Дрожь во всем теле при вич

Обновлено: 24.04.2024

Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба;
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Заболевания кожи и слизистых оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(3): 19‑22

Гобена Дорсиса.Легессе., Гузей Т.Н. Заболевания кожи и слизистых оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(3):19‑22.
Gobena DorsisaLegesse, Guzeĭ TN. Skin and mucous membrane diseases in patients presenting with HIV infection. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(3):19‑22. (In Russ.).

В статье представлены четыре клинических случая поражения кожи на фоне ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция относится к медленным вирусным инфекциям, для которых характерны многолетнее вялое течение с медленным, но неуклонным прогрессированием, бурный финиш и неизбежный летальный исход. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 принадлежат к семейству ретровирусов, геном которых отличается наличием двух молекул одноцепочечной РНК и обратной транскриптазой (ревертазой). Это облигатный внутриклеточный микроорганизм. Основной, но не единственной мишенью ВИЧ являются Т-лимфоциты-хелперы, особенно богатые рецепторами CD4. Рецепторы CD4 имеют моноциты крови, макрофаги тканей, эозинофилы, дендритные клетки крови, лимфатических узлов, селезенки и кожи, а также макроглия, некоторые клоны В-лимфоцитов, эпителиальные клетки кишечника, клетки Лангерганса. Главной особенностью этой инфекции является нарастающее угнетение иммунитета, первоначально клеточного, а затем и гуморального. В итоге развивается полная несостоятельность иммунной системы, что и определяет разнообразие клинических проявлений на коже и слизистых оболочках [1].

Распространение ВИЧ-2 ограничено преимущественно районами Западной Африки с очагами в Анголе и Мозамбике. Описаны также случаи инфекции в Европе — в странах, имевших ранее тесные связи с Западной или Центральной Африкой. По сравнению с инфекцией ВИЧ-1 распространение ВИЧ-2 происходит медленнее, она в меньшей степени способна передаваться половым путем, ее клиническое течение менее активное [2].

От 1 до 3% пациентов со СПИД в эндемических зонах страдают висцеральным лейшманиозом. Лейшманиозная инфекция увеличивает репликацию ВИЧ и приводит к хронической иммунной активации [3, 5, 6]. Сочетанная инфекция лейшманиоза с ВИЧ, риск осложнений для ВИЧ-положительных лиц изучены недостаточно.

Лейшманиоз и ВИЧ могут сочетаться с множественными дерматофибромами, псориазом, синдромом Рейтера, бациллярным ангиоматозом, криптококкозом и афтозным стоматитом, а также с высыпаниями, подобными дерматомиозиту [6—8]. Диагностика таких сочетанных случаев достаточно сложная; могут быть полезны современные методы исследования, такие как полимеразная цепная реакция, RK 39 иммунохроматографический тест и др. [7, 9].

Описание клинических случаев поражений кожи в регионах, где ВИЧ-инфекция является эндемичной, представляет значительный интерес для практических врачей.

Приводим наши наблюдения.

Эфиопская девушка сомалийской нации 25 лет, предъявляет жалобы на незначительный зуд, поражение кожи лица и губ. За 1 мес до обращения на открытых участках кожи, преимущественно на конечностях и лице, появились инфильтраты размером до 2 см, которые быстро изъязвлялись, покрывались корками. За медицинской помощью обратилась впервые. Из анамнеза жизни известно, что она живет на границе Сомали и Эфиопии, ведет кочевой образ жизни (путешествует с рогатым скотом и верблюдом). При опросе пациентки выяснилось, что она ВИЧ-положительная (подтверждено нами лабораторными методами).

Локальный статус: на лице, руках видны множественные язвы, покрытые струпом; на красной кайме губ — язвы с гнойным отделяемым (рис. 1, а). Рисунок 1. Больная 25 лет. Лейшманиоз на фоне ВИЧ-инфекции. а — до лечения, б — после лечения. В отделяемом язв обнаружены лейшмании. На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных больной был поставлен диагноз лейшманиоз кожный зоонозный.

Больной была рекомендована высокоактивная антиретровирусная терапия, которую обычно используют для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с оппортунистическими инфекциями. Из-за высокой стоимости данного лечения больная была отправлена в больницу под наблюдение дерматолога и заведующего отделением, где получала десенсибилизирующую терапию, глюкозу внутривенно, витамины группы В, антибиотик широкого спектра действия клоксациллин (500 мг/сут) в течение 1 нед, антилейшманиозный препарат пентостам (препарат пентавалентной сурьмы — стибоглюконат натрия; 2 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно) в течение 20 дней. Процесс постепенно разрешился, лицо очистилось от корок, язвы эпителизировались (рис. 1, б). Больной рекомендована антиретровирусная терапия в течение всей жизни.

Мужчина 29 лет, солдат военной базы Эфиопии, по прибытии в Аддис-Абебу обратился в отделение дерматологии и венерологии госпиталя Министерства обороны с жалобами на множественные узелковые высыпания в области головки полового члена. Болен в течение 1 мес. Высыпания на половом члене быстро приобрели множественный характер. За медицинской помощью ранее не обращался, самостоятельно не лечился. Холост. Находясь в армии, имел половые контакты с проститутками. В анамнезе хронические заболевания не отмечены. При осмотре в области головки и листков крайней плоти видны множественные папилломатозные разрастания с плоским основанием на ножке, безболезненные, эластической консистенции. Диагноз: остроконечные кондиломы (рис. 2). Рисунок 2. Больной 29 лет: остроконечные кондиломы на фоне ВИЧ-инфекции. При обследовании на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА) результат оказался положительным. Больному радиоволновым методом были удалены кондиломы, проведено лечение ректальными свечами генферон в течение 10 дней. В дальнейшем у больного отмечались рецидивы заболевания, по поводу чего он вновь получал лечение.

Больная 28 лет, жена солдата, прибывшая из восточной части Эфиопии (Сомали). Обратилась в отделение дерматологии и венерологии с жалобами на болезненные узелковые образования и свищи, расположенные на стопах и голенях, с неприятным запахом, припухлостью, а также на затруднение при ходьбе. Заболела 4 года назад, когда впервые в пяточной области правой ноги заметила узелок темно-красного цвета без субъективных ощущений. Процесс медленно прогрессировал, появлялись новые узелки и узлы на стопах и голени не только правой, но и левой конечности. Поверхность многих узлов приобрела бородавчатый вид, присоединились гнойное отделяемое, болезненность, повышение температуры тела. До прибытия в Аддис-Абебу за медицинской помощью не обращалась.

В мазках гнойного отделяемого определяются сферические тельца (клетки гриба, окруженные толстой двухконтурной стенкой). При посеве на среду Сабуро отмечен рост бархатистых колоний темно-зеленого цвета. На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных диагностирована бугорковая форма хромобластомикоза. Больной назначен итраконазол в дозе 400 мг/сут в 2 приема. В настоящее время больная находится на лечении, наблюдается дерматологом и инфекционистом.

Мужчина 28 лет, солдат, прибывший из северной части Эфиопии, обратился в отделение офтальмологии с жалобами на опухоль в области височной кости, орбитальной зоны, снижение зрения. При осмотре в правой скуловой области с захватом глаза определяется узел 5×7 см вишнево-красного цвета, плотной консистенции, в верхней части в стадии изъязвления, покрытый геморрагической коркой. В области лба видны три узелка темного цвета, плотной консистенции размерами от 1 до 1,5 см, безболезненные (рис. 4). Рисунок 4. Больной 28 лет: плоскоклеточный рак в правой орбитальной области на фоне ВИЧ-инфекции (а, б). В результате гистологического исследования биоптата выявлен плоскоклеточный рак II степени с метастазами. При исследовании в лаборатории сыворотки крови пациента выяснилось, что он инфицирован ВИЧ.

Первый клинический случай является наглядным примером того, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией кожный лейшманиоз проявляется атипично, с массивным поражением кожи и протекает как оппортунистическая инфекция. Описание больного с остроконечными кондиломами является типичным для ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых на фоне иммунодепрессии данное заболевание протекают как СПИД-ассоциированная инфекция с быстрым развитием и резистентностью к терапии. Клинический случай больной с хромомикозом на фоне ВИЧ-инфекции является примером заболевания, характерного для эндемичных регионов земли с тропическим климатом (Африка) и редким — для стран с умеренным климатом. Развитие плоскоклеточной карциномы в четвертом клиническом случае свидетельствует о необходимости обследования подобных больных на ВИЧ-инфекцию.

ВИЧ – одна из смертельно опасных инфекций. Она передается половым, парентеральным и вертикальным путем.

Первые симптомы заболевания могут появиться через разные промежутки времени у разных больных. Начинается болезнь с острой фазы. Но у некоторых инфицированных она может протекать скрыто.

Самые первые признаки болезни появляются у 70% больных. У остальных 30% людей симптомы возникают лишь на стадии СПИДа.

Отзывы пациентов говорят о том, что многие узнают о своей болезни только через несколько лет после заражения. Часто это происходит случайно, во время обследования по поводу других патологий.

Когда проявляются первые признаки ВИЧ

Есть несколько стадий развития ВИЧ-инфекции. Разные стадии протекают по-разному. Одни сопровождаются симптомами, другие – нет. Сразу после заражения начинается инкубационный период. Таковым считается время, которое проходит с момента инфицирования до первых клинических проявлений. Он длится от 2 недель до 6 месяцев.

Далее начинается острая фаза. Именно в этот период в большинстве случаев появляются симптомы.

Через сколько дней после незащищенного полового акта это происходит, сказать однозначно нельзя.

Иногда времени проходит настолько много, что человек уже не может вспомнить, от какого партнера могло произойти заражение.

В острую фазу развивается множество симптомов. В основном они напоминают таковые при острых респираторных вирусных инфекциях. Поэтому определить по ним ВИЧ, и даже заподозрить его, в большинстве случаев нельзя. Острая фаза заболевания продолжается от нескольких суток до нескольких месяцев, но обычно не более 6 недель.

Её основные симптомы:

повышение температуры тела;
боль в горле;
высыпания на теле;
увеличение лимфоузлов;
боль в мышцах;
учащение стула;
цефалгия;
диспепсические расстройства;
увеличение печени;
похудение;
неврологические симптомы.

Сыпь при ВИЧ характеризуется появлением красных пятен и папул на теле.

Основная локализация – это туловище и лицо.

Реже высыпания появляются на руках и ногах. В основном в таких случаях поражаются ладони и подошвы.

Изредка наблюдаются изъязвления на коже и слизистых оболочках. В основном поражаются ротовая полость, пищевод, половые органы. В дальнейшем симптомы затухают, независимо от того, получал ли больной какое-либо лечение. Начинается бессимптомная фаза ВИЧ. Длится она достаточно долго. У большинства пациентов – от 1 до 10 лет. Такая продолжительность бессимптомной фазы характерна для пациентов при отсутствии антиретровирусной терапии.

Спустя 10 лет или меньше происходит значительное снижение клеточного иммунитета. В результате развиваются различные инфекции. Именно они становятся причиной большинства симптомов заболевания.

Инкубационный период ВИЧ

Любые инфекции имеют инкубационный период. ВИЧ – не исключение. Длительность промежутка времени до начала острой фазы у разных больных значительно варьирует. Она зависит от множества факторов.

Основные из них:

способ заражения;
стадия инфекции у партнера, который является источником инфекции;
состояние иммунитета больного;
прием препаратов на момент инфицирования;
наличие сопутствующих ИППП и других инфекций;
возраст человека.

Если заражение произошло при половом контакте, то симптомы могут появиться позже по сравнению с инфицированием парентеральным путем.

Терминальная стадия ВИЧ

В терминальной стадии инфекции симптомы связаны с ослабленным иммунитетом. Развиваются вторичные заболевания. Какими они будут, зависит от степени снижения иммунных реакций. Определение уровня СД4 лимфоцитов в крови дает возможность дать прогноз ожидаемым осложнениям ВИЧ.

Если уровень их выше 500 клеток в 1 мкл, может развиваться:

мышечная слабость;
признаки кандидоза;
острый ретровирусный синдром (повышение температуры тела, фарингит и т.д.);
поражение мозговых оболочек;
увеличение лимфоузлов различных групп.

При снижении количества лимфоцитов СД4 ниже 500 в мкл возможно развитие:

туберкулеза;
опоясывающего герпеса;
бактериальной пневмонии;
инфекционной диареи;
саркомы Капоши;
лейкоплакии рта.

Повышается вероятность многих видов онкологических патологий. В первую очередь это лимфома Ходжкина, рак шейки матки и прямой кишки.

Если уровень СД4 лимфоцитов ниже 200 в мкл, повышается риск:

пневмоцистной пневмонии;
внелегочного туберкулеза;
неходжкинских лимфом.

При снижении уровня СД4 лимфоцитов ниже 100 в мкл, следует ожидать:

кандидозного эзофагита;
токсоплазмоза;
криптококкоза;
генерализованной герпетической инфекции;
микроспоридиоза.

Если же уровень клеток понижается до 50 в мкл и ниже, часто возникает диссеминированная цитомегаловирусная инфекция. Значительно увеличивается риск лимфомы центральной нервной системы.

Первичные проявления ВИЧ

ВИЧ имеет несколько периодов. Два из них проявляются симптомами. Это первичный (острый) период и стадия вторичных заболеваний.

В течение всего периода болезни человек остается заразным для окружающих. Даже в инкубационный период существует небольшой риск заражения. Самой опасной в этом плане считается острая фаза.

Вероятность передачи инфекции в это время максимальная. Чуть меньше она в стадию преСПИДа и СПИДа.

Наименьший риск заражения характерный для бессимптомного течения ВИЧ. Потому что в это время наблюдается самая меньшая вирусная нагрузка на организм. Но сказанное выше характерно для нелеченого заболевания. Если же больной ВИЧ получает антиретровирусную терапию, он почти не заразен.

Риск передачи инфекции крайне мал. В первичном периоде самый частый симптом – это повышение температуры тела.

Кроме того, у 70% пациентов наблюдаются:

признаки фарингита;
увеличение лимфатических узлов;
высыпания на теле.

В связи с этим на начальном этапе ВИЧ пациентам обычно диагностируют ОРЗ, если они обращаются за медицинской помощью. Около половины больных предъявляют жалобы на мышечную слабость и ломоту в мышцах.

Треть пациентов жалуются на такие симптомы:

диарея;
боль в животе;
тошнота;
рвота.

Клинические признаки, которые встречаются с частотой от 10 до 15%:

похудение (следствие интоксикационного синдрома и диспепсии);
увеличение печени, которое определяется на УЗИ, может также увеличиваться селезенка;
неврологические симптомы.

У 12% пациентов возникает кандидоз. Поражается в основном полость рта. Возможно появление белых выделений из половых органов. Иногда происходит первичное вирусное поражение нервной системы.

Возможные патологии, которые вызывает ВИЧ:

Проявляется невнимательностью, трудностью чтения и числовых операций, ухудшением памяти. Изредка проявляется психозами. Возможна апатия и резкое снижение мотивации. Как первый симптом ВИЧ, деменция наблюдается в 3,3% случаев.

Возникают двигательные нарушения в ногах, реже – руках. Это обусловлено поражением спинного мозга. Основные симптомы – это слабость мышц ног и изменение походки. Чувствительность конечностей обычно не страдает.

Развивается у новорожденных, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей. Проявляется повышением мышечного тонуса, задержкой развития.

Для ВИЧ характерно острое асептическое воспаление оболочек мозга.

Возникает при первичном иммунном ответе после инфицирования вирусом. В патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы. Обычно симптомы менингита самостоятельно уходят через 2-3 недели.

В основном поражаются нижние конечности. Частота полиневропатии возрастает при ассоциации с вирусом герпеса. При тяжелой форме возможны параличи или нарушение чувствительности. Выделяют ВИЧ-ассоциированную полиневропатию с преобладанием двигательных или чувствительных нарушений. Чувствительность чаще всего страдает в области стоп.

Температура при первых признаках ВИЧ

В острый период ВИЧ почти у всех пациентов повышается температура тела. Она может быть субфебрильной, но чаще достигает высоких цифр.

Температура может подниматься до 39-40 градусов. При этом появляются симптомы, характерные также для респираторных вирусных инфекций. Больше всего по начальным проявлениям инфекция напоминает грипп. Диагностировать в это время ВИЧ очень трудно. На практике – почти невозможно. Потому что по общему анализу крови никаких выводов сделать нельзя.

В начальный период инфекции ещё нет выраженного снижения лейкоцитов. И даже анализ крови на антитела часто бывает отрицательным. Только ПЦР позволяет достоверно оценить, болен ли человек ВИЧ.

Но это исследование достаточно дорого стоит. Всем подряд его не назначают. Поэтому, если нет оснований полагать, что повышенная температура свидетельствует о ВИЧ-инфекции, человека не обследуют на неё. Соответственно, долгое время болезнь остается не диагностированной. Обнаруживают её уже после снижения иммунитета при развитии СПИД.

Или выявляют случайно, проводя исследования на ВИЧ-инфекцию. С профилактической целью обследуют всех пациентов, которые готовятся к хирургической операции, а также при заражении ЗППП в случае неустановленного источника инфицирования.

Провериться на ВИЧ можно в нашей клинике. Если вы ведете активную половую жизнь и часто меняете партнеров, то вы в группе риска. Лучше вовремя сдать анализ, чтобы в случае выявления патологии получить своевременную терапию.

Не стоит допускать развития вторичных инфекционных осложнений, потому что они тяжело поддаются лечению.

Статья посвящена клиническому случаю развития болезни Грейвса у пациентки с ВИЧ-инфекцией, получающей антиретровирусную терапию. За последние десятилетия число ВИЧ-инфицированных пациентов во всем мире существенно возросло. Применяемая на сегодняшний день высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет существенно улучшить прогноз для этих пациентов. Однако ее применение сопряжено с рядом осложнений, в частности, развитием синдрома восстановления иммунитета, на фоне чего возможно развитие таких аутоиммунных заболеваний, как болезнь Грейвса, полимиозит и синдром Гийена–Барре. Поэтому хотелось бы обратить внимание врачей на возможность развития такого осложнения у больных, получающих антиретровирусную терапию. Своевременная диагностика и лечение нарушений функции щитовидной железы позволят избежать осложнений, сопряженных с избытком или дефицитом тиреоидных гормонов.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние десятилетия для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией в клиническую практику стали активно внедрять различные комбинации антиретровирусных препаратов. Проводимая на сегодняшний день высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) позволила, с одной стороны, в определенной мере контролировать течение ВИЧ-инфекций, что привело к уменьшению показателей заболеваемости и смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов. С другой стороны, был отмечен ряд нежелательных явлений, ассоциированных с данной терапией. Одним из них является синдром восстановления иммунитета. В литературе можно встретить и другие названия данного синдрома: синдром иммунной перестройки, синдром реконструкции иммунной системы, воспалительный синдром иммунной перестройки и другие. К наиболее частым неинфекционным проявлениям данного синдрома относятся болезнь Грейвса, саркоидоз, системная красная волчанка, полимиозит и другие заболевания. В данной статье мы хотим представить клиническое наблюдение пациентки с ВИЧ-инфекцией и болезнью Грейвса, развившейся на фоне проводимой антиретровирусной терапии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Из анамнеза. В 2004 г. у пациентки выявлена ВИЧ-инфекция. С 2016 г. получает антиретровирусную терапию по схеме: лопинавир/ритонавир 200 мг + 50 мг 3 таблетки в стуки, ламивудин 150 мг 1 таблетка в сутки. Иммунный статус от 02.2019: CD4 683 (35%), CD8 706 (36%), CD4/CD8 0,97, ПЦР РНК ВИЧ от 02.2019 – не обнаружена.

Таблица 1. Динамика уровня гормонов и антител к рецептору ТТГ

Дата исследования

ТТГ

(0,4–4,0 мЕд/л)

свободный Т4

свободный Т3

АТ-рТТГ

(0–1 МЕ/л)

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Данные физикального осмотра. Вес — 48 кг, рост — 161 см, ИМТ = 18,52 кг/м 2 . Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) — 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 100/75 мм рт. ст. Пульс — 82 в минуту, ритмичный. Живот округлой формы, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень по передней подмышечной линии по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЩЖ равномерно увеличена (II ст.), безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции, узловые образования не пальпируются. Обращает на себя внимание экзофтальм OU. Активность орбитопатии по шкале CAS — 1 балл OU. Симптом Грефе — положительный; симптомы Дальримпля, Кохера, Штельвага, Розенбаха — отрицательные.

Показатели общего и биохимического анализов крови — в пределах референсного диапазона. Результаты исследования ТТГ и тиреоидных гормонов представлены в таблице 1.

УЗИ ЩЖ (06.05.19): ЩЖ расположена типично. Размеры: перешеек — 5,0 мм, правая доля — длина 87 мм, толщина 37 мм, ширина 43 мм, левая доля — длина 90 мм, толщина 34 мм, ширина 39 мм. Объем ЩЖ: 123 см 3 . Контуры ровные, капсула не утолщена, уплотнена; эхогенность диффузно умеренно пониженная. Эхоструктура ткани однородная. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) сосудистый рисунок значительно диффузно усилен. Линейная скорость кровотока по задней щитовидной артерии 150 см/с. Региональные лимфоузлы: патологического увеличения не выявлено.

ИСХОД И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

Принимая во внимание клиническую картину заболевания (в том числе наличие у пациентки эндокринной орбитопатии), результаты лабораторных исследований (повышенный уровень антител к рецептору ТТГ), диффузное увеличение ЩЖ, повышение васкуляризации железы по данным ультразвукового исследования, болезнь Грейвса сомнений не вызывает. На фоне проводимой тиреостатической терапии у пациентки развился ятрогенный гипотиреоз. Проведена коррекция терапии. Пациентка проинформирована обо всех возможных вариантах лечения болезни Грейвса (медикаментозное, радикальное). Принимая во внимание высокий уровень антител к рецептору ТТГ, большой объем ЩЖ, а также желание самой пациентки вариантом выбора является хирургическое лечение (тиреоидэктомия). В дальнейшем пациентке была выполнена тиреоидэктомия, назначена заместительная терапия левотироксином в дозе 100 мкг. Послеоперационный период протекал без особенностей, состояние пациентки оставалось стабильно удовлетворительным. По результатам гистологического исследования: морфологическая картина диффузного токсического зоба. В анализе крови от июня 2019 г. (через 2 месяца после оперативного лечения) уровень ТТГ 1,5 мкМЕ/мл (0,4–4,0).

ОБСУЖДЕНИЕ

ВИЧ-инфекция — прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно контактным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, возникновением аутоиммунных реакций. Внедрение в клиническую практику ВААРТ способствовало переходу ВИЧ-инфекции из категории смертельных болезней в хроническое заболевание с большой ожидаемой продолжительностью жизни.

Применение активной антиретровирусной терапии обеспечивает клинически значимое повышение количества клеток CD4 + Т-клеток, что сопровождается уменьшением риска прогрессирования заболевания, а также снижением риска оппортунистических инфекций. Вместе с тем длительная ВААРТ приводит к развитию ряда аутоиммунных заболеваний, обусловленных синдромом восстановления иммунитета [1]. Патогенез развития данного синдрома связан с качественным и количественным изменением CD4 + лимфоцитов. В ранний период применения ВААРТ происходит увеличение количества данных клеток за счет перераспределения их в организме пациента. Они поступают в кровоток из периферических лимфоузлов, где в основном сосредоточены активированные лимфоциты. Это создает предпосылки для запуска вторичного иммунного ответа на уже имеющиеся у больного неинфекционные и инфекционные антигены. Значительное увеличение абсолютного количества CD4 + Т-лимфоцитов приводит к усилению антигенспецифического иммунного ответа и продукции медиаторов воспаления, что может привести к образованию аутоантител и инфильтрации тканей активированными лимфоцитами. Аутоиммунные тиреопатии у пациентов с ВИЧ, получающих ВААРТ, встречаются в 1,5–2 раза чаще, чем в общей популяции: примерно у 3,0% у женщин и 0,2% мужчин [2]. Наиболее часто развивается болезнь Грейвса (88% случаев), гораздо реже тиреоидит Хашимото (6%) и гипотиреоз без повышения антител к ткани ЩЖ (6%). Аутоиммунное поражение ЩЖ может развиться спустя несколько месяцев, иногда несколько лет после начала антиретровирусной терапии [3, 4]. Так, по данным Rasul S. и соавт., у 4 пациентов болезнь Грейвса манифестировала через 19–53 месяца от начала антиретровирусной терапии [4]. В работе Hsu E. и соавт. показано, что у пяти пациентов болезнь Грейвса манифестировала через 23–96 месяцев [5]. Учитывая высокую распространенность нарушений функции ЩЖ, сопутствующих иммуновосстановительной терапии, Европейская тиреоидная ассоциация (ЕТА) предлагает следующий подход к ведению таких пациентов [6].

Перед началом терапии всем пациентам рекомендуется определять уровень ТТГ, при выявлении отклонений — уровни свободных тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Рутинное определение антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), антител к рецептору ТТГ (АТрТТГ), а также визуализация ЩЖ не рекомендуются. Наличие у пациента нарушения функции ЩЖ в анамнезе либо на момент планируемой ВААРТ не является противопоказанием к проведению ВААРТ, однако требует предварительного лечения и последующего наблюдения у эндокринолога. Внимательно необходимо отнестись к пациентам с ремиссией болезни Грейвса после консервативного лечения, в случае радикального лечения ожидаемый риск рецидива низкий. Противопоказаниями к ВААРТ являются активная стадия эндокринной офтальмопатии и наличие заболевания сердца, при котором тиреотоксикоз может представлять угрозу для здоровья. ЕТА рекомендует лечение этих состояний до проведения ВААРТ [6].

После проведения ВААРТ, в отличие от других вариантов иммуновосстановительной терапии, не рекомендуется рутинное динамическое определение ТТГ. Оценка уровня ТТГ показана только при развитии клинических проявлений патологии ЩЖ: потливость, неожиданные колебания веса, нервозность, учащенное сердцебиение и нарастающая утомляемость; следует предупредить пациента о необходимости обратиться за медицинской помощью при появлении этих симптомов. Данная рекомендация ЕТА согласуется с рекомендациями по ведению пациентов с ВИЧ Американского общества инфекционных заболеваний, может быть объяснена меньшей распространенностью патологии ЩЖ при применении ВААРТ в сравнении с другой иммуновосстановительной терапией. В поперечном исследовании Silva G.A. и соавт. у 117 пациентов с ВИЧ-инфекцией распространенность нарушений функции ЩЖ составила 34%, большинство имели субклинический или манифестный гипотиреоз, однако в 13% случаев выявлялся низкий свободный Т4 при нормальном или сниженном ТТГ, у 1% выявили изолированное повышение свободного Т4, что может свидетельствовать о патологии гипофиза либо синдроме эутиреоидной патологии [6, 7].

Рутинная визуализация ЩЖ данной группе пациентов также не показана. В отношении длительности наблюдения четких рекомендаций не сформулировано, описано развитие болезни Грейвса у пациентов с ВИЧ в течение 8–33 месяцев (в среднем 17 месяцев) после начала ВААРТ.

У нашей пациентки на фоне проводимой 3-компонентной ВААРТ получен адекватный иммунный ответ, и через 24 месяца от начала лечения появились клинические проявления тиреотоксикоза, у нее была диагностирована болезнь Грейвса. В большинстве случаев симптомы тиреотоксикоза появляются в течение первых 12 месяцев лечения. Как правило, у пациентов нет других аутоиммунных заболеваний, часто не отягощен семейный анамнез по аутоиммунной патологии [5]. На сегодняшний день не выделено четких факторов риска развития болезни Грейвса у пациентов с ВИЧ-инфекцией на ВААРТ. В литературе обсуждается вопрос о возможной ассоциации болезни Грейвса с полиморфизмом генов MHC [8, 9]. Очевидно, чаще болезнь Грейвса будет развиваться у пациентов, получающих также противовирусную терапию препаратами интерферона по поводу гепатита С.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Рукопись подготовлена на личные средства авторов.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Список литературы

1. Roszkiewicz J, Smolewska E. Kaleidoscope of autoimmune diseases in HIV infection. Rheumatol Int. 2016;36(11):1481−1491. doi: 10.1007/s00296-016-3555-7.

2. Chen F, Day SL, Metcalfe RA, et al. Characteristics of autoimmune thyroid disease occurring as a late complication of immune reconstitution in patients with advanced human immunodeficiency virus (HIV) disease. Medicine (Baltimore). 2005;84(2):98−106. doi: 10.1097/01.md.0000159082.45703.90.

3. Jubault V, Penfornis A, Schillo F, et al. Sequential occurrence of thyroid autoantibodies and Graves’ disease after immune restoration in severely immunocompromised human immunodeficiency virus-1-infected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4254−4257. doi: 10.1210/jcem.85.11.6988.

4. Rasul S, Delapenha R, Farhat F, et al. Graves’ disease as a manifestation of immune reconstitution in HIV-Infected individuals after initiation of highly active antiretroviral therapy. AIDS Res Treat. 2011;2011:743597. doi: 10.1155/2011/743597.

5. Hsu E, Phadke VK, Nguyen ML. Short communication: hyperthyroidism in human immunodeficiency virus patients on combined antiretroviral therapy: case series and literature review. AIDS Res Hum Retroviruses. 2016;32(6):564−566. doi: 10.1089/AID.2015.0374.

7. Silva GA, Andrade MC, Sugui Dde A, et al. Association between antiretrovirals and thyroid diseases: a cross-sectional study. Arch Endocrinol Metab. 2015;59(2):116−122. doi: 10.1590/2359-3997000000023.

8. Weetman AP. Thyroid abnormalities. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014;43(3):781−790. doi: 10.1016/j.ecl.2014.05.006.

9. French MA, Lewin SR, Dykstra C, et al. Graves’ disease during immune reconstitution after highly active antiretroviral therapy for HIV infection: evidence of thymic dysfunction. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004;20(2):157−162. doi: 10.1089/088922204773004879.

Коварство ВИЧ и последствий инфицирования им – это не более чем беспечность самих людей. Да, действительно, ВИЧ-инфекция является серьезным заболеванием. На сегодняшний день против нее нет вакцины и она неизлечима полностью. Но при своевременной диагностике и последующей ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия), продолжительность жизни ВИЧ-положительных пациентов ничем не отличается от среднестатистических показателей. Принимаемые на протяжении всей жизни препараты, тормозят развитие ВИЧ-инфекции и люди доживают до глубокой старости – 70 – 80 лет. Соблюдая рекомендации специалистов, они ведут обычный образ жизни – работают, вступают в брак, путешествуют и даже имеют здоровых детей. Главное – вовремя распознать первые признаки заболевания и обратиться за помощью.

Первые признаки ВИЧ-инфекции

Самолечение – плохая привычка. При недомогании мы сами себе ставим диагноз, назначаем лекарства, тем самым игнорируя симптомы на ранних сроках ВИЧ-инфекции. А в это время вирус уже активно атакует клетки нашей иммунной системы и разрушает ее. На прогрессирование процесса указывают следующие признаки.

Увеличение лимфатических узлов – на шее, в паху, в области подмышек.
Кандидоз (молочница), в том числе и в полости рта.
Ночная потливость.
Длительная диарея.
Беспричинная тошнота и рвота.
Резкое снижение массы тела.
Лихорадка.
Кожные высыпания.

Очень часто первые симптомы ВИЧ-инфекции напоминают ОРВИ и грипп. Пациента лихорадит, он испытывает мышечные и головные боли. У него ломит суставы, воспаляется слизистая рта и глотки. Но в скором времени все неприятные симптомы самостоятельно проходят и наступает следующая стадия ВИЧ-инфекции, когда заболевание ничем себя не выдает.

Стадии ВИЧ-инфекции

ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека. Проникая в организм, он поражает клетки иммунной системы, что вызывает развитие ВИЧ-инфекции – медленно прогрессирующее заболевание. Без адекватного лечения оно переходит в СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита. Четкое разграничение этих понятий, помогает понять, что происходит с организмом человека на каждой из стадий заболевания.

Развитие заболевания: от инфицирования до СПИД

Вирус иммунодефицита человека относят к семейству ретровирусов. По своей сути это вирион – частица, состоящая из оболочки и белково-нуклеинового комплекса. Вне клетки-хозяина она не проявляет никаких признаков биологической активности. Но как только вирион ВИЧ присоединяется к живой клетке иммунитета (Т-лимфоциту), он сливается с ней и передает ей свою генетическую информацию. Инфицированная таким образом клетка иммунитета не способна выполнять свои функции и является благоприятной средой для репликации вирионов – ВИЧ начинает создавать собственные копии. Новые вирусные частицы отпочковываются, попадают в кровяное русло и находят для себя новую клетку-хозяина. Старая клетка-носитель вируса погибает, а под прицел попадают новые Т-лимфоциты. И так до бесконечности! Пока иммунная система не будет полностью разрушена. За это время организм человека проходит все стадии развития заболевания.

ВИЧ попадает в организм – инфицирование вирусом.
Вирионы начинают атаковать Т-лимфоциты – инкубационный период.
Количество реплицируемых вирионов резко возрастает – острая фаза.
Скорость размножения ВИЧ уравновешена иммунным ответом организма – латентная стадия, на которой симптомы отсутствуют.
Количество репликаций растет, а количество здоровых Т-лимфоцитов неуклонно снижается – иммунная система не выполняет своих функций и развивается СПИД.

Таким образом, инфицирование и ВИЧ-инфекция не смертельны для человека. Проведение антиретровирусной терапии (ВААРТ) позволяет подавлять активность вируса, сдерживая прогрессирование заболевание. По сути, пациент постоянно пребывает в латентной стадии и ведет привычный образ жизни.

Сколько живут с ВИЧ?

В данном случае все зависит от трех важных факторов – сроки постановки диагноза, проводимое лечение и общее состояние здоровья пациента. В статистике ВИЧ-инфекции и СПИД приводятся следующие цифры.

Своевременная постановка диагноза и последующая ВААРТ – продолжительность жизни составляет 20-50 лет.
Выявление ВИЧ-инфекции на поздних стадиях и последующая ВААРТ – 10-40 лет.
Не выявленная инфекция без лечения – 9-11 лет.
СПИД без лечения – 6-9 месяцев.

Не менее важным фактором, влияющим на продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является общее состояние здоровья и иммунитета. Естественно, люди с крепким иммунитетом, которые не имеют хронических заболеваний и врожденных патологий, будут жить дольше. В то время как, ослабленный организм хуже противостоит вирусу. Поэтому помимо ВААРТ, всем ВИЧ-положительным пациентам рекомендован здоровый образ жизни и правильное питание. Они должны беречь себя от инфекционных и простудных заболеваний. Укреплять иммунитет, заботиться о своем организме и проходить регулярное обследование.

Как проверить свой организм на наличие ВИЧ?

Для этого необходимо узнать свой ВИЧ-статус. Для его определения проводятся косвенные и прямые тесты, позволяющие обнаружить антитела к ВИЧ и собственно сам вирус. Для проведения тестов необходимо сдать кровь на анализ ВИЧ. Сделать это можно анонимно!

Через сколько можно проводить тест, если был риск заражения?

Сдать кровь на анализ можно спустя 2-3 недели после факта возможного заражения. Однако необходимо учесть, что в силу индивидуальных особенностей иммунной системы того или иного человека, результат теста может быть недостоверным, поскольку количество антител к ВИЧ еще будет слишком мало для точной диагностики заболевания.

Через сколько проявляется в крови точно ВИЧ-инфекция?

Для получения достоверного результата теста, необходимо чтобы прошло не менее 3 месяцев с момента инфицирования. В редких случаях появление характерных к ВИЧ антител занимает больше времени – 4-6 месяцев.

Если через 3 месяца результат отрицательный, обязательно ли делать повторный тест?

Если был получен отрицательный результат, но вы уверены в факте инфицирования, то тест лучше повторить через 6 месяцев.

Что делать, если тест на ВИЧ дал положительный результат?

Во-первых, не паниковать.
Во-вторых, обратиться за помощью к специалистам.
В-третьих, проходить ВААРТ.
В-четвертых, беречь иммунитет и соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Важно понимать! Обнаружение ВИЧ-инфекции – это не конец жизни. Это ее принципиально новый этап, на котором необходимо пересмотреть свой привычный образ жизни и приложить все усилия к тому, чтобы сдерживать прогрессирование заболевания.

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.

Что такое антиретровирусная терапия?

Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

Лекарства принимаются в строго определенное время!
Пропускать прием препаратов нельзя!
Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!

В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.

Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.

Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы

Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций

Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Воздействуют на обратную транскриптазу

Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.

Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма

Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.

Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени

Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.

Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень

Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень

*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.

Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.