Доза норадреналина септический шок

Обновлено: 23.04.2024

Могут иметься расхождения с действующей инструкцией препарата, описание составлено в 2015 году и приведено в сокращённом виде.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Норадреналин

Концентрат для приготовления раствора для в/в введения в виде прозрачной, бесцветной или коричневато-желтой жидкости.

1 мл
норэпинефрина гидротартрат (в форме моногидрата)	1 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 8.4 мг, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид - до pH 3.0-4.5, вода д/и - до 1 мл.

Каждый мл концентрата Норадреналина для приготовления раствора для внутривенного введения 1 мг/мл содержит 1 мг норэпинефрина гидротартрата, что эквивалентно 0.5 мг норэпинефрина основания.

2 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
2 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
4 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
4 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
8 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
8 мл - ампулы бесцветного стекла (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.

1 мл
норэпинефрина гидротартрат (в форме моногидрата)	2 мг

Каждый мл концентрата Норадреналина для приготовления раствора для внутривенного введения 2 мг/мл содержит 2 мг норэпинефрина гидротартрата, что эквивалентно 1 мг норэпинефрина основания.

Показания препарата Норадреналин

быстрое восстановление артериального давления при остром его снижении.

Режим дозирования

Вводят только внутривенно.

Индивидуальная доза препарата Норадреналин устанавливается врачом в зависимости от клинического состояния пациента.

Препарат Норадреналин необходимо вводить посредством устройств центрального венозного доступа, с целью снизить риск экстравазации и последующего некроза тканей.

Для введения с помощью шприцевой инфузионной помпы - к 4 мл препарата Норадреналин 1 мг/мл добавляют 46 мл 5% раствора декстрозы. Не смешивать с другими препаратами.

Для введения с помощью капельницы - к 40 мл препарата Норадреналин 1 мг/мл добавить 460 мл раствора декстрозы 5%. Не смешивать с другими препаратами.

В обоих способах разведения конечная концентрация полученного раствора для внутривенного введения должна составлять 80 мг/л, что эквивалентно 40 мг/л норэпинефрина основания.

Рекомендуемая начальная доза Норадреналина и скорость ведения от 0.1 до 0.3 мкг/кг/мин. Скорость инфузии прогрессивно увеличивают титрованием пошагово, по 0.05 - 0.1 мкг/кг/мин, в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом до тех пор, пока не достигнут желаемой нормотонии. Существуют индивидуальные различия в дозе, необходимой для достижения и поддержания нормотонии. Цель - достижение нижней границы нормы систолического давления (100 - 120 мм рт.столба) или достижение достаточного уровня среднего значения (выше 65 - 80 мм рт. столба в зависимости от состояния пациента).

Перед началом или во время терапии необходима коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза, гиперкапнии.

Норадреиалин следует применять одновременно с надлежащим восполнением объема циркулирующей крови.

Артериальное давление: длительность, скорость введения и дозирование раствора Норадреналина, определяются данными контроля сердечной деятельности и под обязательным врачебным контролем артериального давления (каждые 2 минуты до достижения нормотонии, после каждые 5 минут в течение всей инфузии), чтобы избежать возникновения гипертензии.

Прекращение терапии: терапию Норадреналином следует снижать поэтапно, так как резкая отмена может привести к острой гипотензии.

Курс лечения может длиться от нескольких часов до 6 дней.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия и гипоксия тканей; ишемические нарушения (вызванные мощной вазоконстрикцией, которая может привести к бледности и похолоданию конечностей и лица); тахикардии, брадикардия (вероятно, рефлекторно в результате повышения артериального давления), аритмии, ощущение сердцебиения, повышение сократительной способности сердечной мышцы в результате бета-адренергического эффекта на сердце (инотропного и хронотропного), острая сердечная недостаточность.

При быстром введении наблюдается: головная боль, озноб, охлаждение конечностей, тахикардия.

Со стороны центральной нервной системы : тревога, бессонница, головная боль, психотические состояния, цефалгия, слабость, тремор, спутанность сознания, снижение внимания, тошнота, рвота, анорексия.

Со стороны дыхательной системы: одышка, боли в области грудины и средостения, затруднение дыхания, дыхательная недостаточность.

Со стороны мочевыделителъной системы: задержка мочеиспускания.

Со стороны органов зрения: острая глаукома (у пациентов с анатомической предрасположенностью - с закрытием угла передней камеры глазного яблока).

Со стороны иммунной системы: при гиперчувствительности к одному из ингредиентов препарата возможны аллергические реакции и затруднение дыхания.

Продолжительное введение вазопрессора для поддержания артериального давления при отсутствии восстановления объема циркулирующей крови может вызвать следующие побочные эффекты: тяжелый периферический и висцеральный ангиоспазм; снижение почечного кровотока; гипоксия тканей; увеличение уровня лактата в сыворотке крови; снижение выработки мочи.

В случае гиперчувствительности: при применении высоких доз или обычных наблюдается выраженное повышение АД (сопровождающееся головной болью, светобоязнью, колющей загрудинной болью, бледностью кожных покровов, повышением потоотделения и рвотой); диспепсические явления.

Противопоказания к применению

выраженная гиперчувствительность к компонентам препарата;
артериальная гипотензия, вызванная гиповолемией (за исключением случаев, когда норэпинефрин применяется для поддержания мозгового и коронарного кровотока до окончания терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови);
проведение галотановой и циклопропановой общей анестезии (в связи с риском развития аритмий сердца);
выраженная гипоксия и гиперкапния.

С осторожностью: выраженная левожелудочковая недостаточность, острая сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала; тромбоз коронарных, брыжеечных или периферических сосудов (риск усугубления ишемии и увеличения зоны инфаркта), недостаточное кровообращение.

Условия хранения препарата Норадреналин

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Допамин, норадреналин, адреналин при септическом шоке

Среди всех адренергических препаратов допамин и норадреналин являются основными препаратами для коррекции артериальной гипотензии у больных септическим шоком.

Допамин является предшественником норадреналина и адреналина, обладает дозозависимым фармакологическим эффектом. Это основной препарат для оптимизации гемодинамических показателей у больных септическим шоком, так как повышение АД происходит преимущественно за счет увеличения сократительной способности сердца и в меньшей степени за счет увеличения частоты сердечных сокращений. При повышении дозы допамина более 20 мкг/кг в минуту отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, что является признаком превышения рациональной дозировки и требует адекватного гемодинамического мониторинга.

Дозы менее 5 мкг/кг в минуту стимулируют допаминэргические рецепторы почечных, мезентериальных и коронарных сосудов, приводя к их расширению. Инфузии низких доз вызывают увеличение гломерулярной фильтрации, почечного кровотока и выведения натрия. При введении 5—10 мкг/кг в минуту, кроме допаминергического эффекта, появляется а,-адренергический эффект, что приводит к стимуляции сократительной способности миокарда и увеличению частоты сердечных сокращений.

В дозах выше 10 мкг/кг в минуту превалирует адренергический эффект, который приводит к повышению артериального давления за счет артериальной вазоконстрикции и увеличения частоты сердечных сокращений. Данные о влиянии этой дозы допамина на спланхнический кровоток противоречивы. Недавно было показано, что допамин может снижать активность генерализованного воспаления путем подавления выделения гормонов, например, пролактина.

Норадреналин (НА) существенно повышает среднее АД у пациентов с гипотензией, резистентной к инфузии жидкостей терапии и допамина. Не получили подтверждения высказанные ранее предположения о способности норадреналина (НА) приводить к тяжелому сосудистому спазму, нарушению микроциркуляции органов и органной недостаточности у больных сепсисом, тем не менее доза препарата должна подбираться индивидуально.

Наиболее часто применяют дозы норадреналина 0,2—1,3 мкг/кг в минуту (допустимо от 0,01 до 3,0 мкг/кг в минуту), обычно титрование начинают с 0,01 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая дозу до той, которая обеспечивает заданный уровень АД.

Потребность в высоких дозах норадреналин может возникать при существенном снижении активности адренергических рецепторов у больных сепсисом. Применение норадреналина (НА) приводит к увеличению минутного объема кровообращения на 10—20 % и ударного индекса на 10—15 %. Даже в том случае, если сердечный индекс повышается незначительно или не изменяется, среднее артериальное давление и работа левого желудочка существенно возрастают за счет увеличения тахикардии и повышения тонуса периферических сосудов. Норадреналин должен применяться только для восстановления нормального уровня среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления.

Необходимо избегать применения высоких доз норадреналина (НА), а также препарата у больных с гиповолемией или кровотечением до восполнения объема циркулирующей крови, так как это может приводить к тяжелым нарушениям кровотока в органах вследствие сосудосуживающего эффекта препарата. После достижения запланированного уровня артериального давления необходимо одновременно использовать НА и допамин для постепенного снижения дозы и отмены норадреналина.

Адреналин — препарат с эффектом, напоминающим норадреналин (НА). Однако имеется линейная зависимость между дозой адреналина, средней частотой сердечных сокращений, средним артериальным давлением, сердечным индексом, доставкой и потреблением кислорода. Применение адреналина приводит к увеличению локальной и системной концентрации лактата крови, механизм которого до настоящего времени остается непонятным. Основным ограничением применения адреналина является его выраженный сосудосуживающий эффект в области спланхнического бассейна.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Патогенетическая терапия септического шока - коррекция гемодинамики

Гемодинамическая поддержка при септическом шоке. Шок представляет собой дисбаланс между доставкой и потреблением клетками кислорода и других метаболических веществ в результате нарушения тканевой перфузии с формированием дисфункции органов. Септический шок, кроме того, включает патофизиологические изменения, наступающие в результате генерализованного воспаления и участия широкого спектра медиаторов: цитокинов, простагландинов, оксида азота и многих других.

Септический шок характеризуется артериальной гипотензией со снижением среднего уровня АД ниже 65—70 мм рт. ст. Обычно гипотензия сопровождается нарушением тканевой перфузии: олигурией, микроциркуляторными нарушениями, снижением восприятия окружающей обстановки. Адекватность регионарной перфузии оценивается на основании клинических симптомов, функции органов, степени коагуляционных нарушений, лабораторных тестов, указывающих на органную или полиорганную недостаточность.

Адекватность тканевой перфузии при септическом шоке. Целью трансфузионной терапии септического шока является восстановление тканевой перфузии и нормализация метаболизма клеток. Применение трансфузионной терапии достоверно увеличивает сердечный выброс, доставку кислорода и других метаболитов, является средством коррекции гипотензии и восстановления гемодинамической стабильности. Выбор оптимального объема инфузии не всегда является простой задачей, и для оценки адекватности объемной нагрузки обычно применяют такие показатели, как достижение определенного уровня АД, частоты сердечных сокращений и темпа диуреза. Измерение центрального венозного давления используется для оценки исходного соотношения объема циркулирующей крови и насосной функции сердца, так как определение оптимального давления заполнения правого сердца является слишком сложным для рутинной клинической практики.

Необходимо помнить, что увеличение объема циркулирующей крови и плазмы приводит к увеличению сердечного выброса и снижению летальности больных септическим шоком.

Виды инфузионных растворов при септическом шоке. В лечении больных септическим шоком используют инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. До настоящего времени оживленно обсуждается практика применения этих видов растворов, причем в Европе предпочтение отдается коллоидным растворам, в Северной Америке — кристаллоидам. Коллоидные растворы разделяются на натуральные (альбумин, препараты плазмы) и синтетические (желатины, декстраны, гидроэтилкрахмал).

В принципе инфузионная терапия применяется для повышения конечного диастолического давления в сердце и, согласно закону Старлинга, увеличения сердечного выброса. Для достижения гемодинамической цели лечения может быть использован любой из имеющихся растворов. Гемодинамический эффект может быть достигнут несколько быстрее с помощью коллоидных растворов, чем кристаллоидных. Однако стоимость коллоидных растворов существенно превосходит стоимость кристаллоидных. В связи с этим качество, вид, объем, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов выбирается в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации и противопоказаний к применению того или иного лекарственного препарата.

Чем тяжелее состояние пациента, нуждающегося в инфузионной терапии, тем точнее требуется подбор (титрование) объема инфузионной терапии из-за опасности гипергидратации.

До настоящего времени не получено убедительных данных, подтверждающих преимущество кристаллоидных или коллоидных растворов для улучшения результатов лечения септического шока. Известно, что для достижения одинакового улучшения перфузии тканей объем кристаллоидов должен превышать объем коллоидов в 2—4 раза, следовательно, инфузия кристаллоидов требует более продолжительного периода времени.

Альбумин составляет около 80 % белков плазмы и определяет коллоидно-осмотическое давление у здоровых людей. В условиях высокой сосудистой проницаемости, интерстициального отека тканей, характерных для больных тяжелым сепсисом и септическим шоком, для привлечения в кровяное русло избытка интерстициальной жидкости необходимо применять гипертонические растворы альбумина (20—25 %). Следует помнить, что суточная потребность организма в альбумине в норме составляет 80 г, т. е. для ее компенсации требуется 400 мл 20 % раствора альбумина. Однако такой объем ежедневных инфузии альбумина, по-видимому, необходим только пациентам с тяжелым нарушением белково-синтетической функции печени, поэтому растворы альбумина целесообразно вводить только в концентрированном виде для коррекции гипоальбуминемии или низкого онкотического давления крови.

Объем инфузии концентрированного раствора подбирается индивидуально в соответствии с указанными показателями пациента. С целью коррекции гемодинамических нарушений применение раствора альбумина нецелесообразно.

Гидроэтилкрахмал (ГЭК) представляет собой 6 % синтетический коллоид в изотоническом солевом растворе. Имеются экспериментальные данные, указывающие на то, что ГЭК обладает способностью снижать степень эндотелиальных повреждений и выраженность синдрома высокой сосудистой проницаемости. Однако из-за способности взаимодействовать с VIII фактором свертывания и удлинения времени свертывания объем инфузии ГЭК должен быть ограничен.
Раствор желатина оказался существенно дешевле, но и значительно менее эффективным.

В целом необходимо отметить, что внутривенная трансфузия коллоидных и кристаллоидных растворов направлена на повышение давления заполнения правого предсердия, что по закону Старлинга приводит к увеличению сердечного выброса и оптимизации кровотока. Выбор растворов для коррекции гемодинамических нарушений определяется традициями отделения, возможностями адекватного мониторинга гемодинамических параметров, индивидуальными предпочтениями лечащего врача. Исследований, которые бы доказывали преимущества коллоидных препаратов над кристаллоидными, или каких-то определенных соотношений коллоидных и кристаллоидных препаратов не имеется. Общий объем суточной инфузии растворов у больных с септическим шоком заранее определить невозможно, поэтому обычно применяют методику титрования объема вводимых растворов в зависимости от их эффекта на центральную гемодинамику, диурез и другие показатели тканевого кровотока.

Переливание крови при септическом шоке. Переливание крови показано только при снижении концентрации гемоглобина ниже уровня 90 г/л. Однако известно, что анемия до 70 г/л достаточно хорошо переносится больными сепсисом. Основными признаками, указывающими на необходимость гемотрансфузии, следует считать очень низкую сатурацию смешанной венозной крови (SvО2) и электрокардиографические признаки ишемии сердца. При трансфузии крови с целью улучшения оксигенации преимущество имеет свежезаготовленная кровь.

Применение вазопрессоров при септическом шоке. Если внутривенная трансфузия растворов оказывается неспособной поддерживать приемлемый уровень АД и тканевой перфузии, возникает необходимость применения вазопрессорных препаратов.

Определение АД непрямым методом у больных септическим шоком может быть недостаточно точным, поэтому рекомендуется производить прямое измерение с помощью катетеризации артерии. Для оценки эффективности вазопрессоров обычно проводят мониторинг среднего АД. В экспериментальных исследованиях показано, что при среднем АД выше 60 мм рт. ст. имеются условия для адекватной ауторегуляции коронарных, почечных и мозговых сосудов. Однако у пожилых и пациентов с хронической артериальной гипертонией для обеспечения тканевой перфузии возникает необходимость в поддержании более высокого уровня среднего АД, которое определяется адекватностью диуреза (50— 100 мл/ч).

Во многих исследованиях доказано, что при применении адекватных доз вазопрессоров происходит улучшение перфузии почек. Нормальный почечный кровоток обычно обеспечивается средним АД на уровне 75 мм рт. ст., однако возможны индивидуальные колебания. У большинства пациентов поддержание среднего АД на уровне 60—65 мм рт. ст. позволяет получить адекватный диурез. У некоторых олигурия может оставаться даже при нормальном почечном кровотоке из-за снижения гломерулярного перфузионного давления или необратимых ишемических повреждений почек. Перфузия спланхнического бассейна (мезентериальные, печеночные и селезеночные артерии) и сохранность слизистой кишечника играют важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности, причем адреналин способен снизить объем кровотока в этом бассейне.

Низкие дозы допамина увеличивают доставку кислорода органам спланхнического бассейна на 65 %, при этом потребление кислорода возрастает только на 16 %. Этот феномен до настоящего времени не получил объяснения. Для минимизации ятрогенного эффекта на кровообращение рекомендуется комбинированная инфузия норадреналина и допамина. Однако одновременное введение норадреналина и низких доз допамина (1— 4 мкг/кг в минуту) у пациентов с септическим шоком не приводило к снижению летальности.

Для оценки гемодинамического эффекта допамина необходимо вспомнить соотношение основных параметров центральной гемодинамики. Минутный объем кровообращения является величиной, характеризующей в целом объем крови, который проходит через сердце и необходим для поддержания жизненных функций организма. Минутный объем кровообращения вычисляется по произведению ударного объема на частоту сердечных сокращений. Из-за значительных различий абсолютной величины ударного объема у людей с разным конституционным типом часто применяют показатель ударного индекса, представляющий собой частное от деления ударного объема на площадь тела. Этот показатель в большей степени позволяет сравнивать насосную функцию сердца различных пациентов.

Сердечный индекс представляет собой произведение ударного индекса на частоту сердечных сокращений. Если рассчитать периферическое сосудистое сопротивление, т. е. то сопротивление, которое создается периферическими сосудами объему крови, который выбрасывается сердцем, можно определить работу левого желудочка сердца. Таким образом, увеличение ударного и сердечного индекса нужно трактовать как позитивный эффект применения вазопрессоров. Возрастание работы сердца за счет увеличения частоты сердечных сокращений или повышения сосудистого тонуса, не соответствующего ударному индексу (объему), нужно рассматривать как отрицательное влияние применения вазопрессоров.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Куликов А.В., Шифман Е.М.

Введение

В настоящее время в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности и составляют 15%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в отношении профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве.

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС составляет 3,4%, но если учесть все случаи, связанные с абортами (больничными и внебольничными) а это 10%, то проблема становится весьма актуальной. В структуре пациенток акушерского профиля, поступающих в критическом состоянии ОАР ОКБ № 1 г. Екатеринбурга из ЛПУ Свердловской области 43,2% - гнойно-септические осложнения.

В формате данныхклинических рекомендаций мы остановимся на конкретных особенностях сепсиса и септического шока в акушерстве и протоколе начальной целенаправленной (первые 1-24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания

Основные положения

Положение 1. Диагностика сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока основана на критериях, предложенных R. Bone в 1992 г., и руководствах SSC 2008, 2012 г.г.

Положение 2. Для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики необходимо контролировать количество лейкоцитов, С-реактивный белок и особенно уровень прокальцитонина.

Положение 4. В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование.Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы ГЭК и/или альбумина 20%) и вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.

Положение 5. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры – оптимальный препарат норадреналин. При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) и уже при отсутствии эффекта – глюкокортикойды.

Положение 6. В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата.

Положение 7. К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза.

Положение 9. Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать не только функцию легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии)

Этиология тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.

O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения.

O85 Послеродовой сепсис.

O86 Другие послеродовые инфекции.

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов.

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов.

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции.

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

Факторы риска развития сепсиса в акушерстве:

Внебольничный, инфицированный аборт.
Низкий социально-экономический статус.
Иммунодефицитное состояние.
Хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт).
Сахарный диабет.
Оперативные вмешательства (кесарево сечение).
Преждевременные роды.
Кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты).
Внутриматочные манипуляции.
Анемия.
Преэклампсия и эклампсия.

Основные возбудители сепсиса

Escherichiacoli, Bacteroidesspp., Clostridiumspp., Klebsiellaspp., Pseudomonasaeruginosa., GroupAC-hemolyticstreptococcus, Staphylococcusaureus, Fungalspp., Группа Bstreptococcus, Peptostreptococcus, Peptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Enterobacter spp., Proteus spp
Септический аборт: энтеробактерии (чаще E.coli), грамположительные кокки (Streptococcus gr. B, Enterococcus spp., S.aureus и др.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.). В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens.
Посеродовый эндометрит: Факультативные анаэробы Enterobacteriaceae: E. coli (17–37%), реже Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp Enterococcus: E. faecalis (37–52%). Облигатные анаэробы Bacteroides fragilis (40–96%), реже Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. Несколько реже обнаруживаются Streptococcus gr. B, Staphylococcus spp. (S.aureus 3–7%) и др.

Современные определения и диагностика тяжелого сепсиса и септического шока.

Синдром системной воспалительной реакции - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

Сепсис - системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов. Наличие очага инфекта и 2-х или более признаков СВР.

Тяжелый сепсис:

Вызванная сепсисом гипотония
Увеличение лактата.
Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии
ALI с PaO₂/FiO₂ менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции
ALI с PaO₂/FiO₂ менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции
Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л)
Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л)
Количество тромбоцитов менее
Коагулопатия (МНО более 1,5)

Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического ДА менее 90 мм рт.ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт.ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии

Септический шок - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией.

АДсист
САД
Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг
Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки

Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

Общие клинические и лабораторные особенности сепсиса

Маркеры сепсиса

Общие параметры

Температура>38.3°C или
Частота сердечных сокращений> 90 уд. в мин.
Тахипноэ (частота дыхания> 20 дыханий в мин.)
Измененный психический статус
Значительный отек или положительный гидробаланс более 20 мл/кг
Гипергликемия более 7,7 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета)

Воспалительные показатели

Лейкоцитарная формула> 12 000 в мкл, 10% незрелых форм.
C-реактивный белок в плазме > 2 раза выше нормы
Прокальцитонин в плазме > 2 раза выше нормы

Гемодинамические параметры

Переменные дисфункции органа

Артериальная гопоксемия (PaO₂/FIO₂<300)
Диурез
Креатинин > 0.5 мг/дл
Международное нормализованное отношение (INR, МНО)> 1,5 или АПТВ> 60 секунд
Парез кишечника
Количество тромбоцитов < 100 000 в мкл.
Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л)

Показатели тканевой перфузии

Гиперлактатемия > 1 ммоль/л
Мраморность кожного покрова, снижение наполнения капилляров

Некоторые из лабораторных маркеров сепсиса

Факторы облегчающие и усложняющие течение сепсиса у беременных женщин

Молодой возраст
Отсутствие преморбидного фона
Локализация очага в полости малого таза – доступность для диагностики и лечения
Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия

Материнская толерантность - снижение активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 –большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты)
Увеличение количества лейкоцитов
Увеличение уровня D-димера
Дисфункция эндотелия сосудов
Снижение антитромбина III, протеина С, протеина S
Рост уровня провоспалительных цитокинов в родах
Наличие воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) –материнский воспалительный ответ - (MSIR - maternal systemic inflammatory response)

Начальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока

Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты)
Антибактериальная терапия
Адъювантная терапия (кортикостеройды,рекомбинантный активированный протеин С)

Общие мероприятия при тяжелом сепсисе и септическом шоке

При установлении диагноза тяжелого сепсиса или септического шока терапия должна быть начата еще до поступления больной в реанимацию!

Первые 30 мин.:

Венозный доступ (периферическая и центральная вена).
Оценка АД, ЧСС, сатурации кислорода и диуреза.
Взятие посевов крови и других сред.Бактериологические посевы (дважды) должны быть взяты до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.
Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, кислотно-основное состояние и газы крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ. Общий анализ мочи.
Рентгенография легких.
Независимо от других условий в первые 30-60 мин после постановки диагноза внутривенно ввести антибактериальные препараты: эмпирическая терапия (карбапенемы, цефалоспорины III-IV и др.): цефепим +/- метронидазол, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, В дальнейшем могут применяться: ванкомицин или линезолид. (дозы препаратов указаны в табл. ).
Инфузионная терапия проводится кристаллойдами и/или синтетическими коллойдами. Преимущества одних растворов перед другими не установлены. (уровень 1В).В первые 30 мин вводятся 1000 мл кристаллоидов или 500 мл синтетических коллоидов. Средний инфузии – 30-40 мл/кг, в дальнейшем требуется титрование инфузии в зависимости от уровня сердечного выбраса.ЦВД должно быть выше 8 мм.рт.ст.Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД или ДЗЛА увеличиваются без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

После выполнения указанных выше мероприятий необходимо оценить:

Ответ АД на введение инфузионных растворов 30 мл/кг в течение 60 мин:
- При подъеме среднего АД более 65 мм рт.ст. – продолжить инфузионную терапию для достижения ЦВД > 8 мм рт.ст.
- При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии: подключить вазопрессоры в/в: цель –достичь среднего артериального давления>65 мм рт.ст. (уровень 1С). Для стартовой терапии (уровень 1С):
  - норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
  - адреналин 1-10 мкг/мин
  - мезатон 40-300 мкг/мин
  - вазопрессин 0,03 ед/мин
  - допмин 5-20 мкг/кг/мин
Темп диуреза – он должен быть более 0,5 мл/кг/ч.

Допмин не должен использоваться для защиты почек в любой дозе (уровень 1А)
Добутамин должен использоваться при миокардиальной дисфункции и повышении ДЗЛА (уровень 1С) – максимум 20 мкг/кг -1 /мин -1

Последующие 6 ч:

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации.

Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:

Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.
При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.
Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
Рост прокальцитонинового теста.
Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром,тромбоцитопения).

Когда не нужно удалять матку:

Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
Не увеличен прокальцитониновый тест.
Живой плод.
Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).

Дальнейшие задачи интенсивной терапии

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостеройды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостеройды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостеройды не должны применяться при отсутствии клиники шока

Дальнейшее лечение (6 ч и далее)

Компоненты крови

Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).
Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.
Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).
Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

Поддерживающая терапия

Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).

Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей
Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
Септический шок
Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)

Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями
Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД
Гиперкапния или гипокапния (paCO₂ менее 25 мм.рт.ст.)
Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции
Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела
Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц

Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).
Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)
Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.
Применение маневров открытия альвеол.
При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе

Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада

При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.
Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седированное состояние).
Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл)

Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов.

Читайте также: