Двухсторонний эхинококкоз резекция печени случаи из практики
Обновлено: 24.04.2024
Целью исследования явилось представить результаты повторных операций при альвеококкозе печени.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находился 31 больной, женщин было 22, мужчин – 9, оперированных в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1, г. Бишкек в период с 2006 по 2012 гг. Возраст колебался от 18 до 68 лет, а давность заболевания – от 6 месяцев до 10 лет. В оценке состояния больных до операции и эффективности лечения, помимо общеклинического обследования, использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и биохимические исследования для оценки функционального состояния печени и почек. При поступлении больные предъявляли жалобы на ноющие боли в правом подреберье или эпигастрии, снижение аппетита и общую слабость. При осмотре желтушность склер и кожных покровов имело место у 12 больных, а уровень общего билирубина колебался от 42,0 до 150 мкмоль/л. В оценке объема выполненных оперативных вмешательств мы пользовались классификацией, предложенной Б.И. Альперовичем [3]:
- радикальные, когда полностью удаляется очаг поражения;
- условно-радикальные, когда основной очаг удаляется, а часть остается, особенно при расположении альвеококкоза в воротах печени, с оставлением его небольшой части в трудноудалимых местах, например на стенках воротной вены;
- паллиативные, когда выполняются в основном желчеотводящие операции.
При ультразвуковом исследовании паразитарная природа и объем поражения печени установлен у 28 больных, а 3 пациентам потребовалось выполнение компьютерной томографии с целью определения характера и распространенности поражения. В диагностике альвеококкоза наиболее информативным и доступным методом является ультразвуковое исследование, которое позволяет определить не только форму, но и выявить, осложненная это форма или не осложненная. По результатам ультразвуковой сонографии мы выделили узловую форму альвеококкоза, инфильтративную и смешанную. При очаговой форме границы узла неправильной формы, но четкие, а при инфильтративной форме нет четкой границы между очагами поражения и тканью печени, а участок паразитарной ткани внедрен в паренхиму печени. При смешанной форме на отдельных участках граница узла четко определялась, а на других врастала в ткань печени. В ткани альвеококкового узла кровоток не обнаруживался, а перед паразитарным узлом или зоной инфильтрации отмечалось увеличение диаметра сосудов портальной системы и нарушение ее архитектоники. При компьютерной томографии контуры паразитарного узла были нечеткие, отмечалась деформация поверхности печени, структура узла была неоднородной за счет участков низкой плотности, выявлялось наличие кальцинатов, слияние мелких очагов с формированием полости распада. При центральном расположении узла выявлялось расширение сосудов портальной системы. При наличии механической желтухи обнаруживали расширение желчных протоков. Из 31 больного, которым выполнена повторная операция, четверо пациентов поступили из районных больниц, где им была выполнена лапаротомия (предполагали до операции острый холецистит), но в момент операции обнаружено наличие плотного очага в печени, взята биопсия – выявлен альвеококкоз и они в ближайшие сроки (9-10 дней) направлены были в нашу клинику. У 12 больных лапаротомия была выполнена ранее в нашей клинике, процесс был признан неоперабельным, двум из них произведены желчеотводящие операции, а у остальных операция закончилась диагностической лапаротомией. При выписке назначены три курса приема альбендазола и рекомендовано явиться на контрольное обследование через 6 месяцев, а у остальных (15 чел.) ранее были выполнены условно-радикальные операции. Под условно-радикальной операцией мы подразумевали удаление основного патологического очага с оставлением небольшой его части в трудно удалимых местах, например на стенках воротной вены. В послеоперационном периоде также назначено три курса альбендазола с повторным контролем через 6 месяцев. Мы остановились на альбендазоле как наиболее эффективном и малотоксичном препарате. Альбендазол – это антигельминтный препарат широкого спектра действия, производное бензимидазола карбамата. Альбендазол избирательно ингибирует полимеризацию β-глобулина, нарушает активность цитоплазматической микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов, изменяет течение биохимических процессов (подавляет утилизацию глюкозы), блокирует передвижение секреторных гранул и других органелл в мышечных клетках круглых червей, обуславливая их гибель [10]. Его фармакологическое действие увеличивается, если он применяется с растительным маслом, которое повышает всасываемость в кишечнике в 5-6 раз. Курс лечения – 28 дней, необходимо не менее 3 курсов с интервалом в 14 дней. Одна таблетка содержит до 400 мг активного вещества. После каждого курса приема приема альбендазола выполняли обследование больных. Препарат пациенты переносили хорошо, лишь у 3 отмечена кратковременная тошнота, но отмены альбендазола это не потребовало.
Выводы. Таким образом, наши немногочисленные наблюдения за больными, оперированными по поводу альвеококкоза, позволяют сделать следующие выводы:
1. Больным, оперированным по поводу альвеококкоза печени и признаными неоперабельными, необходимо назначение 3 курсов терапии альбендазолом с обязательным контрольным обследованием после каждого курса химиотерапии, чтобы своевременно выполнить радикальные или условно-радикальные операции.
2. Назначение курсового лечения альбендазолом в комплексе с оперативным вмешательством оказывает благоприятный эффект, повышает радикализм операции.
3. Повторные операции на печени по поводу альвеококкоза в сравнении с первичными вмешательствами не более сложны и при соответствующих показаниях способствуют улучшению результатов оперативного лечения больных альвеококкозом.
Список использованных источников:
1. Абдырасулов С.А., Акматов Б.А., Абдыжапаров Т.А. Изучение природной очаговости, эпидемиологии эхинококкоза и альвеококкоза в Кыргызстане// Актуальные вопросы современной биологии и медицины / Материалы Международного симпозиума. – Чолпон-Ата, 1995. – Часть III. – С.5-7.
2. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Наршанов Б.А. Опыт хирургического лечения альвеолярного эхинококкоза печени// Анналы хирургической гепатологии. – 2006. - № 3. – С.179-180.
3. Альперович Б.И. Радикальные и условно-радикальные операции при альвеококкозе печени// Анналы хирургической гепатологии. – 1996. - № 1. – С. 24-29.
4. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Ярошкина Т.К. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени перед повторной операцией// Клиническая хирургия. – 1995. - № 9. – С.15-16.
5. Барыков В.Н., Манахов М.В., Сарсенбаев Б.К. Диагностика и лечение альвеококкоза печени// Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - № 3. – С.44-45.
7. Тон-Тхат-Тунг. Хирургия печени. – М.: Медицина, 1967. – 237 с.
8. Kodama J. Alveolar echinococcoses: MP findings in the liver// Radiology. – 2003. – Vol. 228. – P.172-177.
9. Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis// Hepatology. – 1998. – Vol.27, №5. - Р.1453 -1456.
10. Aktan A., Yalin R. Preoperative albendazole treatment of liver hydatid disease decreses the variability of the cyst// European Journal of Gastroenterology. – 1996.-Vol. 8, №9. – Р.877-879.
11. Касимова Г.З., Сабирова Р.А., Милушева Р.Ю. Влияние различных форм хитозана на окислительно-восстановительные процессы в печени при метаболическом синдроме// Врач-аспирант, №3.3(52), 2012. – С.432-437
Подписано в печать: 02.04.2013
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Одишелашвили Г.Д., Пахнов Д.В., Одишелашвили Л.Г.
Цель: разработать метод хирургического лечения эхинококкоза печени (паразитарного заболевания, занимающего огромную главу хирургической гепатологии) Представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Материалы и методы: 123 случая хирургического лечения эхинонококкоза печени с различными объемами хирургического вмешательства, разработан и предложен новый метод лечения. Результаты: операцией выбора при эхинококкэктомии является операция открытая эхинококкэктомия с облитерацией остаточной полости. Заключение: использование методики приводит к уменьшению травматичности самой операции, минимальной кровопотере (как во время операции, так и после нее) и позволит отказаться от применения кровезаменителей, вместе с этим послеоперационный период у этой группы больных (по сравнению с больными, которым были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени , гемигепатэктомия) с использованием широкого лапаротомного доступа, протекает гораздо легче, активизация больных происходит в более ранние сроки.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Одишелашвили Г.Д., Пахнов Д.В., Одишелашвили Л.Г.
Обоснование применения нового способа облитерации остаточных полостей после операции по поводу эхинококкоза печени
SURGICAL TREATMENT OF HEPATIC ECHINOCOCCOSIS
Purpose: to evaluate different methods of surgical treatment of liver echinococcosis . Hydatid disease of the liver is one of important problems of surgical hepatology. It’s represents a serious social and economic problem at many countries. The relevancy of the problem is due to the ever-increasing incidence of echinococcosis in Russia, the lack of consensus of experts on key issues relating to the diagnosis, strategy and tactics of treatment, relapse prevention of infestation. Materials and Methods: results of surgical treatment of 123 patients with liver hydatidosis are analyzed. Results: an analysis of the results of treatment showed that the operation of choice is open echinococcectomy with obliteration of residual cavity. Summary: use of this technique reduces the surgical trauma, provides blood loss during intervention and after it and allows to eliminate blood products. Parameters of postoperative period in this group of patients were better than in patients after cystopericystectomy and liver resection.
пузыря с одной стороны создает условия для уплотнения тканей в этой зоне, а с другой - стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря и иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов, способствуя заживлению.
Результаты экспериментальных исследований убедили нас в целесообразности применения коллоста в качестве коллагеновой матрицы для создания межсвищевого барьера при оперативном лечении постлучевых пузырно-влагалищных свищей.)
Г.Д. Одишелашвили, Д.В. Пахнов, Л.Г. Одишелашвили
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Цель: разработать метод хирургического лечения эхинококкоза печени (паразитарного заболевания, занимающего огромную главу хирургической гепатологии) Представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококко-зом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии.
Материалы и методы: 123 случая хирургического лечения эхинонококкоза печени с различными объемами хирургического вмешательства, разработан и предложен новый метод лечения.
Результаты: операцией выбора при эхинококкэктомии является операция - открытая эхинококкэктомия с облитерацией остаточной полости.
Заключение: использование методики приводит к уменьшению травматичности самой операции, минимальной кро-вопотере (как во время операции, так и после нее) и позволит отказаться от применения кровезаменителей, вместе с этим послеоперационный период у этой группы больных (по сравнению с больными, которым были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени, гемигепатэктомия) с использованием широкого лапаротомного доступа, протекает гораздо легче, активизация больных происходит в более ранние сроки.
Ключевые слова: эхинококкоз, печень, облитерация, повидон-йод.
G.D. Odishelashvili, D.V. Pahnov, L.G. Odishelashvili
SURGICAL TREATMENT OF HEPATIC ECHINOCOCCOSIS
Astrakhan State Medical University, Hospital Surgery Department.
Purpose: to evaluate different methods of surgical treatment of liver echinococcosis. Hydatid disease of the liver is one of important problems of surgical hepatology. It's represents a serious social and economic problem at many countries. The relevancy of the problem is due to the ever-increasing incidence of echinococcosis in Russia, the lack of consensus of experts on key issues relating to the diagnosis, strategy and tactics of treatment, relapse prevention of infestation.
Materials and Methods: results of surgical treatment of 123 patients with liver hydatidosis are analyzed.
Results: an analysis of the results of treatment showed that the operation of choice is open echinococcectomy with obliteration of residual cavity.
Summary: use of this technique reduces the surgical trauma, provides blood loss during intervention and after it and allows to eliminate blood products. Parameters of postoperative period in this group of patients were better than in patients after cystopericystectomy and liver resection.
Keywords: echinococcosis, liver, obliteration, povidone-iodine.
По данным ВОЗ, из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в XXI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. Про оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира
ской области - 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [5].
Несмотря на то что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза. Некоторые источники сообщают о положительных результатах лечения альбендазолом [6,7]. Другие сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на печени после курса химиотерапии. Четвертые указывают на то, что проведение лечения альбендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид.
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза повышают актуальность проблемы.
В настоящее время основным и наиболее эффективным в лечении больных с эхинококковыми кистами печени (ЭКП) остается хирургический метод [8;9]. Вместе с тем, в последнее десятилетие традиционному оперативному методу лечения больных с ЭКП появилась альтернатива, основанная на малоинвазивных технологиях, заключающаяся в чрескожной пункционно-аспирацион-ной эхинококкэктомии под ультразвуковым наведением [10;8;9].
Цель исследования - разработать оптимальный метод хирургического лечения эхинококкоза печени
Материалы и методы
В представленном материале мужчин в 1,5 раза больше, чем женщин. Это объясняется рядом обстоятельств, главными из которых являются характер трудовой деятельности, бытовые условия. Самому молодому было19 лет, а самому пожилому - 75 лет. Чаще всего эхинококкоз выявляют у людей в возрасте от 51 до 60 лет - 35 (28,3%), от 41 до 50 лет - 34 (28,2%), от 31 до 40 лет - 30 (24%). От 61 до 70 лет - 14 (11.3%), меньше всего от 71 до 80 лет - 7 (5,6%) и от 21 до 30 лет -3 (2,6%).
Из 123 больных у 14 было сочетание эхинококкоза печени с локализацией в других органах. У 2больных -селезенка; у 1 - поджелудочная железа; у 1 - матка; у 2 -толстая кишка; у 1 - правое легкое; у 3 -большой сальник; у 3 - брюшина. По локализации кист больше всего имелись на правой доле печени - 84 (68,1%), на левой доле -39 (31,9%), на диафрагмальной поверхности - 42 (34 %), передней поверхности-71 (57%), боковой - 8 (6,4%) и задней поверхности - 2 (2,6%). Наибольшее количество кист пришлось на 5 сегмент - 66 (53%) и на 3 сегмент - 23 (11%) наименьшее на 8 сегмент - 4 (3,2%)
Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 80 случаях (73%), две и более - в 43 (27%), размеры варьировались от 2.0 до 28.0 см в диаметре. Первичный эхинококкоз был выявлен у 121 (99,4%) больных, рецидив — у 2 (1,6%), резидуальный — у 1 (0,8%) больного. Осложненные формы заболевания отмечены у 8 пациентов, в 6 случаях определялось нагноение кисты, 1 больная оперирована по поводу разрыва эхинококковой кисты, осложненной механической желтухой. У 84 (68,1%) больных использовали косой подреберный доступ, по нашему мнению, наиболее удобный при манипуляции на правой доле печени, позволяющий произвести полноценную её ревизию. Срединная ла-паротомия была выполнена в 39 (31,9%) случаях, при сочетании эхинококкоза печени и вентральной грыжи. Данный доступ удобен при локализации кист на левой доле печени. С целью определения достоверности результатов исследования использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для статистической обработки материала применяли программу 81аИ8Иса 6.0.
Радикальность хирургического вмешательства напрямую связана с полнотой ликвидации остаточной полости. Хирургическому лечению подверглись 123 больных. При хирургических вмешательствах производили цистэктомию - 8 (6,5%), закрытую эхинококкэк-томию - 35 (28,4%), открытую эхинококкотомию - 33 (26,8%), резекцию пораженной части печени - 4 (3,2%),
правостороннюю гемигепатэктомию - 1 (0,8%), резекцию левой доли печени - 2 (1,6%), марсупиализацию-30 (24,3%), лапароскопически-ассистированную эхино-коккэктомию - 10 (8,1%). К выбору метода оперативного вмешательства подходили дифференцированно. Эхинококкэктомия с предварительным вскрытием полости кисты произведена в 33 (26,8%) случаях. В основном это были больные с большими и гигантскими эхинококковыми кистами, осложненными нагноением, с плотной, ригидной и нередко кальцинированной стенкой. При проведении операции соблюдали принципы антипаразитарности, применяя различные сколексо-цидные растворы для обработки остаточной полости, а также надежно отграничивали эхинококковую кисту марлевыми тампонами от брюшной полости. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялись традиционные методы. После эхинококкэкто-мии свободные части фиброзной капсулы иссекали, остаточная полость дренировалась трубками с широким просветом, края ложа кисты сводились узловыми швами. Недостатками данного вида операции являются длительное закрытие остаточной полости кисты, возникновение гнойных и желчных свищей. Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена у 6 (4,8%) пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты, что является радикальным хирургическим вмешательством. При тотальном и множественном поражении одной из долей печени выполняли гемигепатэктомию - 1 наблюдение (0,8%). Закрытая эхинококкотомия произведена 35 (28,4%) больным. Однако эту операцию не всегда удается выполнить ввиду высокой вероятности повреждения крупных сосудов и желчных протоков. Вынужденная марсупи-ализация остаточной полости выполнена 30 (24,3%) больным с осложненным эхинококкозом печени. У 25 больных была применена разработанная методика облитерация остаточной полости. У 20 (16,2%) больных эта методика была применена при открытой эхинокок-кэктомии (Рис.1), и у 5 (4%) наружное дренирование остаточной полости выполняли при внутрипеченоч-ном расположении солитарных эхинококковых кист неправильной формы при невозможности устранения остаточной полости ушиванием наглухо, ввиду технических трудностей и опаностью повреждения важных анатомических структур печени. После открытой эхи-нококкэктомии, производили дренирование остаточной полости полихлорвиниловой трубкой 24-27 Бг с боковыми отверстиями. Послеоперационный период у этой группы больных, по сравнению с больными, у которых были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени, гемигепатэктомия с использованием широкого лапаротомного доступа, протекал гораздо легче, активизация больных происходила в более ранние сроки. Случаев кровотечения и желчеистечения не было. Швы снимались на 9-10 сутки, раны зажили первичным натяжением. С первых суток производилось ежедневное двухкратное промывание полости кисты раствором хлоргексидина 0,05% и введение препарата повидон-йод 10% с пережатием дренажной трубки на 15 минут, процедуру выполняли до полной ликвидации полости кисты.
Рис.1. Больная А. Открытая эхинококкэктомия
У исследуемой группы больных облитерация остаточной полости наступила в среднем на 10-15 сутки после операции. Нормализация показателей АЛТ и АСТ в крови наступала на 5-6 сутки после операции, что доказывает нетоксичность данного препарата на печень. Всё больные выздоровели и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный койко-день составил 12,5. Сравнение результатов лечения больных с применением непараметрического критерия Манна-Уитни показало, что в этой группе пациентов облитерация полостей статистически достоверно происходит в более короткие сроки, чем в контрольной (р<0,001).
Комбинированная эхинококкэктомия применялась при множественном поражении печени, когда количество паразитарных кист было более двух. Поддиафрагмаль-ное расположение эхинококковых кист печени является наименее удобным для выполнения оперативных вмешательств. Именно при такой локализации эхинококковых кист в послеоперационном периоде часто отмечаются застой раневого отделяемого и формирование поддиаф-рагмальных абсцессов, что обусловливает необходимость широкого дренирования поддиафрагмального пространства.
Все операции заканчивались дренированием брюшной полости двумя полихлорвиниловыми трубками, которые подводились в подпеченочное и поддиафрагмаль-ное пространства. Послеоперационный период протекал гладко. Случаев кровотечения в раннем периоде не было. В 1 случае после правосторонней гемигепатэктомии и при 4-х резекций левой доли понадобилось переливание эри-троцитарной массы и одногруппной плазмы во время и после операции. При исследовании клинических и биохимических показателей крови было установлено, что изменению подвергались Аланинаминонотрансфераза (АЛТ) и Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Где видно, что увеличение АЛТ и АСТ достигает своего максимального уровня через 1 сутки после операции соответственно: АЛТ - 1,55 ммоль/л ± 0,05 (р < 0,05) , АСТ - 0,95 ммоль/л ± 0,03 ( р <0,05), нормализация которых наступает АЛТ на 5 сутки, АСТ на 6 сутки после операции. Остальные функциональные показатели не изменялись.
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени показал, что из 123 оперированных больных у 9 (7,3%) пациентов наблюдались различные осложнения (табл. 1).
Анализ результатов хирургического лечения
Осложнения Количество больных Исход
Нагноение раны 2 Выздоровление
Желчный свищ 2 Выздоровление
Кишечный свищ 1 Выздоровление
Плеврит 1 Выздоровление
Рецидив кисты 3 Выздоровление
Всего 9 Выздоровление
Таким образом, у пациентов контрольной группы на фоВстречающиеся осложнения имели единичные случаи и возникли после радикальных вмешательств (гемигепа-тэктомия, резекция печени). Данные осложнения были ликвидированы без дополнительных оперативных вмешательств при помощи консервативной терапии. Рецидив заболевания отмечен в трех случаях, из которых две больные ранее оперированы с осложненными формами в других клиниках. Летальных исходов не было.
Проведенный анализ полученных результатов показал, что операцией выбора при эхинококкэктомии является операция - открытая эхинококкэктомия с облитерацией остаточной полости. Ее использование влечет уменьшение травматичности самой операции, минимальной кровопотерю во время операции и после нее и позволит отказаться от применения кровезаменителей Вместе с этим послеоперационный период у этой группы больных,
по сравнению с больными, которым были произведены закрытая эхинококкэктомия, резекция печени, гемиге-патэктомия с использованием широкого лапаротомного доступа, протекает гораздо легче, активизация больных происходит в более ранние сроки.
Применение данной методики хирургического лечения эхинококкоза печени приводит к удешевлению стоимости лечения больных с данной патологией и сокращает сроки временной нетрудоспособности больных. Повидон-йод 10%, как лекарственный препарат для облитерации остаточной полости, оказывает стимулирующее действие на образование соединительной ткани в остаточной полости, не вызывает гепатотоксического действия, не имеет побочных эффектов, что позволяет рекомендовать разработанный сплособ в широкую клиническую практику.
1. Прохоров Б.Б. Состояние здоровья населения России. Россия в окружающем мире: аналитический ежегодник. - М: МНЭПУ - 1998. - С.82-100.
2. Сергеев В.П., Акимова Р.Ф., Романенко Н.А., Фролова А.А. Распространенность трихинеллеза и эхинококкозов в России в 1992г. // ЗНиСО. - 1993. - №3. - С. 11-13
3. Романенко Н.А. Гельминтозы//Медицинская газета. - 1996. -№ 52, 56. - С. 52 - 56.
4. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж., Клиническая паразитология/Руководство; [под общ. Ред. Лысенко А.Я.]. - Женева: ВОЗ. - 2002. - 752 с.
6. Stankovic N., Ignjatovic M., Nozic D. et al. Liver hydatiddiseas
morphological changes of protoscoleces after albendazole therapy // Vojnosanit Pregl. - 2005. - Vol. 62. № 3. - P.175-179; 101.
7. De Rose F., Teggi L. Treatment of echinococcus granulosus hydatid diasease winh albendazole // Ann Trop Mod Parasitol. -1990. - Vol. 84. - Р. 831-836.
8. Вишневский В.А., Кахаров М.А., Камолов М.М. Радикальные операции при эхинококкозе печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. - С. 106.
9. Рудаков В.А., Полуэктов Л.В. Криохирургия в лечении эхи-нококкоза и непаразитарных кист печени // Анналы хир. Ге-патологии.- 1997. - № 2. - С. 20-24.
10. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыво-дящих путей. - СПб: Предприятие ЭФА, 2002. - 448 с.
печень / эхинококкоз / способ обеззараживания / бетадин / профилактика печеночной недостаточности / бауыр / эхинококкоз / зарарсыз- дандыру тәсілі / бетадин / бауыр / liver / hydatid disease / a method of disinfection / betadine / prevention of liver failure
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Авасов Б.А.
Радикальные операции при эхинококкозе печени выполнены у 31 больного. При вскрытии брюшной полости эхинококковую кисту после предварительного наложения кисетного шва пунктировали, удаляли содержимое и вводили антигельминтный препарат – 10% раствор бетадина . Выполняли резекцию печени , а в момент операции в портальную вену вводили препараты из группы гепатопротекторов. Осложнения отмечались у 3 пациентов (9,7%).
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авасов Б.А.
Обоснование применения нового способа облитерации остаточных полостей после операции по поводу эхинококкоза печени
Prophylaxis of complications of liver resection in patients with echinococcosis
The radical surgical treatment was used in 31 patients with liver echinococcosis. After laparotomy infliction enteroplexy ponchure remove contents and inject antiparasitic drugs – solution of 10% betadine . After completed resection of liver and in time of operation in portal vein injecting drugs from group of hepatoprotectors. Complications were in 3 patients (9.7%).
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика
печень, эхинококкоз, способ обеззараживания, бетадин, профилактика печеночной недостаточности.
Радикальные операции при эхинококкозе печени выполнены у 31 больного. При вскрытии брюшной полости эхинококковую кисту после предварительного наложения кисетного шва пунктировали, удаляли содержимое и вводили антигельминтный препарат - 10% раствор бетадина. Выполняли резекцию печени, а в момент операции в портальную вену вводили препараты из группы гепатопротекторов. Осложнения отмечались у 3 пациентов (9,7%).
Эхинококкозга шалдыккан аурулардьщ бауырын резекциялау кезшдеп аскынулардьщ профилактикасы
И.К. Ахунбаев атында?ы K,bipfbi3 мемлекетпк медицина академиясы, № 1 к,алалык, клиникалык, аурухана, Бшкек к. Кь^ыз Республикасы
Бауыр эхинококкозына шалдыццан 31 ауруга TY6erePmi операция жасалды. 1шперде цуысын ашцан
кезде алдын ала 6YPMe -ппанен кейн эхинококкок кистасын пунктедi, iшiндегi заттарды алып тастап, -
бетадиннщ 10% ерiтiндiсiн - антигельминтт дэрмект.i енпзген. Туйш св3дер
Бауырдыц резекцялауын жасаган, ал операция кезШде порталды тамырына гепатопротекторлар бауыр, эхинококкоз, зарарсыз-
тобынандэр'1ш енпзген. Асцыну 3пациентте (9,7%) болтан. дандырутэсщ бетадин, бауыр
Prophylaxis of complications of liver resection in patients with echinococcosis
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K.Ahunbaev, Municipal clinical hospital № 1, Bishkek, Kyrgyz Republic
The radical surgical treatment was used in 31 patients with liver echinococcosis. After laparotomy infliction enteroplexy ponchure remove contents and inject antiparasitic drugs - solution of 10% betadine. After completed resection of liver and in time of operation in portal vein injecting drugs from group of hepatoprotectors. Complications were in 3 patients (9.7%).
liver, hydatid disease, a method of disinfection, betadine, prevention of liver failure.
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, распространенность которого в последние годы значительно увеличилась [2, 4], а также растет число больных с осложненными формами эхинококкоза. Несмотря на достигнутые успехи в хирургической паразитологии, лечение эхино-коккоза печени до настоящего времени представляет определенные трудности. Подтверждением этому является большое число (12-50%) послеоперационных инфекционно-воспалитель-ных осложнений [1] и значительная частота (3,354%) рецидивов заболевания [6]. Лечение этого заболевания оперативное и все исследователи стремятся выполнять органосохраняющие операции, но при распространенном процессе производятся и радикальные [1,3,5], что, по мнению многих хирургов, предотвращает рецидив болезни, а частота послеоперационных осложнений не выше, чем при органосохраняющих вмешательствах. В литературе представлено большое число методов антипаразитарной обработки полости кисты, а частота рецидивов остается почти на одном уровне. Улучшение результатов оперативного лечения эхинококкоза печени во многом зависит от совершенствования техники хирургических вмешательств [8], поэтому продолжаются поиски наиболее оптимальных методов обеззараживания плодоносных элементов эхинококка и мер, предотвращающих возникновение печеночной недостаточности, что и явилось основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы - представить эффективность мер обеззараживания плодоносных элементов эхинококка и мер профилактики печеночной недостаточности.
Материал и методы исследования
В данную работу были включены больные, которым были выполнены радикальные операции. Под наблюдением находились 31 больной, из них женщин было 22 (70,9%), мужчин - 9 (29,1%), в возрасте от 16 до 62 лет, оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы №1 г.Бишкек. Нагноившиеся кисты были у 16 (51,6%) из 31 пациента. Наличие механической желтухи отмечено у 12 (38,7%) больных (уровень общего билирубина колебался от 23,0 до 150,7 мкмоль/л).
Показанием для выполнения резекции печени у 3 больных было краевое расположение кисты, а у остальных (28 чел.) показанием для радикальной операции было практически тотальное поражение доли, когда от печеночной паренхимы осталась лишь небольшая полоска, и
выполнение органосохраняющей операции было рискованным в плане ликвидации остаточных полостей таких размеров. Кроме того, в послеоперационном периоде часто наблюдаются жел-чеистечение, формирование желчных и гнойных свищей. Также резекцию печени выполнили 3 больным, у которых в доле печени располагались две и более кисты, занимающие весь объем доли.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови, мочи, электрокардиография, обзорная рентгенография органов грудной клетки) выполняли ультразвуковое исследование, в неясных случаях применяли компьютерную томографию. При первичном эхи-нококкозе осуществляли постановку реакции Ка-зони. Кроме того, производилось определение функционального состояния печени и почек.
Результаты и их обсуждение
Показатели До операции М1±т1 1сут. после операции М2±т2 3 сут. после операции М3±т3 7-8 сут. после операции М4±т4 Р-степень достоверности
Общий билирубин, мкмоль/л 28,3±0,71 34,5±0,92 41,8 ±0,27 23,4±0,12 М1 -М2
Тимоловая проба,ед 4,2±0,05 5,1±0,05 7,4 ±0,06 5,2±0,09 М1 -М2
АЛТ, мккат/л 0,24±0,03 0,31±0,01 0,30±0,05 0,21 ±0,01 М1 -М20,05
АСТ, мккат/л 0,20±0,01 0,25±0,03 0,28±0,02 0,17±0,02 М1 -М2>0,05 М1 -М3 0,05
Общий белок, г/л 67,2± 1,12 65,4±0,91 61,2 ±0,19 78,4±0,21 М1 -М2>0,05 М1 -М3
Мочевина, ммоль/л 5,6±0,37 5,5±0,18 6,8±0,16 5,7±0,17 М1 -М2>0,05 М1 -М3 >0,05 М1 -М4>0,05
Креатинин, мкмоль/л 102,4±1,14 120,4±0,31 140,4±0,24 101, 0±0,72 М1 -М20,05
Показатели функционального состояния печени и почек у больных эхинококкозом
Сегментарная резекция правой доли печени с сегментэктомией левой доли осуществлена у 16 (51,6%) пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде в виде содружественного плеврита отмечались у 3 пациентов (9,7%) и были излечены плевральными пункциями до выписки из стационара.
Для оценки отсутствия обсеменения операционного поля произведена микроскопия смывов. Мазки окрашивали 1% раствором эозина и при этом ни живых, ни мертвых сколексов не обнаружили. В послеоперационном периоде исследовали показатели функционального состояния печени и почек (таблица).
Анализ биохимических исследований показал, что у больных эхинококкозом печени до операции имело место повышение уровня общего билирубина, трансаминаз и снижение общего белка. После операции уже через сутки повысился уровень билирубина, на 3 сутки продолжалось его повышение, а уже к 7 суткам отмечено снижение. Подобная динамика наблюдалась и со стороны трансаминаз и содержания общего белка. Уровень мочевины почти не изменился после операции, а креатинина повышался до 3 суток, затем отмечено его резкое снижение и на 7-8
сутки достигло исходного уровня. Возникновения или нарастания печеночной недостаточности не отмечено.
Разработанная методика обеззараживания содержимого полости эхинококковой кисты является хорошей профилактикой обсеменения брюшной полости.
Прямое внутрипортальное введение медикаментозных средств (озонированный раствор 0,9% хлорида натрия, гептрал) во время пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки предотвращает возникновение печеночной недостаточности после радикальных операций, выполненных по поводу эхинококкоза печени.
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде содружественного плеврита возникли у 9,7% пациентов.
Эффективность использованных нами мер подтверждена отдаленными результатами в сроки наблюдения от 1 до 3 лет, ни у одного из перенесших радикальные операции рецидива заболевания не выявлено и не отмечено ухудшения функционального состояния печени.
1. Агаев Р.М. Хирургическое лечение эхинокок-коза печени и его осложнений // Хирургия. -2001. - №2. - С. 32-36
2. Акматов Б.А. Эхинококкоз. Бишкек: Учкун, 1994. -158с.
3. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Ордабеков С.О. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение // Хирургия. - 2009. - №3. - С.15-17
4. Ахмедов И.Г. Рецидив эхинококковой болезни: патологические аспекты, профилактика, ранняя диагностика, лечение // Хирургия. -2006. - №4. - С.52-57
5. Бетирова Д.Ш. Профилактика рецидивов эхи-нококкоза печени: Автореф. дис. . канд.мед. наук. - Алматы, 2007. - 24с
6. Вафин А.З. Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. - М.,1993. -23с
7. Тон-Тхат-Тунг. Хирургия печени. - М.: Наука, 1967. - 237с
8. Crucitti F., Doglietto G.B., Alfieri S., Pacelli F. Closed total cystopericystektomy of liver hydatid cyst adherent to vena cava and main hepatic veins. HPB Surgery. - 1996. -9(2). - Р .190-196
1. Agayev R.M. Surgical treatment of echinococcosis of the liver and its complications. Surgery.
- 2001. - №2. - P. 32-36. (in Russ.).
2. Akmatov B.A. Echinococcosis. Bishkek Uchkun, 1994. -158p. (in Russ.).
3. Aliev M.A., Seisembayev M.A., Ordabekov S.O. Hydatid disease of the liver and its surgical treatment. Surgery. - 2009. - №3. - p.15-17. (in Russ.).
4. Akhmedov I.G. Recurrence of hydatid disease: pathological aspects, prevention, early diagnosis, treatment. Surgery. - 2006. - №4. - p.52-57. (in Russ.).
5. Betirova D.Sh. Prevention of recurrence of liver echinococcosis: Author. Dis. . Candidate of medical sciences. - Almaty, 2007. - 24p. (in Russ.).
6. Vafin A.Z. Surgical treatment of recurrent and residual echinococcosis: Autoref.dis. . Dr. med.
- M., 1993. -23p. (in Russ.).
7. 7Ton Nhat Tung. Surgery of the liver. - M .: Nau-ka, 1967. - 237p. (in Russ.).
8. Crucitti F., Doglietto G.B., Alfieri S., Pacelli F. Closed total cystopericystektomy of liver hyda-tid cyst adherent to vena cava and main hepatic veins. HPB Surgery. - 1996. -9(2). - P .190-196
Представлены результаты лечения 44 больных с эхинококкозом печени. Выделены 2 группы больных: основная — 18 пациентов и сравнения — 26 пациентов. Ведение пациентов основывалось на разработанном алгоритме диагностики и лечения больных с эхинококковыми кистами печени. В основной группе лечение заключалось в чрескожной пункции и дренировании эхинококковых кист печени под ультразвуковым наведением. В группе сравнения выполнены хирургические вмешательства, используя трансабдоминальный доступ.
Surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis
Results of treatment of 44 patients with hepatic echinococcosis during the period of 1997-2011 years are presented. Two groups of patients were allocated: the basic — 18 patients, and comparison group — 26 patients. Management of patients was based on the developed algorithm of diagnostic and treatment of hepatic echinococcosis. The basic group treatment consisted of transcutaneous puncture and drainage of hydatid hepatic cysts under ultrasound directing. In the comparison group performed surgery interferences using transabdominal access.
В настоящее время общепризнано, что основным и наиболее эффективным в лечении больных с эхинококковыми кистами печени (ЭКП) остается хирургический метод [1, 2]. Вместе с тем в последнее десятилетие традиционному оперативному методу лечения больных с ЭКП появилась альтернатива, основанная на малоинвазивных технологиях, заключающаяся в чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением 1.
Задача исследования заключалась в улучшении результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени.
Материалы и методы
В период с января 1997 г. по декабрь 2011 г. в клинике хирургических болезней № 1 КГМУ на базе отделения абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ находились на лечении 44 пациента с эхинококкозом печени: 18 пациентов составили основную группу, 26 — группу сравнения. В группе сравнения выполнялись традиционные хирургические операции, в основной группе чрескожные пункции и дренирование эхинококковых кист печени под УЗ наведением.
Традиционное хирургическое лечение проведено 26 пациентам с гидатидозным эхинококкозом печени. Возраст больных от 16 до 79 лет, из них женщин — 16 (61,5%), мужчин — 10 (38,5%). Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 19 случаях (73%), две и более — в 7 (27%), размеры варьировали от 2.0 до 24.0 см в диаметре. При солитарном эхинококкозе печени поражение правой доли печени отмечалось у 17 (65,4%) больных. Первичный эхинококкоз был выявлен у 20 (77%) больных, рецидив — у 5 (19,2%), резидуальный — у 1 (3,8%) больного.
При хирургических вмешательствах производили эхинококкэктомию (16), эхинококкотомию (3), резекцию пораженной части печени (3), правостороннюю гемигепатэктомию (3), марсупиализацию (1), чаще из срединного доступа (22). У 4 (15,3%) больных одновременно с операцией на печени были выполнены эхинококкэктомия из брюшной полости — 1 (3,8%), холецистэктомия — 2 (7,7%), спленэктомия — 1 (3,8%).
Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена у 3 (11,5%) пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты, что является радикальным хирургическим вмешательством. При тотальном и множественном поражении одной из долей печени выполняли гемигепатэктомию — 3 наблюдения (11,5%). Эхинококкотомия произведена 3 (11,5%) больным. Однако эту операцию не всегда удается выполнить ввиду высокой вероятности повреждения крупных сосудов и желчных протоков. Вынужденная марсупиализация остаточной полости выполнена 1 (3,8%) больному с осложненным эхинококкозом печени.
Комбинированная эхинококкэктомия применялась при множественном поражении печени у 3 (11,5%) пациентов, когда количество паразитарных кист было более двух. Наружное дренирование остаточной полости выполняли при внутрипеченочном расположении солитарных эхинококковых кист неправильной формы, при невозможности устранения остаточной полости ушиванием, ввиду технических трудностей и опасностью повреждения важных анатомических структур печени. После эхинококкэктомии, производили дренирование остаточной полости полихлорвиниловой трубкой 24-27 Fr с боковыми отверстиями. После операции через дренажную трубку проводилась фистулография для контроля динамики облитерации. Дренажная трубка удалялась после полной облитерации остаточной полости в среднем через 1,5-2 месяца.
Поддиафрагмальное расположение эхинококковых кист печени является наименее удобным для выполнения оперативных вмешательств. Именно при такой локализации эхинококковых кист в послеоперационном периоде часто отмечаются застой раневого отделяемого и формирование поддиафрагмальных абсцессов, что обуславливает необходимость широкого дренирования поддиафрагмального пространства.
При анализе результатов традиционного хирургического лечения эхинококкоза печени установлено, что осложнения общего характера наблюдались у 3 больных (11,5%), а местные осложнения 8 (30,8%). Причиной развития в 2 наблюдениях экссудативного плеврита послужило поддиафрагмальное расположение эхинококковой кисты и наличие сращений фиброзной капсулы с диафрагмой. Показаниями к повторной операции у 2 (7,7%) пациентов послужили внутреннее кровотечение и подпеченочный абсцесс.
Средняя длительность пребывания в стационаре в группе сравнения составила 29,6±5,4 койко-дня. В ходе проведенного исследования нами проанализированы отдаленные результаты лечения. К рецидивам нами были отнесены случаи повторного заболевания в сроки до 3 до 5 лет, после перенесенного оперативного вмешательства. Более поздние рецидивы, расценивались как реинвазия эхинококка. Среди 26 оперированных больных случаев рецидивного эхинококкоза было 3 (11,5%), что согласуется с данными Ф.Г. Назырова (1999) и Б.И. Альперовича (2010) [4, 5].
На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени, следует отметить, что до настоящего времени традиционный хирургический метод лечения остается основным. Данное оперативное пособие рекомендуется при больших эхинококковых кистах печени с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском разрыва, при осложненных кистах, при кистах, сдавливающих жизненно важные органы.
С 2001 года в РКБ МЗ РТ аспирационная эхинококкэктомия под УЗ наведением выполнена 18 больным (основная группа) с ЭКП в возрасте от 16 до 79 лет. Мужчин было 8 (44,4%), женщин — 10 (55,6%). Средний возраст больных составил 43,4±1,8 года.
Размеры эхинококковых кист в основной группе варьировали от 3,5 до 10 см. У 12 (66,7%) больных было поражение правой доли, у 6 (33,3%) — левой. Рецидивная форма эхинококкоза печени установлена у 3 (16,7%) человек, в 18 (100%) наблюдениях интрапаренхиматозная локализация эхинококковой кисты. У 10 (55,6%) пациентов эхинококковые кисты были с признаками нагноения.
Показаниями для данного вмешательства были изолированные эхинококковые кисты, не превышающие в диаметре 100 мм, расположенные в толще паренхимы, особенно у ослабленных больных, отказывающихся от проведения традиционного хирургического лечения, пациенты с высоким операционно-анестезиологическим риском, нагноившиеся формы эхинококкоза печени.
Специфическое медикаментозное лечение проводили альбендазолом в дозе 10-13 мг/кг в сутки. Для профилактики рецидива препарат назначали, как правило, одним курсом продолжительностью 28 дней. В отдельных наблюдениях проводили либо непрерывный курс 56-60 дней, либо 3 последовательных курса по 28 дней с межкурсовым интервалом 7-10 дней. Для лечения первичных и рецидивных кист назначали не менее 3 курсов по 28 дней.
Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 13,0±2,1 койко-дня. На основании оценки отдаленных результатов (6 месяцев — 5 лет) применения чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением удовлетворительный результат был отмечен у всех пациентов. Данных за рецидив заболевания не обнаружено. При УЗИ у 15 больных (83,3%) отмечена полная инволюция кисты, а у 3 (16,7%) — сохранились небольшие остаточные полости.
Методы малоинвазивных вмешательств имеют большое преимущество перед традиционными операциями: малая травматичность, ранняя активизация больных, снижение количества послеоперационных осложнений, уменьшение пребывания пациентов в стационаре. Особое значение малоинвазивные технологии приобретают в лечении ЭКП у пожилых больных, страдающих тяжелыми сочетанными заболеваниями, высоком операционном риске. В то же время считаем, что ошибочно преувеличивать значимость этих методов, как основного пособия, при лечении больных с данной патологией. На современном этапе развития хирургии возникает необходимость в переосмыслении и унификации тактики при применении традиционных вмешательств, с учетом внедрения в практику новых технологий. Накопленный нами опыт использования пункционно-аспирационной эхинококкэктомии позволяет рекомендовать данный метод лечения к более широкому применению по строго обоснованным показаниям, а также при дальнейшем совершенствовании техники операций и её инструментального обеспечения.
А.П. Толстиков, А.В. Абдульянов, М.А. Бородин
Казанский государственный медицинский университет
Толстиков Алексей Петрович — ассистент кафедры хирургических болезней № 1
Литература:
1. Вишневский В.А., Кахаров М.А., Камолов М.М. Радикальные операции при эхинококкозе печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. — Ташкент, 2005. — С. 106.
2. Рудаков В.А., Полуэктов Л.В. Криохирургия в лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени // Анналы хир. гепатол. — 1997. — № 2. — С. 20-24.
3. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. — СПб: Предприятие ЭФА, 2002. — 448 с.
4. Назыров Ф.Г., Исмаилов Д.А., Леонов В.Ф. Эхинококкоз. — Ташкент, 1999. — 207 с.
5. Альперович Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 352 с.
6. Гаврилин А.В., Кунцевич Г.И., Вишневский В.А. Пункционный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультразвукового исследования // Хирургия. — 2002. — № 8. — С. 39-46.
Введение. Эпидемиологическое и социально-экономическое значение эхинококкоза печени вызвано его широкой распространенностью в Кыргызской Республике, разнообразием клинической манифестации, тяжестью осложнений, стабильными показателями инвалидизации и летальности, финансовыми издержками в секторе здравоохранения 1.
Современная тенденция развития гепатохирургии отличается внедрением инновационных технологий, которые разработаны для улучшения качества и результатов диагностики и оперативного лечения, сохраняя радикальность и малоинвазивность [4, 6, 7]. Развитие эндовидеохирургии, разработка высококачественных видеосистем, а также технологий бескровного рассечения и гемостаза печени расширили возможности лапароскопии и определяют ее роль как приоритетного метода в лечении очаговых патологий, в частности ЭКП 6.
Большое количество публикаций, посвященных сравнительным анализам результатов лапаротомных и лапароскопических операций свидетельствует о существенных преимуществах эндовидеохирургии (короткий послеоперационный период, малоинвазивность, минимальные операционные осложнения, ранняя активизация и медико-социальная реабилитация больных [4, 5, 7].
Несмотря на широкую популяризацию эндовидеохирургии, в лечении ЭКП унификация показаний к лапароскопической эхинококкэктомии (ЛЭЭ), методологические и технические аспекты операции, профилактика интра- и послеоперационных осложнений, основанных на анализе первоначального опыта, остаются недостаточно изученными и имеющими большой научно-практический интерес. Все эти вопросы лапароскопической хирургии печени явились основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности оперативного лечения ЭКП на основе оптимизации методологии ЛЭЭ.
Материал и методы. Дизайн исследования: одноцентровое ретроспективное и проспективное нерандомизированное исследование 108 больных с ЭКП.
Критерии включения больных в исследование: 1) больные с ЭКП с локализацией в S 2-7; 2) размеры кист не более 10 см.
Критерии исключения больных из исследования: 1) локализация кисты в S8 печени; 2) размеры кисты более 15 см; 3) полная интрапаренхиматозная локализация кисты; 4) рецидивный эхинококкоз печени; 5) больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости; 6) больные с декомпенсированными кардиореспираторными и метаболическими патологиями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), желудочковая экстрасистолия, ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40кг/м 2 ); 7) отказ больного от включения в исследование.
Медиана возраста 108 больных составила 30 лет (14-67). Преобладали лица женского пола – 71 (65,7%) с медианой возраста 32 года (14-67). Мужчины составили 37 (34,3%) человек с медианой возраста 29 лет (14-65).
В зависимости от метода операции все больные были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 57 (52,8%) больных, которым эхинококкэктомия была выполнена лапароскопическим методом. Вторая (контрольная) группа составлена из 51 (47,2%) пациента, оперированного лапаротомным методом. Пациенты обеих групп сопоставимы по полу и возрасту (разницы статистически нерепрезентативны). Следует отметить, что из всех 108 больных 86 (79,6%) были в возрасте до 50 лет (43 (75,4%) больных 1- группы и 43 (84,3%) больных 2-группы).
Все больные были госпитализированы в плановом порядке после полного клинического обследования.
У всех 108 больных было в целом установлено 114 ЭКП: в 1-группе – 59 кист (у 2 больных по 2 кист), а во 2-группе – 55 кист (у 2 больных по 2 кист и у одного – 3 кист) (таблица 1).
Таблица 1. Сегментарная локализация ЭКП
Размеры ЭКП колебались от 17 до 140 мм: в первой группе – 17-140 мм (медиана 50 мм), во второй группе – 20-100 мм (медиана 58 мм).
В 27 (25%) наблюдениях ЭКП осложнились нагноением (у 17 (29,8%) больных 1-группы и у 10 (19,6%) больных 2-группы).
Из всех больных у 51 (47,2%) были установлены 99 сопутствующих терапевтических патологий органов и систем, среди которых превалировали заболевания пищеварительной системы.
Во второй группе (n = 51) подреберная лапаротомия была применена у 18 (35,3%) больных с 20 кистами. Верхне-срединный лапаротомный доступ был использован у 33 (64,7%) больных с 35 кистами (2 кисты у одного пациента). В данной группе больных были выполнены атипичные резекции печени (4 больных) и эхинококкэктомии (ЭЭ) (47 больных) со следующими способами ликвидации остаточной полости печени (ОПП): с абдоминизацией (9 больных, 17,6%), с оментопластикой (3 больных, 5,9%), с капитонажем (6 больных, 11,8%), с гепатизацией (13 больных, 25,5%), полузакрытая ЭЭ (16 больных, 31,4%).
В обеих группах гермицидную обработку ОПП производили 33% раствором NaCl или 0,02 раствором декасана.
При выявлении желчных свищей у 6 (11,7%) больных второй группы производили их ушивание синтетической нерассасывающейся нитью на атравматической игле № 4/0 или 5/0 кисетным швом.
Для определения показаний к ЛЭЭ использовалась классификация ультразвуковых изображений ЭКП по H.A. Charbi (1981) в модификации ВОЗ (WHO-IWGE, 2003) (таблица 2).
Таблица 2. Распределение ЭКП по классификации WHO-IWGE (2003)
Показаниями для ЛЭЭ явлились: ЭКП типа CL, CE1, CE2 размерами до 150 мм; ЭКП типа СЕ3, СЕ4 и СЕ5 малых размеров (до 50-100 мм); локализация ЭКП в передних сегментах печени (S II, III, IVb, V,VI); субкапсулярное расположение ЭКП; отсутствие цистобилиарных фистул.
Рис. 1. Расположение троакаров при локализации ЭКП в левой доле печени.
Рис. 2. Пункция эхинококковой кисты при ЛЭЭ (эндофото собственного наблюдения).
После полного опорожнения в полость ЭКП вводили гермицидный раствор для обеззараживания элементов паразита (30% раствор хлорида натрия (36 больных) и 0,02% декасана (21 больной)) с экспозицией 10 минут. После гермицидной обработки ЭКП антисептический раствор аспирировали и по пункционной игле вскрывали фиброзную капсулу (ФК). Данный этап операции проводился под постоянной аспирацией электроотсосом. После расширения раны ФК наконечник электроотсоса заменяли на 10-мм, с помощью которого возможно было более активно эвакуировать более густую массу (детрит, остатки хитина и дочерние пузыри). Затем зажимами хитиновую оболочку помещали в эндоконтейнер, который герметично закрывали (рисунок 3).
Рис. 3. Удаление хитиновой оболочки эхинококковой кисты в эндоконтейнер (эндофото собств. наблюдения).
В последующем в ОПП вводили лапароскоп и проводили эндовидеоцистоскопию на предмет исключения или диагностики цисто-билиарных желчных свищей и оценки полноты удаления хитиновой оболочки, дочерних пузырей и детрита. По сравнению с осмотром ОПП при лапаротомном доступе эндовидеоцистоскопия показала такие преимущества, как детализация ревизии при 12-кратном увеличении цифрового изображения на мониторе, широкий диапазон обзора за счет боковой оптической системы, расправление стенки ОПП в условиях газовой инсуффляции, малая инвазивность.
Были использованы следующие способы ликвидации ОПП при ЛЭЭ: оментопластика (21 больной, 36,8%), абдоминизация (17 больных, 30%), дренирование ОПП (15 больных, 26,2%) и сочетание оментопластики с дренированием ОПП (4 больных, 7%).
Результаты и обсуждение. В первой группе перехода на конверсию не было. Все 57 операций начаты и были завершены эндовидеохирургическим доступом. По многим объективным параметрам лапароскопические технологии продемонстрировали лучшие непосредственные и отдаленные результаты перед открытой методикой оперативного лечения ЭКП.
Одним из показателей сравнительного анализа результатов и эффективности использованных хирургических методов лечения является длительность операции. В наших наблюдениях разница в длительности операций как лапароскопическим, так и лапаротомным способами достоверно не отличалась (р>0,05). Это связано с тем, что в период освоения лапароскопических технологий эндовидеохирургические операции были длительными. В последующем по мере накопления опыта продолжительность ЛЭЭ заметно сократилась, составляя в среднем 47,4±6,6 минут.
В послеоперационном периоде в первой группе осложнения имели место в 2 (3,5%) наблюдениях в виде желчеистечения из ОПП, которое самостоятельно прекратилось на 12 и 20 сутки после операции. Суточный дебит желчи по дренажу составил в среднем 60-80 мл. А у остальных 55 (96,5%) больных после ЛЭЭ желчеистечения не было и сроки дренирования ОПП составили в среднем 3,9±2,5 суток. Во второй группе послеоперационные осложнения наблюдались в 14 (27,4%) случаях (нагноение ОПП – 5, формирование желчного свища – 4, нагноение операционной раны – 2, экссудативный плеврит – 2, пневмония – 1).
Сроки дренирования ОПП в первой группе составили в среднем 3,9±2,5 суток, а в контрольной – 22,5±5,8 суток (р<0,01).
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в обеих группах больных была оценена методом визуально-аналоговой шкалы. После ЛЭЭ болевой синдром был минимальным, составляя 3,3±1,2 мм, а во второй группе болевой синдром (7,6±1,3 мм) был основным фактором, влияющим на активизацию больных, развитие послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре. Эти больные нуждались в ежедневной анальгезии обезболивающими препаратами, а в первые сутки даже – наркотическими средствами.
В первой группе больные активизировались уже в среднем через 5,3±1,6 часов после операции, а больные второй группы активизировались только через 18,5±2,4 часов после операции (р<0,001). После ЛЭЭ пассаж кишечника восстанавливался через 11,3±3,4 часов после операции, а после открытой ЭЭ – через 34,7±3,6 часов (р<0,001). Среднее пребывание больных первой группы составило 6,0±3,1 койку-дней, а в контрольной группе – 9,4±4,0 (р>0,05). Восстановление трудоспособности после ЛЭЭ наступало с высокой достоверностью раньше, чем после операции лапаротомным методом (р<0,001).
Одним из немаловажных сравнительных критериев эффективности методов оперативного лечения является косметичность доступа, что указывает на степень травматичности. На рисунке 4 наглядно показана высокая косметичность лапароскопических доступов в хирургическом лечении ЭКП.
Рис. 4. Вид операционных рубцов после подреберной (а), верхне-срединной (б) лапаротомии и ЛЭЭ (в).
Таким образом, проведенное исследование показывает, что по многим сравниваемым объективным параметрам лапароскопические технологии демонстрируют более лучшие непосредственные результаты перед открытой методикой оперативного лечения ЭКП.
Отдаленные результаты были изучены у всех больных первой группы и у 42 (82,3%) больных контрольной группы, остальные 9 (21,4%) пациентов этой группы были упущены из поля наблюдения в силу разных причин (миграция и т.д.). Сроки наблюдения от 1 года до 7 лет. Для объективизации исследования оценки отдаленных результатов были разделены на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
В целом при оперативном лечении ЭКП хорошие результаты были достигнуты у 78 оперированных больных, что составило 78,8%. Удовлетворительный результат констатирован в 18 наблюдениях (18,2%) и неудовлетворительный – в 3 (3%).
Анализ отдаленных результатов исследуемых двух групп оперированных по поводу ЭКП больных показал, что лучшие исходы хирургического лечения были достигнуты при использовании лапароскопических технологий. У большинства больных (86%) первой группы был получен хороший результат и у 14% - удовлетворительный. Рецидивов эхинококкоза и других, требующих оперативного лечения, состояний в первой группе не было. У 8 (14%) больных с удовлетворительным результатом в отдаленном послеоперационном периоде сонографически были установлены ОПП размерами до 2-4 см с гомогенным эхонегативным содержимым, которые клинически никак себя не проявляли. При динамическом исследовании в сроки до 4-6 месяцев наступила полная инволюция ОПП с формированием неправильной формы эхоплотного фиброзного очага. ЛЭЭ у этих 8 больных была завершена дренированием ОПП без ее ликвидации. Причиной выбора дренирования ОПП были большие размеры гидатидозной кисты печени (3 больных), а также при первых случаях использования лапароскопии в оперативном лечении ЭКП (5 больных).
Во второй группе больных отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у 42 (82,3%) из 51 больного. При этом хорошие результаты были получены в 29 (69%) наблюдениях. Из них у 4 (13,8%) больных были выполнены резекционные вмешательства, каких-либо проблем с процессом заживления паренхимы печени не было. Хорошие результаты были также и у 4 (13,8%) пациентов, перенесших ЭЭ с абдоминизацией ОПП. А у остального 21 (72,4%) больного хороший результат был получен после следующих операций ЭЭ: с оментопластикой ОПП (2 из 3), капитонажем ОПП (3 из 5), полным ушиванием ОПП (гепатизация) (2 из 7), полузакрытой ЭЭ (3 из 6).
У 10 (23,8%) больных результат расценен как удовлетворительный, так как имелись ОПП размерами до 3,5-5 см. Из них у 5 больных ОПП нагноились, что потребовало интервенционного подхода – пункционно-аспирационное лечение под контролем УЗИ. В этих 10 наблюдениях с удовлетворительным отдаленным результатом у одного ликвидация ОПП была осуществлена методом капитонажа, еще у одного после полного ушивания ОПП, у 8 больных была выполнена полузакрытая ЭЭ.
Из изученных 42 больных второй группы у 3 (7,2%) отдаленные результаты хирургического лечения ЭКП нами были расценены как неудовлетворительные. У 2 из них развился рецидив болезни через 3,5 и 5 месяцев. Они были повторно оперированы методом полузакрытой ЭЭ. В одном наблюдении после ЭЭ с оментопластикой развилась спаечная болезнь брюшной полости, которая разрешалась консервативными мерами. Следует отметить, что представленные результаты изучения отдаленных исходов оперативного лечения ЭКП традиционным, лапаротомным доступом не являются репрезентативными ввиду малого числа наблюдений, и это не входило в наши задачи.
Читайте также: