Для просветления препаратов при дерматомикозах применяют

Обновлено: 22.04.2024

Ч. 1 Ферментные препараты как средства, разжижающие сгустки крови, вязкий секрет, экссудат и расщепляющие некротизированные ткани, применяются исключительно наружно (местно) для лечения рубцов после ожогов, при восстановлении после операций, лечении гнойных ран и язвенно–некротических заболеваний.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Ферменты, используемые с этими целями, относятся к классу гидролаз (протеаз), они расщепляют внутримолекулярные связи с присоединением молекул воды, поэтому их называют гидролитическими или протеолитическими ферментами.

Ферменты–нуклеазы осуществляют гидролитический распад молекулы РНК, расщепляя фосфодиэфирные связи внутри ее молекулы.

Ферменты–лиазы катализируют негидролитическим путем разрыв двойных связей с присоединением групп атомов к месту этого разрыва или реакции отщепления при удалении различных групп (СО₂, Н₂O, NH₂, SH₂ и др.).

Выпускаются ферменты в неактивной форме в виде проферментов (зимогенов). В медицинской практике при применении они превращаются в максимально активную действующую форму. С этой целью применяют ферментные препараты:

протеазыживотного происхождения — трипсин, хемотрипсин, коллагеназу;
протеазы микробного происхождения — лизоамидаза, террилитин;
протеазы растительного происхождения — папаин;
нуклеазы — рибонуклеаза,дезоксирибонуклеаза;
лиазы — гиалуронидаза;
ферментные иммобилизированные — дальцекс–трипсин, пакс–трипсин, профезим, иммозимаза, имофераза, лонгидаза;
комбинированные — хемопсин, ируксол.

ПРЕПАРАТЫ— ПРОТЕАЗЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Трипсин вырабатывается в поджелудочной железе млекопитающих и находится в виде неактивного трипсиногена. Под действием энтеропептидазы (фермента эпителия кишечника) или под воздействием уже образовавшегося активного трипсина трипсиноген переходит в активную форму трипсин (нативную трехмерную конформацию). Выпускается трипсин кристаллический в виде лиофилизированного порошка для местного применения (флакон или ампула — 5, 10 мг). Местно используют для лечения гнойных ран, на раневую поверхность накладывают стерильную салфетку, смоченную раствором трипсина. Трипсин 10 мг вводят с помощью электрофореза с отрицательного полюса, с этой целью его растворяют в 20 мл воды. При пародонтозе в/м введение сочетают с поднадкосничным введением раствора трипсина в пародонт. При применении могут возникать аллергические реакции, повышение температуры и тахикардия, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей.

Важно! Недопустимо в/в введение, нельзя вводить трипсин в очаги воспаления и кровоточащие полости.

Химотрипсин получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота в неактивной форме химотрипсиногена А и В, которые при применении превращаются в ряд активных α–, β–, π–химотрипсинов, последний обладает высокой ферментативной активностью. Подобно трипсину, наибольшую активность проявляет к белкам и пептонам с образованием низкомолекулярных пептидов. Химотрипсин катализирует гидролиз эфиров, амидов и др. ацилпроизводных. Выпускают в более стойком кристаллическом виде — лиофилизат для приготовления раствора для местного и наружного применения (флаконы 5, 10 мг). Растворы быстро инактивируются, их готовят ex tempore, без предварительной подготовки, непосредственно перед применением. При применении химотрипсина могут возникать аллергические реакции, а при субконъюнктивальном введении раздражение и отечность конъюнктивы, в этом случае концентрация применяемого раствора уменьшается.

Оба препарата являются средствами прямого действия. Их применяются местно, для разжижения и облегчения удаления вязких секретов, экссудатов и сгустков крови, для расщепления фибриновых образований и очищения некротизированных тканей при язвенно-некротических заболеваниях. Расщепляя белковые вещества, они уменьшают вязкость мокроты и обладают активным отхаркивающим действием. Как отхаркивающие средства используют с помощью ингаляторов. Назначают при хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием большого количества вязкой мокроты.

Коллагеназа (Коллализин) — средство для местного применения, получаемое из поджелудочной железы убойного скота. В качестве действующего вещества содержит фермент коллагеназу, по активности близкий к трипсину и химотрипсину. Обладает коллагенолитической, эластолитической и протеолитической активностью. Вызывает деструкцию коллагена — основного компонента соединительной ткани, при этом жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий остаются интактными. При гнойных ранах способствует быстрому очищению от экссудата и некротических (омертвевших) тканей и способствует более ранней эпителизации поврежденной ткани. Предупреждает развитие грубых келоидных рубцов, способствует сохранению функции суставов. Применяется для профилактики и лечения заболеваний в офтальмологии. Выпускается в виде лиофилизированного порошка д/приг. раствора (1 г порошка содержит 500 КЕ. Непосредственно перед применением содержимое ампулы растворяют в 10 мл раствора 1–2% лидокаина, 0,9% раствора NaCl или воды для инъекций. Полученным раствором смачивают тампоны или салфетки, помещают их на рану или вводят их в раневую полость. Для предупреждения преждевременного высыхания повязки, особенно при скудном количестве раневого отделяемого, раны закрывают водонепроницаемой пленкой. Частота перевязок — 1–2 раза в сутки. Лечение коллагеназой продолжают до полного очищения раны.

Важно! Перед применением проверяют восприимчивость больного к препарату, т.к. возможны аллергические реакции.

ПРЕПАРАТЫ — ПРОТЕАЗЫ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Лизоамидаза — фермент, продуцируемый бактериальной культурой из семейства Рsеudomonodaceae. Выпускается лиофилизированный порошок или пористая масса серого с коричневым оттенком цвета, малорастворимый в воде. Лизоамидаза способствует очищению ран от гнойно–некротических масс (воспаленных некротических (омертвевших) тканей), ускорению образования свежих грануляций (образованию соединительной ткани на месте раневой поверхности — заживлению) и улучшению условий для заживления ран. Как бактериолитическое средство, способен разрушать клеточные стенки грамположительных бактерий: стафилококков, стрептококков, коринебактерий, а также менингококков, гонококков и др. Применяют у взрослых для лечения гнойных ран и ожогов с целью их очищения от гнойно-некротических масс, ускорения создания свежих грануляций и заживления. Назначают при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи (фолликулиты, фурункулез и др. формы пиодермии), при маститах и эндометритах, заболеваниях пародонта, стоматитах, пульпитах, периодонтитах, остеомиелитах, заболеваниях слизистой оболочки полости рта и др., а также для лечения ангины и санации носоглотки. Активность продукта выражается в протеолитических единицах (ПЕ). В 1 мг продукта содержится не менее 0,7 ПЕ. Выпускается в лиофилизированном виде (высушенном путем замораживания в вакууме) во флаконах по 50 ПЕ и с бактериолитической активностью не менее 500 ЛЕ, или 100 ПЕ (1000 ЛЕ), а также в стеклянных бутылках по 10 000 ПЕ (100 000 ЛЕ). К продукту прилагается фосфатный буферный раствор (0,01 моль/л) в ампулах (10 мл) или в бутылках (450 мл), предназначенный для растворения лизоамидазы.

Террилитин является продуктом жизнедеятельности плесневого гриба Аspergillus terriсоlа; выпускается лиофилизат во флаконах с содержанием 200 ПЕ (протеолитических единиц). Применяется наружно в виде раствора при гнойных ранах, ожогах, пролежнях. Содержимое флакона (200 ПЕ) растворяют в 4–5 мл воды для инъекций, изотонического раствора хлорида натрия или 0,25% раствора новокаина, смачивают салфетку и наносят на рану. Применяют при глубоких поражениях с большим количеством некротических тканей в виде присыпки, потом накладывают повязку, смоченную раствором натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина, сверху накладывают влагонепроницаемую повязку. Аппликацию повторяют через 1–2 дня и удаляют омертвевшие ткани. Для ингаляций содержимое флакона растворяют в 5–8 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида и применяют в виде аэрозоля по 2 мл на ингаляцию, но не более 5 мл. Ингаляции проводят 1–2 раза в день; курс лечения — от 3 до 5 дней.

При применении возможны аллергические реакции, связанные со всасыванием продуктов протеолиза, поэтому перед применением продукта иногда вводят антигистаминные средства. При ингаляции возможна осиплость голоса, исчезающая самостоятельно. Может отмечаться быстропроходящая субфебрильная температура.

ПРЕПАРАТЫ — ПРОТЕАЗЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Карипазим — препарат, получаемый из млечного сока папайи, выпускается в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для наружного применения (флаконы 350 ПЕ). Характеризуется выборочной протеолитической активностью, гидролизует белки некротизированных тканей, но является неактивным по отношению к здоровым тканям в связи с наличием в них ингибиторов протеаз. Свойства обусловлены активностью протеолитическихферментов: папаина, химопапаина и протеиназы, а также муколитического фермента лизоцина, содержащих в активных центрах сульфгидрильные группы. Применяется для ускорения отторжения струпов и очищения гранулирующих ран от остатков гнойно–некротических тканей, при посттравматических сгибательных контрактурах пальцев, келоидных рубцах различного происхождения. При остеохондрозе позвоночника проникает в ткани и создает депо в области пораженных межпозвонковых дисков, оказывая местное действие на соединительную ткань, в т.ч. на ткань самого диска и грыжевого выпячивания.

Применение препарата обусловливает повышенную секрецию белка коллагена, что приводит к умеренному рубцеванию сетчато–волокнистой оболочки диска. Возникает сохранение биосинтеза хондроитинсульфатов частью клеток диска, что повышает трофическую роль пульпозного ядра и восстанавливает тургор диска, делая его более эластичным.

В стоматологии применяется при хроническом периодонтите, пульпите, гингивите, пародонтозе, афтозном и язвенно-некротическом стоматите, т.к. оказывает выраженное противоотечное и противовоспалительное действие, улучшает кровообращение, стимулирует фагоцитоз и усиливает регенерацию тканей.

В случае повышенной чувствительности, которая проявляется зудом и повышением температуры тела, проводят антигистаминную терапию, местную обработку гидрокортизоном или другими противоаллергическими препаратами.

В последние десятилетия отмечается значительный рост грибковых заболеваний. Это связано со многими факторами и, в частности, с широким применением в медицинской практике антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других групп ЛС.

В связи с тенденцией к росту грибковых заболеваний (как поверхностных, так и тяжелых висцеральных микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к имеющимся ЛС, выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными (в настоящее время потенциальными возбудителями микозов считаются около 400 видов грибов), возросла потребность в эффективных противогрибковых средствах.

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарственных средств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям к применению (местные или системные инфекции), способам назначения (внутрь, парентерально, наружно).

Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.

В соответствии с химическим строением противогрибковые средства классифицируют следующим образом:

1. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2. Производные имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол.

3. Производные триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4. Аллиламины (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5. Эхинокандины: каспофунгин.

6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению представлено в классификации Д.А. Харкевича (2006 г.):

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

- антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

- производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

- производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

- производные N-метилнафталина (тербинафин);

- производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

- препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

- антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

- производные имидазола (миконазол, клотримазол);

- бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов.

2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий.

3. Препараты для лечения кандидозов.

Выбор ЛС при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к ЛС (необходимо назначение ЛС с соответствующим спектром действия), особенностей фармакокинетики ЛС, токсичности препарата, клинического состояния пациента и др.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако возбудители дерматомикозов, кандидоза были выявлены только в середине XIX в., к началу XX в. были описаны возбудители многих висцеральных микозов. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).

Механизм действия полиеновых антибиотиков достаточно изучен. Эти ЛС прочно связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки.

Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro среди антимикотиков. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на Candida spp. Полиены активны в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В). Малочувствительны к амфотерицину В возбудители зигомикоза. К полиенам устойчивы дерматомицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), Pseudoallescheria boydi и др.Нистатин (крем, супп. ваг. и рект., табл.), леворин (табл., мазь, гран.д/р-ра для приема внутрь) и натамицин (крем, супп. ваг., табл.) применяют и местно, и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки ЖКТ, генитальном кандидозе; амфотерицин В (пор. д/инф., табл., мазь) используется преимущественно для лечения тяжелых системных микозов и является пока единственным полиеновым антибиотиком для в/в введения.

Все полиены практически не всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, и с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.

Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции; при местном использовании — раздражение и ощущение жжения кожи.

В 80-е годы был разработан ряд новых ЛС на основе амфотерицина В — липид-ассоциированные формы амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В — амбизом, липидный комплекс амфотерицина В — абелсет, коллоидная дисперсия амфотерицина В — амфоцил), которые в настоящее время внедряются в клиническую практику. Их отличает существенное снижение токсичности при сохранении противогрибкового действия амфотерицина В.

Липосомальный амфотерицин В (лиоф. пор. д/инф.) — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью.

Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными; высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность ЛС по отношению к нормальным тканям.

В отличие от обычного амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает более выраженными кумулятивными свойствами, период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия), по сравнению со стандартным препаратом, возникают реже.

Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

Эта группа включает:

- азолы для системного применения — кетоконазол (капс., табл.), флуконазол (капс., табл., р-р в/в), итраконазол (капс., р-р для приема внутрь); вориконазол (табл., р-р в/в);

- азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол (крем, мазь, супп. ваг., шампунь).

Первый из предложенных азолов системного действия — кетоконазол — в настоящее время из клинической практики вытесняют триазолы — итраконазол и флуконазол. Кетоконазол практически утратил свое значение ввиду высокой токсичности (гепатотоксичность) и используется преимущественно местно.

Противогрибковое действие азолов, как и полиеновых антибиотиков, обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба, но механизм действия иной: азолы нарушают синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. Эффект связан с ингибированием цитохром P450-зависимых ферментов, в т.ч. 14-альфа-деметилазы (катализирует реакцию превращения ланостерола в эргостерол), что приводит к нарушению синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, в т.ч. Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам резистентны Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes). Препараты для местного применения при создании высоких концентраций в месте действия могут действовать фунгицидно в отношении некоторых грибов.

Азолы для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол) хорошо всасываются при приеме внутрь. Биодоступность кетоконазола и итраконазола может значительно варьировать в зависимости от уровня кислотности в желудке и приема пищи, тогда как абсорбция флуконазола не зависит ни от pH в желудке, ни от приема пищи.

Флуконазол и вориконазол применяют внутрь и в/в, кетоконазол и итраконазол — только внутрь. Фармакокинетика вориконазола, в отличие от других системных азолов, является нелинейной — при повышении дозы в 2 раза AUC увеличивается в 4 раза.

Флуконазол, кетоконазол, итраконазол и вориконазол распределяются в большинство тканей, органов и биологических жидкостей организма, создавая в них высокие концентрации. Итраконазол может накапливаться в коже и ногтевых пластинках, где его концентрации в несколько раз превышают плазменные. Итраконазол практически не проникает в слюну, внутриглазную и спинно-мозговую жидкость. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и определяется в спинно-мозговой жидкости лишь в небольших количествах. Флуконазол хорошо проходит через ГЭБ (уровень его в ликворе может достигать 50–90% от уровня в плазме) и гематоофтальмический барьер.

Системные азолы отличаются длительностью периода полувыведения: T_1/2 кетоконазола — около 8 ч, итраконазола и флуконазола — около 30 ч (20–50 ч). Все системные азолы (кроме флуконазола) метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ. Флуконазол отличается от других антифунгальных средств тем, что выводится через почки (преимущественно в неизмененном виде — 80–90%).

Наиболее частые побочные эффекты азолов системного применения включают: боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, головную боль, повышение активности трансаминаз, гематологические реакции (тромбоцитопения, агранулоцитоз), аллергические реакции — кожная сыпь и др.

Азолы для местного применения (клотримазол, миконазол и др.) плохо абсорбируются при приеме внутрь, в связи с чем используются для местного лечения. Эти ЛС создают высокие концентрации в эпидермисе и нижележащих слоях кожи. Наиболее длительный период полувыведения из кожи отмечается у бифоназола (19–32 ч).

Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти ЛС могут изменять метаболизм других лекарств и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.).

Аллиламины — синтетические ЛС. Оказывают преимущественно фунгицидное действие. В отличие от азолов, блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Механизм действия обусловлен ингибированием фермента скваленэпоксидазы, катализирующей вместе со скваленциклазой превращение сквалена в ланостерол. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель гриба. Аллиламины обладают широким спектром активности, однако клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов, в связи с чем основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно (крем, гель, мазь, спрей) и внутрь (табл.), нафтифин — только местно (крем, р-р наружн.).

Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме составляет не более 1%. После в/в инфузии высокие концентрации наблюдаются в плазме, легких, печени, селезенке, кишечнике.

Применяют каспофунгин для лечения кандидоза пищевода, инвазивных кандидозов (в т.ч. кандидемии у пациентов с нейтропенией) и инвазивного аспергиллеза при неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

ЛС других групп. К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного применения (аморолфин, циклопирокс).

Гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин до сих пор остается одним из основных средств лечения дерматомикозов, применяется внутрь и местно.

Аморолфин — синтетический антимикотик широкого спектра действия для местного использования (в виде лака для ногтей).

Циклопирокс — синтетическое ЛС для местного применения.

В настоящее время в стадии разработки находятся антимикотики, являющиеся представителями уже известных групп противогрибковых средств, а также относящиеся к новым классам соединений: коринекандин, фузакандин, сордарины, циспентацин, азоксибациллин.

Литература

Антимикробные и противогрибковые лекарственные средства/ Под ред. Ю.В. Немытина.- М.: Ремедиум, 2002.- С. 57-59.

Базисная и клиническая фармакология/ Под ред. Б.Г. Катцунга; пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: в 2 т.- М.-СПб.: Бином-Невский диалект, 1998.- Т. 2.- С. 290-297, 555-559.

Виноградов В.М., Каткова Е.Б., Мухин Е.А. Фармакология с рецептурой/ Под ред. В.М. Виноградова.- 4-е изд, испр.- СПб.: СпецЛит, 2006.- С. 221-232.

Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед.вузов.- 3-е изд., испр. и доп.- СПб.: СпецЛит, 2002.- С. 491-511.

Климко Н.Н., Веселов А.В. Новые препараты для лечения инвазивных микозов// Клиническая микробиология и антимикробная терапия.- 2003.- Т. 5.- № 4.- С. 342-353.

Клиническая фармакология по Гудману и Гилману/ Под общей редакцией А.Г. Гилмана. Пер. с англ.- М.: Практика, 2006.- с 996-1010.

Машковский М.Д. Лекарства XX века.- М.: Новая Волна, 1998.- С. 159-161, 250.

Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- 14-е изд.- М.: Новая Волна, 2000.- Т. 2.- С. 352-366.

Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии: Руководство для врачей.- СПб.: Фолиант, 2001.- с. 119-126.

Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты// Проблемы медицинской микологии.- 2001. -Т.3, №2. - С.6-14.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.- М.: Боргес, 2002.- С. 129-144.

Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей/ Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.; под общ. ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян.- М.: Литтерра, 2006.- С. 74-78. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 11).

Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей/ Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов и др.; под общ. ред. Е.А. Егорова.- М.: Литтерра, 2004.- С. 76-80. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 7).

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей/ А.А. Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун, А.М. Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной.- М.: Литтерра, 2005.- С. 145-182. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 8).

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/ Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова.- Вып. VIII.- М.: ЭХО, 2007.- С. 705-713.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 9-е изд., перераб., доп. и испр.- М.: Гэотар-Медицина, 2006.- С. 653-659.

Диагностика дерматомикозов. Лечение дерматомикозов.

Диагностика поверхностных микозов основана на данных микроскопии поражённых тканей и идентификации культур грибов, выделенных из них. Возбудителей микроспории достаточно легко выявляют облучением волос УФ-лампой Вуда (поражённые участки светятся зелёным цветом).

Морфологическая идентификация возбудителей дерматомикозов в образцах тканей затруднена и требует выделения чистой культуры. Материалом для исследований служат волосы, фрагменты кожи и ногтей. Образцы микроскопируют в неокрашенных препаратах, обработанных КОН. В керати-низированных тканях грибы образуют только гифы и артроспоры — их наличие позволяет отличить грибковую инфекцию кожи от прочих поражений, например аллергических.

Выделение культур возбудителя дерматомикозов осуществляют помещая отдельные волосы или фрагменты кожи на агар Сабуро, агар Сабуро с антибиотиками или картофельный декстрозный агар.

Образцы кожи получают осторожной скарификацией очага поражения дерматомикозов стерильным скальпелем или предметным стеклом. Возбудителей дерматомикозов идентифицируют микроскопически, по морфологии колоний и особенностям роста на дифференциально-диагностических средах.

• Виды Trichophyton вырастают за 2-3 нед, колонии разноцветные, конидии большие, гладкие и септированные (до 10 септ), по форме напоминают карандаши (10-50 мкм). Внутривидовая идентификация затруднена и требует изучения биохимических свойств.

• Виды Microsporum растут также медленно, макроконидии толстостенные, многоклеточные, веретенообразные, 30-160 мкм длиной и покрыты шипиками.

• Epidermophyton floccosum образует белые, жёлтые или оливковые колонии. Грибы идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7-20 мкм длиной).

Лечение дерматомикозов

При лечении дерматомикозов ЛС обычно применяют местно. При неосложнённых формах широко используют препараты, содержащие серу, селен, дёготь. Также эффективно применение толнафтата. Гризеофульвин и тербинафин внутрь достаточно эффективны при онихомико-зах, когда местное применение препаратов ограничено их низкой способностью проникать в ногтевые слои. Следует сочетать удаление ногтевой пластинки и очищение ногтевого ложа с назначением эффективной химиотерапии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение дерматомиозита направлено па устранение проксимальной мышечной слабости и кожных изменений. Кожные проявления не всегда реагируют на терапию одновременно с реакцией мышц. При лечении миопатии эффективно применение пероральных кортикостероидов, иммуносупрессоров, биологических агентов и/или иммуноглобулина. Эффективными средствами в отношении кожных проявлений заболевания являются солнцезащитные препараты, местные кортикостероиды, антималярийные средства, метотрексат и/или иммуноглобулин. В рутинной клинической практике эти методы терапии используются отдельно и в комбинации, однако оптимальные терапевтические режимы не установлены, поскольку отсутствуют высококачественные рандомизированные исследования с группами контроля.

а) Местное лечение дерматомиозита:

• В начале лечения применяются кортикостероиды с высокой фармакологической активностью. Мазь триамцинолона может применяться для менее выраженных очагов или при их локализации на лице.
Короткий курс стероидов сверхвысокой активности, таких как клобетазол, рекомендуется при более тяжелом поражении различных участков тела, за исключением лица.

• Местный такролимус 0,1% применяется как вспомогательная терапия при торпидпых кожных проявлениях.

б) Системная терапия дерматомиозита:
• Системная терапия направлена на мышечные проявления заболевания и начинается с приема системных кортикостероидов в комбинации с иммуносупрессивными препаратами (метотрексатом, циклоспорином А или азатиоприном), либо без них.
• Препаратом первой линии является преднизон в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела в день (или 60 мг в день) до тех пор, пока повышенный уровень мышечных ферментов не продемонстрирует тенденцию к нормализации показателей, после чего доза стероидов должна постепенно снижаться.

• Метотрексат вызывает положительный эффект у детей и взрослых с торпидным дерматомиозитом, у пациентов, нуждающихся в стероид-сберегающих препаратах, а также при вторичных побочных эффектах стероидов:
- Недавние исследования показали, что назначение метотрексата в ранней стадии заболевания способствует более быстрому выздоровлению, ограничению количества применяемых лекарственных препаратов и уменьшению осложнений.
- Комбинированная терапия с преднизопом и метотрексатом становится общепринятой и позволяет уменьшить дозу кортикостероидов до 5 мг в день и менее.
- Прием метотрексата предлагается начинать с 7,5-10 мг в педелю. Затем дозировка повышается на 2,5 мг в педелю до достижения общей дозы 15-25 мг в неделю. Общая доза метотрексата зависит также от того, насколько хорошо пациент может переносить этот препарат.
- По мере повышения дозы метотрексата постепенно снижается доза преднизона.

• Комбинация циклоспорина А и метотрексата показала некоторое преимущество при лечении торпидного ювенильного дерматомиозита.
• Азатиоприн обычно применяется при хронической форме заболевания как стероидсберегающий препарат; однако исследования с применением азатиоприна в дозе 2 мг/кг в день не показали значительного улучшения силы мышц по сравнению с плацебо.
• Гидроксихлорохин является еще одним препаратом стероид-сберегающей терапии, который рекомендуется для молодых женщин с незначительными проявлениями заболевания.

• Эмпирически изучались различные парные комбинации следующих препаратов: азатиоприн, циклоспорин А, внутримышечный метотрексат и пероральный метотрексат.
• Крайне важно изучить профиль побочных эффектов этих препаратов и в соответствии с ним регулировать лечение пациента. Во время их приема следует исключить беременность, а также регулярно проводить контрольные лабораторные исследования. У пациентов, принимающих метотрексат, после кумулятивной дозы 1,5 г необходима биопсия печени.

Дерматомиозит, эритема и пойкилодермия, связанные с воздействием солнца, в области декольте у 35-летней женщины

в) Внутривенное лечение дерматомиозита:
• Внутривенная пульс-терапия метилпредпизолона считается предпочтительной для тяжелого течения болезни и при торпидных случаях миозита.

• Отмечается значительное число пациентов, резистентных или частично реагирующих па стероиды или иммуносупрессивные препараты. Недавние исследования выявили эффективность внутривенного иммуноглобулина как препарата второй линии.
- При лечении пациентов с дерматомиозитом с помощью внутривенного введения иммуноглобулина было показано статистически достоверное улучшение мышечной силы и некоторое улучшение кожных проявлений заболевания.
- Пациенты получали 1 г/кг/день иммуноглобулина в течение двух дней каждые 4 недели.

г) Другие методы лечения:
• Для восстановления мышечной силы рекомендуются физиотерапия и/или специальные методы лечения.
• Фотозащитные мероприятия включают применение солнцезащитных препаратов широкого спектра, ношение защитной одежды и ограничение времени пре бывания на солнце.
• Новые биологические препараты, включая ингибиторы фактора некроза опухолей-альфа, испытываются в настоящее время для применения при дерматомиозите у детей и взрослых.

д) Скрининг злокачественных опухолей:
• У пациентов старше 50 лет после начала лечения необходимо исключить признаки малигиизации.
• Для женщин без факторов риска достаточно полного ежегодного обследования яичников, молочных желез и прямой кишки.
• С учетом возраста пациента и семейного анамнеза выполняется маммография и/или колоноскопия. Некоторые специалисты рекомендуют полное обследование пациентов старше 50 лет с дерматомиозитом.
• Если с момента установления диагноза прошло более двух лет, поиск злокачественной опухоли не обязателен. В течение первого года наблюдения диагноз первичной злокачественной опухоли устанавливается в шесть раз чаще. После первого года риск становится таким же, как в общей популяции.

е) Рекомендации пациентам с дерматомиозитом. Пациенту необходимо разъяснить всю важность солнцезащитных мероприятий. Следует указать на серьезный характер заболевания и его прогноз, поскольку у многих пациентов мышечная слабость сохраняется даже тогда, когда течение заболевания удается взять под надежный контроль. Пациенты должны понимать, что принимаемые ими лекарственные препараты наряду с пользой увеличивают риск нежелательных побочных эффектов, поэтому врача следует информировать о возникновении любых неблагоприятных явлений. В связи с приемом целого ряда препаратов женщинам детородного возраста необходимо предохраняться от беременности.

ж) Наблюдение пациента врачом. Пациенты нуждаются в очень внимательном и регулярном наблюдении для контроля медикаментозного лечения и общего состояния. Это необходимо потому, что высокие дозы стероидов и стероид-сберегающих препаратов, таких как метотрексат, обладают потенциалом многочисленных побочных эффектов. Необходимы лабораторные тесты по всем параметрам, связанным с приемом токсических медикаментов, используемых при лечении. Для профилактики некоторых побочных эффектов сильнодействующих медикаментов пациенты также нуждаются в физиотерапии и специальных добавках, таких как кальций и фолиевая кислота.

Местное лечение грибка ушей - отомикозов: крема, мази, капли

Помимо общего противомикотического лечения, при отомикозах необходимо проводить местную антифунгальную терапию с учетом вида гриба-возбудителя. Обязательным условием для проведения местного лечения является обеспечение доступа к микотическому очагу.

Местное лечение отомикозов производится самыми различными препаратами противогрибкового действия. Выбор лекарственного средства осуществляется с учетом лабораторной чувствительности возбудителя к препарату. При кандидозах следует применять следующие препараты: 0,2% спиртовой раствор сангвинарина, водные и спиртовые растворы хинозола, раствор Кастеллани, нистатиновую и левориновую мази, водные растворы натриевой соли леворина, мультифунгин, канестен.
При отомикозах, вызванных плесневыми грибами - аспергиллами, пенициллами, мукор - можно применять следующие лекарственные препараты: фунгифен.

Необходимым условием эффективности местной терапии является тщательная очистка очага грибкового поражения от микотических масс. Местное лечение отомикоза включает тщательный туалет уха, так как даже при незначительном количестве микотических масс терапия будет неэффективна. При проведении туалета слухового прохода рекомендуется исключить использование перекиси водорода, водных растворов, так как повышенная влажность стимулирует рост и развитие гриба. Для туалета слухового прохода при отомикозах целесообразно использовать вазелиновое масло или другой масляный раствор.

Известно и широко используется в практике большое количество антифунгальных препаратов местного действия - анауран, флавофунгин, фунгифен, гриземин, лютенурин, жидкость Кастеллани, резорцин, 2% уксусная кислота, 0,5% юглоновый спирт, хлорофиллипт, уснинат натрия, 3% борная кислота, 2% йодистый калий, 1-3% салициловый спирт, 0,5% этоний на изотоническом растворе, 1% диоксидин, хинозол в разведении 1/10 000 (водный и спиртовой раствор), натриевая соль нистатина и леворина, 0,2% спиртовой раствор сангвинитрина, 0,1% раствор анилиновых красителей, дезоксифолиевая кислота.

Также местно используются: унденциленовая кислота, цинкундан, дустундан, ундецин, микосептин, амиказол, октатион, микозолон, нитрофунгин, октицил, эсулан, циклопироксоламин (батрафен), эконазол, изоконазол, нафтицин (эксодерил), толнафтат, галопрогин (миканден), генцианвиолет, тимол, соли цинка, производные гидроксихинолина, нифуроксим.

Такое большое количество применяемых на практике при отомикозах антифунгальных препаратов косвенно свидетельствует об их недостаточной эффективности и необходимости частой замены для достижения клинического выздоровления.

Принято считать, что при кандидозах более эффективны 0,2% спиртовой раствор сангвинарина, водные и спиртовые растворы хинозола, раствор Кастеллани, нистатиновая и левориновая мази, водные растворы натриевой соли леворина, мультифунгин, канестен, а при аспергиллезе и пенициллиозе фунгифен.

Отчетливым местным фунгицидным действием обладают также препараты: бифоназол, микоспор, изоконазол, низорал, ороназол, клетримазол, антифунгол, дигнотримазол, йенамазол, кандид, канестен, фунгизид, антифунгол, дактарин, атрикан, эконазол, певарил, экодакс, а также комбинированные препараты с изоконазолом (травокорт), с миконазолом (дактозин, микозолан), ундециленовой кислотой (микосептин) и с производным нитрофенола (нитрофунгин).

Читайте также: