Дворецкий л и лихорадка неясного генеза
Обновлено: 22.04.2024
Ключевым аспектом в работе врача педиатра является диагностический поиск генеза лихорадки, требующий от врача профессионализма и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. В этих ситуациях помогают знания патогенетических факторов терморегуляторных нарушений при лихорадке и основных вариантов гипертермии при различной клинической картине заболеваний. Длительно протекающая лихорадка неясного генеза зачастую является симптомом органического поражения. В первую очередь, имеет значение так называемая “большая тройка” заболеваний: инфекционные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, злокачественные опухоли и диффузные заболевания соединительной ткани. В 10% случаев причина лихорадки остается неизвестной, несмотря на тщательное обследование с использованием современных методов. По мнению авторов, именно изложенное выше поэтапное обследование пациента позволит провести верификацию причин как инфекционного, так и неинфекционного варианта лихорадки неясного генеза и до минимума сократить число неустановленных этиологических факторов, а, следовательно, обеспечить широкий адекватный спектр медицинской помощи больным детям. В представленном обзоре авторами по синдрому лихорадки неясного генеза освещены современные этиологические причины, диагностические критерии и подходы к антиперитической терапии
1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению. М: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
3. Ключников С.О., Барсукова М.В., Дубович Е.Г., Суюндукова А.С. Рациональные подходы к применению жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. 2010. №5. С. 243-247.
4. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Всегда ли возможна расшифровка? // Трудный пациент. 2015. Т. 13. № 3. С. 5-10.
6. Поляк Е.С., Жук Е.Н. Лихорадки неясного генеза как проблема в педиатрии // Молодежь, наука, медицина: материалы 62-ой Всероссийской межвузовской студенческой научной конференции с международным участием с проведением открытого конкурса на лучшую студенческую научную работу (Тверь, 20-21 апреля 2017г.). Тверь: Редакционно-издательский центр Тверского государственного медицинского университета, 2016. С. 406-407.
7. Рык П.В., Царькова С.А. Проблемы выбора антипиретика в педиатрии // Consilium medicum. Педиатрия. 2010. №2. С. 72-77.
9. Durack D.T., Street A.C.: Fever of unknown origin-reexamined and redefined, in Current Clinical Topics in Infections Diseases. JS Remington, MN Swartz (eds). Cambridge, MA, Blackwell. 1991. Р.35.
10. Заплатников А.Л. Современные жаропонижающие средства в практике врача-педиатра: вопросы эффективности и безопасности // Русский медицинский журнал. 2011. №3. С. 156-158.
11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих препаратов у детей // Педиатрия. 2012. Т.91. №4. С. 121-125.
12. Пикуза О.И., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Самороднова Е.А. Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки неясного генеза у детей // Практическая медицина. 2017. № 10 (111). С. 22-25.
13. Полякова А.Р., Пальянова О.В. Лихорадка неясного генеза у детей // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2017. Т. 2. № 1 (37). С. 79-80.
14. Постников С.С., Костылева М.Н., Грацианская А.Н. Лекарственная лихорадка // Педиатрия. 2011. Т. 90. №6. С. 125-129.
15. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N (ed.) Clinical management of fever in children. Springer Berlin-Hedelberg. 2009. Р. 1-24.
16. Исакова О.А. Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза // Справочник врача общей практики. 2017. № 3. С. 23-26
17. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста. // Педиатрия. 1981. № 8. С. 534.
18. Кешишян Е.С., Семина Г.Ю. Жаропонижающая терапия у детей до 1 года // Педиатрическая фармакология. 2008. №6. С. 75-78.
19. Aranda J.V., Salomone F., Valencia G.B., Beharry K.D. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in Newborns and Infants. Pediatr Clin North Am. 2017. vol. 64 (6). P. 1327-1340.
20. Irvine J., Afrose A., Islam N. Formulation and delivery strategies of ibuprofen: challenges and opportunities. Drug Dev Ind Pharm. 2018. vol. 44 (2). P. 173-183.
21. Жерносек В.Ф. Эффективная и безопасная терапия лихорадочного синдрома у детей комбинированным лекарственным препаратом "Ибуклин" // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2016. № 2 (20). С. 70-77.
23. Children with Complex Febrile Seizure. Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine. 2010. Р. 28.
24. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009. vol.163. no 9. Р. 799-804.
25. Пикуза О.И., Закирова А.М. Лихорадка в практике врача-педиатра: современные возможности эффективной терапии // Практическая медицина. 2014. №9 (85). С.89-93.
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 3. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].
Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].
Критерии синдрома лихорадки неясного генеза
вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная
Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий
Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней
Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель
3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)
3 дня + или 3 амбулаторных визита
Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка
Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз
M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка
Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,
В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:
1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;
3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.
В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.
На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.
Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].
Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).
Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза
абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит
инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция
токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз
Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС
сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка
Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция
По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.
При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.
Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.
Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.
При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).
По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.
На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.
Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 19.
Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 23. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.
Заключение
По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дворецкий Леонид Иванович
Лекция посвящена одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дворецкий Леонид Иванович
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN IS INTERDISCIPLINARY PROBLEM
This lecture concerns fever of unknown origin (FUO), one of the topical interdisciplinary problems of clinical medicine. This lecture reviewed some clinical situations when fever is a single manifestation of diseases. Diagnostic algorithm is proposed to find the causes of long-term fever, as well as patient management tactics. Particular attention is paid to the management of FUO when possible causes hasn’t been identified despite a comprehensive examination.
ganizatsii-zdravoohraneniya-napravlennyy-v-pravitel-stvo-rf-1-iyunya-2015-goda. Accessed September 25, 2017. (In Russ.)].
5. Пастернак А. Е., Пастернак И. А. Причины ранней не-онатальной смертности на современном этапе по данным патологоанатомических аутопсий. Медицинская наука и образование Урала. 2015;16(3):l59-161. [Pasternak A. E., Pasternak I. A. The causes of early neonatal mortality at the present stage according to patho-anatomical autopsies data. Medicinskaja nauka i obra-zovanie Urala. - Medical science and education of Ural. 2015;16(3):159-161. (In Russ.)].
6. Халиков А. Д., Александрова З. Д., Трофимова Т. Н. [и др.]. Виртуальная аутопсия мертворожденного с пен-тадой Кантрелла и частичной формой спондилотора-кального дизостоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2009;57(1):50-55. [Halikov A. D., Aleksandro-va Z. D., Trofimova T. N., Nazinkina Ju. V., Kaznacheeva A. O., Hmel'nickaja N. M. Virtual autopsy of stillborn pentalogy Kantrella and partial form dizostosis spondilotorakal. Zhur-nal akusherstva i zhenskih boleznej. - Journal of obstetrics and woman disease. 2009;57(1):50-55. (In Russ.)].
7. Abdelmoneim E. M. Kheir, Bakhiet Elghazali A., Elhag Sal-ma M. M., Karrar Mohamed Z. Pentalogy of Cantrell: case report and review of the literature. Sudanese journal of paediatrics. 2014;14(1):85-88.
8. Canterll J. R., Haller J. A., Ravitch M. M. A syndrome of congenital defects involving the abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium, and heart. Surg. Gynecol. Ob-stet.1958;107:602-614.
10. Hakan N., Aydin M., Zenciroglu A., Okumus N., Kara-dag N. N., Ipek M. S. Pentalogy of Cantrell. Cumhuriyet Med. J. 2011;33:224-227.
Сведения об авторах:
© Л. И. Дворецкий, 2018 УДК 616-039
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА - МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Россия
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN IS INTERDISCIPLINARY PROBLEM
I. M. Sechenov First Moscow State Medicine University, Russia
Лекция посвящена одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины - диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.
Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, диагностический алгоритм, нерасшифрованные лихорадки
This lecture concerns fever of unknown origin (FUO), one of the topical interdisciplinary problems of clinical medicine. This lecture reviewed some clinical situations when fever is a single manifestation of diseases. Diagnostic algorithm is proposed to find the causes of long-term fever, as well as patient management tactics. Particular attention is paid to the management of FUO when possible causes hasn't been identified despite a comprehensive examination.
Keywords: fever of unknown origin, diagnostic algorithm, not decoded fever
медицинский вестник северного кавказа
medical news of north caucasus
2018. Vоl. 13. Iss. 2
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
КТ - компьютерная томография СКВ - системная красная волчанка
КФК - креатинфосфокиназа УЗИ - ультразвуковое исследование ЛНГ - лихорадка неясного генеза
Термин лихорадка неясного генеза (ЛНГ) прочно вошел в клинический лексикон в 1961 году, когда R. Petersdorf и C. Beeson после детального обследования 100 пациентов с длительной, неясной лихорадкой расшифровали ее причину у 85 человек [1].
Авторы предложили следующие критерии ЛНГ:
- температура тела 103 F (38,3 °С) или выше;
- продолжительность лихорадки свыше 3 недель;
- неясность диагноза после стационарного обследования в течение недели.
Выбор этих критериев для дефиниции ЛНГ требует определенных комментариев. Величина повышенной температуры тела (38,3 °С) исключает из группы ЛНГ все случаи с субфебрильной температурой, поскольку диагностический поиск при фебрильной температуре и субфебрилитете должен проводиться с учетом различного спектра заболеваний при вышеуказанных состояниях. В соответствии с этим критерием случаи неясных и длительных субфебрилитетов, являющихся в большинстве случаев проявлением вегетативных дисфункций, не должны расцениваться как ЛНГ
Последний критерий (неясность диагноза) оказывается определяющим в трактовке клинической ситуации как ЛНГ Однако не всегда обследование по поводу неясной лихорадки проводится в стационаре, поскольку при стабильном состоянии больного нет необходимости в госпитализации. Поэтому в последующем этот критерий был сформулирован как неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) методов обследования.
Основные причины ЛНГ
- генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (40 %);
- злокачественные опухолевые процессы (20 %);
- системные (ревматические) заболевания (20 %);
- прочие заболевания, разнообразные по этиологии, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу (10 %);
- нерасшифрованные лихорадки (10 %).
Вышеприведенные показатели являются усредненными, поскольку удельный вес каждой из причин ЛНГ колеблется в зависимости от разнообразных факторов (специфика стационаров, в которых концентрируются такие пациенты, качество обследования и т. д.).
Диагностический поиск у больных ЛНГ
При всей сложности выработки универсального диагностического подхода многими авторами предлагаются различные диагностические алгоритмы [3, 4, 5]. Следует иметь в виду, что все эти алгоритмы основаны исключительно на личном опыте и не имеют достаточной доказательной базы. Более того, диагностические мероприятия и их последовательность не всегда могут быть уложены в рамки стандартов, а должны определяться особенностями клинической ситуации.
Алгоритм диагностического поиска при ЛНГ
Высказать предварительную диагностическую гипотезу
Назначить дополнительное целенаправленное обследование
Трактовать полученные данные н сопоставить с клинической ситуацией
Рис. Ориентировочная схема диагностического поиска у больных ЛНГ
1 этап - выявление дополнительного (наряду с лихорадкой)признака(признаков)
На начальном этапе диагностического поиска при расшифровке природы ЛНГ важным представляется выявление у больного дополнительного признака на основании данных анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования. Ниже приводятся признаки, которые могут оказаться ключевыми и определить дальнейшее направление диагностического поиска у больных ЛНГ
- характер лихорадки (постоянная или периодическая, время лихорадочных пиков и др.);
- оперативные вмешательства (сроки, вид операции, наличие инородного материала и др.);
- инвазивные процедуры и исследования, предшествующие лихорадке(пункции,катетеризации,ангиографии и др.);
- употребление наркотиков, особенно в/в введение;
- пребывание в пенитенциарных учреждениях (тюремное заключение);
- путешествия (пребывание в местах, эндемичных по различным инфекциям);
- травмы, предшествующие лихорадке;
- указания на имеющиеся (перенесенные) заболевания;
- прием лекарственных препаратов, в том числе по поводу имеющейся лихорадки (антибиотики, НПВП и др.);
- семейный анамнез (случаи лихорадки у кровных родственников).
Недооценка анамнестических сведений или их игнорирование лишает возможности проводить целенаправленный диагностический поиск, что увеличивает сроки обследования больных. Поэтому должна учитываться любая, кажущаяся даже незначимой информация при исключении определенной патологии в соответствующих ситуациях. Так, например, следует исключить внутрибрюшные инфекции после лапароскопических и полостных операций на органах брюшной полости, сепсис у больных после инвазив-ных вмешательств, остеомиелит у лиц, подвергающихся, по их мнению, привычным травмам (танцоры, спортсмены), туберкулез среди лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях и т. д.
2 этап - выдвижение диагностической гипотезы (гипотез)
3 этап - назначение дополнительных методов обследования
Направление дифференциально-диагностического поиска на данном этапе определяется диагностической гипотезой (гипотезами), высказанной на предыдущем этапе, с учетом конкретной клинической ситуации (наличие и характер дополнительных признаков, течение заболевания и др.). При этом следует назначить методы исследования, позволяющие подтвердить или отвергнуть предварительную диагностическую концепцию.
На данном этапе диагностического поиска может быть оправданно использование инвазивных методов исследования (биопсия лимфоузла при неясной лимфаденопатии, лапароскопия при выявлении асцита и т. д.), что сокращает сроки обследования, позволяет избегать лишних процедур и в конечном итоге оказывается более экономичным. Диагностическая лапароскопия может стать ценным методом в распознавании лимфом, внелегочного туберкулеза, поскольку позволяет верифицировать и визуально оценить характер патологии печени, брюшины, провести прицельную биопсию. Кроме того, в случаях выявления воспалительного или опухолевого забо-
медицинский вестник северного кавказа
medical news of north caucasus
2018. Vоl. 13. Iss. 2
левания органов брюшной полости лапароскопия может превращаться из диагностической в лечебную. Вопрос об использовании инвазивных методов исследования(эндоскопии, пункции и биопсии, диагностической лапаротомии и др.) должен обсуждаться с соответствующими специалистами. В последнее время клиническая практика обогатилась методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая широко используется с целью расшифровки лихорадки [6, 7], особенно в случаях, когда другие диагностические методы не позволяют выявить изменений.
4 этап - интерпретация результатов дополнительного обследования
На этом этапе необходимо учитывать диагностическую информативность, чувствительность и специфичность методов, риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обращает на себя внимание относительно высокий процент ложноположительных результатов при проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости (31 и 29 % соответственно), что затягивает процесс расшифровки природы лихорадки.
1. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30.
3. Holder M. A., Ledbetter C. Fever of unknown origin: An evidence based approach. Nurse Pract.
ентами, поскольку в некоторых случаях появляются дополнительные клинические или лабораторные признаки (увеличение лимфоузла, анемия и др.), позволяющие проводить новый целенаправленный виток диагностического поиска. У многих больных с нерасшифрованной лихорадкой происходит нормализация температуры, а в ряде случаев лихорадка персисти-рует, не нарушая состояния больных.
Рекомендации по ведению больных ЛНГ
Эмпирическая терапия больных ЛНГ при неустановленном диагнозе не требуется [10, 11], рекомендуется лишь наблюдение врача. Подобную тактику следует считать оправданной, поскольку у большинства пациентов c нерасшифрованной лихорадкой и стабильным состоянием прогноз является благоприятным. Рекомендуется назначение антипиретических препаратов (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты), хотя следует учитывать риск гепатотоксичности, особенно у взрослых больных с нераспознанной болезнью Стилла. Ниже приводятся рекомендации ведения пациентов с ЛНГ, у которых в процессе диагностического поиска не удалось установить причину лихорадки:
- не назначать глюкокортикоиды при неясном диагнозе (опасность при нераспознанном туберкулезе или нагноительных процессах!);
- пробная терапия глюкокортикоидами может быть оправдана при подозрении на ревматическую полимиалгию, височный артериит, болезнь Стилла у взрослых, поскольку быстрый эффект от глюкокорти-коидов может рассматриваться как дополнительный диагностический критерий этих заболеваний. В случаях отсутствия эффекта в течение нескольких дней глюкокортикоиды следует отменить;
- при стабильном состоянии больных с сохраняющейся лихорадкой необходимо осуществлять клинический и лабораторный мониторинг.
4. Mourad O., Palda V., Detsky A. S. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2003;163:545-551.
6. Kim Y. J., Kim S. I., Hong K. W., Kang M. W. Diagnostic value of 18F-FDG PET/CT in patients with fever of un-
7. Meller J., Sahlmann C. O., Gurocak O., Liersch T., Mel-ler B. FDG-PET in patients with fever of unknown origin: the importance of diagnosing large vessel vasculitis Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2009;53:51-63.
8. Williams J., Bellamy R. Fever of unknown origin. Clin. Med. 2008;8:526-530.
Сведения об авторе
9. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist. 1994;35:415-423.
11. Castillo J. R., Armstrong W. S. Fever of unknown origin in adults. Infect. Med. 2006;23:6-16.
© К. Р. Амлаев, 2018 УДК 613.84
ТАБАКОКУРЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И НОРМАТИВНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
Ставропольский государственный медицинский университет, Россия
TOBACCO: EPIDEMIOLOGY, CLINIC, TREATMENT, PREVENTION AND NORMATIVE REGULATION
Stavropol State Medical University, Russia
Описывается эпидемиология, история распространения в мире вредной привычки. Освещается клиника табачной зависимости и табачной абстиненции, предлагаются немедикаментозные и медикаментозные методы борьбы с табакокурением, описываются законодательные акты, препятствующие распространению табачной зависимости на территории Российской Федерации.
Ключевые слова: табакокурение, никотинзаместительная терапия, табачная зависимость, никотин, абстинентный синдром
This lecture is devoted to the problem of smoking. It describes epidemiology, the history of this harmful habit in the world. The article describes clinic of tobacco dependence and tobacco abstinence, treatment of non-medicinal and medicinal methods of tobacco control and legislative acts that prevent the spread of tobacco dependence on the territory of the Russian Federation.
Keywords: tobacco smoking, nicotine replacement therapy, tobacco dependence, nicotine, withdrawal syndrome
ГАМК - гамма-аминомасляная кислота ИБС - ишемическая болезнь сердца
НЗТ - никотинзаместительная терапия
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Ежегодно курение табака является причиной преждевременной смерти 6 миллионов жителей планеты [3]. Курильщики, не прекратившие курение, живут на 10 лет меньше по сравнению с никогда не курившими, при этом болезни, связанные с пожилым возрастом, встречаются у них на 10 лет раньше, чем у некурящих [4].
Наиболее частыми причинами недожития курильщиков являются раковые заболевания (рак легких), респи-
Болезнь Стилла у взрослых (БСВ) — это редкое мультисистемное заболевание неизвестной этиологии. По данным литературы, заболеваемость в мире составляет 0,1–0,4 на 100 тыс. населения и имеет два возрастных пика: первый — молодой возраст (15–25 лет), второй — у лиц 35–46 лет. Причины и механизм развития БСВ не установлены. Инфекционная природа патологии не получила должного научного подтверждения. По современным представлениям, данное заболевание относят к группе аутовоспалительных, протекающих без аутоиммунных нарушений. Установлено, что у больных БСВ отмечается нарушение регуляции Т-клеток, повышенная продукция провоспалительных цитокинов, длительная персистенция которых приводит к появлению лихорадки, развитию асептического воспаления в различных органах и тканях. Основными критериями данной нозологии являются молодой возраст, длительная лихорадка, артрит, пятнисто-папулезные высыпания, повышение уровня ферритина, нейтрофильный лейкоцитоз, серонегативность по ревматоидному фактору. К числу дополнительных критериев относятся полисерозиты, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, носоглоточная инфекция. В статье представлено клиническое наблюдение БСВ, верифицированной у молодой женщины в инфекционном стационаре. Описаны трудности диагностического поиска с учетом многообразия симптомов и отсутствия патогномоничных признаков заболевания.
Ключевые слова: болезнь Стилла у взрослых, лихорадка, аутовоспалительное заболевание, артрит, сыпь Стилла, ферритин.
Для цитирования: Харламова Т.В., Смирнова Т.Ю., Голуб В.П. и др. Болезнь Стилла у взрослых в практике врача-инфекциониста. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(11):705-709. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-11-705-709.
T.V. Kharlamova 1 , T.Yu. Smirnova 2 , V.P. Golub 1 , I.V. Barysheva 1 , D.S. Konnov 1
1 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation
2 Infectious Diseases Clinical Hospital No.2, Moscow, Russian Federation
Adult-onset Still’s disease (AOSD) is a rare multisystem disease of unknown etiology. According to the literature, AOSD incidence in the world is 0.1–0.4 per 100 thousand population and it has two age-related peaks: the first peak — young age (15–25 years), the second — in persons aged 35–46 years. The causes and pathogenetic mechanism of AOSD are not established. The infectious pathology nature has not received proper scientific confirmation. According to modern concepts, this disease belongs to the group of auto-inflammatory, occurring without autoimmune disorders. It was found that patients with AOSD have a T-cell regulation disorder, increased production of the proinflammatory cytokine, the long-term persistence of which leads to the occurrence of fever and aseptic inflammation in various organs and tissues. The main criteria for this nosology are young age, persistent fever, arthritis, maculopapular rash, elevated ferritin le vel, neutrophilic leukocytosis, seronegative rheumatoid arthritis. Concomitant diseases include polyserositis, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, and nasopharyngeal infection. The article presents a clinical case of AOSD verified in a young woman at the Infectious Diseases Clinical Hospital. The difficulties of diagnostics are described, taking into account the variety of symptoms and the absence of pathognomonic disease signs.
Keywords: Adult-onset Still’s disease, fever, auto-inflammatory disease, arthritis, maculopapular rash, ferritin.
For citation: Kharlamova T.V., Smirnova T.Yu., Golub V.P. et al. Adult-onset Still’s disease in the clinical practice of infectious disease physician. Russian Medical Inquiry. 2020;4(11):705–709. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-11-705-709.
Введение
Болезнь Стилла у взрослых (БСВ) (код МКБ-10 М06.1) — достаточно редкое мультисистемное заболевание, характеризующееся длительной высокой лихорадкой, макуло-папулезной экзантемой, поражением суставов по типу моно- или полиартрита, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца и легких, выраженным нейтрофильным лейкоцитозом, повышением уровня ферритина, при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови и синовиальной жидкости [1].
В настоящее время нет единого мнения о частоте и распространенности этой болезни в разных популяциях. По данным литературы, заболеваемость БСВ составляет 0,1–0,4 на 100 тыс. населения и имеет два возрастных пика: первый — в молодом возрасте (15–25 лет) и второй — у лиц 35–46 лет [2–4].
Причины и механизм развития заболевания не установлены. Инфекционная природа патологии не получила научного подтверждения. По современным представлениям о патогенезе заболевания, БСВ относят к группе аутовоспалительных заболеваний, протекающих без аутоиммунных нарушений. Под аутовоспалением понимают процессы, связанные с генетически детерминированными реакциями иммунитета. Так, установлено, что у больных БСВ отмечается нарушение регуляции Т-клеток: преобладание Т-хелперов 1 (Th1) над Th2, а также повышенная продукция таких цитокинов, как фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ-1, -6, -8, -18), длительная персистенция которых приводит к появлению лихорадки, развитию асептического воспаления в различных органах и тканях, нарастанию циркулирующих нейтрофилов и нарушению регуляции ферритина. По мнению ряда авторов, ключевую роль в развитии аутовоспаления отводят образованию инфламмасом, макромолекулярных белковых комплексов, которые и вызывают активацию таких цитокинов, как ИЛ-1, -6, -8, -18 и ФНО. У таких больных не определяются аутоантитела или антиген-специфические Т-клетки [5–9].
Основой клинической картины БСВ является триада специфических симптомов: ежедневная лихорадка, артралгии или артриты, сыпь на коже. Неспецифическими симптомами данного заболевания могут быть фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия, полисерозиты, миалгии. Однако при всем многообразии клинических проявлений не существует определенной модели развития заболевания [4, 10].
Артриты обнаруживаются у большинства пациентов с БСВ. В начале заболевания они могут быть транзиторными, но через несколько месяцев заболевания могут носить тяжелый деструктивный характер. Чаще всего поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, плечевые и межфаланговые суставы. Суставной синдром может быть представлен моно- или полиартритом, характерным феноменом заболевания является развитие анкилоза лучезапястных суставов [5, 12].
Неспецифическим симптомом при БСВ является боль в горле. По данным литературы, в начале заболевания эту жалобу предъявляют 90% больных. При фарингоскопии отмечается негнойный фарингит при отрицательных результатах посевов на флору.
Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия — частые симптомы на ранних стадиях заболевания, отражающие инфильтрацию тканей клетками, участвующими в воспалении. При БСВ также могут наблюдаться изменения в легких в виде экссудативных плевритов, легочных инфильтратов. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением перикардитов, реже — миокардитов [5, 11, 13].
К числу редких проявлений заболевания относятся поражения центральной нервной системы в виде транзиторных экстрапирамидных расстройств, эпилептиформных припадков, нейропатии, а также поражения глаз (кератоконъюнктивит, ирит) и поражения почек (в остром периоде — протеинурия, микрогематурия) [11].
Патогномоничные лабораторные параметры для установления диагноза БСВ до настоящего времени не определены. Наиболее частые критерии: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз — до 15–40×10 9 /л, тромбоцитоз, нормоцитарная нормохромная анемия, увеличение СОЭ, содержания С-реактивного белка (СРБ), повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) [14–16].
Специфическим лабораторным показателем, косвенно указывающим на БСВ, является повышение уровня ферритина в 10 и более раз. Гиперферритинемия встречается в 90% случаев и коррелирует с активностью болезни. При данном заболевании все ревматические пробы, в т. ч. РФ, — негативные, отмечаются отрицательные или низкие титры антинуклеарных антител (АНА) [17, 18].
Диагноз БСВ устанавливают при наличии 4–5 критериев, включая как большие, так и малые [19, 20].
Большие критерии:
макуло-папулезная кожная сыпь;
Малые критерии:
повышение уровня АСТ, АЛТ;
негативные тесты на АНА и РФ;
Выделяют несколько вариантов течения заболевания: циклический системный вариант, при котором системные проявления заболевания являются основными, а поражение суставов умеренно выражено; хронический суставной вариант, характеризующийся значительным деструктивным поражением суставов [1].
Лечение БСВ эмпирическое. Нестероидные противовоспалительные препараты малоэффективны, их назначение оправдано только в период диагностического поиска. Основой лечения заболевания являются глюкокортикостероиды. При неэффективности стероидов применяют различные генно-инженерные биологические препараты, такие как антагонисты ИЛ-1 и -6, ингибиторы ФНО [5, 6, 8].
Клиническое наблюдение
Больная Б., 31 год, поступила 31.05.2018 в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с жалобами на повышение температуры тела, высыпания на коже, боли в суставах.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела — 38,9 о С. В сознании, контактна, поведение адекватное, ориентирована в месте, времени, в собственной личности. Кожные покровы физиологической окраски, периферических отеков нет. На коже верхних и нижних конечностей необильная незудящая пятнистая сыпь, со сгущением в области крупных суставов. Суставы не изменены, при пальпации безболезненные. Слизистая ротоглотки физиологической окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких выслушивается жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений — 100/мин, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При пальпации печень ниже края реберной дуги на 2,0 см, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено.
При первичном обследовании были получены следующие данные: в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом (лейкоциты — 12×10 9 /л, палочкоядерные гранулоциты — 11%, сегментоядерные гранулоциты — 76%), увеличение СОЭ до 37 мм/ч. При исследовании мочи патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови наблюдалось умеренное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ — 85 Ед/л, АСТ — 112 Ед/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 730 Ед/л, снижение уровня общего белка до 54 г/л, повышение ЩФ до 240 МЕ/л, в коагулограмме — снижение протромбинового индекса до 48,2%, нарастание уровня фибриногена (5,78 г/л).
При рентгенографии органов грудной клетки было выявлено усиление легочного рисунка, патологии в придаточных пазухах носа не обнаружено. Первичное эхокардиографическое исследование: полости не расширены; сократительная способность миокарда удовлетворительная; митральная регургитация 0–1 ст.; расхождения листков перикарда не выявлено; данных о наличии дополнительных наложений не выявлено. По данным УЗИ органов брюшной полости: увеличение (за счет правой доли до 140 мм) и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме селезенки. Умеренное увеличение лимфоузлов ворот печени. Осмотрена гинекологом: на момент осмотра данных за острую гинекологическую патологию не выявлено.
С учетом клинико-лабораторных и инструментальных данных проводилась дифференциальная диагностика между генерализованной бактериальной инфекцией, дебютом системного заболевания, микобактериальной инфекцией.
Для исключения неинфекционной причины болезни проводился онкологический поиск, обследование щитовидной железы и определение уровня тиреотропных гормонов. Полученные результаты не выявили патологических изменений. Оценивали наличие в крови РФ, LE-клеток, АНА, однако значительных изменений данных показателей обнаружено не было. Отмечалось лишь стабильное повышение уровня СРБ. За период наблюдения состояние больной не улучшалось. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (цефотаксим 4 г/сут 3 сут), у пациентки сохранялась фебрильная температура с ознобами и выраженным потоотделением (многократная смена нательного белья), летучие боли в крупных суставах.
При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки от 06.06.2018 выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. Двусторонний гидроторакс. При УЗИ органов брюшной полости и почек (в динамике): увеличение (за счет правой доли до 143 мм) и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки. Умеренные диффузные изменения в паренхиме почек. Небольшой асцит. При контрольном эхокардиографическом исследовании данных о наличии дополнительных наложений на створках клапанов не получено. Расхождения листков перикарда не выявлено.
С целью уточнения этиологии заболевания больной были предложены эндоскопические исследования: бронхоскопия, эзофагогастроскопия (ЭГДС), колоноскопия. От ЭГДС и колоноскопии пациентка отказалась. При бронхоскопии выявлена картина двустороннего дистального бронхита с воспалением слизистой оболочки 1-й степени. При ПЦР-диагностике бронхоальвеолярной жидкости выявлена Candida albicans (4,2×10 3 ). Больная была осмотрена фтизиатром, рекомендовано дообследование для исключения специфической этиологии заболевания (анализы мокроты, кала, мочи на микобактерии туберкулеза, T-SPOT TВ (иммуноферментный гамма-интерфероновый тест для определения инфицирования микобактерией туберкулеза), повторная КТ органов грудной клетки). После проведения данных исследований микобактериальная инфекция была исключена.
В процессе заболевания у больной отмечалось нарастание нормохромной анемии, сохранение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитоза. В биохимическом анализе крови отмечалось нарастание гипопротеинемии, гипоальбунемии, сохранение умеренного увеличения уровня аминотрансфераз, увеличение уровня ЛДГ, ЩФ.
С учетом неэффективности антибактериальной терапии, а также результатов лабораторных исследований неоднократно проводилась коррекция схем лечения с использованием различных комбинаций антибиотиков (цефотаксим; клиндамицин + левофлоксацин; ванкомицин + дорипенем + анидулафунгин). Однако состояние больной не улучшалось, беспокоила фебрильная лихорадка, отмечалось появление обильной пятнисто-папулезной сыпи на лице, туловище, конечностях, которая была расценена как токсико-аллергическая реакция (предположительно на введение лекарственных препаратов). На фоне проведения десенсибилизирующей терапии (короткий курс преднизолона) отмечалась нормализация температуры, угасание сыпи, по окончании терапии наблюдалось возвращение лихорадки до 39–40 °С. Суставной синдром, мышечные боли не наблюдались.
При контрольной КТ органов грудной клетки (26.06.2018) установлена картина рассеянных мелких плотных единичных субплевральных очагов в легких, увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Данных о наличии гидроторакса нет. По данным КТ органов брюшной полости с контрастированием от 25.06.2018, сохраняется картина гепатоспленомегалии, незначительного увеличения парааортальных лимфатических узлов, костной кисты в поясничном отделе позвоночника (уровень L2).
29.06.2018 (30-й день госпитализации) больная была переведена в ревматологическое отделение многопрофильной больницы, где диагноз был подтвержден. На фоне проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами была отмечена положительная динамика в виде нормализации температуры, улучшения самочувствия, регресса болевого синдрома. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога и терапевта по месту жительства.
Заключение
Таким образом, для своевременной диагностики БСВ необходимо повысить информированность врачей-инфекционистов о клинико-лабораторных особенностях заболевания, а также включить БСВ в круг диагностического поиска при лихорадке неясного генеза. Указанные мероприятия позволят своевременно установить диагноз, повысить эффективность проводимой терапии и улучшить прогноз заболевания у пациента.
Сведения об авторах:
Харламова Татьяна Владимировна — к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии, ФГАОУ ВО РУДН, 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0003-4261-3000.
Голуб Вениамин Петрович — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии, ФГАОУ ВО РУДН, 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0002-7725-6368.
Барышева Ирина Владимировна — старший преподаватель кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии, ФГАОУ ВО РУДН, 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0002-3543-9086.
Коннов Данила Сергеевич — к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии, ФГАОУ ВО РУДН, 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0003-0140-1255.
About the authors:
Tatiana V. Kharlamova — Cand. of Sci. (Med.), Assistant of the Department of Infectious Diseases with courses of Epidemiology and Phthisiology, Peoples’ Friendship University of Russia, 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4261-3000.
Tatiana Yu. Smirnova — Head of the 3rd Infectious Diseases Department, Infectious Diseases Clinical Hospital No.2, 15, 8th Sokolinoi Gory str., Moscow, 105275, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6461-0444.
Veniamin P. Golub — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases with courses of Epidemiology and Phthisiology, Peoples’ Friendship University of Russia, 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7725-6368.
Irina V. Barysheva — Senior Lecturer of the Department of Infectious Diseases with courses of Epidemiology and Phthisiology, Peoples’ Friendship University of Russia, 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3543-9086.
Danila S. Konnov — Cand. of Sci. (Med.), Assistant of the Department of Infectious Diseases with courses of Epidemiology and Phthisiology, Peoples’ Friendship University of Russia, 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0140-1255.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
Среди больных лихорадкой неясного генеза в определенных ситуациях причину лихорадки не удается верифицировать, и окончательный диагноз остается неясным даже после тщательного дополнительного обследования. По данным катамнеза больных нерасшифрованной лихорадкой, у большинства происходит нормализация температуры, а в остальных случаях со временем появляются дополнительные клинические или лабораторные признаки, позволяющие диагностировать соответствующую патологию. У меньшего числа пациентов лихорадка персистирует без существенного нарушения состояния больного. Обсуждаются вопросы лечения больных нерасшифрованной лихорадкой, в том числе показания к назначению антибиотиков и глюкокортикоидов. Общепринятой практикой ведения больных с нерасшифрованной лихорадкой следует считать воздержание от лечения при стабильном состоянии, назначение жаропонижающих лекарственных средств и динамическое наблюдение за больными.
Ключевые слова: лихорадка, лихорадка неясного генеза, нерасшифрованные лихорадки, инфекции, антибиотики, глюкокортикоиды.
Сведения об авторе:
Дворецкий Леонид Иванович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Fever of Unknown Origin. Is It Always Possible to Decode?
L.I. Dvoretsky
I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University
Among many patients with fever of unknown origin (FUO) diagnosis and fever origin stays not verified. The final diagnosis might be not clear even after profound additional tests. According to catamnesis of patients with not decoded FUO, majority of them normalizes temperature; in other cases additional symptoms and laboratory tests eventually reveal that helps to detect disease. Fewer patients have persistent fever without significant changes in their state. The paper discusses issues on treatment of not decoded FUO, including indications for antibiotics and glucocorticoids. Common approach to the not decoded FUO is no special treatment and only monitoring in case of stable state, as well as administration of fever-reducing medicines.
Keywords: fever, fever of unknown origin, FUO, not decoded FUO, infections, antibiotics, glucocorticoids.
Читайте также: