается в росте заболеваемости, распространённости патологии среди детей и наличии большого количества латентно инфицированных пациентов.

Причины онихомикоза

Триггером патологии является патогенный или условно-патогенный грибок. Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие, варикоз, гипергидроз, эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови, патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.

На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка.

Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза. Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.

Классификация онихомикоза

В современной дерматологии существуют две рабочие классификации онихомикоза, одна – с учетом морфологических изменений в ногте, другая – с учетом места возникновения патологического процесса.

Патоморфологически выделяют три разновидности онихомикоза:

Нормотрофическая – сохраняются естественная форма и размеры ногтя. Цвет ногтевой пластинки меняется, вместо монохромного телесного появляются белесые вкрапления и линии в латеральных отделах.
Гиперкератотическая – роговая пластинка тускнеет, преобладает деформирующий ноготь подногтевой гиперкератоз, вызывающий болевые ощущения при ходьбе.
Атрофическая – роговая пластинка становится бурой, ноготь отслаивается от ложа с явлениями дистрофии.

По месту возникновения различают следующие формы онихомикоза:

Поверхностная – выявляется практически неизменённая роговая пластинка ногтя опалово-белого цвета, вкрапления визуально напоминают рассыпанный по поверхности ногтя порошок.
Дистальная – патологические изменения начинаются со свободного края ногтя.
Латеральная – процесс затрагивает одну или две боковые поверхности.
Проксимальная – ноготь поражается у основания лунки.
Тотальная – поражается вся ногтевая поверхность.
Дистально-латеральная – сочетанное инфекционное поражение ногтя, подногтевого промежутка и околоногтевого пространства.

Кроме того, в клинической практике иногда используется классификация онихомикоза по типу возбудителя, имеющая большое значение для выбора адекватной схемы терапии патологического процесса. Согласно этой классификации, выделяют дерматофитный, кандидозный и плесневый онихомикоз.

Симптомы и диагностика онихомикоза

Визуальные проявления заболевания определяются тяжестью течения патологии. При этом существуют общие клинические симптомы онихомикоза, к которым относятся обязательное поражение кожи стоп и ладоней грибком с явлениями зуда, трещинами и шелушением. Степень поражения зависит от вирулентности возбудителя и сенсибилизации кожных покровов. Кроме того, наблюдается появление белых или жёлтых пятен в роговом веществе ногтя, изменение его прозрачности и окраски. Возможно возникновение воспалительных явлений в околоногтевом пространстве, присоединение вторичной инфекции. Отмечается нарушение трофики дермы и роговой пластины ногтя, изменение консистенции, плотности и конфигурации ногтевой пластинки, образование гиперкератотического утолщения, повышение ломкости ногтя и его способности крошиться, дистрофические проявления, отделение роговой пластинки от ногтевого ложа (онихолизис) с атрофией ногтя и подногтевой дермы.

Заболевание предварительно диагностируют на основании анамнеза и клинических проявлений. Диагноз подтверждают при осмотре пораженного участка в лучах лампы Вуда (люминисцентная диагностика), конфокальной лазерной микроскопии соскобов с очага поражения на грибки, посеве исследуемого материала на питательные среды. При подозрении на онкологический процесс в околоногтевом и подногтевом пространстве проводят микробиологические и гистологические исследования. Онихомикоз дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём, ониходистрофиями, кератодермиями, болезнью Дарье, паронихией, экземой, фотоонихолизисом, травмами и врождённой пахионихией.

Лечение онихомикоза

Методы лечения определяются клинической разновидностью патологии. Для практикующих врачей разработана специальная программа – индекс КИОТОС, который регламентирует выбор терапии в зависимости от вида онихомикоза, распространённости процесса и степени гиперкератотических изменений. Поверхностное поражение ногтей требует только местной терапии с применением антимикотических, антибактериальных и кератолитических лаков и кремов, пластырей на основе клотримазола и миконазола.

Более глубокое поражение ногтевой пластинки с частичной отслойкой ногтя предполагает подключение системной или комбинированной терапии с использованием специальной обработки ногтя, антимикотиков группы азолов и аллиламинов внутрь, коррекцией фоновой патологии и симптоматической терапией препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, для гарантированной транспортировки необходимой терапевтической дозы антимикотика в очаг тлеющей инфекции.

Полное поражение ногтя грибковой инфекцией требует малоинвазивного (с помощью кератолитического пластыря) или радикального удаления роговой пластинки в сочетании с санацией ложа, послеоперационными антисептическими и антимикотическими перевязками, последующей восстанавливающей терапией желатиновыми растворами и минерально-витаминовыми комплексами. На заключительной стадии лечения показано применение физиопроцедур: УВЧ, амплипульс-терапии, диатермии и других методик. Продолжительность курса лечения определяют с учетом индекса КИОТОС. При использовании современных препаратов терапия онихомикоза достаточно эффективна, в 10% случаев возможны рецидивы, требующие индивидуального подхода к пациенту.

Профилактика онихомикоза

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств (лаков, кремов) при посещении бассейнов, саун, бань, спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

Онихолизис (онихолиз) – наиболее часто встречающаяся разновидность приобретённой ониходистрофии, характеризующаяся нарушением связи ногтя и ногтевого ложа при сохранении матрицы. Клинически проявляется неспособностью ногтевой пластинки прирасти к ногтевому ложу при отделении ногтя с дистального края. При неинфекционном онихолизисе ногтевая пластинка не меняет консистенцию и цвет. При поражении инфекционного генеза ноготь мутнеет, становится шероховатым. Заболевание диагностируют клинически, обязателен соскоб с очага поражения на грибы, требуется исключение соматической патологии. Лечение длительное, включает санацию очагов хронической инфекции, витаминотерапию и назначение минералосодержащих препаратов.

Общие сведения

Онихолизис – дистальное отслоение ногтевой пластинки от ложа. Патологический процесс возникает на одном пальце кистей или стоп либо поражает сразу несколько пальцев. В 60% случаев онихолизис является следствием травматического повреждения, в 30% развивается в результате хронического дерматомикоза, на оставшиеся 10% приходятся системные соматические заболевания, дерматозы и пиодермии. Онихолизис может возникать в любом возрасте, чаще диагностируется у женщин, что связывают с профессиональным уходом за ногтями. Расовых и сезонных различий не имеет, эндемичностью не обладает. Впервые заболевание описал Геллер в 1910 году. Актуальность проблемы определяется эстетической составляющей, негативно влияющей на качество жизни пациента.

Причины онихолизиса

Причины, вызвавшие онихолизис, можно условно разделить на три группы: травмы, микоз и аллергия. Механизм развития патологического процесса различается в зависимости от этиологии.

При травме в патологический процесс вовлекаются и ноготь, и ногтевое ложе. Между ними образуется подногтевая гематома, в дерме происходит механическое сдавливание сосудов, нарушается питание ногтя, изменяется его химический состав и эластичность. Ноготь деформируется. Из-за нарушения трофики коллагеновых связок, осуществляющих фиксацию ногтя к ногтевому ложу, связь между ногтевой пластинкой и ложем ослабевает, ноготь отходит со свободного края. Чем больше площадь отслойки, тем выше риск присоединения вторичной инфекции с развитием воспаления. При этом связь ногтя с матрицей не прерывается, поэтому после рассасывания гематомы и восстановления трофики тканей ноготь начинает расти, как и прежде.

В основе инфекционного онихолизиса лежит воспаление, которое проходит три стадии: альтерации, экссудации, пролиферации. В первую стадию происходит патологическое повреждение дермы, клетки иммунной системы и ретикулоэндотелиальной системы кожи начинают выработку цитокинов и медиаторов воспаления. Нарушается процесс кровоснабжения, страдает трофика, меняется структура ногтя. Стадия экссудации усугубляет все перечисленные расстройства и влечет за собой нарушение водно-электролитного баланса.

Ноготь набухает, становится уязвимым для грибков и бактериальной флоры, которые внедряются в межклеточные слои ногтевой пластинки. Начинается процесс поражения нижней части ногтя и ногтевого ложа, ногтевая пластинка отделяется от ложа. Чем больше микробов участвует в патологическом процессе, тем интенсивнее процесс отслоения. Т-лимфоциты и фагоциты уничтожают чужеродные антигены, стимулируя процесс пролиферации – завершающую стадию воспаления, которая приводит к гиперкератозу ногтевого ложа и его деформации. Параллельно начинается гиперкератотический рост ногтевой пластинки, призванный восстановить полученный дефект. Нормальный рост ногтя возможен после полного купирования воспалительного процесса.

Аллергический онихолизис сходен с воспалительным, однако в стадии экссудации преобладает реакция избыточной выработки антител на микробы, внедрившиеся в дерму и ноготь, что приводит к гиперсенсибилизации кожи, усугубляет процессы деформации дермы и ногтевой пластинки, замедляет процессы регенерации.

Классификация

Для назначения адекватной терапии с учетом гетерогенности патологии в дерматологии выделяют несколько видов онихолизиса:

Травматический – возникает в результате поражения ногтя или подногтевого пространства вследствие ран, ожогов, заноз, химических или физических воздействий, длительного пребывания в воде или ношения тесной обуви.
Дерматологический – является следствием длительно существующих дерматозов с нарушением трофики в зоне поражения.
Эндокринный – формируется на фоне эндокринных расстройств и гуморальных нарушений.
Системный – развивается при системной патологии пищеварительного тракта и обменных нарушениях.
Грибковый – является результатом образования колоний микробов в подногтевом пространстве с изменениями ногтевого ложа при сохранении нормального ногтя. Может становиться итогом длительно существующей микотической инфекции с поражением ногтевой пластинки и образованием очагов вторичного онихолизиса.
Бактериальный – возникает при присоединении вторичной инфекции.
Аллергический – развивается на фоне приёма лекарственных препаратов, обладающих фотосенсибилизирующими свойствами, контакта с химическими веществами, УФО.

Симптомы онихолизиса

Клиническая картина заболевания типична и характеризуется отделением ногтевой пластинки от ногтевого ложа со свободного края в дистальном или боковых отделах до луночки ногтя. Визуально происходит смена окраски ногтя с телесной на белесовато-серую, что обусловлено попаданием воздуха в подногтевой промежуток. Если вместо воздуха туда попадают микробы, окраска ногтя меняется. Бактерии заставляют ноготь желтеть, грибы придают коричневатый оттенок, синегнойная инфекция – зеленоватый. При микробном поражении изменяется и консистенция ногтевой пластинки, она становится шероховатой, начинает деформироваться. В пространстве между ногтем и ногтевым ложем скапливаются грязь и кератин, образуется подногтевой гиперкератоз с неприятным запахом. Возможно формирование очагов вторичного онихолизиса. Если отслаивается только часть ногтя, возникает частичный онихолизис, если весь ноготь – тотальный.

Диагностика

Обычно диагноз не вызывает затруднений у дерматолога. Предшествующее онихолизису поражение ногтей линиями Бо – ценный диагностический признак, свидетельствующий либо о постоянном травмировании ногтя, либо о периодическом прекращении его роста на фоне соматических заболеваний. Наличие поражения на одном или нескольких ногтях пальцев рук или ног и определение возможной причины отслойки позволяют установить клинический диагноз при значительном разнообразии патоморфологической картины онихолизиса (изменение цвета, структуры, прозрачности, разные по глубине и площади гиперкератотические наслоения). В обязательном порядке берут соскоб на грибы для исключения микотического поражения. Дифференцируют онихолизис с микозами, болезнью Боуэна, псориазом, красным плоским лишаём и ониходистрофиями неясной этиологии.

Лечение онихолизиса

Терапия патологического процесса комплексная. По возможности необходимо купировать основное заболевание, послужившее причиной онихолизиса. При развитии лекарственного онихолизиса рекомендуется с помощью гастроэнтеролога откорректировать работу пищеварительной системы, поскольку отслойка ногтя происходит в результате недостатка минералов и витаминов, без которых невозможен нормальный рост ногтя. При травматическом онихолизисе с частичным отслоением небольшой площади ногтя осуществляют ежедневное состригание отслоившегося участка с дезинфекцией и защитой ногтевого ложа антибактериальным пластырем.

Большое по площади отслоение лечат хирургическим путём, накладывают повязки с антибактериальными и антисептическими растворами. В процессе операции удаляют гиперкератотические наслоения, гематомы и грязь. Ноготь восстанавливают с помощью длительного применения желатиновых растворов различной концентрации. При онихолизисе бактериальной или микотической природы дополнительно используют спиртовые растворы анилиновых красок, антибактериальные и антимикотические препараты. Пациентам с онихолизисом показаны витамины, препараты железа и кальция, общеукрепляющие средства. Противопоказан контакт с водой, косметическими лаками и бытовой химией. Прогноз относительно благоприятный с учётом возможных косметических дефектов.

В статье приводятся данные об онихомикозе, распространенном заболевании ногтевой пластинки, пораженной патогенными или условно-патогенными грибами. Приводятся патогенетические и триггерные факторы, способствующие возникновению и ухудшению клинической симп

The article provides data on the onychomycosis, a wide-spread lesion of the nail plate affected by pathogenic or opportunistic fungi. Pathogenic and trigger factors that contribute to the emergence and worsening of the clinical symptoms of the disease are given. The article describes the data on diagnostic criteria, clinical picture and treatment options for these patients.

В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].

Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].

Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.

К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].

Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.

В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.

Литература

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция

Читайте также: