Для лимфаденопатии при инфекционном мононуклеозе верно

Обновлено: 26.04.2024

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование лимфатических узлов (D36.0), Другие неспецифические лимфадениты (I88.8), Неспецифический лимфаденит неуточненный (I88.9), Новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное (D47.9), Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (D76), Саркоидоз лимфатических узлов (D86.1), Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного (I88.1)

Общая информация

Краткое описание

Национальное гематологическое общество

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
2018

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах, относится к числу наиболее частых симптомов при многих заболеваниях и требует проведения тщательного диагностического поиска ее причины [1—7]. Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является.

Проблема дифференциального диагноза лимфаденопатий имеет большое значение для врачей многих специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов [8—11]. В большинстве случаев первичную диагностику проводит врач общей практики, направляющий больного к определенному специалисту. Приступая к диагностическому поиску, надо быть готовым к любому заболеванию [1—11].

Эффективный дифференциально-диагностический алгоритм предполагает знание по крайней мере основных причин увеличения лимфатических узлов. Основная проблема диагностики ЛАП состоит прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП, которые занимают большое место в работе гематолога и онколога [9—11].

Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих проведения дифференциального диагноза.

D36.0 — доброкачественное новообразование лимфатических узлов (болезнь Кастлемана, локальные варианты);

D47.9 — новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

D76 — отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;

Симптомы инфекционного мононуклеоза и его лечение

Код по МКБ-10: В27 - инфекционный мононуклеоз.
Код по МКБ-10: В27.0 - инфекционный мононуклеоз вызванный вирусом Эпштейна-Барр.
Код по МКБ-10: В27.1 - цитомегаловирусный мононуклеоз.
Код по МКБ-10: В27.9 - инфекционный мононуклеоз без уточнения.

а) Синонимы инфекционного мононуклеоза: железистая лихорадка, доброкачественный лимфаденоз.

Миндалины резко отечны и покрыты фибринозным экссудатом или пленками. При физикальном исследовании выявляют ринофарингит, гепатоспленомегалию. Отмечаются боль при глотании и резко выраженная слабость, головная боль и боль в конечностях. При исследовании крови вначале выявляют лейкопению, затем появляется лейкоцитоз до 20 000-30 000 мкл -1 и более, 80-90% лейкоцитов представлены мононуклеарными клетками и атипичными лимфоцитами.

Миндалины при инфекционном мононуклеозе

Выделяют два типа заболевания:
1. Глоточный, характеризующийся интенсивной болью в горле и болезненностью при глотании. Миндалины покрыты довольно толстой фибронектиновой оболочкой, лимфатические узлы увеличены. Вирус локализуется главным образом в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками.
2. Гематогенный, характеризующийся высокой лихорадкой, выраженным недомоганием, болью в животе, циркуляцией вируса в лимфоцитах (печени, селезенки).

в) Микробиология. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, который поражает главным образом детей и подростков. Заражение, по-видимому, происходит воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится 7-9 дней.

г) Диагностика. Диагноз ставят на основании генерализованной лимфаденопатии и тонзиллита, характерной картины анализа крови, результата экспресс-теста на гетерофильные антитела в сыворотке крови, который считается положительным при титре антител >1:28.

На картинке представлены симптомы инфекционного мононуклеоза:
- Атипичная картина при осмотре слизистой оболочки полости рта и нёбных миндалин больного инфекционным моно-нуклеозом; миндалины отечны и гиперемированы, покрыты фибринозным налетом.
- Видимое увеличение шейных лимфатических узлов (включая заднюю группу).
- Больная с псевдоаллергической сыпью после лечения ампициллином.

д) Дифференциальный диагноз включает дифтерию (диагноз подтверждают путем посева экссудата), ангину Венсана, скарлатину, сифилис, краснуху, острый лейкоз, токсоплазмоз, листериоз и туляремию.

Примечание. Если у пациента с предполагаемым тонзиллитом после назначения пенициллина не происходит быстрого снижения температуры тела, следует заподозрить инфекционный мононуклеоз.

е) Лечение инфекционного мононуклеоза. Симптоматическое лечение включает тщательный уход за полостью рта и меры по снижению температуры тела. Антибиотики следует назначать при вторичной бактериальной инфекции и при выраженном изъязвлении слизистой оболочки. Желательно назначить цефалоспорин или клиндамицин. При лечении ампициллином может появиться аллергическая сыпь.

При резко выраженных местных клинических проявлениях, в частности симптомах обструкции дыхательных путей, дисфагии и персистирующей лихорадке, в некоторых случаях выполняют тонзиллэктомию.

ж) Осложнения. Заболевание может протекать тяжело, проявляясь параличом ЧН VII и X, серозным менингитом и энцефалитом, миокардитом (необходимо наблюдение кардиолога), гемолитической анемией, желудочно-кишечным кровотечением, а также кровоизлияниями в слизистую оболочку глотки и в кожу.

Возможны также гематурия, обструкция дыхательных путей и угроза асфиксии. В тяжелых случаях возможна склонность к кровотечениям. Трахеотомию выполняют лишь в экстренных случаях, когда возникает угроза асфиксии.

з) Течение. Выздоровление длится долго, до нескольких месяцев, в течение которых необходим контроль за показателями функции печени. В течение этого периода пациенту следует воздержаться от занятий соревновательными видами спорта, особенно если у него еще сохраняется спленомегалия.

Видео техники пальпации лимфатических узлов

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мультицентричная болезнь Кастлемана. Лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе.

По сравнению с двумя предыдущими вариантами болезни Кастлемана, мультицентрический вариант встречается в старшей возрастной группе Он может проявляться как в форме первичного заболевания, так и в сочетании с ВИЧ-инфекцией, саркомой Капоши, плазмоклеточными опухолями, злокачественными лимфоцитами и аутоиммунными заболеваниями.

Как и плазмоклеточный (локализованный), мультицентрический вариант сопровождается системными проявлениями и отклонениями лабораторных показателей. Показано, что в основе патогенеза заболевания лежит сверхпродукция IL-6 — либо эндогенного происхождения, либо из вирусного гомолота IL-6, продуцируемого вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8). В связи с этим предлагается называть мультицентрический вариант болезни Кастлемана IL-6-лимфаденопатией.

Гистопатологические проявления мультицентрического варианта болезни Кастлемана подобны таковым при плазмоклеточном (локализованном) варианте. Они могут прогрессировать до фазы выгорания с появлением центров размножения с большим количеством гиалина и сосудов, что может быть интерпретировано как гиалиновый сосудистый или смешанный гиалиновый сосудистый / плазмоклеточный (локализованный) варианты.

Приблизительно в 60 % случаев с мультицентрическим вариантом болезни Кастлемана связан POEMS-синдром. Признаки этого синдрома (полинейропатия, оргаиомегалия, эндокринные отклонения моноклоиальпая патия, кожная сыпь), как полагают, развиваются вследствие продукции аутоантител и аномалий цитокинов.

Прогноз при мультицентрическом варианте болезни Кастлемана неблагоприятный.

Лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе.

Вирус Эпштейна-Барр инфицирует восприимчивые лимфоидные клетки ротоглотки и в латентном состоянии персистирует в течение всей жизни. У детей течение заболевания обычно малосимптомное или типичное. При инфицировании людей старшего возраста заболевание может протекать тяжело и клинически может напоминать лимфому.

При острой форме инфекции вирус размножается в пери-фолликулярных В-клетках, вызывая сильный гуморальный и клеточный иммунный ответ.

Пораженные лимфатические узлы увеличены, но не спаяны. В них можно выявить фолликулярную гиперплазию различной степени. Однако отличительным гистологическим признаком является расширение паракортикальной зоны, в которой видны большие количества бластных клеток, большинство из которых иммунобласты.

Иммуногистохимически в этих клетках определяются фенотипы В- и Т-клеток. Иногда выявляются атипичные клетки и клетки, похожие на клетки Рид-Штернберга. Однако в миндалинах этот признак встречается чаще, чем в лимфатических узлах.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Клиника инфекционного лимфоцитоза - проявления

Инкубационный период инфекционного мононуклеоза варьирует в широких пределах, от 4 до 50 дней, причем он короче у детей (10—14 дней) и длинее у молодых взрослых (30—50 дней) или лишь 18—21 день в случаях, возникающих после трансфузий. Большинство больных асимптоматичны в течение этого периода, но у некоторых может появляться в последние 3—10 дней нехарактерная симптоматология, лишенная резкости, и проявляющаяся расстройством самочувствия, утопляемостью, анорексией, недомоганием, легкой дисфагией (Marinescu, Wernekke).

Период инвазии инфекционного мононуклеоза дебютирует быстро и прогрессивно, проявляясь головной болью, преобладающе ретроорбитальной, болями в затылке или латероцервикальными, усугубляемыми движениями головы, недомоганием с неспособностью сосредоточивать внимание, выраженной астенией, адинамией, анорексией, сопровождаемой дисфагией, тошнотой или рвотами, пальпебральными отеками с легкой фотофобией, а у курильщиков отвращением к папиросам, явления, продолжающиеся в течение всего периода болезни. К этому добавляется субфебрильное или фебрильное состояние.
За 2—3 дня наблюдается характерная клиническая картина.

Период разгара инфекционного мононуклеоза продолжается в среднем 4—20 дней и характеризуется в более чем 80% случаев (Evans) объективной триадой: лихорадка + ангина + лимфоаденопатии с спленомегалией, а субъективно явным астеническим состоянием. К этому могут добавляться ряд других симптомов.

Лихорадка присутствует почти в 80—95% случаев. Возникает внезапно или прогрессивно в течение 3—4 дней. Колеблется от субфебрильного состояния до непрерывной лихорадки псевдотифозного типа, доходящей до 38—40°С, более высокой поздно после полудня или вечером, более низкой по утрам или с значительными флюктуациями за сутки, описывая кривую неравномерного, септического или даже псевдомалярийного вида. Может сопровождаться ознобпм или обильными потениями, миалгиями. Продолжается, как правило, 5—14 дней, меньше у детей, больше у подростков и оканчивается лизисом или чаще кризисом.

Ее персистентность, а также и возобновление после нескольких дней ремиссии, указывает на септическое осложнение, обычно наслаивающееся на ангину.

Ангина появляется с самого начала у 80—85% случаев, причем она сопровождается непрерывными болями в горле, усугубляющимисия при глотании, что является наиболее мучительным симптомом на первой неделе. Объективно наблюдается гиперплазия фарингеальных лимфатических образований с отечностью и краснотой, с небом и язычком желатинообразного вида, реже отек гортани с последующим диспноэ.

Кроме эритематоадематозных поражений с небольшим беловатым легко десквамирующимся налетом, могут появляться и кашицеобразные, мембранозные, флегмонозные, некротические поражения, сопровождаемые диспноэ или зловонным запахом, в результате наслоенной инфекции полиморфной бактериальной флорой, причем ангина Венсана (Vincent) является обыкновенным осложнением.

Между 3 и 7 днем могут появляться внезапно, за сутки, в 20—30% случаев, 5—20 небных точкообразных петехий ярко красного цвета, ясно очерченных на рубеже между твердым и мягким небом, которые становятся темного цвета за 48 часов и исчезают в течение 3—5 дней.

Могут также присутствовать: болевое воспаление десен, которые слегка кровоточат или даже изъязелвяются, а также и отек с несколькими петехиями на уздочке языка.
Ангина без осложнений затихает за 2—3 недели, вместе с болезнью.

Лимфаденопатии, присутствующие в более чем 95% случаев инфекционного мононуклеоза, локализированы преимущественно в шейнобоковой, затылочной и угловой подчелюстной областях, но чаще на задней грудинно-ключично-сосковой цепи в ее нижней части. Лимфаденопатии часто эволюируют с захватом и остальных ганглиозных лимфатических подподбородочных, надключичных, подкрыльцовых и особенно паховых и мезентериальных цепей.

Они бывают двусторонними, вариабильной величины, диаметром от 0,6 см до свыше 4 см, причем первыми воспаленными группами оказываются группы наиболее крупные в объеме, упругой консистенции, часто находящиеся под давлением, что вызывает спонтанную умеренную боль, особенно при пальпации, неприлагающие к соседним тканям и лишь очень редко с периаденитом, без изменения цвета покровов и без нагноения. В очень редких случаях они могут быть очень большими, придавая вид бычачей шеи. Лимфаденопатии появляются вначале болезни, реже спустя 2—5 дней, быстро генерализируются и исчезают обычно за 2 недели, но и через несколько месяцев.

Спленомегалия появляется в 50—70% случаев инфекционного мононуклеоза, чаще всего после появления аденопатий, а реже и самостоятельно. Объем селезенки умеренно увеличен, в большинстве случаев не превышая в 2—3 см. реберный предел. Величина селезенки достигает максимума к концу 2 недели болезни, и не является параллельной, с точки зрения эволюции и объема, лимфоаденопатиям. Селезенка упругой консистенции может сравнительно легко разрываться, спонтанно или при дефекации, пальпации или в результате минимальных местных травм. Форма, как и подвижность, сохраняется. Спленомегалия детерминирует умеренное стеснение в левом подреберье. Отступает за 3—6 недель и даже скорее в легких случаях.

Гепатомегалия, весьма умеренная, слегка болевая при перкуции кулаком правого подреберья, появляется в 10—25% случаев, сопровождая спленомегалию. Имеет доброкачественную эволюцию, редко сопровождаясь желтухой, возникающей спустя 5—14 дней после начала болвзни и лишь у 5% больных.

Астения, присутствующая в подавляющем большинстве случаев инфекционного мононуклеоза, чрезвычайно интенсивная еще в самом начале болезни, персистирует долгое время и в течение конвалесценции. Она является показателем общей затронутости организма, иногда сопровождаясь головной болью (40—70% случаев), расстройствами зрения, миалгиями, недомоганием, диффузными болями в животе с тошнотой и рвотами, или без таковых.

Также, в случае генерализированного реактивного воспаления РЭС (Berceanu), наряду с аденоспленогепатомегалией могут появляться более редкие признаки локализации на других территориях и органах, детерминируя:
а) пальпебральные отеки (36% сличаев — Wintrobe), сопровождаемые иногда конъюнктивитом и дакриоциститом;
б) вариабильную кожную эритему, доходящую до экзантемы с макулезным rash-ем, краснухоподобным, скарлатиноподобным, кореподобным или напоминающим медикаментозную аллергию, в 5—15% случаев (Evans);
в) редко, тромбопеническую пурпуру. Чаще встречаются незначительные геморрагические явления, как эпистаксис, или гингиворрагии;
г) брадикардию вследствие неспецифического миокардита с незначительными изменениями на ЭГК (30—50% случаев—Wernekke); д) первичную атипичную пневмонию с медиастинальными аденопатиями или плевральными явлениями или без них;
е) минимальные нефритические поражения, сопровождаемые альбуминурией, цилиндрурией, эритролейкоцитурией;
ж) неврологические синдромы появляются в 0,5—1% случаев в различных формах, как например: вирусный менингит, энцефалит, острый психоз, острый церебеллярный синдром, парезы черепномозговых нервов, радикулоневриты или полирадикулоневриты с синдромом Guillain-Barre. Неврологические явления могут возникать в течение эволюции болезни, требуя более сдержанный прогноз. Обычно проходят без остаточных явлений.

Конвалесценция инфекционного мононуклеоза длительная, обычно тянется несколько недель или месяцев и проявляется персистентной астенией.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пациентка жаловалась на боль в горле, заложенность носа, сильную потливость, слабость, тяжесть в правом подреберье, высокую температуру, сыпь на груди, увеличенные лимфоузлы на шее.

Анамнез

Пациентка заболела 4 дня назад, когда отметила днём резкий подъём температуры до 39 °C, затем присоединилась слабость, головная боль, небольшое першение в горле. Девушка расценила состояние как начало обычного ОРВИ. Стала принимать ибупрофен, температура снижалась на пару часов и повышалась снова.

На следующий день боль в горле усилилась появились налёты, температура была 38,5 °C. Пациентка вызвала врача на дом. После осмотра поставлен диагноз "лакунарная ангина", взят мазок на BL (возбудителя дифтерии). Назначено лечение:

полоскание зева раствором фурацилина; ; ;
ибупрофен.

На фоне данного лечения состояние не улучшалось, нарастали симптомы интоксикации, на приёме терапевт направил пациентку на общий анализ крови с пометкой "cito" (т. е. срочно) и на приём к инфекционисту.

Девушка учится на 3 курсе Рязанского государственного радиотехнического университета, вредные привычки отрицает, живёт в нормальных условиях с родителями и младшей сестрой.

Обследование

При физикальном осмотре: кожные покровы влажные, с мелкоточечной сыпью на груди. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируются два увеличенных лимфоузла диаметром 4 х 4 см, лимфоузлы мягкие, неспаянные с кожей, болезненные. При осмотре зева: миндалины отёчные, гиперемированные, рыхлые, увеличены, виден белый налёт в лакунах.

Дыхание в лёгких везикулярное (хрипов нет), частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см из под края рёберной дуги, край мягкий эластичный. Стул и диурез (объём мочи) в норме.

В анализе крови моноцитоз (увеличение числа моноцитов в крови) и лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов в крови):

лейкоциты — 18,9 x 10^9/л;
СОЭ — 30 мм/ч;
эритроциты — 3,9 х 10^12/л;
гемоглобин — 128 г/л.

Инфекционистом пациентка была направлена на анализы: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой, глюкоза, холестерин, щелочная фосфатаза), ВИЧ, RW (сифилис), гепатиты В и С, антитела к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ).

гепатиты В и С, ВИЧ, RW — отрицательно;
обнаружены антитела IgM (иммуноглобулин М) к вирусу Эпштейна — Барр.

АЛТ — 425 ЕД/л;
АСТ — 308 ЕД/л;
билирубин общий — 26 мкмоль/л;
непрямой — 6 мкмоль/л;
прямой — 20 мкмоль/л;
щелочная фосфатаза — 280 Ед/л;
глюкоза — 5,4 ммоль/л;
холестерин 4,2 — ммоль/л.

Диагноз

Лечение

Полупостельный режим.
Обильное питьё.
Диета № 5 (рекомендована для людей с заболеваниями печени и желчного пузыря). — по 2 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней. 500 мг — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней 400 мг — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней. — по 1 таблетке 4 раза в день рассасывать.
Ибупрофен 400 мг — при температуре выше 38,5 °C.
Полоскание зева раствором фурацилина.

На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, нормализовалась температура тела, исчезли воспалительные изменения в горле, уменьшились лимфоузлы. Общий анализ крови практически нормализовался, оставались повышены моноциты, биохимический анализ крови нормализовался в течение двух месяцев.

Лечение длилось 21 день, закончилось выздоровлением. Далее пациентка в течение года находилась на диспансерном наблюдении.

Заключение

Данный клинический случай показывает типичное течение инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ. Этим заболеванием часто болеют молодые люди — студенты, которые постоянно контактируют с большим количеством людей, часто испытывают стресс и не имеют строгого режима дня и питания.

Читайте также: