Доксициклин при трихомонаде у мужчин
Обновлено: 18.04.2024
Для цитирования: Фадеев А.А., Ломоносов К.М. Выбор оптимального препарата для терапии трихомониаза. РМЖ. 2004;4:176.
ММА имени И.М. Сеченова
Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.
Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.
Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.
Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.
В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.
По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.
Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.
Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.
Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.
При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.
Трихомониаз представляет собой специфическое инфекционное заболевание с преимущественным половым механизмом передачи возбудителя.
Он поражает структуры урогенитального тракта.
И характеризуется длительным, хроническим течением с последующим развитием осложнений.
Возбудителем трихомониаза является простейший одноклеточный микроорганизм Trichomonas vaginalis.
У мужчин в половине всех случаев данное заболевание может протекать бессимптомно.
Лечение причины – трихомонады у мужчин
Этиотропное лечение трихомонады у мужчин направлено на уничтожение возбудителя.
Для этого используются специальные лекарственные средства, которые обладают достаточной активностью в отношении трихомонад и приводят к их гибели.
Основным представителем данной группы лекарственных средств является метронидазол, который относится к антипротозойным препаратам.
Однако, сейчас он редко применяется в следствии низкой чувствительности к нему трихмонад.
Этиотропную терапию назначает врач венеролог после соответствующего исследования и обнаружения трихомонад в мазке из уретры.
Она выявляется при помощи культурального исследования или полимеразной цепной реакции.
Также может проводится исследование крови при помощи ИФА (иммуноферментный анализ) для обнаружения специфических антител к трихомонаде.
Если были выявлена трихомонада у мужчин, лечение препараты включает только антипротозойные.
Антибиотики в случае инфицирования данным возбудителем неэффективны.
Этиотропная терапия считается успешной после полного уничтожения возбудителя в структурах урогенитального тракта.
А так же получения нескольких отрицательных результатов лабораторных исследований.
Патогенетическая терапия трихомонады у мужчин
Патогенетическая терапия трихомониаза у мужчин проводится с целью восстановления функциональной активности органов урогенитального тракта.
Обычно такое лечение назначается на более поздних стадиях патологического процесса, в случае развития осложнений.
Для этого применяются различные группы препаратов:
- 1. растительные средства для улучшения функционального состояния предстательной железы
- 2. мочегонные
- 3. местное лечение – инстилляция уретры
Длительность лечения определяется клинической ситуацией.
Обычно ее прекращаютпосле исчезновения симптоматики патологического процесса и нормализации лабораторных показателей.
На сегодняшний день трихомониаз является одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем.
По данным разных источников, на его долю приходится около 30% от всех случаев заражения урогенитальными инфекциями.
Это заболевание имеет паразитарную природу, его возбудителем являются простейшие микроорганизмы – трихомонады.
При попадании в организм, у мужчин они вызывают воспалительное поражение слизистой уретры.
У женщин – воспаление вульвы и влагалища.
Какие препараты используют для лечения трихомониаза?
Тактика лечения этой инфекции предполагает использование консервативных мер.
Главным образом, медикаментозной фармакотерапии.
Важную роль в составлении схемы лечения трихомониаза и выборе медикаментозных препаратов играет выявленная микрофлора.
Помимо трихомонад, в урогенитальном мазке могут быть обнаружены патогенные бактерии.
Это гонококки, хламидии, уреа- и микоплазмы, гарднереллы, а также дрожжевые грибки.
В ходе бактериологического исследования устанавливают, к каким антимикробным препаратам чувствительны выращенные микроорганизмы.
Это позволяет врачу подобрать наиболее эффективные этиотропные препараты.
Этот момент имеет важное значение.
Поскольку трихомониаз зачастую протекает в виде микст-инфекции в сочетании с другими ЗППП.
Что делает невозможным применение этиотропных лекарственных средств, активных в отношении только одного микробного патогена.
Трихомониаз: общие принципы терапии
При выявлении заболевания, терапия назначается обоим партнерам одновременно.
Это необходимо, даже в том случае, если у одного из них не наблюдаются характерные симптомы.
Если пренебречь этим правилом, лечение будет малоэффективным.
Любые формы интимных отношений противопоказаны в процессе проводимой терапии.
Важно! Возобновление половой жизни возможно только после прохождения курса.
При повторной сдаче мазка, возбудитель не должен быть обнаружен.
Употребление спиртных напитков, в сочетании с лекарственными препаратами, может вызвать серьезное отравление организма.
Необходимо полностью исключить алкоголь на время лечения.
Будьте внимательны и не пренебрегайте этой рекомендацией.
Запомните! Симптомы трихомониаза не являются строго специфичными.
Для постановки диагноза и выбора тактики лечения, необходима правильная диагностика.
При обнаружении неприятных ощущений, зуда, жжения, нехарактерных выделений, не занимайтесь самолечением.
Обратитесь к квалифицированному специалисту.
Лечение трихомониаза у женщин
Используют таблетки для приема внутрь.
Применяют противопротозойные средства, которые останавливают процесс деления патогенной клетки.
Золотой стандарт: Метронидазол и его производные.
Схемы применения Метронидазола:
- 250 мг 2 раза в день - 5 дней
- 500 мг - первый день, кратность приёма 2 раза
- Второй день 250 мг
Инфузионная терапия Метронидазолом дает быстрый положительный эффект. Используют в стационарах или при невозможности перорального применения.
Дозировка препарата составляет 500 - 1500 мг в/в капельно.
Курс терапии продолжают в течение 5-7 дней.
По данным исследований, именно пероральный прием Метронидазола в рекомендуемой дозировке приводит к исчезновению симптомов и излечению от трихомониаза.
Гели и мази не имеют такого выраженного эффекта.
Их применение возможно лишь, как вспомогательная терапия.
В случае резистентности к Метронидазолу, препаратом выбора является Орнидазол.
Дозировка при не осложненном течении 1,0 гр. однократно.
Возможно применение по 500 мг 2 раза в сутки.
При осложненном заболевании, врач подбирает препараты индивидуально.
Используют Тинидазол и его аналоги.
Существует две схемы приема:
- 2 таблетки по 0.5 гр разово
- По одной таблетке 2 раза каждые 15 минут в течение часа
Запомните! Тинидазол противопоказан в первом триместре беременности, во время грудного вскармливания, у людей с поражением ЦНС.
Лечение трихомониаза: вспомогательные средства
В качестве комплексной терапии используют гели, свечи для местного применения.
В дополнение к основному лечению, широко используют следующие средства:
Гиналгин - таблетки вагинальные. 1 раз в день, желательно перед сном.
Курс терапии составляет 3 дня.
Клиндамицин, применяется у женщин в виде вагинального крема.
Используется для устранения воспаления, ускорения процессов заживления.
Средство наносят тонким слоем 1 раз в сутки, не более 4 дней.
Единственным достоверным подтверждением положительного анализа на трихомониаз, является обнаружение трихомонады в мазках или посевах. Все методы анализов на трихомониаз у мужчин менее надежны, чем у женщин.
О том, какими препаратами
проходит лечение трихомониаза
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич
Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.
Ленкиным Сергеем Геннадьевичем
| Наименование | Срок | Цена |
|---|---|---|
| Прием венеролога | 900.00 руб. | |
| ДНК Trichomonas vaginalis | 1 д. | 300.00 руб. |
| посев на трихомонаду, без чувствительности к лечению | 7 д. | 1590.00 руб. |
Схема лечение трихомониаза у женщин
Она предполагает назначение следующих препаратов:
- I. Этиотропные антимикробные средства. К ним относят производные 5-нитроимидазола (метронидазол, орнидазол, карнидазол). Они проявляют выраженную активность в отношении простейших, инактивируя их патогенные свойства и прекращая их размножение.
- II. Коррекция иммунного статуса с помощью иммуномодуляторов и биостимуляторов. С этой целью назначают циклоферон, экстракт алоэ, галавит и др.
- III. Ферментотерапия. Предполагает назначение энзимных препаратов (трипсин, флогэнзим, вобэнзим) с целью повышения эффективности этиотропной терапии, уменьшения воспалительных явлений и ускорения их разрешения.
- IV. Местное лечение. Подразумевает применение вагинальных таблеток и свечей (неопенатран, клион-Д, осарбон, гексикон), оказывающих противотрихомонадное, комплексное антимикробное и противовоспалительное действие на ткани влагалища.
- V. Сидячие ванночки с отваром ромашки или шалфея, оказывающие успокаивающее, противовоспалительное и дезинфицирующее действие на ткани вульвы при ее остром воспалении.
- VI. Нормализация баланса влагалищной лактофлоры с помощью эубиотиков (ацидолакт, бифиформ, нормофлорин). С этой же целью возможно применение вакцины Солкотриховак, представляющей собой лиофилизат ацидофильных бактерий.
- VII. Защита клеток и стимуляция функции печени с помощью гепатопротекторов (карсил, эссенциале, гептрал).
Часто применяют Террилитин – растительный протеолитик.
Дозировки: 600 - 1000 единиц, по 3 раза в сутки.
Курс применения составляет от 5 до 10 дней.
Может использоваться Солкотриховак, это особая вакцина.
Выпускается в форме лиофилизата.
Состоит из инактивированных микроорганизмов.
Применяется при влагалищном трихомониазе и бактериальном вагинозе.
Обычно назначается три инъекции.
Вводят в дозировке 0.5 мл в/м, с интервалом в две недели.
Этой дозы достаточно, она повышает иммунитет и естественную резистентность.
Приходит в норму влагалищная микрофлора.
Трихомонады не имеют возможности продолжить свой рост, они вытесняются из организма.
Лечение трихомонад при беременности
В 1м триместре таблетированные лекарственные препараты использовать нежелательно.
Обычно назначается местное лечение.
Назначаются следующие препараты:
- 1. Полижинакс
- 2. Тержинан
- 3. Клотримазол
- 4. Бетадин
Эти препараты относительно безопасны во время беременности.
Дозировку и продолжительность лечения подбирает врач.
Во втором и третьем триместре допустимо применение таблеток.
Применяют Метронидазол, Атрикан, Наксоджин, Тинидазол.
Дозировка обычно снижена до 0.25 по 2 раза в день.
Длительность терапии составляет 3 - 5 дней.
Положительный эффект оказывают ванночки с использованием трав.
Часто назначается следующая комбинация: календула, ромашка, листья белой березы, шалфея, кора дуба.
Этот вид терапии относится к народным, нелекарственным методам.
Используется как дополнение к основному лечению.
Помните! Перед применением лекарственных трав, важно убедится в отсутствии аллергических реакций.
Спринцевание области влагалища, использование тампонов с антисептическим раствором, ускоряют процесс выздоровления.
Можно использовать Мирамистин или свечи Гексикон.
Трихомониаз: лечение при аднексите
При развитии заболевания на фоне воспаления придатков, важно провести своевременное лечение.
Если возбудителем является трихомонада, назначается Метрогил (Метронидазол).
Стандартная дозировка препарата 250 мг 2 раза в день.
Курс лечения 5 дней.
При тяжёлом течении назначают по 1 грамму внутривенно, в виде укола.
Можно использовать препарат внутривенно капельно.
Широко используются антибиотики, например Гентамицин 80 мл 3 раза в сутки.
Применяют свечи: Тержинан, Гексикон, Полижинакс, Флуомизин.
Дополнительно назначаются препараты, улучшающие кровообращение
При лечении трихомониаза, в схему терапии включают протеолитические ферменты. Помимо противовоспалительного действия, ферменты повышают активность Метронидазола до 10 раз.
Способствуют уменьшению числа рецидивов, предотвращают образование новых спаек.
Трипсин, химотрипсин - животного происхождения ферментативные средства.
Назначают в дозировке 10 мг в\м - 1 раз в сутки.
Можно использовать в течение 5 - 14 дней.
Препарат Лонгидаза используется на завершающей стадии лечения, во время восстановительного периода.
Он способствует устранению спаечного процесса, нормализации функции яичников.
Схема лечения трихомониаза у мужчин
Включает в себя приблизительно те же препараты.
Они повышают местный иммунитет в тканях простаты.
А также способствуют разрешению воспалительных процессов в ней, вызванных трихомонадной инфекцией.
При воспалительных явлениях в мочеиспускательном канале выполняют инстилляции.
Используют растворы фурацилина, хлоргексидина, нитрата серебра и др.
Лечение трихомониаза необходимо проводить в отношении всех половых партнеров больного.
В процессе терапии необходим строгий отказ от употребления алкоголя, сексуальных контактов без презерватива.
Особенности лечения трихомониаза при простатите
Данное заболевание является хроническим, и трихомонада – одна из причин.
Для лечения используется Метронидазол.
В случае присоединения бактериальной инфекции, добавляют антибиотики широкого спектра действия.
Может применяться местная терапия, например инстилляции с Трихополом.
Введение препаратов в уретру осуществляет врач.
Не медикаментозное лечение включает в себя массаж простаты, физиотерапевтическое лечение.
Лечение трихомониаза: диета
Особое внимание следует уделить питанию при трихомониазе.
Врач пропишет специальную диету, которая поможет избавиться от заболевания.
Важно употреблять больше свежих фруктов, овощей, показаны отварное мясо, орехи, сухофрукты.
Сладости, кофе, шоколад противопоказаны, они способствуют росту и размножению трихомонад.
Иммуномодуляторы при лечении трихомониаза
Важным критерием, который определяет развитие заболевания, тяжесть течения, наличие осложнений, является состояние иммунитета.
Для улучшения сопротивляемости, применяют иммуномодуляторы.
Назначают следующие препараты:
Эти препараты способны улучшить иммунный статус и укрепить организм.
Помните! Препараты назначаются в составе комплексной терапии.
Длительность применения и дозировки определяет лечащий врач.
Трихомониаз и ВИЧ
Важно помнить. Наличие урогенитальных инфекций повышает риск инфицирования ВИЧ.
Трихомонады повреждают клетки эпителия.
Защитные свойства слизистой нарушаются, на месте поражения образуются язвочки - открытые ворота для инфекции.
При сниженном иммунитете, вероятность инфицирования крайне велика.
При подозрении на трихомониаз, обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.
Метронидазол при трихомониазе – базовый препарат, использующийся для лечения данного заболевания.
Он используется у мужчин и женщин.
Поговорим о том, как назначают данный препарат, насколько он эффективен и безопасен.
Обсудим, что делать, если лечение не помогает.
Дозы метронидазола при трихомониазе
Существует множество способов, как принимать метронидазол при трихомониазе.
Препарат выпускается в таблетках и вагинальных свечах.
Он также производится в растворах для внутривенного капельного введения.
В основном используются таблетки.
Свечи применяются лишь в качестве вспомогательного лечения.
По понятным причинам назначают их только женщинам.
Тогда как у мужчин может применяться крем.
Местные препараты не используются в монотерапии.
Потому что не уничтожают все очаги трихомониаза в организме.
Обычно назначают таблетки по 250 или 500 мг.
При лечении трихомониаза метронидазолом схемы применяются следующие:
- 2 раза в день по 500 мг курсом 2 дня
- дважды в сутки по 250 мг курсом 5 дней
- по 500 мг дважды в сутки первый день лечения, а дальше ещё 2 дня по 250 мг 2 раза в день
- по 1 грамму метронидазола 1 раз в сутки однократно
Чем дольше длится лечение, тем более эффективным оно будет.
Так, одно из исследований показало, что прием 0,5 грамм метронидазола позволяет избавиться от трихомониаза только в 50% случаев.
Аналоги метронидазола и сравнение эффективности с другими препаратами
Кроме метронидазола, существуют другие препараты данной фармакологической группы.
Они обладают сопоставимым эффектом.
При трихомониазе допускается использование:
- тинидазола
- орнидазола
- секнидазола
- ниморазола
Тинидазол по структуре похож на метронидазол.
При трихомониазе его назначают по одной из следующих схем:
- прием по 0,5 грамма в сутки в течение 2 дней
- прием по 250 мг 2 раза в день, курсом 4 дня
Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов является орнидазол.
В отличие от аналогов, он совместим с алкоголем.
По данным разных исследований стандартный курс орнидазола приводит к излечению трихомониаза в 87-96% случаев.
Препарат назначают в дозе 250 мг, 2 раза в сутки, курсом 2 дней.
Наиболее эффективным считается секнидазол.
Его применение обеспечивает показатель излеченности больных близкий к 100%.
Принимают секнидазол в дозе 1 грамм однократно.
Ниморазол применяется реже.
Схема лечения, следующая:
- В первый день назначают 1 грамм
- На второй и третий – по 0,25 грамм
- Ещё 1 день принимают 500 мг препарата
Эффективность такой схемы терапии – около 93%.
При сопутствующей ВИЧ-инфекции схема не меняется.
Метронидазол при хроническом трихомониазе
Хроническим считается трихомониаз со сроком давности более 2 месяцев.
Он труднее поддается лечению.
Хотя дозировки метронидазола используются аналогичные.
При хронической форме чаще встречаются случаи резистентности.
Особенно если пациент проходил неудачное лечение по поводу трихомониаза.
В наибольшей мере вероятность невосприимчивости к метронидазолу увеличивается в случае, если пациент болеет более полутора лет.
Такие случаи лечатся повышенными дозировками метронидазола.
Применяются также дополнительные препараты, позволяющие преодолеть резистентность.
О них речь пойдет ниже.
Как быстро проходят симптомы при лечении метронидазолом
После назначения лечения симптомы в большинстве случаев уходят достаточно быстро.
Сам факт их наличия указывает на то, что инфицирование произошло недавно.
Ведь после перехода заболевания в хроническую форму клинические признаки трихомониаза обычно исчезают.
Острые формы патологии хорошо поддаются лечению.
Часто достаточно принять одну дозу метронидазола, чтобы избавиться от инфекции полностью.
Симптомы могут уйти уже через 1-2 дня.
В некоторых случаях срок выздоровления затягивается.
Но в любом случае долго от симптомов человеку страдать не придется.
Этот период исчисляется днями, а не неделями или месяцами.
Однако бывают случаи, когда у мужчин сохраняются симптомы длительное время.
Причем, даже после уничтожения всех трихомонад в структурах урогенитального тракта.
У них могут сохраняться жалобы на выделения из уретры, патологические примеси в моче.
Обычно подобная симптоматика дает повод заподозрить невыявленные сопутствующие инфекции или неспецифические воспалительные процессы.
В таком случае требуется дальнейшее обследование и лечение.
Контрольные анализы после лечения трихомониаза
После курса терапии обязательно сдаются лабораторные анализы.
Подтверждение излеченности проводят с помощью ПЦР или культурального исследования.
Мазки берут из всех возможных участков локализации инфекционного процесса.
Первое исследования проводят через 2 недели после отмены препаратов.
У мужчин оно же является и последним.
При отсутствии симптомов и отрицательных результатах анализов они считаются излечившимися.
У женщин желательно троекратное подтверждение излеченности.
После первого исследования проводится ещё 2 забора клинического материала с разрывом в 1 месяц.
Мазки берут в конце цикла или через несколько дней после менструаций.
Устойчивость к метронидазолу при лечении
Исследования показывают, что если человек неоднократно лечится от трихомониаза метронидазолом, это может привести к лекарственной устойчивости.
Основная причина формирования резистентности – лечение недостаточными дозами препарата.
Причем, они могут оказаться недостаточными, даже если человек принимает метронидазол по стандартной схеме.
Потому что у разных людей препарат усваивается по-разному.
Чаще всего неудачные курсы лечения отмечаются у тех людей, у кого наблюдается минимальное выведение метронидазола с мочой.
Существуют также случаи первичной резистентности к метронидазолу.
Человек может заразиться уже устойчивыми к препарату трихомонадами.
Исследования, проведенные в России, показывают, что около 5% штаммов вагинальной трихомонады невосприимчивы к метронидазолу.
В некоторых случаях наблюдается перекрестная резистентность.
Микроорганизмы оказываются также невосприимчивыми к орнидазолу.
Резистентность может преодолеваться путем включения в схему дополнительных лекарств.
Используется для этой цели аминокапроновая кислота.
Её назначают в дозе 0,5 или 1 грамм, 2 раза в сутки, курсом от 3 до 7 дней.
Для цитирования: Ветошкина Л.Н., Умерова А.Р., Дорфман И.П., Ткаченко Т.А. Взгляд клинического фармаколога на лечение урогенитальных инфекций. РМЖ. 2015;19:1137.
Отличительной чертой современных методов лечения не только гонореи, но и других урогенитальных инфекций является преобладание однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения гонореи во всем мире остается цефтриаксон при внутримышечном однократном введении в дозе 250 мг. Цефтриаксон обладает выраженным антибактериальным действием и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие [1]. Цефтриаксон в виде однократной инъекции 250 мг обеспечивает продолжительную высокую бактерицидную концентрацию в крови. Крупномасштабные клинические исследования показывают, что цефтриаксон безопасен и эффективен для лечения неосложненной гонореи различной локализации с эффективностью 99,2% в лечении неосложненной урогенитальной и аноректальной и 98,9% – фарингеальной инфекции. Нет клинических данных, поддерживающих использование цефтриаксона в дозе больше 250 мг [42].
В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (2012 г.), из цефалоспоринов также рекомендуется использовать цефиксим по 400 мг внутрь (однократно) (табл. 1). Для больных, проживающих в Уральском федеральном округе, рекомендуется применять спектиномицин в дозе 2,0 г однократно внутримышечно [10]. Согласно рекомендациям по лечению ИППП Центров США по контролю и профилактике заболеваний (2015 г.), терапией первой линии является комбинация цефтриаксона в дозе 250 мг внутримышечно и азитромицина в дозе 1 г перорально. Двойная терапия препаратами с различными механизмами действия используется для предупреждения развития резистентности. К тому же часто у пациентов встречается сочетание гонококковой инфекции с хламидийной, а данный режим терапии воздействует сразу на два возбудителя. Применение цефиксима перорально в дозе 400 мг может рассматриваться только как альтернативная схема, потому что он не создает такой же высокой устойчивой сывороточной концентрации, как применение 250 мг цефтриаксона внутримышечно. Цефиксим также используется в сочетании с азитромицином [42].
Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Терапия новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых [10].
Лечение хламидийной инфекции
Препаратами выбора для лечения урогенитального хламидиоза как в российских, так и зарубежных рекомендациях являются азитромицин, который дается в однократной дозе 1 г, и доксициклин по 0,1 г 2 р./сут внутрь в течение 7 дней (табл. 2). В российских рекомендациях кроме азитромицина также присутствует другой представитель макролидов – джозамицин [10, 42]. Согласно данным метаанализа, у мужчин с хламидийным уретритом использование доксициклина в дозе 100 мг в течение 7 дней достоверно чаще приводит к эрадикации C. trachomatis на 4-й нед. после начала терапии, чем применение азитромицина в дозе 1 г однократно. При этом не выявлено достоверных различий в частоте эрадикации возбудителя и клинической эффективности на 2-й нед. после начала лечения, частоте достижения стойкого клинического ответа и развития нежелательных лекарственных реакций [11].
Рекомендуется использовать доксициклина моногидрат, который переносится гораздо лучше, чем доксициклин в форме гидрохлорида. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Риск развития побочных эффектов при применении доксициклина моногидрата минимален. Также этот препарат показал высокую эффективность в лечении различных форм хламидийной инфекции [13]. Недостатком доксициклина является противопоказание к назначению детям до 8 лет и беременным женщинам [8].
Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высоких и стабильных концентраций в тканях и средах репродуктивных органов, причем это достигается даже при однократном приеме. Концентрации азитромицина в слизистой цервикального канала в первый день после приема 1,0 г (однократно) в 9,5 раза, а через 7 дней – в 5,5 раза превышали концентрации препарата в сыворотке [19]. К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных эффектов.
Альтернативные режимы предусматривают назначение фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р./сут или офлоксацин 400 мг внутрь 2 р./сут) в течение 7 дней [10]. Нужно отметить, что левофлоксацин является левовращающим изомером офлоксацина. In vitro левофлоксацин в 2 раза активнее офлоксацина и близок к нему по фармакокинетическим параметрам. На основании широкого применения в клинике этот препарат рассматривается как фторхинолон с наилучшими показателями в отношении переносимости и рекомендуется для применения, в зависимости от тяжести или локализации инфекции, 1–2 р./сут [15, 16, 24]. В рекомендациях по лечению ИППП, выпущенных Центром США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), к альтернативным режимам также относится применение эритромицина [42].
Имеются различия в лечении беременных и детей в российских и зарубежных рекомендациях. В российских рекомендациях препаратом выбора у беременных женщин и детей является джозамицин [10], в зарубежных – азитромицин, в качестве альтернативных препаратов рекомендуются эритромицин и амоксициллин [10, 42].
Несмотря на то, что джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данные о его эффективности и безопасности у этой категории пациенток практически отсутствуют. Сведений о степени проникновения препарата через плаценту найти не удалось. Опыт клинического применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования эффективности и безопасности данного антибиотика у беременных не проводились, возможные неблагоприятные перинатальные исходы могли остаться незамеченными, следовательно, нет оснований рекомендовать джозамицин в качестве препарата выбора для лечения беременных женщин [21]. По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований [25, 26, 28–31, 38, 41], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с таковыми эритромицина или амоксициллина при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [36], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс (OШ) =1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n=344) [14]. Кроме того, использование азитромицина сопровождалось меньшим числом побочных эффектов, особенно гастроэнтерологических, и большей комплаентностью [19, 36, 37]. Таким образом, азитромицин является эффективным антибиотиком в лечении хламидийной инфекции и обладает благоприятным профилем безопасности во время беременности, что подтверждается результатами исследований.
Лечение урогенитального трихомониаза
Единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, являются производные 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ), антипротозойная активность которых была установлена в 1956 г. В 1960 г. впервые для лечения трихомонадной инфекции был применен метронидазол, который является родоначальником этой группы препаратов [6]. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, тинидазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают лучшей переносимость у больных отмечается хорошая приверженность лечению такими препаратами [7]. Хотя однотипный механизм действия обусловливает возможность развития перекрестной резистентности трихомонад к нитроимидазолам, она тем не менее является неполной и выявляется относительно редко [2]. Препараты этой группы обладают высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая B. fragilis, B. ovatus, B. thetaiotamicron, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus; Trichomonas spp., в т. ч. T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Leishmania spp. Производные 5-НИМЗ отличаются быстрым бактерицидным действием: величины минимальных бактерицидных концентраций в отношении большинства анаэробных бактерий чаще всего равны или превышают МПК в 2–4 раза [6]. При наличии как T. vaginalis, так и анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя [7]. В настоящее время синтезированные препараты из группы нитроимидазолов используют как для системного, так и для местного применения [17].
Производные 5-НИМЗ характеризуются высокой биодоступностью при пероральном применении (80–100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и обеспечивают после приема однократной дозы терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Их отличительной особенностью является оказание длительного постантибиотического эффекта в отношении анаэробных бактерий и простейших [6, 7].
В современных рекомендациях по лечению ИППП Центра США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2015 г. для лечения трихомонадной инфекции рекомендуется использование метронидазола и тинидазола (табл. 3). Из всех препаратов они одобрены FDA для перорального и парентерального лечения трихомониаза. В качестве терапии первой линии рассматривается назначение этих препаратов в дозе 2 г однократно [42]. Сравнительные исследования по использованию метронидазола и других нитроимидазолов при трихомонадной инфекции показали, что однократный прием большинства препаратов в дозе 1,5–2 г сопровождается хорошим клиническим эффектом при относительно благоприятном профиле безопасности [2, 27]. Альтернативная терапия – метронидазол по 500 мг 2 р./сут в течение 7 сут [42].
Тинидазол достигает более высоких концентраций в сыворотке и урогенитальном тракте, имеет больший период полувыведения по сравнению с метронидазолом (12,5 против 7,3 ч) и вызывает меньше гастроинтестинальных побочных эффектов. В рандомизированных клинических исследованиях с использованием рекомендованных режимов метронидазола частота излечения составила приблизительно 84–98%, тинидазола – 92–100%. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие однократный прием в дозе 2 г метронидазола и тинидазола, показали, что тинидазол равнозначно или лучше метронидазола способствует паразитологическому излечению и уменьшению интенсивности симптомов [42].
В российских рекомендациях кроме вышеуказанных препаратов также рекомендуется использование орнидазола. В качестве первой линии указано курсовое применение препаратов, однократное введение рекомендуется как альтернативная терапия [10].
Орнидазол имеет ряд клинических и фармакокинетических преимуществ по сравнению с метронидазолом. Препарат более длительное время поддерживает эффективные значения минимальной подавляющей концентрации, т. к. имеет более длительный период полувыведения (13–14 ч у орнидазола против 7,3 ч у метронидазола) и высокие показатели свободной фракции (связь с белками плазмы менее 15% для орнидазола и более 20% – у метронидазола). В сравнительном исследовании эффективности метронидазола и орнидазола в лечении урогенитального трихомониаза клиническая эффективность метронидазола составила 57,6% по сравнению с 94,5% для орнидазола [32]. Меньшая частота приема и удобство применения повышают приверженность пациентов к лечению. Со структурными особенностями молекулы орнидазола связана более низкая частота развития нежелательных реакций, в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта [4, 22]. Препарат можно применять вместе с антикоагулянтами, орнидазол не взаимодействует с алкоголем. Проведенные исследования также показали хорошую переносимость препарата. Так, частота нежелательных реакций на фоне приема метронидазола составила 59%, орнидазола – 3,7% [5, 32].
Во время лечения имидазолами необходимо избегать приема алкоголя. В зависимости от физико-химических свойств препаратов этой группы наблюдается различное их взаимодействие с алкоголем. Метронидазол и тинидазол ингибируют в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникает дисульфирамоподобная реакция, в то время как орнидазол и некоторые другие производные этой группы совместимы с алкоголем [6]. Дисульфирамоподобная реакция проявляется такими симптомами, как тахикардия, тревожность, пульсирующая головная боль, покраснение лица, слабость, головокружение, тошнота, рвота, гипотензия, аритмия и зуд. Эти реакции – результат увеличения уровня ацетальдегида вследствие ингибирования его метаболизма. Повышение уровня ацетальдегида вызывает описанные проявления как вследствие прямого эффекта, так и из-за высвобождения гистамина. Реакции различаются по тяжести и даже могут приводить к смертельному исходу, особенно вследствие аритмий. Для снижения риска развития дисульфирамоподобной реакции воздерживаться от приема алкоголя необходимо в течение 24 ч после применения метронидазола и в течение 72 ч – после приема тинидазола [40, 42].
Метронидазол проникает через плацентарный барьер, однако данные проведенных исследований свидетельствуют, что он представляет низкий риск для беременных женщин. Для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода лечение беременных может осуществляется на любом сроке беременности с однократным применением метронидазола в дозе 2,0 г. Такой режим введения указан как в зарубежных, так и в российских рекомендациях [10, 42].
В заключение можно сказать, что внедрение в практику современных клинических рекомендаций по диагностике и тактике ведения больных с ИППП будет способствовать улучшению качества лечения этих пациентов, что приведет к дальнейшему повышению контроля за ИППП, являющимися социально значимыми заболеваниями.
Читайте также: