Дыры от туберкулеза могут не затянуться

Обновлено: 26.04.2024

На сервисе СпросиВрача доступна консультация фтизиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте! После операции ещё не известен посев операционного материала. лечение в стационаре минимум 2 месяца в интенсивной фазе и амбулаторно ещё 4 месяца, в случае отсутствия устойчивости к противотуберкулезным препаратам 1го ряда.. работать конечно можете, после завершения лечения. правильно сделали, что прооперировали, т.к. туберкулема-это бомба замедленного действия.

Петимат, спасибо за ответ, а что за посев? Мне выдали гистологическое заключение,сами стёкла,и результаты пцр новообразования. интенсивная фаза в стационаре все равно необходима даже при всех отрицательных анализах?

Операционный материал отправляют ещё и на Бактек, посев и Пцр на наличие МБТ и определение чувствительности к Лекарственным препаратам. готовятся они в разные сроки. спросите у своего врача, отправляли ли ваш материал на такие методы исследования.. можно и амбулаторно лечиться, если Вы хорошо себя чувствуете.

Петимат, сказали только на пцр отправляли, отрицательно; ещё фтизиатр сказал куда то отвезти в лабораторию стёкла

Уточните куда именно, посев важен. я не знаю как в Вашем городе проходит обследование, а именно в той больнице, где вы находились.. про лечение могу сказать однозначно, что минимум 6 месяцев в лучшем случае и после этого возможен допуск к труду решением врачебной комиссии. есть результат кт после операции?

Петимат, операцию делали в Склифе, КТ после операции не делали, только рентген, после операции прошла неделя

На рентгене какие изменения? Можете сказать, когда до этих изменений проходили обследование? ФЛГ ИЛИ РЕНТГЕН ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ? Все что Вы описываете больше похоже на не свежий туберкулёз, однако ж фтизиатр Вам поставил Инфильтрат с обеспечением и распадом. не сходится как-то картина.. если это действительно туберкулема и ее прооперировали без остатков очагов, то это замечательно и вам остаётся только закрепить результат..

Это не профилактическое лечение, а полноценное.. вашему врачу видеть воотчую все снимки и проанализировать ситуацию проще и он точнее может вам сказать.. диагноз Туберкулёз выставляется врачебной комиссией на ЦВКК. В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ, исход благоприятный. будьте здоровы. Наберитесь терпения и пропейте весь курс лечения, не пропуская ни дня.. это очень важно. и не имеет значения в стационаре или амбулаторно в Вашем случае, главное, чтоб Вы ответсвенно отнеслись к лечению.

Здравствуйте, Юрий. Лечение стационарно назначается с целью проследить динамику процесса с последующим рентген-контролем. Если рентген-картина будет стабильной, вас выпишут на амбулаторное долечивание (не менее 4-6 месяцев). Если по какой-то причине будет отрицательная динамика и очаги отсева будут плохо поддаваться лечению, ещё какое-то время надо будет находиться в стационаре. Сейчас у вас основные анализы мокроты отрицательные. Это значит, вы практически не представляете опасности для окружающих. Если у вас будет эффективное лечение, к работе вы сможете приступить уже года через 1,5 - 2, в зависимомти от вашей профессии.

Елена, спасибо, а что за очаги отсева? У меня на КТ было образование, думали онкология, удалили , оказалось туберкулома

Юрий, обсеменение - это очаги отсева. Важно выяснить, насколько они серьезны(свежие или старые петрификаты, которые уже не несут практически никакой опасности), могут ли повлиять на процесс выздоровления.

Шпанькова, выходит что я до сих пор болен. Если заключение по Кт ПРИЗНАКИ инфильтративного ТУБЕРКУЛЕЗА СЛЕВА! бЕЗ ДИНАМИКИ!

Шпаньков Что вы посоветуете мне делать дальше? Ведь врач фактически отказался меня лечить. Сказав что Таблетки которые я пил 10 месяцев мы прекращаем пить .

Туберкулёз вылечивается годами.
А пациента выписывают в стадии стойкой ремиссии,когда угрозы прогрессирования заболевания нет.
Вы можете попросить консультацию заведующего Вашего отделения,чтобы не осталось сомнений,верна ли тактика Вашего лечащего доктора.

Нет,речи о смерти не идёт.Но я понимаю,что Вы очень сильно переживаете!И это оправданно.
Повторюсь,попросите консультацию заведующего.

ШТолько что разговаривал с Главным Врачом больницы! На что мне было сказано что если не доверяешь нам езжай лечится куда хочешь! И твой Диагноз Лечится годами Дырка в легких зарастет сама но Уже без Лекарства! К работе тебя допустят приходи подпишем направление!панькова,

Шпанькова, В общем вы мне дельного ответа не Дадите как мне быть дальше и что делать! По факту у Меня Инфильтративный Туберкулез и мне отменяют таблетки перестают лечить со словами дырка в 22 мм сама затянется каким то чудов видимо!

Здравствуйте, Евгений. Вас выписали, т.к. анализы мокроты отрицательные. Т.е., в эпид отношении Вы не представляете никакой опасности. Также у Вас в диагнозе деструкция лёгочной ткани, полость. Необходимо четкое определение : в результате лечения полость осталась или полости уже нет. Немного смущает фраза "без заметной динамики". То есть, процесс ещё не закончен, прочной стабилизации ещё нет, а Вас уже выписывают на работу. Это надо выяснить у руководства диспансером. Причем, заключение (руководства) должно быть в письменной форме, а не устной. Далее. На работу даёт разрешение врачебная комиссия, исходя из Вашей профессии, тяжести труда, профессиональных вредностей и т.д. Теперь буллы. 8см - это считается большие, крупные буллы. И Вам показана консультация торакального хирурга : оперативное лечение, наблюдение в динамике, а также разрешение на работу (или нет).

Елена, Здравствуйте Мокроту я не разу не сдавал так как у меня за весь период лечения не было не кашля не мокроты не выделения не хрипа не чего! Сейчас только что разговаривал с лечущем врачом который мне пояснил так! Что ОН МЕНЯ НЕ ВЫПИСЫВАЕТ а лишь дает разрешение на Работу так как распада легких нету и дырки в легких тоже нет( НА снимке я лично видел белое пятно на легком) Но врач меня уверяет что при туберкулезе пятно Темного цвета а не белого! И что Дырки не какой нет а это якобы рубец или что то в этом роде! Подняв КТ за Октябрь 2020 года Врач мне говорит было Пятно 35 мм темного цвета а на декабрь 2021 оно стало 25 мм и белого цвета что утверждает что Дырки в легком нет!

Евгений, если нет мокроты, кашля, делается бронхоскопия с последующим исследованием промывных вод бронхов и ПЦР промывных вод. Это не было учтено при назначении лечения. Если на месте полости образовалось белое пятно, значит полость заполнилась : это может быть и фиброз, и туберкулома, и просто заполненная полость. Надо разобраться. Теперь о работе. Как Вам могут давать допуск к работе, если Вы ещё на больничном? Немного не понятно.

Елена, То есть по факту я болен Туберкулезом! и не о каком прекращение лечения речи быть не может? Белое пятно на легком это дырка в легком? ПЦР наверное наши врачи и не знают даже так как я живу в маленьком городе где больница не самая лучшая! О допуске на работу мне тоже вопрос интересен как? Если при трудоустройстве мне надо будет проходить Флюорографию которая покажет наличие у меня пятна на легком! Что вы как Врач можете мне посоветовать сделать ? какой дальнейший ход моих действий!?

Елена, По поводу работы я хотел бы уточнить Я на данный момент Безработный Но врач сказал что при трудоустройстве я подпишу тебе комиссию на работу иди работой ты идешь на поправку все хорошо!

Евгений, да, Вы больны туберкулёзом. И ещё необходимо наблюдение в динамике, т.е. периодическое (раз в шесть месяцев) обследование. Белое пятно - это уже не дырка. Но необходимо четкое заключение рентгена, возможно, консультация торакального хирурга, компьютерная томография. Лечение считается законченным, если затягивается полость и больной не выделяет туберкулезную палочку. Т.е. наступает стабилизация процесса. О работе при таких условиях говорить пока рано. Этот вопрос решает не участковый врач фтизиатр, а врачебная комиссия области (республики), где Вы живёте, на основании итогов лечения и всех анализов. Т.е. Ваш врач должен предоставить документацию на рассмотрение, а не решать самостоятельно.

Елена, Понятно Спасибо за Консультацию ! Если вам будит что дополнить по Результатам КТ что я вам Скинул Буду Благодарен любой информаций от вас За ранее Спасибо.

Евгений, я с удовольствием Вам отвечу, если разберусь сама, чтобы Вас не запутывать. Приложите результаты, попробуем разобраться.

Евгений, посмотрела заключение от 02.02.2021. в описании очаговые тени, сливающиеся в инфильтраты 25мм без полостей распада. Это означает, что туберкулезный процесс не завершен, процесс выздоровления идет. Но никаких выводов делать ещё нельзя, т.к. ещё нет стадии уплотнения и рассасывания очагов, которые могут указывать на явный процесс выздоровления. С таким заключением Вас на работу никуда не примут. Необходим первый рентген-контроль через 3 месяца, чтобы сделать первые выводы. Если рентген-картина будет стабильна, следующий рентген опять через 3-6 месяцев. Если будет отрицательная динамика (что тоже может быть), необходимо срочно продолжить лечение. Но перед лечением -анализ мокроты (микроскопия, ПЦР, посев, или бронхоскопия - это обязательно!). Лечение должно будет назначаться именно на основе результатов анализа мокроты или промывных вод бронхов. А сейчас описывается именно инфильтрация , незавершённый туберкулезный процесс, требующий наблюдения в динамике.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация фтизиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Елена, Здравствуйте туберкулез выявили 2018 но поставили точный диагноз в конце 2019 с ноября пропил курс лечения в стационаре 4 месяца 1)пиразинамид 2)этамбутол 3)протионамид 4)циклосерин 5)левофлоксацин 6)и 90 дней канамицин дальше не пошел начались проблемы со слухом был отменен

Елена, дозировка была по весу 57 кг а потом добавили после набора веса сейчас отменили пиразинамид начали болеть коленки (суставы) и сустав на ноге больно ходить

Елена, могу сфотографировать снимок и дополнить комментарий мскт и уточню плотность очага или туберкулема сам незнаю спрошу у хирурга он сейчас отсутствует воскресенье

Елена,мне необходимо скорейшее выздоровление так как требуется хирургическая операция по урологии (изменена стриктура уретры)затрудненно мочеиспускание и копится песок в мочевом на почке появился камень чего раньше не было показал результат узи брюшной полости недельной давности , но пока не решу с легкими не один стационар не принимает требуется уренопластика

Денис, восстановление после операции не менее года с обязательным приемом противотуберкулезных препаратов не менее 240 доз. Решать, давать заключительный ответ только вам. Но очажок с горошину - это операция не по острым показаниям и может быть отложена. Однако, при хирургических вмешательствах туберкулёз может дать обострение. Поэтому сразу после урологической операции вам надо сразу сделать рентген-контроль и через 2-3 месяца повторить.

Елена, мне операцию предложили в связи с моим диагнозом по урологии, чтоб быстрее попасть в урологическую больницу сказали что после операции (удаление 1-2 сегментов) будетвыздоровление быстрее и смогу обратиться в другую больницу

Елена, я и так буду стоять на учете в тубдиспансере, меня убедил хирург если вырезать сейчас то вы будете здоровы, а полное востановление пол - года здесь после операции я буду лежать месяца два а может и три, но речи а 240 доз не было ведь я уже получил их 120 с лишним меня перевели с другого диспансера и случайно попал в хирургию здесь хирург и посоветовал данную операцию

Дело в том, что это стандарт лечения. После операции по поводу туберкулеза наблюдение у фтизиатра не менее года и лечение противотуберкулезными препаратами не менее 240 доз. Фтизиатр просто обязан будет назначить послеоперационное лечение.

Елена, это мне известно что лечение продолжиться все пробы у меня уже отрицательные мбт-в качестве профилактики, у меня не две операции чтобы сделать операцию урологическую мне предложили сделать на легком аперируя тем, что процес выздоровления будет быстрее, меня туберкулез как таковой не мучиет, у меня урология болезненное мочеиспускание, но с диагнозом туберкулез ни один стационар не берет, а мне надо лечь для операции, поэтому я и задал вопрос врачам нужна ли мне операция на легком или этого не делать, ведь препараты я пью до сих пор 152 дня хирург сказал если прооперировать выйдешь с больнице намного быстрее и будешь заниматься своей болезнью по урологии. Вот для чего я узнавал нужна мне эта операция или допить курс в стационаре и не делать хирургическое вмешательство

Туберкулома легкого – это осумкованный казеозный очаг в легочной ткани диаметром более 1 см, образующийся в исходе различных форм туберкулеза. Туберкулома легкого чаще всего бессимптомна, поэтому в большинстве случаев обнаруживается случайно. При прогрессировании сопровождается признаками интоксикации, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем. Основной способ выявления туберкуломы легкого – рентгенологический. Отмечается положительная туберкулиновая реакция; МБТ в мокроте обнаруживаются не всегда. В отношении туберкулом легких применяется консервативная тактика (специфическая химиотерапия), в некоторых случаях – хирургический подход (сегментэктомия, лобэктомия).

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулома легкого – самостоятельная форма туберкулеза легких, представляющая собой фокус творожистого некроза, ограниченный от легочной ткани фиброзной капсулой. Туберкулома легкого выявляется у 4-6% пациентов с первично диагностированным туберкулезом органов дыхания. Преобладающий контингент - молодые люди в возрасте 25-40 лет.

Более чем в половине случаев туберкулома легкого обнаруживается во время профилактической флюорографии, поскольку не сопровождается явными клиническими проявлениями. Вместе с тем, распад туберкуломы вызывает обострение туберкулезного процесса и представляет опасность не только для пациента (в силу бронхогенной диссеминации), но и для окружающих людей (в силу заразности). Эти обстоятельства исключают возможность пассивного наблюдения за пациентами с бессимптомными туберкуломами легких, а требуют активной позиции со стороны фтизиатров-пульмонологов.

Причины

Большинство туберкулом легкого образуются в результате эволюции вторичных форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного), реже формируются из первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза ВГЛУ. При этом 80% туберкулом являются исходом неадекватного лечения легочного туберкулеза и только 20% возникают без предшествующей терапии. Известная роль в патогенез заболевания отводится гиперсенсибилизации организма. В число факторов, благоприятствующих формированию туберкуломы в легком, исследователи включают обменные нарушения: в частности, данная форма туберкулеза сравнительно часто развивается у пациентов с сахарным диабетом.

Патогенез

Организация туберкуломы легкого отражает реакцию организма на длительную персистенцию микобактерий туберкулеза в легочной ткани. Специфическая противотуберкулезная терапия может сравнительно быстро привести к рассасыванию перифокального воспаления и образованию инфильтрата с наличием большого количества казеозно-некротических масс. Со временем вокруг центральной зоны казеозного очага формируется слой грануляций, а по периферии - коллагеновые волокна, которые затем фиброзируются. Таким образом, на разрезе туберкулома легкого состоит из казеозного ядра, окруженного двухслойной капсулой: внутренний слой, образован туберкулезными грануляциями, а наружный – фиброзными волокнами. Обычно процесс формирования туберкуломы легкого занимает от 1 до 3-х лет.

Макроскопически туберкулома легкого представляет одиночный, реже множественный очаг округлой или овальной формы, величиной более 1-1,5 см в диаметре. Локализуются туберкуломы в периферических отделах легкого, с одинаковой частотой выявляются как в левом, так и в правом легком.

Классификация

В патоморфологическом отношении туберкуломы легкого делятся на инфильтративно-пневмонические, солитарные (гомогенные и слоистые) и конгломератные. Инфильтративно-пневмоническая форма возникает в результате неполной инволюции инфильтративного туберкулеза; характеризуется чередованием участков казеоза с эпителиоидно-клеточными гранулемами, наличием тонкой фиброзной капсулы. Солитарная (одиночная) туберкулома может иметь гомогенную или слоистую структуру. В первом случае она представлена казеозно-некротическим ядром, окруженным двухслойной капсулой; во втором – концентрически расположенными участками казеоза, разделенными фиброзными волокнами, что указывает на волнообразное течение процесса. Конгломератная туберкулома представляет собой несколько близко расположенных фокусов казеоза, заключенных в общую капсулу.

Истинную туберкулому легкого следует отличать от псевдотуберкуломы (казеомы), которая образуется в результате облитерации дренирующего бронха и заполнения каверны казеозом. По величине туберкуломы легкого делятся на мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром до 4 см), крупные (диаметром до 6 см) и гигантские (диаметром более 6 см).

Клиническое течение туберкуломы легкого может быть:

стабильным – при отсутствии прогрессирования клинико-рентгенологических признаков туберкуломы;
прогрессирующим – при разрыхлении капсулы, расплавлении казеоза, его выделении через дренирующий бронх с образованием каверны и бронхогенным обсеменением окружающей легочной ткани;
регрессирующим – в случае обызвествления казеоза и гиалинизации фиброзной капсулы.

Симптомы туберкуломы легкого

Опухоли свойственен бессимптомный или малосимптомный характер течения. В первом случае больные жалоб не предъявляют. Во втором случае вне обострения может отмечаться утомляемость, потливость, снижение аппетита, редкий кашель (сухой или со скудной мокротой), периодический субфебрилитет. Субплевральное расположение туберкуломы легкого обусловливает появление болей тянущего или ноющего характера на стороне поражения, связанных с дыханием.

В период распада туберкуломы интоксикация становится более выраженной, появляется стойкое повышение температуры, кашель с мокротой, у части пациентов возникает кровохарканье. Прогрессирующее течение туберкуломы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага.

Диагностика

Диагностика туберкуломы легкого связана с определенными трудностями, вызванными частым отсутствием туберкулезного анамнеза, слабовыраженными клиническими и физикальными данными. Туберкулинодиагностика может давать различные результаты: чаще всего выявляется повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину, однако на фоне химиотерапии проба Манту может быть умеренной или слабоположительной.

Физикальное обследование может выявлять укорочение легочного звука, ослабление дыхания над очагом, изредка - сухие или влажные хрипы, шум трения плевры. Изменения в клинической и биохимической картине крови более значимы при прогрессирующей туберкуломе легкого: отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. Обнаружить МБТ в мокроте и смывах с бронхов удается не всегда даже в фазе распада туберкуломы.

КТ органов грудной клетки. Очаговое объемное образование верхней доли (S3) левого легкого с включениями кальция (верифицированная туберкулома)

Основой для верификации диагноза остается рентгенография легких. Характерный рентгенологический признак – наличие ограниченного затемнения правильной округлой формы, с четкими контурами и преимущественно однородной структурой. В стадии обострения контуры туберкуломы легкого становятся размытыми за счет появления перифокальной инфильтрации.

Дифференциальную диагностику туберкулом проводят с гамартомой легкого, периферическим раком легкого, метастазами в легкие, аспергилломой, эхинококковой кистой. Исключить нетуберкулезный процесс помогает проведение бронхоскопии, КТ легких, торакоскопия, биопсия легкого. В последние годы с целью этиологической верификации инфекционного процесса используются тесты крови in vitro (квантифероновый, Т-СПОТ.ТБ), помогающие с высокой долей вероятности выявить тубинфицированность.

Лечение туберкуломы легкого

При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается III режим химиотерапии: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев – 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук).

Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев.

Прогноз и профилактика

Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки. Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкуломы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких.

1. Туберкулома легкого – обращаться ли к хирургу?/ Калабуха И.А., Иващенко В.Е.//Здоровье Украины. - 2010.

2. Туберкулемы легких в условиях региона Крайнего Севера на примере Якутии (патогенез, морфология, клиника, лечение): Автореферат диссертации/ Винокуров И.И. - 2011.

3. Туберкулема легкого как форма туберкулезного процесса/ Холодок О.А, Григоренко А.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014.

4. Морфологические аспекты активности туберкулом легкого/ Холодок О.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2013.

Кавернозный туберкулез легких – деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны). Клиника данной формы туберкулеза малосимптомна: утомляемость, пониженный аппетит, кашель с мокротой выражены слабо; указывать на патологию может внезапное кровохарканье или кровотечение. Выявить кавернозный туберкулез легких помогает рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, обнаружение МБТ в мокроте. Лечение включает госпитализацию, противотуберкулезную химиотерапию, дыхательную гимнастику, физиотерапию; по показаниям – хирургическую тактику.

МКБ-10

Общие сведения

Кавернозный туберкулез легких – стадия прогрессирования туберкулеза легких, протекающая с образованием тонкостенной полости, для которой не свойственны воспалительно-фиброзные изменения стенок и окружающей легочной ткани. Заболеваемости в основном подвержены взрослые пациенты; у детей с первичным туберкулезным комплексом и туберкулезом ВГЛУ образование каверн встречается реже.

Более чем в половине случаев кавернозная форма служит исходом инфильтративного туберкулеза, в остальных случаях – диссеминированного и очагового туберкулеза легких. При отсутствии или неадекватности специфического лечения кавернозная форма переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез, для которого характерно фиброзирование стенок каверны и окружающей паренхимы легких, а также наличие многочисленных очагов обсеменения. На долю впервые выявленного кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в пульмонологии приходится 5-6 % всех случаев туберкулезной инфекции. Последующее прогрессирование туберкулезного процесса может привести к наступлению финальной стадии заболевания – цирротического туберкулеза – сморщиванию легкого вследствие обширного разрастания грубой соединительной ткани.

Причины

Деструктивный процесс может начаться при любой клинической форме туберкулеза легких - инфильтративной, диссеминированной, очаговой, туберкулеме. Предрасполагающими условиями для развития кавернозного туберкулеза могут служить массивная суперинфекция, повышение сенсибилизации и изменение реактивности организма, сопутствующие заболевания и вредные привычки (курение).

Патогенез

Формированию полостного образования (каверны) в легком предшествует фаза распада - образование в воспалительном очаге полости, которая заполняется особым видом некротической ткани – казеозными массами. Под воздействием протеолитических ферментов сухие казеозно-некротические массы приобретают жидкую консистенцию и постепенно отторгаются через дренирующий бронх, оставляя на своем месте остаточную полость. В дальнейшем эта полость заполняется воздухом, а при нарушении дренажной функции бронха – жидкостью.

Стенка сформированной каверны представлена тремя слоями: изнутри она выстлана слоем казеозных масс (пиогенная оболочка), в середине имеется грануляционный оболочка, представленная гигантскими и эпителиоидными клетками, снаружи каверна окружена тонкой эластичной соединительнотканной капсулой. Характерными патоморфологическими признаками кавернозного туберкулеза легких служат наличие одиночной каверны, отсутствие выраженной воспалительной реакции и фиброзных изменений в бронхах, лимфатических сосудах и окружающей их ткани.

Классификация

В соответствии с патогенетической характеристикой каверн во фтизиатрии различают их следующие виды кавернозного туберкулеза легких:

свежие распадающиеся – образование полостей в очагах казеозного распада, не отграниченных от легочной ткани (фаза распада)
свежие эластические – формирование двухслойных отграниченных полостей с наличием пиогенной и грануляционной оболочек (фаза распада)
капсулированные – собственно кавернозный туберкулез легких, организация полостей с трехслойной структурой (см. выше)
фиброзные – соответствуют фиброзно-кавернозному туберкулезу; снаружи полости окружены фиброзной оболочкой
санированные – полости очищаются от грануляций и казеоза; по сути представляют собой остаточные полости после излечения туберкулеза.

В зависимости от размера каверны делятся на малые (с диаметром менее 2 см), средние (с диаметром 2-5 см) и большие (с диаметром свыше 5 см).

КТ органов грудной клетки. Множественные обширные полостные образования (каверны) в верхней доле правого легкого

Симптомы кавернозного туберкулеза легких

Локализация кавернозного туберкулеза легких обычно односторонняя. Заболевание развивается, как правило, на 3-4-й месяц неэффективного лечения других форм туберкулеза. Клиническая картина наиболее выражена в фазу распада. Возникает кашель с мокротой, кровохарканье. Над полостью распада выслушиваются влажные хрипы.

После окончания формирования каверны симптоматика становится скудной, маловыраженной и неспецифичной. Может отмечаться астения, постоянное чувство усталости, пониженный аппетит, похудание, периодический субфебрилитет. Больные с кавернозным туберкулезом легких являются резервуаром инфекции и источником распространения микобактерий. Поэтому нередко именно бактериовыделение становится основой для более детального обследования пациента.

На скрытый туберкулезный процесс может указывать легочное кровотечение, развивающееся как будто беспричинно, на фоне полного здоровья. Источником профузного кровотечения могут становиться так называемые аневризмы Расмуссена (при вовлечении в каверну терминальных легочных артерий), аспергиллез полости, в том числе санированных каверн. К осложненному варианту течения кавернозного туберкулеза также относится прорыв каверны в плевральную полость с развитием бронхоплеврального свища или эмпиемы плевры.

Кавернозный туберкулез легких протекает не дольше 2-х лет. Заживление каверн возможно в нескольких вариантах: с формированием рубца, туберкулемы, единичного туберкулезного очага, санированной полости. В других случаях кавернозный туберкулез переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Диагностика

Дальнейшее рентгенологическое обследование (рентгенография легких) обнаруживает кольцевидные тени с периферической локализацией овальной или округлой формы. После получения рентгенологических данных требуется дифференциальная диагностика с абсцессом легкого, периферическим раком легкого, буллезной эмфиземой, ограниченным пневмотораксом, эхинококкозом, осумкованным плевритом.

КТ органов грудной клетки. Полостное образование (каверна) в задних отделах S3 верхней доли левого легкого

При впервые выявленном кавернозном туберкулезе легких в анализе мокроты МБТ обнаруживаются в большом количестве. Проведение бронхоскопии необходимо не только для получения материала для исследования при отсутствии мокроты, но и для обнаружения воспалительных изменений в бронхах (эндобронхита), препятствующих закрытию каверны. Результат туберкулиновых проб слабоположительный. Существенную помощь в этих случаях оказывают лабораторные исследования (QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB).

Лечение кавернозного туберкулеза

Из-за активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного процесса проводится с помощью одновременного назначения 3-4-х противотуберкулезных препаратов (обычно - изониазида, этамбутола, рифампицина и стрептомицина). Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия (индуктотермия, ультразвук, лазеротерапия). В случае высокого риска развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.

В благоприятных случаях проведение 4-6-месячного курса специфической терапии приносит положительные результаты: происходит прекращение бацилловыделения, уменьшение и закрытие каверны. Если в течение названного срока не удается достичь заживления каверны, принимается решение об оперативном лечении кавернозного туберкулеза: резекции легкого, оперативной коллапсотерапии (наложении искусственного пневмоторакса). При любом развитии событий после стационарного этапа проводится санаторное и амбулаторное лечение с последующим диспансерным наблюдением.

Прогноз

В большинстве случаев кавернозный туберкулез легких поддается излечению. На фоне туберкулостатической терапии каверны небольших размеров закрываются и рубцуются. Каверны с ригидными стенками со временем вновь заполняются казеозными массами, что приводит к образованию псевдотуберкулемы. Неблагоприятные исходы (нагноение, аспергиллез, прогрессирование туберкулезного процесса и др.) встречаются редко.

1. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение/ Павлунин А.В.// Современные технологии в медицине. – 2012 - №1.

Читайте также: