Эфферентные методы лечения при сепсисе

Обновлено: 28.03.2024

Кемеровская областная клиническая больница

Современные экстракорпоральные методы лечения критических состояний, обусловленных системным воспалительным ответом (обзор литературы)

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(4): 20‑30

РЕЗЮМЕ Изучение влияния элиминации медиаторов воспаления с помощью экстракорпоральных методов стало одним из перспективных научных направлений благодаря тому, что эти методы способствуют снижению выраженности клинических эффектов системного воспалительного ответа (СВО) и предотвращению развития полиорганной дисфункции. В этом обзоре рассмотрены современные экстракорпоральные методы удаления эндотоксина и цитокинов, направленные на преодоление чрезмерной реакции СВО. Прежде всего уделено внимание методам с трансмембранным механизмом экстракорпорального очищения крови за счет конвекции и диффузии. Рассмотрены также технологии, при которых очищение происходит за счет адсорбции, еще одного основного механизма выведения патологических субстанций. Представленные в обзоре стратегии экстракорпорального очищения крови вызывают наибольший научный интерес в последние годы. Количество исследований эффективности этих методов у пациентов в критическом состоянии растет, но уровень ее доказанности на современном этапе считается низким. Данные методы пока применяются в зависимости от экономических возможностей и наработанного клинического опыта. Мы полагаем, что дальнейшие исследования помогут обосновать эффективность целенаправленного персонифицированного подхода к использованию экстракорпоральных методов лечения, что может способствовать их окончательному признанию, послужить импульсом для нового витка развития и обеспечить более оптимистичные перспективы для пациентов.

Кемеровская областная клиническая больница

Несмотря на то что триггером системного воспалительного ответа (СВО), сопровождающего каждое цитокин-индуцированное критическое состояние, в равной степени могут являться как септические, так и не связанные с инфекцией факторы, клинические проявления СВО одинаковы. Так, например, обнаруживается много общего в клинической картине СВО между сепсисом и реакцией организма на длительный контакт крови с экстракорпоральным контуром при искусственном кровообращении [1]. У больных с СВО вне зависимости от этиологии последнего (инфекционная или неинфекционная) продленная гемофильтрация улучшает гемогидродинамические показатели и может предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности [2].

Перфузия крови через специальный экстракорпоральный фильтр или адсорбер обеспечивает ее очищение от патологически накапливаемых субстанций за счет адсорбции, или за счет трансмембранного переноса веществ вместе с растворителем путем конвекции, или путем диффузии за счет градиента концентрации. В течение последних четырех десятилетий значительно улучшены свойства половолоконных мембран, связанные с удалением молекул с крупной молекулярной массой —30—40 кДа. Желание расширить спектр удаления растворенных веществ диктовалось пониманием патофизиологии и ключевой роли активации цитокиновых каскадов в развитии СВО и прогрессировании повреждения тканей. Цитокины представляют собой молекулы средней молекулярной массы, вызывающие аутокринные, паракринные или эндокринные эффекты. Эти молекулы регулируют гормональные, метаболические и иммунологические реакции на внешние (инфекция, травма и т. д.) или внутренние (ишемия, рак и т. д.) факторы агрессии [3]. Сложное регулирование коррелирует не только с типом и степенью повреждения, но и с генетическими характеристиками, роль которых еще предстоит разгадать [3]. Другими словами, организм конкретного пациента может продуцировать огромное количество данных медиаторов, а в некоторых случаях сверхэкспрессирует их по отношению к этиологическому стимулу. Удаление цитокинов и эндотоксина тем или иным способом экстракорпорального очищения (адсорбцией, конвекцией или диффузией) зависит от материала и формы гемодиафильтра или адсорбера, а также от условий проведения процедуры. В свою очередь, очищение крови с помощью селективной сорбции эндотоксина более широко может быть применено у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Высокопроницаемые мембраны с эффектами неселективной адсорбции и адсорбции эндотоксина

До сих пор использование методов конвективной или диффузионной элиминации не помогало в полной мере эффективно разрешать и контролировать состояние чрезмерного СВО. Однако адсорбирующая способность некоторых современных мембранных материалов предполагает развитие перспективной стратегии лечения. Процесс адсорбции на мембранах, как другой физико-химический принцип элиминации различных молекул (медиаторы, цитокины, антибиотики, различные белки крови), используется не только в гемофильтрах для продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ), но и широко при интермиттирующем гемодиализе, особенно для удаления β2-микроглобулина [17]. В зависимости от своего состава мембраны приобретают различные адсорбционные свойства и способны, что очень важно, удалять молекулы с большей молекулярной массой, чем их собственная точка отсечки [18]. Это свойство может быть особенно привлекательным в связи с масштабностью молекул про- и противовоспалительных медиаторов, начиная от 0,5 до 60 кДа. Например, некоторые исследования показывают превосходство мембран из полиакрилонитрила над мембранами из полисульфона, что объясняется более эффективным поглощением медиаторов воспаления. В последнее десятилетие производители мембран из полиакрилонитрила выпускают более эффективную адсорбционную мембрану AN69 ST (ST for surface treatment) [19]. Поверхность мембраны состоит из слоя полиэтиленимина и слоя гепарина. В AN69 ST содержание полиэтиленимина незначительное, из-за чего на поверхности AN69 ST не происходит адсорбции эндотоксина. AN69 ST имеет большую адсорбирующую емкость по сравнению с предыдущими мембранами из полиакрилонитрила [20]. Также адсорбционные свойства AN69 ST мембраны расширены путем придания ее поверхности отрицательной полярности, из-за чего происходит адсорбция антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин), а также лактата. Недавнее ретроспективное обсервационное исследование показало, что применение мембраны AN69 ST может быть связано с лучшими внутрибольничными результатами, в частности, с уменьшением длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и снижением летальности среди пациентов, получающих ПЗПТ [20]. Дополнительным эффектом AN69 ST является очень хорошая адсорбция HMGB-1, что показано в одном из исследований в Японии [21]. AN69 ST лучше адсорбирует HMGB-1 по сравнению с мембранами из других материалов. Так, мембраны на основе полиметилметакрилата имеют более низкое сродство к HMGB-1, примерно половину от адсорбирующей способности мембраны AN69 ST относительно HMGB-1 [22]. Адсорбция является краткосрочным процессом для медиаторов воспаления, так как адсорбирующая емкость мембраны ограничена, и происходит быстрое ее насыщение, поэтому очень важно максимально оптимизировать этот механизм. Чем меньше площадь поверхности мембраны, тем быстрее происходит насыщение, поэтому важно, чтобы поверхность мембраны составляла не менее 1,5 м 2 [22]. Для достижения постоянного эффекта адсорбции рекомендуется регулярно менять гемофильтр из-за относительно быстрого насыщения мембраны. Это может быть источником трудностей в медицинской клинической практике, значительно увеличивая стоимость и объем работы каждой процедуры. Сообщается о клинической эффективности метода последовательного соединения двух гемофильтров с полиметилметакрилатными мембранами при продленной гемодиафильтрации у пациентов с сепсисом для повышения способности удаления цитокинов за счет увеличения площади адсорбции [23].

Цитокин-адсорбирующие колонки

Разработан клинический регистр по использованию CytoSorb с участием 22 стран, и, согласно последнему докладу, использование CytoSorb у 135 пациентов с сепсисом не вызывало побочных эффектов. Смертность составила 65% по сравнению с прогнозируемым риском смерти 78% на основе оценки тяжести по шкале APACHE II. Кроме того, наблюдалось заметное снижение уровня ИЛ-6 [46].

Таким образом, оправдывается необходимость дальнейших исследований и клинических испытаний, кроме того, понятно, что цитокин-адсорберы могут играть важную роль в лечении гиперцитокинемии и полиорганной дисфункции.

Селективная сорбция эндотоксина

Сепсис характеризуется дисрегулированным иммунным ответом на инфекцию, что приводит к угрожающей жизни полиорганной дисфункции [47]. Чрезмерный иммунный ответ на очаг инфекции является многофакторным. Компонент бактериальной клеточной стенки эндотоксин, или липополисахарид (ЛПС), относящийся к патоген-ассоциированным молекулярным структурам (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), вместе с ассоциированными с повреждением молекулярными структурами (damage-associated molecular patterns, DAMPs) поврежденных клеток играют важную роль в установлении этого ответа с последующим высвобождением про- и противовоспалительных цитокинов. Понимание этого сложного механизма привело к разработке стратегии лечения, направленной на восстановление сбалансированного иммунного ответа путем удаления этих воспалительных медиаторов [48]. Экстракорпоральное очищение крови от циркулирующего эндотоксина приводит к торможению развития септического каскада, опосредованного ЛПС, и тем самым улучшает клинический исход.

Перфузия крови через колонку Toraymyxin может быть полезна с точки зрения специфического связывания моноцитов периферической крови у пациентов с сепсисом, что показано посредством анализа связанных клеток с использованием иммуноцитохимических и электронно-микроскопических методов. Специфическое удаление моноцитов у пациентов с сепсисом может вызывать полезные эффекты, уменьшая взаимодействие между моноцитами и функционально ассоциированными клетками, включая эндотелиальные клетки сосудов [71]. T. Kumagai и соавт. [72] подчеркнули еще одну интересную способность этого типа сорбента, которая заключается в селективной адсорбции активированных нейтрофилов, экспрессирующих высокие уровни мембранных белков CD11b/CD64 и низкие уровни CXCR1/CXCR2. Это специфическое удаление клеток связано с уменьшением способности циркулирующих клеток вызывать повреждение монослоя эндотелия, что может уменьшить СВО у пациентов с септическим шоком.

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Хорошилов С.Е.

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Токсины

Alle Ding' sind Gift und nichts ohn' Gift; allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.

Всё есть лекарство и всё есть яд – лекарство от яда отличает только доза

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (1493 г. - 1541 г.)

Актуальность

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Размер эндогенных ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ (D)

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральная детоксикация способствует уменьшению летальности при сепсисе

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Заместительная почечная терапия

  • Несмотря на многочисленные нерандомизированные исследования два метаанализа показали, что продленная заместительная почечная терапия и интермиттирующий гемодиализ эквивалентны по эффективности (одинаковая краткосрочная выживаемость)
  • Целесообразно использовать продленные варианты заместительной почечной терапии для контроля водного баланса при нестабильности гемодинамики

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Методы экстракорпоральной терапии крови при ССВО / сепсисе

Заместительная почечная терапия может использоваться в комплексном лечении больных с ССВО/сепсисом

При ССВО/сепсисе без острой почечной недостаточности заместительная почечная терапия в стандартном виде в составе комплексной терапии мало эффективна и является плохим поводом для дальнейших исследований

Другие методы экстракорпоральной терапии, включая HVHF, технологии обработки плазмы, гемосорбцию, могут быть более полезными, но плохо изучены

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Заместительная почечная терапия – значение дозы

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

С. Ronco et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hаеmоfiltrаtiоn, Lancet, 356, 26 – 30, 2000

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

1 группа, 36 чел, 90 мл /кг /час

2 группа, 17 чел, 35 мл /кг /час

Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

АРАСНЕ II 29,1 ± 3,6 баллов

SAPS 53,9 ± 7,1 баллов

ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА - 53 (100 %) больных

ИВЛ - 43 (81%) больных

Среднее артериальное давление во время высокообъёмной и стандартной гемофильтрации при септическом шоке

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Изменение дозы симпатомиметиков течение 1 суток по группам

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Эффективность высокообъёмной гемофильтрации для предупреждения повреждения почек при септическом шоке

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

АКШ с протезированием клапанов (n = 843)

  • Критерий ОПН - увеличение креатинина  25% в течение 7 дней
  • Летальность

Неолигурическая ОПН – 14.5%

ОПН, требующая гемодиализа – 83.3%

Loef BG, Epema AH, Smilde TD, et al: Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival. J Am Soc Nephrol 2005; 16:195-200

Высокообъемная гемофильтрация требует применения

  • специальной аппаратуры
  • сосудистого доступа.

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Дислокация перфузионного катетера

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Низкопоточный гемодиализ с применением Ultraflux EMiC2 позволяет объединить преимущества конвективного и диффузионного массопереноса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Enhanced Middle Molecule Clearance

Эффективное удаление средних молекул

Сверхвысокопроницаемый капиллярный диализатор

Коэффициент просеивания Ultraflux® EMiC®2

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Элиминация миоглобина при проведении высокообъемной гемофильтрации и гемодиализа с сверхвысокопроницаемым диализатором

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Актуальность

Распределение летальности при ТСТ

Э.Н. Лебедев и др., НИИСП им. И.И. Джанелидзе, С.-Петербург

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности при тяжелой сочетанной травме, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции, – сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность

Ермолов А.С., Соколов В.А. Гнойно-септические осложнения при сочетанной травме // Здоровье столицы - М., 2002.

Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L.

The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure

Ann. Surg. -1993. - Vol. 218, N2.-P. 111-119.

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Селективная гемосорбция эндотоксина – целенаправленное воздействие на доказанное ключевое этиопатогенетическое звено

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Селективные сорбенты для элиминации ЛПС

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Актуальность

Опыт ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Влияние ЛПС-сорбции на показатели активности системного воспаления и периферическую гемодинамику

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Влияние комбинированной экстракорпоральной детоксикации на ультразвуковые показатели тканевой перфузии

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Исходная допплерографическая картина

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Допплерографическая картина после завершения ЭКД

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

Допплерографическая картина после завершения ЭКД

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

ВЫВОДЫ

  • Высокообъемная гемофильтрация с замещением 90 мл/кг/час является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке, поэтому целесообразно её включение в комплекс противошоковой интенсивной терапии
  • Использование сверхвысокопроницаемых диализаторов позволяет достичь сходных эффектов за счет диффузионного массопереноса и может быть рекомендовано особенно при продолжительном использовании или появлении сложностей с сосудистым доступом
  • При сепсисе, вызванным грамм (-) флорой наиболее эффективной представляется ранняя LPS-сорбция, которая возможно позволяет предотвратить развитие септического шока и (или) его тяжелых осложнений
  • Для обоснованного применения LPS-сорбции следует включить определение эндотоксина и маркеров реакции на него (LAL-тест, ЕАА, пресепсин, и . ) в рутинную практику лабораторного мониторинга

Экстракорпоральные методы лечения сепсиса

C. Hamilton-Davies et al., Yearbook of Int. Care and Emerg. Med. – 1996 (с изменениями)

Категории МКБ: Другая уточненная септицемия (A41.8), Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами (P36.8), Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой [escherichia coli] (P36.4), Стрептококковая септицемия (A40)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Экстрокорпоральный метод лечение Грамм – негативного сепсиса.

Экстрокорпаральный метод лечение Грамм – негативного сепсиса - это экстракорпоральное очищение крови сорбционными технологиями, в частности липополисахарид-адсорбция. Данный метод обладает способностью удалять из крови циркулирующий эндотоксин, предотвращая развитие каскада воспалительных реакций. Эта технология особенно эффективна для лечения грамм-негативного сепсиса, вызванного Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. etc.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Р36 – Бактериальный сепсис новорожденных
Ρ36.4 – Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)
P36.8 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
А40 – Сепсис
А41.8 – Септицемия уточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

АЧТВ – активированное частичное тромбопластированное время
Ht – гематокрит
IL – 6 интерлейкин
LAL – тест – лимулюсамёбоцитный лизатный тест (активность эндотоксина)
PiCCO – Pulse Contour Cardiac Output (Непрерывное измерение сердечноговыброса с помощью анализа формы пульсовой волны)
SaO2 – насыщение крови кислородом
SOFA – TheSepsis-relatedOrganFailureAssessment (Шкала обследования при органной недостаточности, связанной с сепсисом)
TNFα, IL-1β, IL-6 – противовоспалительные цитокины
АД ср – среднее артериальное давление
АИК – Аппарат искусственного кровообращения
АЛТ – аланинаминотрансферраза
АСТ – Аспартатаминотрансферраза
АТ –III – Антитромбин
Б/х крови – биохимия крови
ЕАА – анализ активности эндотоксина
КОС – кислотно-основное состояние
КЩС – кислотно – щелочное состояние крови
ЛЖ – левый желудочек
ЛПС – липополисахарид
ММГ – модуль массообменный для гемосорбции
МНО – международное нормализованное отношение
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СРБ – С реактивный белок
ФВ – фракция выброса
ЭКГ – электрокардиография
ЭКМО – Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭХО-КГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Пользователи протокола: анестезиологи-реаниматологи, перфузиологи, эфферентологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень обязательных исследований проводимые на всех этапах:
1 – этап до начала 1-й процедуры, последующие 3 этапа через каждые 24 часа.
· термометрия;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· показатели коагулограммы;
· биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин,
глюкоза, общий белок, альбумин);
· микробиологическое исследование биологических сред;
· прокальцитониновый тест;
· определение С – реактивного белка;
· концентрация эндотоксина (LAL-тест, Cambrex, USA);
· ЭКГ;
· ЭХО-КГ;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Гемодинамические параметры: непрерывное измерение сердечного выброса с помощью анализа формы пульсовой волны;
· Измерение внутригрудного объема крови (ВГОК), который является волюметрическим показателем преднагрузки на сердце;
· Измерение постнагрузки на сердце (артериальное давление и системное сосудистое сопротивление);
· Измерение внесосудистой воды легких (ВСВЛ). Повышение данного показателя свидетельствует о накоплении жидкости в интерстиции легких и позволяет диагностировать отек легких;
· Вариабельность ударного объема (ВУО). Данный индекс является динамическим индикатором чувствительности сердца на объемную нагрузку (применим только в условиях ИВЛ);
· Концентрация противовоспалительных цитокинов.

Лечение

· снижение концентрации прокальцитонина и цитокинов;
· стабилизация гемодинамики;
· нормализация кислородно-транспортной функции крови;
· восстановление иммунного равновесия;
· профилактика развития полиорганной недостаточности.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания к процедуре/ вмешательству:
· клинические признаки септического шока;
· лабораторно подтвержденная эндотоксемия;
· грамотрицательная бактериальная инфекция;
· лабораторные признаки тяжёлого сепсиса.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· несанированный очаг инфекции;
· продолжающееся кровотечение;
· гиперчувствительность к полимиксину В;
· тяжесть состояния по шкале APACHE II выше 32 баллов;
· ФВ ЛЖ < 30% или сердечный индекс < 2,0 л/мин/м2;
· АД ср < 65mm.Hg при условии зависимости от больших доз катехоламинов.
· наличие инкурабельной патологии.

Техническое обеспечение:
· роликовый насос;
· аппарат искусственного кровообращения (АИК);
· аппарат гемодиализа;
· аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО);
· монитор для контроля гемодинамики;
· аппарат искусственной вентиляции легких;
· двухпросветные катетеры;
· центрифужный насос и система магистралей;
· канюли для канюляции центральных или периферических сосудов;
· оксигенатор;
· теплообменник, газовый смеситель, датчики – детекторы воздушных пузырей, давления, потока.

Требование к подготовке пациента:
· подготовка кожного покрова непосредственно перед процедурой (бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
· установка внутрисосудистых катетеров;
· коррекция функциональных систем крови: восполнение объема циркулирующей жидкости, гемодилюция (снижение гематокритного числа до 0,3 л/л), улучшение реологических свойств крови (введение дезагрегантов и реокорректоров: пентоксифиллин – 1,0-3,0 мг/кг массы, гидроксэтилкрахмал - 10-20 мл/кг массы и др.), устранение электролитного дисбаланса;
· у больных с печеночной недостаточностью любого генеза для повышения антитромбинового потенциала организма показано переливание одногруппной свежезамороженной плазмы (3-5 мл/кг массы);
· за 10 мин до начала гемосорбции больному вводится гепарин в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы;
· седация: мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в; пропофол 4-7 мг/кг/ч;
· анальгезия: фентанил 5 мкг/кг/ч.

Методика проведения процедуры/вмещательства:
Подготовка сорбента.
Перед гемосорбцией производят внешний осмотр ММГ с гемосорбентом: соответствие показателей этикетки настоящей инструкции, целостность мо­дуля. Процедуры проводятся с использованием перфузионной системы или аппарата для гемодиализа.
Заполнение экстракорпорального контура адсорбера производится 500 мл 0,9% раствором натрия хлорида. При заполнении экстракорпорального контура аппарата для гемодиализа, картридж промывается 4000 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим заполнением 500 мл физиологического раствора с добавлением 2000 ЕД гепарина (для взрослых) или 500 ЕД гепарина на 250 мл физиологического раствора (для детей). Скорость кровотока поддерживается в пределах 100–150 мл/мин. В качестве антикоагулянта применяется гепарин, доза которого подбирается индивидуально для каждого больного, в зависимости от исходного состояния свертывающей системы крови и показателей активированного времени свертывания до и во время процедуры. В среднем доза гепарина составляет 4–10 Ед/кг/ч, с целью поддержания времени свертывания крови в пределах 180–200 с. Общий объем перфузии - не менее 1,0 ОЦК.
Учитывая возможность тромбирования экстракорпорального контура, на этапе подготовки процедуры селективной ЛПС-адсорбции, необходимо соблюдение протокола заполнения и промывки сорбентов гепаринизированным раствором, при проведении процедуры поддерживать активированное время свертывания в пределах 180-240 сек.
Скорость кровотока через сорбент для эффективной элиминации эндотоксина должна составлять 80-120 мл/мин, а длительность процедуры не должна быть менее 120 минут.
У больных с ОПН целесообразно сочетанное применение процедуры высокообъемной гемодиафильтрации и селективной ЛПС-адсорбции.
В данном случае возможно увеличение скорости кровотока до 150 мл/мин. Процедура проводится в режиме предилюции со скоростью замещающего раствора 100-150 мл/мин и скоростью диализирующего раствора 500 мл/мин. Длительность процедуры при сочетанном применении высокообъемной гемодиафильтрации и селективной ЛПС-адсорбции может быть увеличена до 240 минут.

Индикаторы эффективности процедуры:
· снижение уровня прокальцитонина до 0,5- < 2нг/мл (нанограмм/миллилитр). снижение или нормализация температуры;
· уменьшение частоты сердечных сокращений до 90 уд/мин или ≤100 уд/мин (взрослые), до 140 – 120 (у детей);
· уменьшение частоты дыхания или перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание;
· снижение СРБ;
· снижение или нормализация количества лейкоцитов с уменьшением количества незрелых форм;
· повышение показателей уровня среднего АД (среднего артериального давления) с 60-65 мм Hg до 90-100 мм Hg(взрослые) с 30 – 50 до 60 – 80(дети);
· нормализация гемодинамических показателей:

Таблица №1.[15]

Оценка Показатель 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень
Оксигенация PaO2/FiO2,
ммрт.ст.
Коагуляция Тромбоциты
Печень Билирубин,
мг/дл,
мкмоль/л
1,2-1,9
(20-32)
2,0-5,9
(33-101)
6,0-11,9 (102-204) >12
(>204)
Сердечно­сосудистая система Гипотензия или степень инотропной поддержки САД Допамин
< 5(мг*кг*мин)
Допамин>5 (мг*кг*мин) или адреналин Допамин>15 (мг*кг*мин) или адреналин >0,1 (мг*кг*мин) норадреналин >0,1 (мг*кг*мин)
ЦНС Показатель по шкале комы Glasgow, в баллах 13-14 10-12 6-9
Почки Креатинин, мг/дл, мкмоль/л. Возможна олигурия 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) или > 5,0
(> 440) или

Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике, ежедневно, на фоне интенсивной терапии.

Клиническая больница №1

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Современные возможности лечения сепсиса на основе сорбционных методик (обзор литературы)

Клиническая больница №1

Сепсис и септический шок (СШ) остаются важной проблемой медицины, поскольку являются одной из наиболее частых причин смерти в отделении интенсивной терапии. Согласно данным литературы, внутрибольничная летальность от сепсиса колеблется в пределах 14—41%. Сепсис запускает каскад клеточных и иммунологических реакций, главную роль в которых играют эндотоксин (ЭТ) и провоспалительные цитокины. Массированный выброс ЭТ и провоспалительных цитокинов приводит к тканевому и капиллярному повреждению, вызывая нарушение микроциркуляции, генерализованную вазодилатацию, что в итоге приводит к циркуляторную и тканевую гипоксию и полиорганную недостаточность (ПОН) с высокой летальностью. В настоящее время методом, который может снизить летальность больных с сепсисом/СШ, является сорбция ЭТ. Цель обзора — обобщение результатов применения экстракорпоральной сорбции ЭТ и цитокинов как одного из методов терапии сепсиса/СШ. В обзоре представлены данные зарубежных и отечественных авторов о результатах применения сорбционных методик у больных сепсисом/СШ. Анализ мировой литературы показал, что на сегодняшний день наиболее эффективным и широко используемым в клинической практике является картридж с иммобилизированным полимиксином В. Часть сорбентов находится в стадии клинических исследований и накопления полученных результатов. Перспективным и многообещающим является использование сорбентов, способных элиминировать цитокины, участвующие в развитии ПОН. Таким образом, представленные данные литературы показывают, что в настоящее время сорбция ЭТ и цитокинов является методом, позволяющим улучшить результаты лечения больных сепсисом/СШ.

Клиническая больница №1

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Повышенное внимание к сепсису и септическому шоку (СШ) со стороны клиницистов и специалистов по лабораторной диагностике обусловлено следующими причинами: увеличением числа случаев, высоким уровнем летальности и сложностями при установлении диагноза.

Согласно данным литературы, в США ежегодно диагностируется 650—750 случаев сепсиса на 100 тыс. населения, СШ развивается в 58% случаев [1]. Число больных сепсисом в Европе варьирует от 79 в Словакии до 295 случаев на 100 тыс. населения в Нидерландах [2—5].

Прогноз при сепсисе зачастую непредсказуем, летальность даже в ведущих клиниках развитых стран достигает 40%, а при СШ — 80—90% [6].

Необходимо констатировать, что внутрибольничная летальность при сепсисе остается на высоком уровне, несмотря на современные возможности медицины. По данным международного многоцентрового исследования Sepsis Occurrence In Acutely ill Patients (SOAP) (представлены результаты 198 европейских медицинских центров), средняя внутрибольничная летальность составила 24,1% (от 14% в Швейцарии до 41% в Португалии) [7]. Результаты другого многоцентрового исследования — Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS) показали, что внутрибольничная летальность достигает 49,6% [8].

По данным Европейского эпидемиологического проспективного исследования SOAP, первичный очаг при сепсисе в 68% случаев локализуется в легких, в 22% — в брюшной полости [3]. Имеются определенные особенности развития источника первичного очага инфекции в зависимости от региона мира. В частности, в странах Западной Европы и Северной Америке в качестве источника преобладают легкие и брюшная полость. В странах Восточной Европы, включая 8 центров из России, очагами первичной инфекции были легкие и мочевыводящие пути [9].

Представление о патогенезе сепсиса и методах его лечения за последние 30 лет неоднократно менялись. В 2016 г. были приняты новые консенсусные дефиниции сепсиса (Сепсис-3) и СШ, авторами которых являлись эксперты Society of Critical Care Medicine (SCCM) и Europan Society Intensive Care Medicine (ESICM) [10]. В них сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция, причина которой — дис-регуляторный ответ на инфекцию. Новые дефиниции позволяют раньше выявлять больных с сепсисом и начинать лечение в кратчайшие сроки [6, 10, 11].

При сепсисе и СШ важная роль в возникновении ПОН отводится эндотоксину (ЭТ) грамотрицательных бактерий, который выявляется приблизительно у 80% больных [13]. Высокий уровень ЭТ в крови больных сепсисом коррелирует с высоким риском летального исхода. Повышенный уровень ЭТ регистрируется при бактериологически подтвержденной грамотрицательной инфекции, однако имеются сведения, что уровень ЭТ увеличивается при грамположительной флоре, грибковой инфекции, а также при СШ, когда источник инфекции не установлен микробиологическими методами. В настоящее время известно, что желудочно-кишечный тракт является резервуаром Э.Т. Поэтому нарушение перфузии и барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта приводит к транслокации ЭТ и манифестации сепсиса [13, 14].

ЭТ представляет собой облигатный липополисахарид бактериальной стенки грамотрицательных бактерий. Структура Э.Т. включает длинную цепь жирных кислот (липид А) и полисахаридное ядро. К сердцевине ядра прикреплена вариабельная углеводная цепочка (О-антиген), которая уникальна для каждой бактерии и определяет ее серотип. В результате разрушения бактериальной стенки грамотрицательной бактерии происходит высвобождение Э.Т. Поступление Э.Т. в кровь вызывает активацию различных биологически активных систем. Кроме того, ЭТ, взаимодействуя с макрофагами, усиливает продукцию свободных кислородных радикалов, что приводит к инициации диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Высокую чувствительность к ЭТ имеют почки, легкие и сердечно-сосудистая система [15, 16].

Удаляя ЭТ из крови больных сепсисом и СШ, можно уменьшить выраженность ПОН, а следовательно, снизить летальность. Для реализации этой идеи были разработаны специальные методы.

Метод сорбции заключается в способности притягивать растворенные вещества к сорбенту. Сорбенты обладают высокой адсорбционной емкостью, что делает их идеальными для применения у больных с сепсисом и С.Ш. Сорбенты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими широко известными экстракорпоральными методами лечения (ЭМЛ).

Наиболее изученным и широко используемым у больных с сепсисом и СШ является картридж с иммобилизированным ПМ-В. ПМ-В представляет собой катионный полипептидный антибиотик с высокой активностью по отношению к грамотрицательным бактериям и аффинной способностью к Э.Т. Внутривенное применение ПМ-В ограничено из-за его высокой нефро- и нейротоксичности. Возможность фиксации ПМ-В на полистиреновом волокне картриджа позволяет удалять ЭТ без риска развития побочных эффектов. Картридж с ПМ-В был разработан и разрешен к клиническому применению в Японии в 1993 г. В 1998 г. применение ПМ-В одобрено в Европе.

Таким образом, наибольший опыт использования препарата накоплен в Японии, где на протяжении 17 лет методика картриджа с ПМ-В включена в комплексное лечение СШ, вызванного грамотрицательными бактериями. Имеется лабораторное подтверждение эффективности картриджа с ПМ-В как компонента ЭМЛ: после процедуры в крови больных снижалась концентрация ЭТ, цитокинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) [17].

В России также имеется большой опыт применения ПМ-В у больных, находящихся в критических состояниях. Первые публикации, посвященные сепсису и СШ, появились в 2008 г. [21, 22].

LPS Adsorber состоит из серии пористых полиэтиленовых пластин, покрытых пептидом, специфичным к Э.Т. Этот адсорбент предназначен для сорб-ции ЭТ из крови. В настоящее время в мировой литературе встречается мало публикаций, посвященных применению LPS Adsorber у больных сепсисом. В отечественной литературе представлены результаты использования LPS Adsorber при лечении больных сепсисом и СШ [24]. Авторы указывают, что включение адсорбента в комплексную терапию приводит к снижению концентрации ЭТ, медиаторов воспаления и клиническому улучшению течения заболевания, которое проявляется восстановлением респираторных и гемодинамических показателей.

Сравнительный анализ эффективности ПМ-В и LPS Adsorber у больных с грамотрицательным сепсисом не выявил существенных различий в исходе заболевания [25, 26].

MATISSE-Fresenius system — система для сорбции ЭТ, основанная на способности альбумина сыворотки крови ковалентно связываться с макропористыми шариками акрилового полимера. Результаты рандомизированного исследования [27] не обнаружили какого-либо значимого эффекта в сравнении со стандартной терапией у больных сепсисом.

Отчеты о применении системы CytoSorb указывают на хороший клиренс цитокинов и улучшение гемодинамики у больных сепсисом и ПОН [37—39]. K. Kogelmann и соавт. [37] в 2017 г. представили результаты применения CytoSorb у 26 больных с хирургическим и терапевтическим сепсисом и С.Ш. Использование CytoSorb, особенно в первые часы от момента постановки диагноза СШ, сопровождалось быстрой стабилизацией гемодинамики, летальность составила 69% при ожидаемой (расчетной) — 92%. В настоящее время опубликованы данные двух работ по изучению эффективности CytoSorb у больных СШ: пилотного рандомизированного контролируемого исследования [40] и проспективного одноцентрового исследования [41]. Согласно их результатам, применение CytoSorb сопровождается гемодинамической и метаболической стабилизацией у больных СШ, одновременно сообщается о снижении концентрации прокальцитонина и эндотелина-1.

Безусловно, большинство описанных методик находится на начальных стадиях изучения и их клиническую эффективность еще предстоит оценить в рандомизированных исследованиях.

До сих пор нет однозначного мнения по поводу эффективности СПФА у больных сепсисом и С.Ш. Ряд авторов указывают, что СПФА эффективно снижает концентрацию медиаторов воспаления и оказывает стабилизирующее действие на гемодинамику у больных сепсисом и СШ. В работах, представленных А.В. Ватазиным и соавт. [46] и А.М. Фоминым и А.А. Зацепиной [47], отмечается, что на фоне СПФА наблюдаются повышение среднего артериального давления, улучшение газообмена в легких и снижение потребности в вазопрессорной поддержке у больных сепсисом.

В 2014 г. S. Livigni и соавт. [48] опубликовали работу по изучению эффективности СПФА у больных СШ. В 18 отделениях интенсивной терапии Италии изучали влияние СПФА на 90-дневную и стационарную летальность. Как показали результаты исследования, смертность в группе СПФА не отличалась от контрольной группы. Кроме того, авторы отметили частое тромбирование экстракорпорального контура и высокую стоимость методики, что затрудняет проведение СПФА в полном объеме.

В 2017 г. международное сообщество Current Surviving Sepsis Campaign (Компания за выживание при сепсисе) опубликовало очередной релиз рекомендаций по лечению сепсиса и СШ [49]. Акцент в них был сделан на раннюю диагностику и лечение, поскольку сепсис легче лечить на начальных стадиях, чем бороться с манифестированной ПОН.

Вместе с тем необходимо признать, что кардинального прорыва в терапии сепсиса не наступило. Основа успешного результата заключается в ранней диагностике сепсиса (шкалы sepsis-related organ failure assessment (SOFA) и quick-SOFA) и начале терапевтических мероприятий до перевода в ОРИТ. Важная роль отводится мультидисциплинарному подходу. Стартовая терапия подразумевает внутривенное введение кристаллоидных растворов, назначение при необходимости вазопрессоров, проведение искусственной вентиляции легких, определение уровня лактата в крови, идентификацию возбудителя инфекции, эффективную антибактериальную терапию, санацию очага инфекции.

Отношение к ЭМЛ в этих рекомендациях не определено и остается на усмотрение лечащего врача. Во многом это связано с ошибками, допущенными в предыдущих рекомендациях (2008 г.), когда недостаточно проверенные методики оказывались не-эффективными. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования, разработка новых сорбционных методик, которые позволят определить вид ЭМЛ, подходящий для тех или иных состояний. Хотя, на взгляд авторов настоящей статьи, единый универсальный подход к лечению сепсиса и СШ выработать невозможно, так как уже сейчас очевидно, что превалирование того или иного компонента ПОН диктует применение различных методов детоксикации.

Авторы подтверждают, что статья или ее части ранее не были опубликованы.

Читайте также: