Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких

Обновлено: 23.04.2024

Хирургическое лечение туберкулеза. Показания к операции при туберкулезе

Туберкулез легких является общим инфекционным заболеванием и подробно описывается в специальном курсе. В этом разделе мы касаемся только одного, но весьма важного раздела фтизиатрии — хирургического лечения этого заболевания.

Лечение туберкулеза проводят комплексно. Основой его является химиотерапия туберкулостатическими препаратами на фоне общеукрепляющей терапии. Свежие формы туберкулеза легких относительно хорошо поддаются консервативному лечению. Полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных. Значительно хуже результаты лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором эффективность консервативных методой резко падает. У этой категории больных решающее значение часто приобретают хирургические вмешательства.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции; а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.

Из перечисленных операции некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легхих в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показании применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).

Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.

Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).

Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.

При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.

Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно — взрослые и значительно хуже—люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эффективность операций на легких. Показания к хирургическому лечению туберкулеза

Анализ эффективности оперативных вмешательств у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких показал, что эффективность такого лечения выше у больных туберкулезом. Это объясняется детальной отработкой показаний к оперативному лечению больных туберкулезом и более правильным использованием антибактериальных средств до операции. Если в 1960 году осложнения в послеоперационном периоде после резекций легкого отмечались у 23% оперированных при летальности 8,6%, то за последние годы при экономных резекциях осложнения возникают в 2—3% при летальности 0,1%. Исходы хирургических вмешательств, проведенных за последний период у 2614 больных с неспецифическими заболеваниями легких оказались несколько хуже — осложненный послеоперационный период имел место в 21,3% при летальности—7,2%.

Углубленный анализ показал, что неудачи связаны не столько с оперативной техникой, сколько с нерациональным использованием антибактериальных средств и поздним направлением больных в хирургический стационар.

При ограниченных и стабилизированных процессах в легких вопросы показаний и оперативной техники в основном решены, результаты хирургического лечения как при туберкулезе, так и при неспецифических заболеваниях остаются удовлетворительными. В порядке пожелания хотелось бы улучшить контакт хирургов с фтизиатрами, терапевтами и педиатрами.

Улучшение такого контакта, безусловно, способствовало бы более раннему выявлению больных с торакальной патологией и своевременному направлению их в хирургические стационары.

Остается еще много нерешенных вопросов, связанных с хирургическим лечением больных распространенными процессами в легких и, особенно, при сопутствующих заболеваниях и наличии отягощающих факторов. Нельзя признать, что при этой патологии мы располагаем четкими показаниями к хирургическому лечению, а многие вопросы выбора вида вмешательства еще не решены. В этом отношении хирургам предстоит провести большую работу.

За последнее время все чаще обсуждается вопрос о потребности в хирургическом лечении больных туберкулезом легких и неспецифическим и заболеваниями. Подходы к этому, в указанных двух группах больных, разные. Определяющим необходимость хирургического вмешательства у большинства больных деструктивным туберкулезом легких является эффективность и перспектива антибактериальной терапии в сочетании с другими факторами и морфологическая обратимость процесса в легких.

К сожалению, как среди хирургов, так и фтизиатров по этому вопросу нет единого мнения. Одни отрицают потребность в хирургическом лечении, другие определяют ее в 50—70% ко всем больным с распадом в легких. Такое положение трудно объяснимо. И. М. Слепухой совместно с хирургами шести областей УССР этот вопрос изучался в течение последних 3— 4-х лет на постоянных, динамически наблюдаемых контингентах больных—(более 5000), как впервые выявленных, так и состоящих уже на учете и лечившихся. Данные касаются, в основном, групп больных с распадом легочной ткани. Результаты этих исследований оказались следующими. В первый год после выявления и проводившегося консервативного лечения в операции нуждалось 12% больных. У этих же больных к концу второго года наблюдения и продолжающегося лечения, хирургические вмешательства были показанными в 16—18% больных.

Из больных, ранее уже состоявших на учете диспансера и лечившихся, т. е. больные с более хроническим процессом и большей давностью его, потребность в хирургическом лечении у них возрастает до 22—24%. Отказы от операции, в силу рада причин, пока занимают от 12 до 70%. В 35% операции не были показаны из-за распространенности процесса, в 20% в связи с преклонным возрастом больных, в 20%—из-за сопутствующих заболеваний и отягощающих факторов. Хирургическая активность достигает 5—8% и является низкой.

Таким образом, из приведенных выше данных явствует, что хирурги и фтизиатры недостаточно активны в отборе больных на хирургическое лечение, не проводится динамическое наблюдение и обсуждение каждого больного в процессе лечения после его начала и слабо пропагандируют этот метод лечения. Устранить этот недочет можно путем систематического анализа динамики течения заболевания через 3—6—8 и 12 месяцев от начала его до полного завершения с участием фтизиатра, педиатра, рентгенолога и хирурга. Такой опыт имеется в отдельных областях республики и он оказался положительным. Это мероприятие предусмотрено приказом МЗ РФ, но, к сожалению, не всеми выполняется как следовало бы.

Книги по торакальной (грудной) хирургии

В разделе собраны ссылки на книги по грудной (торакальной) хирургии, присланные нашими пользователями.

Хирургия туберкулеза легких

Фтизиохирургия

Хирургия туберкулеза

Показания к операции при туберкулезе

Хирургия туберкулеза легких

Туберкулез легких и туберкулезный эпидидимит

Оперативное лечение туберкулеза

Пневмолиз и пломбировка при туберкулезе легкого

Хирургическое лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза легких

Фтизиохирургия

Туберкулез пожилых. Силикотуберкулез

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было – 152 (51,4%), женщин – 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный – у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний – 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема – у 44 (14,9%), ригидный плеврит – у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез – у 18 (6,1%), цирротический туберкулез – у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 12 (4,1%), казеозная пневмония – у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких – у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье – у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс – у 21, эмпиема плевры – у 38, свищи – у 24, аспергиллез – у 19, микозы – у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность – у 11, легочно-сердечная недостаточность – у 176, амилоидоз внутренних органов – у 5, медиастенальная грыжа – у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость – у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость – у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет – у 79, хронические гепатиты – у 71, гипертоническая болезнь – у 44, ишемическая болезнь сердца – у 39, хронические неспецифические болезни легких – у 38, , язвенная болезнь – у 4, хронический пиелонефрит – у 3, сифилис – у 2, анемия – у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) – этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо – трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища – у 12, свернувшаяся гемоторакс – у 1, легочно-сердечная недостаточность –у 4, послеоперационная пневмония – у 10, профузное легочное кровотечение – у 1, пневмоторакс – у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости – 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости – 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Выводы

Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лекарственная устойчивость, хирургическое лечение, туберкулезный процесс, HAIN, легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость.

Читайте также: