Двойная доза терапии от вич

Обновлено: 22.04.2024

С самого зарождения эпидемии ВИЧ медицинское научное сообщество было занято поиском эффективного способа предотвращения передачи ВИЧ-инфекции.

Кроме использования средств барьерной контрацепции (презервативов) существуют и иные способы обезопасить себя от ВИЧ-инфекции. Самый главный из них — PrEP, или так называемая доконтактная профилактика (ДКП).

Препараты PrEP — это те же вещества, которыми лечат ВИЧ, но принимаются они по усеченной, неполной схеме. Механизм действия ДКП прост: если лекарство успело попасть в организм заранее, то при попадании в него вируса оно способно убить ВИЧ еще до того, как тот успеет закрепиться в нем.

Защита, которую предлагает PrEP, достаточно надежна и приближается к 100 %, если принимать таблетки правильно.

Что это за таблетки?

Сразу стоит дать названия, существуют две схемы ДКП, которые рекомендованы для использования:

(в одной таблетке — тогда они называются Трувада, либо по отдельности);

Почему именно эти препараты? Для того чтобы ответить на вопрос, можно или нет использовать конкретное лекарство для ДКП, надо провести клиническое исследование. Без клинических исследований подтвердить такой тезис невозможно. Поэтому придерживаться стоит тех схем, которые уже были испытаны и утверждены в качестве PrEP.

Именно поэтому, когда мы говорим о доконтактной профилактике, как правило, речь идет о двух препаратах, как это уже было сказано: тенофовире и эмтрицитабине. Если вы обратитесь в аптеку, то их комбинация в одной таблетке будет стоить порядка 14 000 рублей. Однако допустимо применение и других апробированных для ДКП лекарств. Например, тенофовира и ламивудина. Эта схема также одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), они, купленные по отдельности, будут стоить не 14 000, а порядка 1000 рублей.

Какой схемой воспользоваться — решать вам. В целом ДКП сейчас доступна в разных формах для пациентов с разным достатком, и самые дешевые ее схемы могут стоить не более двух тысяч рублей в месяц.

А можно подробнее про механизм действия?

Можно. Итак, доконтактная профилактика заключается в приеме двух препаратов, относящихся к классу ингибиторов обратной транскриптазы, ВИЧ-отрицательными людьми. То есть людьми, в чьем организме вируса пока еще нет.

Что делают эти препараты? На картинке ниже вы можете увидеть жизненный цикл вируса иммунодефицита, как он прикрепляется к клетке и вбрасывает внутрь нее свой генетический материал.

Этот генетический материал под воздействием особого фермента — обратной транскриптазы — запускает процесс репликации новых вирусов.

Два исследования — iPrEx и Partners (оба они проводились в США и Западной Европе) — продемонстрировали крайне высокую эффективность защиты PrEP, в отдельных случаях приближающуюся к 99 %.

В обоих лекарство тенофовир + эмтрицитабин, известное как Трувада, тестировалось на людях, относящихся к ключевым, то есть наиболее уязвимым для эпидемии, группам, — на мужчинах, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщинах (mtf). И именно у них этот метод профилактики показал свою наибольшую эффективность.

(Противо)показания к началу ДКП

В настоящее время в России ДКП одобрена Министерством здравоохранения в качестве дополнительного метода профилактики ВИЧ-инфекции и даже попала в клинические рекомендации, так что врач, пусть пока и не имеет возможности выдавать ее бесплатно, как выдаются препараты АРВТ, все же может легально рассказать своим пациентам, где можно приобрести необходимые таблетки, что для этого нужно сделать и как их принимать.

Главным противопоказанием к началу ДКП, конечно, является наличие у пациента ВИЧ-инфекции или симптомов, указывающих на так называемую острую фазу ВИЧ, которая имеет место примерно через две недели после проникновения вируса в организм.

Побочные эффекты

Безопасна ли ДКП? Да. Она безопасна. Оба режима одинаково эффективны. Всего в настоящий момент мы знаем лишь о семи случаях получения вируса на PrEP. А учитывая, что во всем мире примерно полмиллиона человек принимают доконтактную профилактику, семь случаев — это весьма немного.

Два из них были связаны с низкой приверженностью (пропуском приема профилактического препарата), два — с наличием резистентного к эмтрицитабину штамма ВИЧ. Два человека были инфицированы еще до начала доконтактной профилактики. Буквально недавно мировые СМИ сообщили о еще одном случае инфицирования ВИЧ на доконтактной профилактике. На этот раз вирус получил активист в Австралии, который более пяти лет принимал PrEP именно в разовом режиме.

Сейчас идет расследование этого инцидента, и мы пока не знаем точно, в чем была его причина. Что же касается побочных эффектов, они встречаются крайне редко и при должном внимании врача легко контролируются.

Долгосрочные эффекты, например деминерализация костной ткани, появляются не сразу, и, по большому счету, слишком бояться их не стоит. Деминерализация костной ткани, связанная с тенофовиром, проходит в течение, как правило, месяца после остановки приема и не является необратимой. То же самое касается снижения функции почек.

Когда он появится на наших прилавках — сказать сложно. Но в любом случае стоит помнить: даже если это лекарство и появится в России, ДКП — это не витамины, которые можно принимать самостоятельно. Любые побочные эффекты должен отслеживать врач, равно как и назначать сам препарат. Кому стоит обратиться к ДКП, а кому повременить? В идеале такое решение должен принимать не сам пациент в режиме самолечения, а специалист, обладающий достаточной квалификацией.

Как правильно приостановить прием ДКП?

Если вы мужчина или трансгендерная женщина и хотите безопасно прекратить прием доконтактной профилактики, вам необходимо принимать ДКП как минимум еще два дня после последнего рискованного полового контакта. И только через два дня в случае отсутствия в течение этого времени опасных контактов перестать пить таблетки.

Для женщин на ДКП необходимо как минимум семь дней приема ДКП после последнего рискованного контакта. Это связано с особенностями женского организма и того, как ведут себя препараты PrEP в нем.

Чтобы возобновить прием доконтактной профилактики, вы должны быть уверены в отсутствии рисков в период без ДКП. Если риски все же были, то необходимо сделать тест на ВИЧ. Но помните про период серонегативного окна — 4-6 недель с момента последнего риска.

Чтобы начать пить доконтактную профилактику на постоянной основе, необходимо непрерывно принимать ДКП на протяжении семи дней до первого рискованного контакта. Либо (только для мужчин) можно принять двойную дозировку, а затем каждые 24 часа принимать по одной дозе ДКП.

Постконтактная профилактика ВИЧ (ПКП)

Если опасный контакт все-таки случился, а вы не успели обезопасить себя ни с помощью презерватива, ни с помощью препаратов ДКП, и со времени контакта прошло не более 72 часов, избежать инфицирования вам может помочь так называемая постконтактная профилактика.

Заключается она в том, что в указанный срок вам необходимо начать прием препаратов, которыми обычно лечат ВИЧ-инфекцию, но, в отличие от PrEP, тут принимать лекарства придется в полной дозировке, такой, какую принимают люди, у которых уже диагностирована инфекция.

Многочисленными исследованиями доказано: если начать такой прием вовремя, есть большой шанс, что вирус не успеет закрепиться в организме и заболевания удастся избежать. Идеально начать прием лекарств в первые два часа или хотя бы в первые сутки после контакта. Чем позже будет начат такой прием, тем меньше вероятность, что терапия сработает.

Курс профилактики длится 28 дней, и по завершении его необходимо сделать тест, чтобы удостовериться в его эффективности.

Важно! Лекарства, которые вам придется принимать, по факту продаются БЕЗ РЕЦЕПТА, но найти их можно не в каждой аптеке. Поэтому времени на раздумья у вас немного. Возможно, на то, чтобы собрать необходимую комбинацию таблеток, у вас может уйти более суток, так что поиск стоит начать прямо сейчас.

Всего вам придется купить три препарата и принимать нужно будет все три. По отдельности они не работают.

Вирусная нагрузка – важный показатель состояния организма ВИЧ-положительного пациента. Она рассчитывается путем подсчета количества копий РНК ВИЧ (вирусных частиц) в 1 миллилитре плазмы крови. Полученные показатели указывают на степень тяжести вирусной инфекции. Благодаря им можно оценить эффективность проводимой ВААРТ, и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Для создания более полной картины болезни, анализ на вирусную нагрузку проводится вместе с тестом на уровень CD4-лимфоцитов – антигены иммунной системы, отображающие ее состояние.

Без приёма терапии со временем снижается уровень СД4 клеток.

Как можно узнать уровень вирусной нагрузки на организм?

По сути, вирусная нагрузка отображает количество ВИЧ в крови. В то время как количество CD4 клеток демонстрирует состояние иммунной системы. Регулярный мониторинг этих двух показателей позволяет своевременно принимать решения – назначать ВААРТ и корректировать лечение, тем самым сдерживая прогрессирование ВИЧ-инфекции.

Анализ на вирусную нагрузку необходимо делать в следующих случаях.

При подозрении на ВИЧ-инфекцию.
При постановке диагноза ВИЧ.
До начала антиретровирусной терапии – каждые 3-6-12 месяцев.
Через 1 и 3 месяца после начала ВААРТ и далее каждые 3-4 месяца в ходе ее проведения.

Именно оценивая динамику вирусной нагрузки, лечащий инфекционист может сделать заключение об эффективности лечения и при необходимости корректировать ВААРТ.

Для определения вирусной нагрузки проводятся лабораторные исследования, с применением одного из нижеследующих методов.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – обнаруживает вирус, начиная с 20 - 40 копий в 1 мл крови.
Метод разветвленной ДНК – менее чувствительный и обнаруживает большое количество копий.
NASBA (метод транскрипционной амплификации) – очень чувствительная методика, способная увеличивать белки вируса, для того чтобы определить его количество. Однако в России NASBA пока не получил широкое распространение.

Принципиальное различие методов и степень их чувствительности могут стать причиной недостоверного результата. Поэтому специалисты рекомендуют для определения вирусной нагрузки выбрать какой-нибудь один метод и использовать его на постоянной основе.

Расшифровка результатов исследований на ВИЧ

Полученные в ходе исследования вирусной нагрузки результаты расшифровываются следующим образом.

До 10 000 копий вируса – низкая вирусная нагрузка.
Свыше 100 000 копий – высокая вирусная нагрузка.
0 копий – вируса в организме нет, что считается нормой для здорового человека и указывает на необходимость повторного исследования для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Неопределяемая вирусная нагрузка – минимальное количество копий, наличие которых невозможно зафиксировать с помощью выбранного метода исследования.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка – это показатель, к которому стремятся все ВИЧ-инфицированные пациенты. Такой результат указывает на то, что вирус в организме есть, но его количество ничтожно мало и на данный момент человеку ничего не угрожает. Одна при этом обязательно необходимо оценить общее состояние иммунной системы. Для этого нужно определить количество CD4+антигенов Т-лимфоцитов. Норма клеток и возможные отклонения приведены в нижеследующей таблице.

Количество CD4	Возможные действия пациента
1500 – 500 кл/мл	норма
500 - 350 кл/мл	необходимо начать ВААРТ
200 кл/мл и ниже	проводят ВААРТ
Менее 100 кл/мл	проводят ВААРТ и симптоматическую терапию

Оценивая показатели вирусной нагрузки и CD4 можно сделать достоверное заключение о состоянии здоровья пациента. Если зафиксирована низкая вирусная нагрузка, например, 4000 копий и показатели CD4 в норме, то ВААРТ эффективна. И наоборот – высокая вирусная нагрузка при снижении показателей CD4 свидетельствуют о низкой эффективности лечения.

Как уменьшить вирусную нагрузку?

Тест на вирусную нагрузку отражает степень тяжести ВИЧ-инфекции и состояние организма. Естественно, что столкнувшись с высокими показателями нагрузки, пациенты стремятся ее снизить. Нередко для этой цели они прибегают к альтернативным методам лечения. Но проблема в том, что единственный способ снизить вирусную нагрузку – это эффективная ВААРТ. Иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, витаминные комплексы, отвары трав и прочие средства, не оказывают никакого влияния на развитие ВИЧ-инфекции. Снизить нагрузку можно только с помощью антиретровирусной терапии.

Преимущества неопределяемой низкой нагрузки

Низкая или неопределяемая вирусная нагрузка желательна по нескольким причинам.

Минимальный риск прогрессирования инфекции.
Минимальный риск развития резистентности к препаратам ВААРТ.
Минимальный риск передачи инфекции во время незащищенного полового контакта.
Максимальный шанс родить здорового ребенка (для женщин).

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.

Что такое антиретровирусная терапия?

Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

Лекарства принимаются в строго определенное время!
Пропускать прием препаратов нельзя!
Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!

В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.

Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.

Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы

Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций

Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Воздействуют на обратную транскриптазу

Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.

Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма

Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.

Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени

Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.

Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень

Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень

*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.

Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.

Популярные вопросы и проблемы ВААРТ

Можно ли заразиться, если партнер принимает терапию?

Грамотно проводимая ВААРТ угнетает активность вируса, поэтому риск заражения минимальный. Но только в том случае, если у ВИЧ-позитивного пациента зафиксированы низкие или неопределяемые показатели вирусной нагрузки на организм. Если же вирусная нагрузка высокая, то риск инфицирования возрастает.

Половые партнеры должны быть информированы о ВИЧ-статусе друг друга. Наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, а также гепатита, увеличивает вероятность передачи инфекции в 3-5 раз. Даже при условии, что уровень вирусной нагрузки снижается до 3500 копий РНК ВИЧ и ниже в 1 мл крови, все равно риск передачи инфекции сохраняется. Поэтому половым партнерам необходимо использовать презервативы при любой форме полового акта.

Можно ли пить алкоголь во время терапии?

Препараты антиретровирусной терапии не совместимы с алкоголем. Более того! Прием алкоголя угнетает функции и без того ослабленной иммунной системы, создает повышенную нагрузку на организм и усиливает токсическое влияние ингибиторов – принимаемые в ходе ВААРТ препараты.

Можно ли родить здорового ребенка, если принимать ВИЧ терапию?

Применение грамотной ВААРТ позволяет снизить риск передачи инфекции до 2% и ниже. Поэтому у новорожденных от ВИЧ-инфицированной матери есть все шансы не унаследовать заболевание. Подтвердить или опровергнуть ранний диагноз позволяет своевременная диагностика методом ПЦР (полимеразной цепной реакции). Для этого кровь малыша исследуют два раза - в возрасте 1-4 месяцев, и в возрасте старше 4 месяцев. Если оба раза результаты ПЦР отрицательные, то можно говорить о том, что ребенок родился здоровым.

Мне назначили ВААРТ, но мне от нее хуже, что делать?

Антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ обладают побочным действием, собственно, как и любые лекарства. Часть побочных эффектов проявляется практически сразу. Например, у пациента повышается температура, появляются проблемы с желудочно-кишечным трактом, кожные высыпания, увеличивается уровень инсулина в крови. ВИЧ-позитивный пациент может заметно худеть или набирать вес. Возникающие побочные эффекты создают дополнительную нагрузку на организм. Чтобы избежать этого, необходимо регулярно проходить обследование и при необходимости корректировать схему проводимой ВААРТ. Именно корректировать, а не отказываться от лечения!

Можно ли заразиться ВИЧ, если принять терапию после вероятного заражения?

У моего полового партнера ВИЧ, нужно ли мне проходить терапию, чтобы не заразиться?

Проходить ВААРТ здоровому человеку с целью профилактики ВИЧ не нужно. Достаточно использовать презерватив во время каждого полового контакта в любой форме.

Важно знать! Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного пациента зависит не только от эффективности ВААРТ, но и общего состояние здоровья и иммунитета. Организм людей с крепким иммунитетом, которые не имеют в своем анамнезе хронических заболеваний и врожденных патологий, лучше противостоит развитию ВИЧ-инфекции. И наоборот, ослабленный организм не в состоянии бороться с вирусом. Поэтому помимо антиретровирусной терапии, всем ВИЧ-положительным пациентам рекомендован здоровый образ жизни и правильное питание. Они должны беречь себя от инфекционных и простудных заболеваний. Укреплять свой иммунитет и в обязательном порядке проходить регулярное обследование организма.

Все интересующие вопросы лучше задавать профильным специалистам Свердловского СПИД-центра или лечащему врачу по месту жительства.

Январь 2019: современные режимы терапии в Центрах СПИД

Ниже пойдет речь не о самообеспечении, а о современной терапии, что некоторые получают или могут получать в системе Центров СПИД в РФ. Теоретически.

За ориентиры мы возьмем последние рекомендации DHHS для США (от 25 октября 2018 года) и рекомендации версии 9.1 (октябрь 2018) EASC для стран ЕС. Мы рассматриваем режимы терапии для людей старше 18 лет, а режимы для беременных женщин или детей и подростков в этом же ключе мы разберём отдельно.

Что мы будем считать современным режимом? Это все рекомендованные режимы, а также часть альтернативных (в терминологии EACS) или режимов для особых клинических ситуаций (в терминологии DHHS), та часть, что не является legacy, то есть не находится там по историческим причинам и не является кандидатами на выбывание в следующих редакциях рекомендаций.

Напомним, что современная антиретровирусная терапия все еще строится из трех препаратов: два препарата из класса НИОТ + препарат из класса ингибиторов интегразы или ингибиторов протеазы или ННИОТ.

Мы будем придерживаться той известной позиции, что ламивудин = эмтрицитабин, т.е. это два абсолютно взаимозаменяемых компонента режима, ламивудин (3TC) в дозе 300 мг, а эмтрицитабин (FTC) в дозе 200 мг. Из актуальных вариантов у нас также имеется абакавир и тенофовир. Абакавир мы все же исключаем, причина – он может вызывать реакции гиперчувствительности (средние шансы примерно 1 к 20), но чтобы уточнить шансы индивидуально, нужно провести тест на аллель HLA-B * 5701, реальность такова, что сегодня, в 2019 году, вам вряд ли проведут данный тест в Центре СПИД. Если же тест доступен в вашем СЦ, или у вас уже есть данные теста на HLA-B * 5701, то вы вполне можете рассматривать абакавир и комбинацию абакавира с ламивудином как вполне современную базу из двух НИОТ.

тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC);
тенофовир (TDF) + эмтрицитабин (FTC).

Вот два варианта базы, основы терапии из двух НИОТ, которые следует рассматривать как современные, и которые реально получать сегодня в Центрах СПИД в РФ. Данные препараты в России вы можете встретить под следующими торговыми марками:

тенофовир – Тенофовир Канон, Тенофолек, Тенофовир ВМ, Тенофовир, Тенофовир ТЛ, Вирфотен, Виреад;
ламивудин – Ламивудин Канон, Ламивудин, Ламивудин Тева, Амиверен, Ламивудин Виал, Ламивудин-3TC, Гептавир-150, Эпивир, Виролам, Зеффикс, Эпивир ТриТиСи;
эмтрицитабин – Эмтритаб, Эмтрицитабин;
тенофовир + эмтрицитабин (комбинированный препарат) – Тенофовир+Эмтрицитабин ВМ, Дабловир, Доквир, Тенофовир+Эмтрицитабин, Трувада.

Третий компонент классической терапии ВИЧ-инфекции может быть из трех разных классов: ингибиторы интегразы (ИИ), ингибиторы протеазы (ИП) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).

Три варианта из класса ННИОТ можно считать актуальными: рилпивирин, этравирин и элсульфавирин. Последний – условно, так как по данному препарату мало качественных данных. Эту молекулу приобрели у компании Roche 10 лет назад, данный препарат проходил клинические испытания в России, а качество данных испытаний в России всегда под вопросом. Не все просто и с этравирином: несмотря на то, что это довольно современный препарат, постмаркетинговые данные показали риски возникновения синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза и мультиформной эритемы, а также реакции гиперчувствительности, характеризующиеся сыпью, нарушениями конституции и иногда дисфункцией органов, включая печеночную недостаточность. Хотя риски развития таких явлений не велики, но этого было достаточно для того, чтобы исключить этравирин из руководств США и ЕС.

Данные препараты, а также их комбинации, в России вы можете встретить под следующими торговыми марками:

рилпивирин – Эдюрант;
этравирин – Интеленс;
рилпивирин + тенофовир (TDF) + эмтрицитабин (3TC) – Тенрилтаб, Эвиплера (полный режим в одной таблетке).

Из класса ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ актуальным следует считать лишь дарунавир. Напомним, что препарат может использоваться только в сочетании с фармакокинетическим усилителем (бустером), который не считают компонентом режима терапии – он будет в классическом режиме терапии четвертым компонентом. В качестве бустера в России доступен только ритонавир. Атазанавир можно было бы рассматривать как актуальный вариант, но из-за его способности часто вызывать гипербилирубинемию, которая может приводить к небольшой желтушности, все же данный вариант следует рассматривать, только если нет иных приемлемых альтернатив. Торговые марки дарунавира и ритонавира в РФ:

дарунавир – Дарунавир, Дарунавир-ТЛ, Кемерувир, Презиста;
ритонавир – Ретвисет, Ритонавир-100, Ритонавир, Ринвир, Норвир.

Ингибиторы интегразы ВИЧ (ИИ) в РA представлены долутегравиром и ралтегравиром. Оба препарата весьма актуальные, их можно встретить под следующими торговыми марками:

ралтегравир – Исентресс;
долутегравир – Тивикай.

Итак, повторим списком все доступные в Центрах СПИД РФ режимы, что мы рассмотрели выше и сочли актуальными без оговорок:

долутегравир + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин;
ралтегравир + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин;
рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин;
дарунавир + ритонавир + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин.

Впрочем, некоторые из этих схем также подойдут не всем: режимы на базе рилпивирина не следует использовать, если базовая вирусная нагрузка на момент начала терапии данным режимом более 100000 копий РНК ВИЧ в мл.

Двойные режимы

В 2019 году мы не можем обойти вниманием двойные режимы терапии, и сегодня можно перечислить в качестве потенциально актуальных четыре подобных варианта терапии. Важно понимать, что рассматривать данные режимы сегодня нужно только под руководством опытного врача, который в курсе самых последних данных исследований в области двойных режимов и в состоянии учесть все тонкости их применения.

Режим долутегравир + ламивудин сегодня имеет наилучшую базу исследований по эффективности и безопасности. Данный режим неплохо себя показал даже у наивных пациентов, то есть без исходно подавленный вирусной нагрузки. В условиях подавленной вирусной нагрузки переход на данный режим сегодня выглядит крайне надежным.

Дарунавир + ритонавир + ламивудин также имеет неплохие перспективы. Данные исследований показали очень высокие результаты, однако, исследования данного режима пока имеют достаточно скромные объемы.

Дарунавир + ритонавир + ралтегравир (последний – только в режиме дважды в день) – данный режим имеет существенные ограничения и не годен для людей с иммунным статусом менее 200 клеток в мкл или вирусной нагрузкой более 100000 копий РНК ВИЧ в мл.

Для опытных пациентов, которые уже достигли подавления вирусной нагрузки на тройных режимах, в странах ЕС и США доступен препарат Juluca (долутегравир + рилпивирин). В российских условиях этот режим также доступен, но в виде двух таблеток.

Двойные режимы терапии ВИЧ в 2018 году

Двадцать лет антиретровирусная терапия представляла из себя три слагаемых: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и третий препарат из другого терапевтического класса. Попытки создать двойной режим осуществлялись, например, на базе Калетры, но не хватало вирусологической эффективности. Слишком хорошо циркулировали мутации устойчивости, а значит, часто наблюдалась первичная устойчивость. Плюс, где-то возникали коммерческие противоречия.

В исследовании GARDEL изучали режим из Калетры (усиленный ритонавиром лопинавир) и ламивудина, PROGRESS – Калетра и ралтегравир, ANDES – усиленный дарунавир и ламивудин, RADAR, NEAT и ACTG5256 – усиленный дарунавир и ралтегравир, SPARTAN – усиленный атазанавир и ралтегравир, MODERN – усиленный дарунавир и маравирок, VEMAN – Калетра и маравирок.

Часть исследований были относительно успешны, часть показали провал изучаемого режима. Ближе всех к успеху, пожалуй, была комбинация Калетры и ламивудина, но исследования начались слишком поздно, и препарат успел морально устареть. Кроме этого, необходимость двукратного приема и ряд других аспектов – все это остановило производителя от попыток вывести данный двойной режим на рынок в середине этого десятилетия.

Почти в два раза больше исследований различных двойных режимов было начато для пациентов с уже подавленной вирусной нагрузкой: SPARE, HARNESS, MARCH, GUSTA, DUAL GESIDA, FABIANI, OLE, ATLAS-M, MOBIDIP, LAMIDOL, PROBE, LATTE 1-2, SWORD 1-2, Dat’AIDS. Но преимущественно они повторяют те режимы, о которых мы говорили выше.

Однако впервые эффективные и безопасные двойные режимы позволил создать именно долутегравир - представитель класса ингибиторов интегразы ВИЧ. Он был одобрен регулятором США в 2013 году. Вирусологические параметры и высокий порог устойчивости к мутациям впечатлили научное сообщество, а производитель запустил ряд клинических исследований (SWORD-1 и SWORD-2), где ViiV Healthcare изучали эффективность долутегравира в сочетании с рилпивирином, а также исследования PADDLE и ACTG5353, где изучали долутегравир в паре с ламивудином.

Двойной режим с рилпивирином исследовали у пациентов, которые уже достигли подавления вируса на других режимах терапии – данный подход позволял быстрее выйти на рынок. Так и произошло – исследования SWORD показали, что режим имеет право на жизнь, и в ноябре 2017 года в США был одобрен препарат Juluca (долутегравир+рилпивирин) для использования у тех, кто достиг вирусной нагрузки менее 50 копий РНК ВИЧ в мл, и такая нагрузка наблюдалась не менее полугода - при условии, что ранее не было вирусологических провалов на других режимах терапии.

На конференции AIDS 2018 в июле этого года были представлены данные исследований долутегравира в сочетании с ламивудином у наивных пациентов. 48 недель исследований GEMINI показали, что режим не уступает тройному у наивных пациентов даже с высокой (более 100 тысяч копий в мл РНК ВИЧ) вирусной нагрузкой. Компания ViiV Healthcare в середине сентября подала заявку на регистрацию комбинированного препарата для нового двойного режима в ЕС, а в октябре запланирована подача NDA регулятору в США. Это означает, что в ЕС и США мы увидим первый двойной режим в одной таблетке для приема один раз в день уже в 2019 году.

После одобрения нового комбинированного препарата и режима терапии в течение года он будет без сомнений включен в ключевые региональные руководства – DHHS и EACS. Интрига лишь в том, получит ли новый режим сразу статус предпочтительного для начала терапии или же дебютирует как альтернативный режим.

Обновлено: в руководство EACS 10.0 (ноябрь 2019) двойной режим долутегравир + ламивудин вошел как предпочительный. В редакции руководства DHHS от 10 июля 2019 года данный режим рассматриватеся пока как режим для особых клинических ситуаций, когда применение тройного режима субоптимально или невозможно.

В середине августа этого года ViiV Healthcare обнародовала данные 48 недель исследования ATLAS, где изучается инъекционная пролонгированная форма двойного режима каботегравир + рилпивирин. Каботегравир – новый перспективный ингибитор интегразы ВИЧ, который ожидается и в таблетированной форме.

Пролонгированная форма с рилпивирином предполагает одну инъекцию один раз в месяц, но у пациентов, которые уже достигли вирусной супрессии и сохраняют ее не менее полугода. Параллельно с исследованием ATLAS проводится исследование FLAIR, где уже наивные пациенты через полгода приема в таблетках долутегравира / абакавира / ламивудина (Triumeq) переходят на инъекционные пролонгированные формы двойного режима.

Если смотреть широко, то двойные режимы на базе долутегравира в большинстве случаев уже позволяют или будут позволять в ближайшем будущем уйти от применения тенофовира (абакавир довольно ограниченно используется в развитых странах) или тенофовира алафенамида (TAF).

Так ли это необходимо?

Аргумент с уменьшением стоимости двойной терапии не очень работает в случае комбинированных современных препаратов. Снижение нефротоксичности и влияния на плотность костной ткани актуально в случае отказа от тенофовира, но вот в случае TAF выгоды тут ускользающе малы. Впрочем, пациентское сообщество встречает новые двойные режимы терапии крайне позитивно, реакция совсем не такая, как была на исследованиях Калетры и ламивудина несколько лет назад, что воспринималось тогда активистами как попытка сэкономить на стоимости лечения в ущерб эффективности.

Каковы бы ни были выгоды от новых двойных режимов, но два препарата – не три, а психологические аспекты отношения к принимаемой терапии – это действительно важно.

Читайте также: