Эхинококкоз печени клинические рекомендации по хирургии

Обновлено: 24.04.2024

В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение числа больных эхинококкозом, обусловленное как внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования и ростом вследствие этого частоты выявления заболевания, так и геополитическими изменениями и ухудшением социального уровня жизни населения.

Другие органы, такие как селезенка, почки, глазница, сердце, мозг и кости, поражаются примерно в 10% всех наблюдений [7, 16, 18]. Осложненные формы сочетанного эхинококкоза легких и печени (прорыв кисты в бронх и плевральную полость, нагноение кисты, желчно-бронхиальные свищи) встречаются в 34,5% наблюдений [2].

Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные трудности для своевременной диагностики сочетанного эхинококкоза легких и печени. В связи со сложностью диагностики именно сочетанного эхинококкоза легких и печени показано одновременное использование нескольких видов инструментальных и иммунологических методов обследования. Уточнение взаиморасположения кист и окружающих органов до операции имеет большое значение для выбора оптимальной стратегии лечения, количества и очередности операций, так как от этого нередко зависит успех лечения.

До недавнего времени единственным радикальным способом лечения эхинококкоза было традиционное хирургическое вмешательство, целью которого являлось удаление паразитарной кисты, ее содержимого (жидкости, сколексов, дочерних пузырей), оболочки (герминативного и хитинового слоев), а также ликвидация остаточной полости [1]. Однако в последние годы широкое применение находят как консервативное лечение, так и различные методы миниинвазивного лечения подобных больных [3]. При сочетанном эхинококкозе легких и печени возможны варианты очередности и этапности как хирургического, так и медикаментозного лечения. В подобных ситуациях решающую роль в выборе метода лечения играют данные дооперационного обследования больного, позволяющие выявить характеристики кист и определить выбор способа хирургического пособия, а также очередность и количество этапов лечения.

Из-за высокой эластичности легочной паренхимы обычно диаметр эхинококковых кист в легких увеличивается значительно быстрее, чем в других органах. Поэтому кисты больших размеров гораздо чаще встречаются именно в легких, где они могут за один год вырасти от нескольких миллиметров до 5 см [6, 10]. Кроме того, у больных молодого возраста кисты имеют большую динамику роста, чем у пожилых, и этот факт создает особую проблему в лечении сочетанного эхинококкоза у детей [8, 11].

Представляет интерес взаимосвязь между размером кист легких и возрастом больных. По нашим данным, кисты легких чаще встречались у больных моложе 45 лет и были меньше в размерах и количестве у больных старше 60 лет.

Традиционно считается, что большие кисты легких более сложны для хирургического лечения и чаще требуют выполнения резекции легкого. Однако опыт хирургического лечения эхинококкоза легких и печени в нашей клинике и анализ литературы свидетельствуют о том, что размер кист является весьма относительным критерием тяжести заболевания и сложности лечения.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени мы придерживались общепринятой тактики первоочередного удаления эхинококковых кист, чреватых большим риском развития осложнений. Косвенными критериями риска развития осложнений являются прилегание кисты к капсуле печени, крупным трубчатым структурам (бронх, желчные протоки), полым органам; неоднородное содержимое кист и признаки их гибели, клиническая картина, свидетельствующая об инфицировании кисты, прорывы кист в прилежащие структуры в анамнезе. При наличии неосложненных кист в легких и печени первым этапом удаляли кисты из легких, так как большая эластичность ткани легкого и вместе с тем меньшая ее ригидность по сравнению с печеночной тканью обусловливают больший риск развития осложнений во время операций на органах брюшной полости. Важным и дискутабельным вопросом является этапность и очередность хирургического лечения эхинококковых кист легких при двустороннем поражении и отсутствии данных о возможных осложнениях. Иными словами: как поступать в случае сочетанного эхинококкоза легких и печени и расположения неосложненных кист приблизительно одного размера в обоих легких? Наш опыт показывает, что при двустороннем поражении легких следует разделить лечение на два этапа. Это обусловлено тем, что в послеоперационном периоде возможно формирование цистобронхиальных свищей и пневмоторакса. Возникновение осложнений с двух сторон значительно утяжеляет общее состояние больного и существенно влияет на сроки реабилитации. Исходя из этих соображений, мы считаем нецелесообразным выполнение одномоментных операций из стернотомного доступа при поражении обоих легких, хотя в литературе указывается на преимущества стернотомии в виде укорочения сроков госпитализации и относительно меньшего болевого синдрома по сравнению с двусторонними миниторакотомиями. Сроки вмешательства на противоположной стороне вариабельны, зависят от состояния больного и не имеют принципиального значения, как и выбор стороны поражения (левое или правое легкое) для начала лечения.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени мы сначала выполняли торакотомию и удаление эхинококковых кист из легких. В последующем по поводу кист печени выполняли миниинвазивную эхинококкэктомию либо (при ее невозможности) традиционную эхинококкэктомию через лапаротомный доступ. В случае двусторонней локализации эхинококковых кист в легких сначала операцию выполняли на стороне наибольшего поражения или там, где вероятность развития осложнений (прорыв, воспаление) была наиболее велика. Если на дооперационном этапе возникали осложнения в виде прорыва кисты в бронх или плевральную полость, проводили бронхоскопию и санацию бронхиального дерева. В дальнейшем операцию таким больным делали, как только позволяло их общее состояние. В послеоперационном периоде все больные получали противопаразитарную химиотерапию албендазолом по стандартной схеме.

По нашему мнению, миниторакотомный доступ является доступом выбора. Поочередное выполнение операций на разных легких значительно не влияет на длительность срока госпитализации, которая в среднем составляет не более 7 дней, а выраженность болевого синдрома в принципе не является критерием успешности лечения этого контингента больных и зависит от качества послеоперационного ведения больного и квалифицированного обезболивания в послеоперационном периоде.

Если кисты обоих легких приблизительно равны по размеру и не вызывают сомнений в контексте возможных осложнений, то не имеет значения, на каком легком оперировать сначала. Учитывая, что в дальнейшем больному предстоит операция по поводу кист печени, оправдана тактика первоочередного удаления кист из правого легкого для минимизации стандартных послеоперационных проявлений на стороне операции к моменту операции на печени.

В зарубежной литературе опубликовано множество работ на тему одномоментной эхинококкэктомии из правого легкого и кисты купола печени. В такой ситуации предлагается выполнять торакофренотомию. Мы не сторонники данной тактики, поскольку она не соответствует принципу абластики в хирургии эхинококкоза и довольно травматична, так как вовлекает в зону операции сразу две крупные анатомические области. Однако в исключительных случаях такой доступ все же возможен. Абсолютно недопустима торакофренотомия при сочетанном эхинококкозе легких и печени или брюшной полости.

Материал и методы

B факультетской хирургической клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 1998 по 2011 г. на лечении находились 65 больных сочетанным эхинококкозом. Наиболее часто поражение легких сочеталось с локализацией кист в печени (57 больных), селезенке (2), почке (1), мягких тканях, грудной стенки - верхнего плечевого пояса (2), забрюшинной клетчатке (3). Всем больным проведено общее клиническое обследование с серологическими реакциями на эхинококкоз, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование и КТ органов грудной клетки.

В 40 наблюдениях отмечено одностороннее поражение (в 17 - левое легкое, в 23 - правое, что соответствует данным литературы, свидетельствующим о более частом поражении правого легкого). У 25 больных имело место двустороннее поражение. У 24 из 65 больных кисты были множественными. У 19 больных диаметр эхинококковых кист легких был до 3 см, у 43 - от 3 до 10 см, у 3 - более 10 см. При этом 19 больных госпитализированы в клинику со спонтанным разрывом эхинококковых кист в плевральную полость (3) и в бронх (16). В 32 наблюдениях выполнена эхинококкэктомия из миниторакотомного доступа, в 12 использована традиционная торакотомия. При двустороннем поражении 6 из 25 больных произведены одномоментные операции из миниторакотомного доступа, у 2 больных кисты, локализовавшиеся в обоих легких, удалены из стернотомного доступа, еще 2 больным с двусторонним поражением оперативное лечение потребовалось только с одной стороны - традиционным и миниторакотомным доступами соответственно. В 15 наблюдениях оперативные вмешательства разделены на два этапа.

Химиотерапия как единственный и окончательный метод лечения проведена 19 больным при размерах эхинококковых кист легких не более 30 мм.

Результаты и обсуждение

Большинству больных была выполнена переднебоковая торакотомия, в последние годы в основном использовали миниторакотомный доступ. При двустороннем поражении легких и множественных кистах, осложненных прорывом в плевральную полость, производили срединную стернотомию. В зависимости от локализации кисты торакотомию делали в пятом, шестом или седьмом межреберье. Для предотвращения инфицирования операционной раны и окружающих тканей область операции изолировали сухими салфетками или салфетками, смоченными 80-100% раствором глицерина. По данным зарубежных авторов, наиболее часто в качестве сколецидного агента применяют 20% раствор натрия хлорида, его используют и для промывания грудной и брюшной полостей на окончательном этапе операции. По нашему мнению, данное вещество может разбавляться за счет простой диффузии жидкостей и значительно терять противопаразитарную активность, а также способно вызывать реактивное воспаление обрабатываемых поверхностей с последующим развитием фиброза.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения возникли у 5 больных (у 2 - длительный сброс воздуха по дренажам, у 1 - нагноение раны, у 1 - рецидив эхинококкоза в оперированном легком, потребовавший повторной операции через год). У одного больного через 3 сут после миниторакотомии слева, атипичной резекции верхней доли с эхинококковой кистой развилась несостоятельность швов культи сегментарного бронха. При бронхоскопии была выполнена обтурация дренирующего бронха гемостатической губкой, пропитанной клеевой композицией. Через 5 сут на фоне выраженной положительной динамики отмечена деструкция ткани легкого, в связи с чем по экстренным показаниям выполнена реторакотомия, пневмонэктомия слева.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 19 лет, поступила в хирургическое отделение 30.01.06 с диагнозом: сочетанный эхинококкоз. Множественные эхинококковые кисты легких и печени. Считает себя больной с 18.09.05, когда появились повышение температуры тела до 39,0 °С, кашель. Находилась на амбулаторном лечении по поводу острой вирусной инфекции. 26.09 появились сильные боли в правой подреберной области, усиливающиеся на вдохе, по поводу чего госпитализирована в районную больницу, где при обследовании выявлены множественные кистозные образования в легких и печени.

При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что 4 года назад пациентка отдыхала на Северном Кавказе, содержит дома собаку.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное, предъявляет жалобы на тяжесть в правой подреберной области, периодические распирающие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При КТ органов грудной полости в обоих легких определяются округлые образования с четкими ровными контурами, однородной структуры: в нижней доле правого легкого - диаметром 9 и 55 мм, в нижней доле левого легкого - диаметром 50 и 31 мм. В X сегменте левого легкого на фоне повышения плотности паренхимы (по типу матового стекла) определяется образование неправильной формы, размером 40×50×40 мм, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, содержит газ (рис. 1, а). Рисунок 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки. а - до операции.

Диагноз: сочетанный эхинококкоз. Множественные эхинококковые кисты обоих легких. Эхинококковая киста левого легкого, осложненная прорывом в бронх (октябрь 2005 г.). Множественные эхинококковые кисты в правой и левой долях печени.

Первым этапом выполнена атипичная резекция левого легкого с эхинококковой кистой, эхинококкэктомия из левого легкого.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки вторым этапом выполнена эхинококкэктомия из правого легкого.

В послеоперационном периоде в течение 5 сут сохранялся сброс воздуха по дренажу из правой плевральной полости, на 6-е сутки достигнут полный герметизм легочной ткани, дренаж удален. Учитывая наличие множественных паразитарных кист в печени, на 7-е сутки после операции и на следующий день после удаления легочного дренажа выполнили чрескожно-чреспеченочные пункции и противопаразитарные обработки эхинококковых кист обеих долей печени по принятой в клинике методике. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение паразитолога для решения вопроса о проведении противорецидивной антигельминтной химиотерапии (рис. 1, б и 2). Рисунок 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки. б - через 3 мес после операции. Рисунок 2. Вид грудной стенки больной через 3 мес после выполнения миниторакотомии справа и слева.

В приведенном наблюдении была выбрана стандартная тактика лечения сочетанного эхинококкоза, согласно которой первым этапом оперативному лечению подвергаются внутриклеточные кисты. Молодой возраст и удовлетворительное общее состояние больной, относительно небольшие размеры и расположение кист в обоих легких определили возможность хирургического лечения с помощью последовательных миниторакотомий с разницей

4 сут, при этом первым этапом удалены кисты с осложненным течением.

Миниторакотомный доступ по сравнению с традиционным существенно уменьшает в послеоперационном периоде болезненность, ограничения физической активности и сроки реабилитации. При поэтапном лечении сочетанного эхинококкоза легких и эхинококкоза других локализаций, а также при удовлетворительном течении послеоперационного периода миниторакотомный доступ позволяет выполнять следующую операцию уже через 3-7 сут.

Послеоперационное осложнение в виде цистобронхиального свища возникло на стороне меньшего поражения (солитарная киста, диаметр которой составил 5 см) при удовлетворительном течении операции, тщательном выявлении и ушивании обнаруженных бронхиальных свищей и полном герметизме легочной ткани (выполнена водная проба). Это в очередной раз подтверждает тезис о нецелесообразности выполнения одномоментных операций на обоих легких [12].

Таким образом, эхинококкэктомия из легкого с использованием миниторакотомного доступа - операция выбора. При этой хирургической тактике значительно уменьшаются сроки реабилитации (на 5-7-й день после операции возможны операции по поводу кист печени и других органов), сокращается послеоперационный период, меньше интраоперационная травма и, как следствие, болезненность в послеоперационном периоде.

По мнению многих зарубежных авторов, методом выбора является современная методика видеоассистированных двусторонних миниторакотомий при периферических единичных мелких двусторонних кистах без признаков воспаления и прорыва или осложненных, но без необратимых изменений прилежащей легочной ткани. С развитием технического прогресса, по нашему мнению, показания к данному типу оперативного пособия существенно расширятся. Однако уже сейчас очевидно, что у этого метода имеются существенные преимущества: косметический эффект, ранняя функциональная мобилизация и сокращение сроков госпитализации [17].

При чрескожной эхинококкэктомии из легкого высок риск послеоперационных осложнений (некроз ткани после затека гермицида при противопаразитарной обработке через цистобронхиальные свищи в бронх), что делает данную операцию, по нашему мнению, нецелесообразной.

Традиционный доступ оправдан только при невозможности эхинококкэктомии из миниторакотомного доступа (крупные кисты неудобной локализации, обширные прорывы в плевральную полость, нагноение) [14, 15].

Всем больным независимо от примененной хирургической технологии показано проведение антигельминтной противорецидивной химиотерапии [5, 9, 13].

Эхинококкоз печени - это одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, в основе которого лежит образование кист в печени. Основными признаками данной патологии являются общая слабость, существенное снижение аппетита, уменьшение массы тела, чувство тяжести в области печени, тошнота после употребления жареной или жирной пищи, расстройство стула. Для диагностики эхинококкоза печени применяются общий анализ крови, иммунологические методы, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ печени, лапароскопия и др. Наиболее эффективное лечение – оперативное иссечение кист; также применяются противогельминтные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз печени – паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus. Его личинки внедряются и размножаются в ткани органа, формируя кисты. Данное заболевание считается одним из наиболее распространенных гельминтозов. Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью.

Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие. При этом вовлечение в процесс печени происходит в 65% всех случаев данного заболевания. Изучением патологии занимаются гастроэнтерология, инфектология. Лечение эхинококкоза входит в сферу деятельности таких специалистов, как инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Причины

До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже - кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека:

Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.
Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.
Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки.

В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Симптомы эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является хроническим заболеванием, которое не имеет резко выраженной симптоматики, заставляющей человека вовремя обратиться к врачу. После заражения симптомы начинают появляться не сразу, а через несколько месяцев или лет.

Чаще всего пациентов беспокоит общая слабость, уменьшение толерантности к физической нагрузке, снижение работоспособности, боли в голове, мелкая точечная сыпь на коже, периодическое незначительное повышение температуры. Данные клинические признаки являются следствием попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности эхинококка и реакции организма на внедрение паразитов. Развитие эхинококка в печени происходит в несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности.

Первая стадия

На первом этапе симптомов может вообще не наблюдаться. Поэтому зараженный человек чувствует себя нормально и ведет активный образ жизни. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи.

Вторая стадия

Второй этап характеризуется четкой клинической симптоматикой. У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза.

Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами.

Третья стадия

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит.

Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи - пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Диагностика

Для диагностики эхинококкоза печени используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Также осуществляется тщательный расспрос пациента, который позволяет уточнить возможные пути заражения данным паразитом. Как правило, высокий риск заболевания отмечается у людей, которые занимаются сельским хозяйством и часто контактируют с домашними животными.

Лабораторная диагностика. Проводится общий анализ крови, клинический анализ мочи, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, реакция непрямой агглютинации) и аллергическая проба Каццони. В общем анализе крови отмечается повышение количества эозинофилов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Иммунологические тесты используются для определения наличия антител к эхинококку в крови и содержимом кисты. Именно они позволяют точно диагностировать эхинококкоз печени. Поскольку при данном заболевании может нарушаться функция гепатоцитов, для ее оценки проводятся биохимические пробы печени.
Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов важную роль играет УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени (ОФЭКТ печени). Данные визуализационные методики обследования позволят выявить кисту и определить ее размеры. Также они дают возможность оценить размеры печени, визуализировать расширенные желчные протоки, увеличенную селезенку или асцит.
Инвазивная диагностика. Для того чтобы получить содержимое кисты и обнаружить паразитов, рекомендуется пункционная биопсия печени – но только с соблюдением методики, исключающей обсеменение окружающих тканей личинками эхинококка. Из инвазивных методик может быть использована лапароскопия, при помощи которой можно непосредственно осмотреть органы брюшной полости видеоэндоскопом.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является паразитарным заболеванием, которое никогда не проходит самостоятельно. При этом консервативные методы не позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. На подготовительном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде показано назначение противогельминтного препарата мебендазола. Этот препарат тормозит рост кисты, уменьшает ее размеры, значительно снижает риск рецидивов патологии.

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное удаление паразита. Операция сопряжена с высоким риском диссеминации личинок на окружающие ткани, поэтому должна проводиться специалистом, владеющим методикой малоинвазивных апаразитарных вмешательств, использующим современные инструменты. Из хирургических методик применяются иссечение кист печени и эндоскопическое дренирование кисты печени. После удаления кисты в образовавшуюся полость вводят гермициды (наиболее эффективны для предотвращения рецидива эхинококкоза печени 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия).

Прогноз и профилактика

Профилактика эхинококкоза печени направлена на предотвращение заражения данным паразитом. Необходимо тщательное мытье рук после контакта с животными и перед любым употреблением пищи. Также следует проводить полноценную термическую обработку мяса, что позволяет уничтожить находящиеся в нем личинки эхинококка.

Эхинококкоз печени при своевременном и грамотном оперативном вмешательстве излечим, однако при выявлении на поздних стадиях заболевания даже на фоне проведенного лечения значительно снижает качество жизни, а в некоторых случаях патология может приводить и к смерти пациента. Рецидивы возникают примерно у 7% больных.

Эхинококкоз – это паразитарная инвазия личиночной стадией ленточного гельминта эхинококка, протекающая с поражением внутренних органов (печени, легких, сердца, головного мозга и др.) и образованием в них эхинококковых кист. Неспецифические симптомы эхинококкоза включают слабость, крапивницу, преходящее повышение температуры; специфические зависят от места локализации паразита и могут быть представлены локальными болями, тошнотой, желтухой, кашлем, очаговой неврологической симптоматикой, кардиалгией, аритмией и пр. Диагностика эхинококкоза основывается на данных инструментальных исследований (рентгена, сцинтиграфии, УЗИ, КТ) и серологических проб. Лечение эхинококкоза хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз – гельминтное заболевание из группы цестодозов, вызываемое паразитированием в организме человека эхинококка в стадии онкосферы. В мире наибольшая заболеваемость эхинококкозом отмечается в Австралии, Новой Зеландии, Северной Африке, Южной Америке, Южной Европе, Центральной Азии. В России гельминтоз встречается в Поволжье, Приуралье, Ставропольском и Краснодарском крае, Западной Сибири, на Дальнем Востоке.

В эндемичных регионах заболеваемость населения эхинококкозом достигает 5-10%. Распространенность эхинококкоза тесно связана с развитием животноводства. Учитывая тот факт, что при эхинококкозе могут поражаться различные внутренние органы, а единственно радикальным методом лечения является операция, заболевание лежит в сфере интересов торакоабдоминальной хирургии, нейрохирургии, кардиохирургии.

Причины эхинококкоза

Эхинококкоз человека вызывается личиночной стадией ленточного гельминта Echinococcus granulosus - лавроцистой. Окончательными хозяевами половозрелых гельминтов выступают животные (собаки, лисицы, волки, львы, рыси и др.), в кишечнике которых паразитируют цестоды. Человек, домашние и дикие травоядные животные (рогатый скот, свиньи, лошади, олени, лоси и др.) являются промежуточными хозяевами личиночных стадий и одновременно биологическим тупиком, поскольку не выделяют яйца эхинококка в окружающую среду и не могут служить источником инвазии.

Взрослые особи эхинококка – это мелкие гельминты длиной 2,5-8 мм и шириной 0,5-10 мм, имеющие головку с четырьмя присосками и двумя рядами крючьев, шейку и несколько члеников. В зрелых члениках содержатся яйца эхинококка с онкосферами и шестикрючной личинкой-зародышем внутри. Онкосферы выживают в большом диапазоне температур (от -30°С до +30°С), несколько месяцев сохраняются в почве, но вскоре погибают под действием солнечного света.

Из кишечника окончательного хозяина яйца с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Заражение людей эхинококкозом происходит алиментарным (при употреблении загрязненных фекалиями овощей и фруктов, воды) или контактным путем (при разделке туш или контакте с животными, инвазированными эхинококком). Высокий риск заболеваемости эхинококкозом имеют лица, занятые животноводством и уходом за животными (животноводы, охотники, работники скотобоен и др.).

Патогенез

В ЖКТ человека под действием пищеварительных ферментов оболочка яйца и онкосферы растворяется, и наружу выходит личинка. С помощью крючьев она внедряется в слизистую кишки, откуда попадает в венозный кровоток и в портальную систему. Большая часть онкосфер оседает в печени; иногда через нижнюю полую вену онкосферы попадают в правые отделы сердца, а оттуда – в малый круг кровообращения и легкие. Реже через легочные вены и левые отделы сердца зародыши оказываются в большом круге кровообращения и могут быть занесены в любой орган: головной мозг, селезенку, почки, мышцы и др. В результате инвазии примерно в 70-80% случаев развивается эхинококкоз печени, в 15% - эхинококкоз легких, в остальных случаях происходит поражение других органов.

После оседания зародыша эхинококка в том или ином органе начинается пузырчатая или гидатидозная стадия развития паразита. Эхинококковый пузырь представляет собой кисту, покрытую двухслойно оболочкой, состоящей из внутреннего (зародышевого) и наружного (хитинового) слоев. Киста медленно увеличивается в размерах (примерно на 1 мм в месяц), однако спустя годы может достигать гигантских размеров. Внутри эхинококкового пузыря содержится прозрачная или беловатая опалесцирующая жидкость, в которой плавают дочерние пузыри и сколексы. Дочерние пузыри эхинококка могут образовываться и снаружи хитиновой оболочки; их общее количество может достигать 1000.

Проявления эхинококкоза связаны с сенсибилизирующим влиянием паразитарных антигенов и механическим давлением кисты на органы и ткани. Паразитирование эхинококка сопровождается выделением продуктов обмена, что приводит к развитию интоксикации и аллергической реакции замедленного типа. В случае полного разрыва кисты происходит истечение ее содержимого в плевральную или брюшную полость, что может вызвать анафилактический шок. Увеличивающаяся в размерах эхинококковая киста давит на окружающие структуры, нарушая функции пораженного органа. В некоторых случаях развивается нагноение кисты; реже возможно самопроизвольная гибель эхинококка и выздоровление.

Симптомы эхинококкоза

Эхинококкоз может бессимптомно протекать годами и десятилетиями; в случае возникновения клинической симптоматики патогномоничные признаки отсутствуют. Независимо от локализации паразита в организме, эхинококкоз проходит в своем развитии три стадии:

I - бессимптомную. Течение латентного периода начинается от момента внедрения онкосферы в ткани и продолжается до тех пор, пока не появляются первые клинические признаки эхинококкоза.
II - стадию клинических проявлений. Во время II стадии больных беспокоят боли в месте локализации кисты, слабость, крапивница, кожный зуд, а также специфические симптомы, обусловленные паразитированием кистозной формы эхинококка в том или ином органе.
III - стадию осложнений. В стадии осложненного эхинококкоза может произойти разрыв кисты и истечение содержимого в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты присоединяются высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Сдавление кистой органов и тканей может вызывать развитие механической желтухи, асцита, вывихов, патологических переломов.

Эхинококкоз печени

Для эхинококкоза печени характерны жалобы на тошноту, снижение аппетита, периодически возникающую диарею, тяжесть и боли в правом подреберье. Объективно обнаруживается гепатоспленомегалия; иногда эхинококковая киста печени пальпируется в виде округлого плотного образования. В случае сдавления кистой желчных протоков развивается механическая желтуха; при компрессии воротной вены возникает асцит, портальная гипертензия. Присоединение вторичной бактериальной флоры может приводить к формированию абсцесса печени. Наиболее тяжелым осложнением эхинококкоза печени служит перфорация кисты с развитием клиники острого живота, перитонита и тяжелых аллергических реакций. При этом происходит диссеминация эхинококков, в результате чего развивается вторичный эхинококкоз с множественный локализацией.

Эхинококкоз легких

Эхинококкоз легких протекает с повышением температуры тела, интоксикационным синдромом, болью в груди, кашлем, кровохарканьем. Давление кисты на легочную ткань приводит к формированию ателектазов легких. При прорыве пузыря в бронхи развивается сильный кашель, цианоз, нередко - аспирационная пневмония. Крайне опасным осложнением легочного эхинококкоза является прорыв кисты в плевру и перикард, что может привести к анафилактическому шоку, резкому смещению средостения, тампонаде сердца и внезапной смерти. Инфицирование эхинококковой кисты сопровождается формированием абсцесса легкого.

Эхинококкоз сердца

При эхинококкозе сердца беспокоят загрудинные боли, напоминающие стенокардию. Компрессия кистами венечных артерий может вызвать развитие инфаркта миокарда. Часто возникают нарушения ритма и проводимости: желудочковая тахикардия, неполная и полная блокады ножек пучка Гиса, полная поперечная блокада сердца. Причинами гибели пациента с эхинококкозом сердца могут стать злокачественные аритмии, сердечная недостаточность, тампонада сердца, кардиогенный шок, ТЭЛА, постэмболическая легочная гипертензия и др.

Эхинококкоз головного мозга

Клинка эхинококкоза головного мозга характеризуется гипертензионным синдромом и очаговой неврологической симптоматикой (нарушением чувствительности, парезами конечностей, эпилептиформными приступами).

Диагностика

Правильной диагностике эхинококкоза способствует подробно собранный эпидемиологический анамнез, указывающий на тесный контакт человека с животными, эндемичность заражения. При подозрении на эхинококкоз любой локализации назначаются серологические исследования крови (ИФА, РНИФ, РНГА), позволяющие обнаружить специфические антитела к эхинококку. Специфичность и чувствительность тестов достигает 80-98%. Примерно в 2/3 случаев оказывается информативной кожно-аллергическая проба - реакция Казони.

Диапазон инструментальной диагностики эхинококкоза включает ультразвуковые, рентгеновские, томографические, радиоизотопные методы. Перечень исследований зависит от локализации поражения:

При эхинококкозе печени информативны УЗИ гепатобилиарной системы, ангиография чревного ствола (целиакография), МРТ печени, сцинтиграфия, диагностическая лапароскопия и др.
Распознать эхинококкоз легких позволяет проведение рентгенографии легких и КТ грудной клетки, бронхоскопии, диагностической торакоскопии.
Ведущими методами диагностики эхинококкоза головного мозга служат КТ или МРТ.
При подозрении на поражение сердца выполняется ЭхоКГ, коронарография, вентрикулография, МРТ сердца.

При прорыве эхинококковой кисты в просвет полых органов сколексы паразита могут быть обнаружены в исследуемом дуоденальном содержимом, мокроте. Также в этих случаях прибегают к выполнению бронхографии, холецистографии, пункционной холангиографии. Эхинококковую кисту необходимо дифференцировать от альвеококкоза, бактериальных абсцессов, кист непаразитарной этиологии, опухолей печени, легких, головного мозга и пр.

Лечение эхинококкоза

Радикальное излечение эхинококкоза возможно только хирургическим путем. Оптимальным способом является проведение эхинококкэктомии – вылущивания кисты без нарушения целостности хитиновой оболочки. При наличии крупного пузыря вначале производится его интраоперационная пункция с аспирацией содержимого. Остаточная полость тщательно обрабатывается антисептическими растворами, тампонируется, дренируется или ушивается наглухо. В процессе операции важно не допустить попадания содержимого пузыря на окружающие ткани во избежание диссеминации эхинококка.

В случае невозможности иссечения кисты при эхинококкозе легкого выполняется клиновидная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия. Аналогичная тактика используется при эхинококкозе печени. Если иссечение эхинококковой кисты печени представляется технически невозможным, осуществляется краевая, сегментарная, долевая резекция, гемигепатэктомия. В до- и послеоперационном периоде назначается противопаразитарная терапия препаратами празиквантел, альбендазол, мебендазол.

Прогноз и профилактика

В случае радикального удаления эхинококковых кист и отсутствия повторного заражения прогноз благоприятный, рецидивов эхинококкоза не возникает. В случае интраоперационной диссеминации сколексов через 1-2 года может возникнуть рецидив заболевания с формированием множественных эхинококковых пузырей и неблагоприятным прогнозом.

Эхинококкоз - лечение в Москве

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении эхинококкоза.

Эхинококкоз легких - это форма антропозоонозной инфекции, вызываемая личинкой цепня эхинококка и приводящая к специфическому кистозному поражению легочной ткани. Проявлениями эхинококкоза легких могут служить боль в груди, одышка, упорный кашель, уртикарная сыпь и зуд; при осложненном течении - обильная мокрота с примесью крови и гноя, лихорадка, расстройства дыхания, тяжелые анафилактические реакции. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии и КТ легких, микроскопии мокроты, серологического анализа крови. При эхинококкозе легких проводят удаление паразитарной кисты, резекцию легкого, лобэктомию в сочетании с антипаразитарной терапией.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз легких – наиболее опасный гельминтоз, развивающийся при заражении яйцами ленточного глиста – эхинококка, сопровождающийся образованием паразитарных кист в легочной паренхиме. Инвазия легких наблюдается в 15-20% всех случаев эхинококкоза, 70-80 % приходится на поражение печени (эхинококкоз печени), остальное - сердца, головного мозга и других внутренних органов. Эхинококкоз легких чаще всего регистрируется в регионах с сухим жарким климатом и развитым скотоводством: странах Южной Америки, Северной Африки, в Австралии и Н. Зеландии, в южной части Европы, США, России, Украины, Молдовы, Северного Кавказа, Средней и Южной Азии.

Причины

Возбудитель эхинококкоза легких – личинка ленточного глиста эхинококка (Echinococcus granulosus), относящегося к цестодам. Половозрелые особи паразитируют в тонком кишечнике животных отрядов псовых и кошачьих - собак, волков, лисиц, песцов и др. В стадии личинки (паразитарной кисты) эхинококки обитают в тканях промежуточных хозяев – парно- и непарнокопытных (овец, коров, лошадей, оленей, свиней) и человека.

Человек заражается яйцами эхинококка, выделяющимися с калом больных животных, обычно при контакте с шерстью, дойке, стрижке овец, выделке шкур и алиментарным путем при употреблении немытых зараженных овощей, зелени, воды. Редко реализуется аэрогенное инфицирование, при вдыхании пыли во время уборки сена и сельхозработ. Из кишечника зародыши эхинококка гематогенным путем рассеиваются в печень, легкие и по всему организму. При респираторном заражении онкосферы фиксируются на стенках бронхов, затем проникают в легочную ткань, формируя пузырчатые структуры.

Патогенез

Эхинококк способен к росту и бесконечному размножению за счет выводковых капсул внутреннего слоя, воспроизводящих сколексы и формирующих дочерние пузыри в полости кисты. Благодаря высокой эластичности легочной ткани киста постепенно разрастается, за несколько лет достигая большого объема. Гигантские кисты с диаметром 10-20 см могут содержать несколько литров жидкости. В легком личинка эхинококка может сохранять жизнеспособность в течение многих лет и даже десятилетий (20 лет и более). Эхинококкоз легких может протекать неосложненно и с осложнениями (обызвествлением, нагноением и разрывом кисты).

Киста эхинококка ограничена плотной оболочкой, состоящей из наружного (кутикулярного) и внутреннего (герминативного) слоев, и заполнена жидким содержимым желтоватого цвета. Эхинококкоз легких обычно имеет однокамерную (гидатидозную), редко – многокамерную, форму.

Влияние растущей эхинококковой кисты на организм связано с травмирующим воздействием на окружающие ткани, раздражающим и сенсибилизирующим действием антигенов и продуктов обмена паразита. Для эхинококкоза легких свойственно развитие аллергических реакций замедленного и немедленного типа (эозинофилии, крапивницы, анафилаксии), при множественных личинках на поздней стадии - иммуносупрессии. Сдавление кистой мелких бронхов существенно нарушает их функцию, приводит к формированию ателектазов легкого, атрофии бронхов. Вокруг кисты развивается фиброз легочной ткани.

Нагноение эхинококковой кисты вызывает гибель личинки и разрушение пузыря, воспалительный процесс в окружающих тканях. Опорожнение кисты в бронх (90% случаев), кровеносный сосуд, плевральную или брюшную полость, перикард способствует обсеменению и развитию многочисленных метастатических очагов в здоровых долях легких и других органах, развитию местных и общих токсико-анафилактических реакций.

При прорыве кисты в бронх паразит часто погибает, а фрагменты капсулы выделяются через дыхательные пути с мокротой и гноем при кашле. Исходом может быть полное заживление фиброзной полости в легких, формирование стойкой кисты легкого, хроническое гнойное воспаление. Прорыв в полость плевры приводит к коллапсу легкого, нарастанию дыхательной недостаточности. Обызвествление эхинококка наблюдается обычно при нарушении его развития, гибели личинки и полном выздоровлении пациента.

Классификация

Эхинококкоз легких может быть первичным и вторичным (метастатическим), развиваться в любом отделе легкого, но преимущественно поражает нижние доли. При этом могут формироваться односторонние или двусторонние, одиночные или множественные эхинококковые кисты, имеющие мелкий (до 2 см), средний (2-4 см) или крупный (4-8 см и более) размер.

Симптомы эхинококкоза легких

В клинической пульмонологии различают 3 стадии эхинококкоза легких. В начальный период заболевания, от момента фиксации личинки в легких до первых признаков гельминтоза, отмечается латентное течение. Медленный рост кисты не беспокоит больного, иногда может быть недомогание неясного характера, повышенная утомляемость.

Стадия клинических проявлений эхинококкоза легких наблюдается обычно через 3-5 лет после инвазии при значительном объеме кисты. Возникает боль в груди тупого характера, возможна одышка, упорный кашель (сначала сухой, потом влажный, с прожилками крови), дисфагия. У больных эхинококкозом легких могут быть аллергические явления в виде зуда, уртикарной сыпи, бронхоспазма. При эхинококкозе может развиться ателектаз легкого.

Терминальная стадия эхинококкоза легких характеризуется тяжелыми и опасными для жизни осложнениями. Нагноение кисты протекает с симптомами абсцесса легкого. Прорыв пузыря в бронх характеризуется резким приступообразным кашлем с обильной водянистой мокротой с примесью крови и/или гноя, обрывками кистозной оболочки и мелкими дочерними капсулами; цианозом, асфиксией, тяжелыми аллергическими реакциями.

Прорыв кисты в плевральную полость сопровождается развитием плеврита, резким ухудшением самочувствия, острой болью в зоне поражения, ознобом, скачком температуры, расстройствами дыхания, риском развития пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, анафилактического шока и летального исхода. При опорожнении кисты в перикард возникает тампонада сердца. Клинические симптомы эхинококкоза легких могут сочетаться с расстройствами, вызванными внелегочной локализацией паразитарных кист.

Диагностика

В диагностике эхинококкоза легких применяются рентгенологические методы, микроскопия мокроты, общий анализ крови, серологическое исследование. При сборе анамнеза важны факты пребывания в эпидемически неблагоприятных в отношении эхинококкоза регионах, наличие трудовой деятельности, связанной с животноводством, охотой, обработкой шкур животных.

При очень крупном пузыре эхинококка можно заметить выпячивание пораженной части грудной стенки с уплощением межреберных промежутков. В области проекции эхинококковой кисты определяется притупление перкуторного звука. При перифокальном воспалении выявляются влажные хрипы; при опорожнении кисты дыхание становится бронхиальным. Физикальные данные более выражены при развитии осложнений.

Рентген. В латентный период эхинококкоза на рентгенограммах легких определяются одна или несколько больших округлых однородных, четко очерченных теней, меняющих конфигурацию при дыхательных движениях. При КТ очевиден кистозный характер поражения, определяется наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией (сильно выраженной при нагноении), иногда - обызвествление.
Лабораторные исследования. В крови выявляется эозинофилия, при нагноении кисты - лейкоцитоз, повышение СОЭ. Микроскопия осадка мокроты, позволяющая при прорыве кисты обнаружить сколексы, фрагменты оболочки кисты, подтверждает паразитарную природу заболевания. Серодиагностика (РНГА, ИФА) выполняется с целью обнаружения в крови специфических антител к эхинококку.

Дифференциальный диагноз эхинококкоза проводят с туберкулезом, доброкачественными опухолями легких, бактериальными абсцессами и гемангиомой легких. Возможно проведение бронхоскопии и диагностической торакоскопии.

Лечение эхинококкоза легких

Прогноз и профилактика

Прогноз эхинококкоза легких при своевременном радикальном оперативном вмешательстве обычно благоприятный. Образование интраоперационных метастатических очагов чревато рецидивом гельминтоза с множественным поражением. Профилактика эхинококкоза легких заключается в соблюдении правил личной гигиены, дегельминтизации домашних животных, санитарном контроле условий содержания и убоя скота, отлове бродячих животных.

Читайте также: