Эко при туберкулезе легких

Обновлено: 24.04.2024

Анализы для Эко в норме.
Гормоны- ЛГ 3,47, ТТГ 1,48, ПРЛ 13,9, ФСГ 9,35, Эстрадиол 31,0, Тестостерон 0,61. Подскажите, для тестостерона это нормально? я правда придерживаюсь низкоуглеводной диеты -читала что при этом тестостерон понижается.

R_Askerov

ЭКО проводится и приналичии маточных труб, а в ряде случаев, даже при сохраненной их проходимости.
Непонятно, о каком утолщении Вы пишете?
Где данные УЗИ, менструальной функции, ее изменения в течение Вашей жизни и в связи с операциями? Каков объем операций? На каком основании пришли к заключению, что трубы непроходимы?
Вероятно, Ваш доктор имеет значительно больше информации о Вашем состоянии, чем Вы представили в своем вопросе.

Подскажите пожалуйста, стоит ли удалять трубы, если в них нет гидросальпингсов?

У меня вопрос: фтизиатры разрешилии вам беременность? Допустим, наступила беременность, разумеется, вы не принимаете специфическое лечение - с ваших слов неизбежно обострение: что вы будете делать?
Знаете, прежде, чем идти на ЭКО, надо все же разобраться с туберкулезом: либо он есть, либо его нет. Возвращение боли, выделений и пр после отмены лечения - не есть признак туберкулеза. Очевидно, что есть недолеченное (хроническое) воспаление. С которым также идти на ЭКО и в беременность неправильно.
Вы привели здесь свой протокол. Видимо, ожидаете комментариев. Протокол далеко не всегда удается подобрать сразу. Существует индивидуальный ответ яичников на стимуляцию, который может сильно отличаться от ожидаемого и желанного. В вашем случае вряд ли можно говорить о "плохом" ответе, скорее об асинхронном, когда фолликулы растут с разной скоростью. Если часть из них овулирует, оставшиеся подвергаются лютеинизации, что резко снижает качество ооцитов, их способность к оплодотворению и развитию, а также шансы на имплантацию эмбрионов и наступление беременности. Последующий протокол подбирается с учетом реакции яичников на первую стимуляцию, поэтому, как правило, более адаптирован именно к вашим особенностям.
В вашем случае, когда трубы резецированы, держаться за их остатки, которые, видимо, являются источником хронического воспалительного процесса, вряд ли целесообразно. Это еще одна лапароскопия, но она оправдана. В отличие от неоднократных "проверок" проходимости заведомо безнадежных труб. В вашем случае и гистероскопия будет полезна, по крайней мере, для прояснения диагноза "туберкулез". До, во время и после инвазивных вмешательств врач наверняка назначит мощное противовоспалительное лечение, возможно, не один раз. Лишь после этого, исключив туберкулез, можно будет пойти на повторное ЭКО.

__________________
Аншина Маргарита Бениаминовна, директор клиники ФертиМед, г. Москва.
Вице-президент Российской Ассоциации Репродукции Человека, Член совета ESHRE.
Запись на консультацию: (495) 504-15-26, (499) 165-70-77
Диагностика и лечение всех видов бесплодия методами ЭКО, ИКСИ и др. Генетическая диагностика и профилактика наследственных заболеваний. Донорские программы. Суррогатное материнство. Банк половых клеток. Ведение пациентов от начала лечения бесплодия до родов.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Влияние туберкулезной инфекции и химиотерапии на репродуктивное здоровье женщины

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Аннотация В статье изложен краткий обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный особенностям течения туберкулеза органов дыхания у женщин фертильного возраста. Показано влияние активной туберкулезной инфекции и массивной химиотерапии на органы репродуктивной системы, проанализированы клиническая симптоматика, ближайшие и отдаленные последствия, прогноз репродуктивной функции в будущем. Своевременная диагностика и оптимальная коррекция репродуктивных нарушений у женщин, больных туберкулезом органов дыхания, позволяет повысить их качество жизни, фертильные возможности и рождение в последующем здорового потомства.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

ЖРВ — женщины репродуктивного возраста

МБТ — микобактерии туберкулеза

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

ПТП — противотуберкулезные препараты

ТПО — туберкулез половых органов

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

В Российской Федерации за последние 5 лет (2009—2014 гг.) отмечается стабильный уровень заболеваемости туберкулезом среди женского населения (30,5—31,8 на 100 тыс. населения). При этом пик заболеваемости у женщин приходится на фертильный возраст — 25—34 года (62—62,3%) [1]. Неблагополучное состояние здоровья женщин репродуктивного возраста (ЖРВ) отрицательно влияет на здоровье новорожденных, приводит к увеличению доли больного потомства, ухудшает генофонд российской популяции [2]. Поэтому изучение особенностей туберкулезного процесса, его влияния на развитие репродуктивных нарушений, а также воздействия противотуберкулезной терапии на функцию репродуктивных органов у женщин представляют несомненную научную и практическую значимость.

Особенности течения туберкулеза у ЖРВ. Cреди ЖРВ наблюдаются несвоевременное выявление и высокая распространенность туберкулеза за счет неблагоприятной медико-социальной и гигиенической характеристики данной группы больных. Изучение этих факторов показало, что выявление туберкулеза среди неработающих женщин 15—44 лет значительно выше, чем среди женщин с наличием постоянной работы и стабильным доходом [3].

Имеют значение другие социальные аспекты: неудовлетворительные жилищные условия, низкий материальный достаток, ненормированный рабочий день, низкий уровень гигиенических знаний и медицинской активности, асоциальные привычки (алкоголизм) и табакокурение. Сложившаяся ситуация обусловливает низкие ресурсы для сохранения и восстановления как соматического, так и репродуктивного здоровья [4].

Несвоевременность выявления туберкулезного процесса у ЖРВ нередко обусловлена наличием беременности (независимо от ее исхода), послеродового периода и лактации. Туберкулез у ЖРВ чаще всего выявляется при обращении за медицинской помощью (69,6%), профилактическом осмотре (30,4%); в первый месяц после родов (17,5%); в течение 1 года после родов (36,7%); через 1—2 года после родов (45,8%). При этом преобладают деструктивные формы (53,2%) с бактериовыделением (59,6%), наличием множественной лекарственной устойчивости — МЛУ (14,2%) [5].

Высокая заболеваемость туберкулезом среди ЖРВ и ежегодный рост числа случаев туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде определяют чрезвычайную актуальность своевременной диагностики и рационального лечения туберкулеза у данного контингента [6].

Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у ЖРВ характеризуется высокой распространенностью поражения легочной ткани, наклонностью к деструктивным изменениям, обильным бактериовыделением, ростом поливалентной и МЛУ микобактерий. У женщин 18—34 лет наблюдается высокая частота остро прогрессирующих форм туберкулеза, у пациенток 35—54 лет и старше — деструктивных форм специфического процесса [7].

Туберкулез женских половых органов как одна из внелегочных локализаций у ЖРВ. Туберкулез женских половых органов — редко диагностируемая форма внелегочного туберкулеза; он диагностируется у 0,7—1% всех женщин, госпитализируемых в гинекологические стационары. Более 90% случаев генитального туберкулеза выявляется у ЖРВ [8].

Клиническая симптоматика туберкулеза половых органов (ТПО) проявляется в виде различных нарушений менструального цикла: предменструального синдрома (8%), олигоменореи (54%), меноррагии (19%), аменореи (7—27%), менопаузального маточного кровотечения (1,6%). Однако чаще туберкулез женских половых органов имеет бессимптомное течение, единственной жалобой является бесплодие. По данным разных авторов, распространенность туберкулеза женских половых органов колеблется от 1 до 18% [10].

Чаще всего туберкулез поражает маточные трубы (24—85%), реже — эндометрий (50—56%). Туберкулезное поражение половых органов у женщин приводит не только к обструкции маточных труб, но и ухудшает имплантацию плодного яйца в полости матки из-за пораженного эндометрия и нарушения овуляции в яичниках. В результате развиваются непроходимость маточных труб (60%) и туберкулезный эндометрит, в полости матки формируются синехии, что дополнительно повышает риск развития бесплодия [11]. ТПО нередко сочетается с другими формами специфического процесса: почек и мочевого пузыря, кишечника, органов дыхания, лимфатических узлов. При этом сочетание нескольких локализаций туберкулеза может сопровождаться развитием перитонита и асцита (20%) [12].

Вероятность наступления физиологичной беременности у больных туберкулезом крайне низкая даже после полного курса лечения туберкулеза регистрируется в 7—19% случаев. Для многих пациенток экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов остается единственным вариантом для успешной беременности. Вероятность успеха таких процедур отмечают в 9—28% случаев, чаще с благоприятными перинатальными исходами (4,2—30,7%); реже с развитием внематочной беременности (3,3—10%). Латентный ТПО также может быть причиной неудачных попыток ЭКО, если своевременно не были проведены диагностика и лечение болезни [13].

В связи с высокой частотой неблагоприятных репродуктивных исходов у женщин, больных ТПО, актуален поиск новых диагностических методов и алгоритмов. Многие авторы считают, что ранняя лапароскопия и биопсия тканей являются наилучшим подходом к своевременной диагностике ТПО [14]. Другие исследователи полагают, что для ранней диагностики туберкулеза женских половых органов необходимо шире использовать ДНК МБТ с помощью полимеразной цепной реакции в любых доступных биологических тканях и жидкостях и иммунологические тесты [15].

Женщины с ТПО нуждаются в поэтапной коррекции бесплодия с включением специфической противотуберкулезной терапии, заместительной гормональной терапии, реконструктивно-пластических операций [16].

Влияние туберкулезной инфекции на репродуктивное здоровье женщины. Туберкулезная инфекция распространяется по женскому организму лимфогематогенным путем в период наибольшей активации специфического процесса. Мочеполовой тракт является распространенной локализацией внелегочного туберкулеза (14—41% в его структуре) [17]. У большинства женщин имеется приобретенный клеточный иммунитет, который существенно тормозит размножение бактерий и сдерживает образование микроскопических гранулем. Излечение может также происходить в результате химиотерапии, проводимой при туберкулезе органов дыхания. Даже при формировании микроскопических гранулем (диаметром не более 3 мм) у иммунокомпетентных пациенток они могут заживать или оставаться без динамики в течение многих лет. Повторная активация туберкулезной инфекции и риск развития ТПО зависят от состояния клеточно-опосредованной иммунной защиты хозяина. Имеются немногочисленные данные, что туберкулез органов дыхания в своей активной фазе и при развитии тяжелых клинических форм с наклонностью к диссеминации МБТ влияет на органы брюшной полости и малого таза. В результате развиваются различные отклонения и нарушения в репродуктивной системе женщин, которые можно систематизировать. К ним относят нарушение менструального цикла; воспалительные заболевания половых органов; бесплодие; исходы наступившей беременности; осложнения во время беременности и послеродовом периоде [18].

Нарушение менструального цикла при туберкулезе. Практические наблюдения показали, что у женщин, больных туберкулезом, происходят нарушения в эндокринной системе, которые влияют на характер и исход специфического процесса. Прогрессирующая туберкулезная инфекция может вызывать расстройства менструаций, поскольку туберкулезная интоксикация влияет на надпочечники, гипофиз и яичники. Туберкулез органов дыхания может служить причиной гормонозависимых заболеваний женской половой сферы и вызывать нарушения гормонального обмена. При этом наблюдается снижение уровня фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, прогестерона; повышение уровня кортизола и пролактина; формируется состояние гипотиреоидизма. Выраженное токсическое действие туберкулезной инфекции на органы и системы женского организма нередко реализуются в виде обменных нарушений, которые потенцируют антигонадотропный эффект (гипо-, аменорею). Нарушение менструального цикла возможно за счет поражения эндометрия в 13—50% случаев, в том числе с формированием внутриматочных синехий [19].

Воспалительные заболевания женских половых органов. Активный туберкулез органов дыхания со склонностью к деструкции и диссеминации МБТ может служить причиной воспалительных заболеваний женской половой системы. Большинство исследователей приводят данные о частоте и особенностях туберкулезного поражения вульвы, шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников. Имеется крайне мало сведений о развитии воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии на фоне активного туберкулеза легких [20].

Среди ЖРВ отмечается высокая распространенность урогенитальных инфекций, среди которых особое место занимают герпетическая и папилломавирусная инфекции, которые при длительном персистировании могут вызывать злокачественные процессы в шейке матки и влагалище. У женщин, больных туберкулезом, наблюдается снижение защитных сил организма за счет нарушений системного и местного иммунитета, в частности дисфункции местных механизмов защиты слизистых оболочек аногенитального тракта. Чем ниже активность клеточного иммунитета и функции макрофагов, тем ниже способность систем репарации восстанавливать структуру поврежденных ДНК клеток организма и тем больше факторов проявляют свое влияние на стадии промоции канцерогенеза. Это может явиться причиной возникновения, прогрессирования и рецидива воспалительных заболеваний шейки матки вплоть до дисплазии эпителия и рака у женщин, больных тяжелыми формами туберкулеза легких [21].

Бактериальные инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalis) чрезвычайно распространены в женской популяции и могут вызывать воспалительные заболевания половых органов. Однако исследования, посвященные оценке распространенности этих инфекций среди женщин, больных туберкулезом, являются единичными.

Химиотерапия туберкулеза органов дыхания у женщин фертильного возраста. Особенностью противотуберкулезного лечения является длительное применение оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ или уничтожающих их в организме пациентки. Существуют противотуберкулезные препараты (ПТП) первого ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными микобактериями); противотуберкулезные препараты второго ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) и препараты третьего ряда — другие ПТП и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях [22].

Вопрос о побочных действиях ПТП является частью общей проблемы активной терапии туберкулеза. Несмотря на большую актуальность данного вопроса, литературные сведения касаются главным образом применения 2 или 3 антибактериальных препаратов. В условиях современной полихимиотерапии обычно используются 4—5 ПТП. При применении большого количества ПТП развиваются токсико-аллергические и дисбиотические побочные реакции. Частота нежелательных явлений при массивной химиотерапии туберкулеза, по данным разных авторов колеблется от 32 до 61% [23].

Негативное влияние ПТП на органы репродуктивной системы менее изучено, поскольку их развитие не влияет на отмену действующей химиотерапии. Однако значение этих явлений нельзя умалять в связи с тем, что лечение туберкулеза занимает длительное время, а нарушения женских половых органов может существенно уменьшить репродуктивные возможности в будущем.

При применении основных ПТП первого ряда чаще всего регистрируют нарушения эндокринного характера за счет их токсического действия на яичники и надпочечники: гинекомастию, галакторею, дисменорею, меноррагию (изониазид, рифампицин). При использовании ПТП второго ряда отмечают различные нарушения менструального цикла, характеризующиеся гипофункцией яичников (протионамид, этионамид) [22].

По данным некоторых исследователей, у 66% женщин, получавших противотуберкулезное лечение, регистрировали нарушения менструального цикла, в структуре которых отмечали вторичную аменорею (26,5%) и гипоменорею (20%). Из них после завершения интенсивной фазы химиотерапии у 76% женщин наблюдали восстановление менструальной функции, у 24% отсутствовала овуляция и имелась недостаточность лютеиновой фазы в течение всего курса продолжения противотуберкулезного лечения. Отмечено обратимое негативное влияние ПТП на менструальный цикл, которое необходимо контролировать после завершения основного курса противотуберкулезной терапии [24].

При длительном применении ПТП неизбежно развивается дисбаланс микробиоты кишечника. Результаты многочисленных исследований доказывают, что на фоне противотуберкулезной терапии у 80—90% пациенток развивается дефицит бифидобактерий. Это создает условия для прогрессивного размножения дрожжеподобных грибов рода Candida и формирования дисбактериоза кишечника [25]. Известно, что при длительном употреблении антибактериальных препаратов 75% женщин имеют один эпизод вульвовагинального кандидоза, а 40—45% регистрируют 2 эпизода и более грибкового поражения слизистых оболочек урогенитального тракта, вызванного преимущественно Candidaalbicans [26]. Однако данные литературы о развитии вагинального кандидоза у ЖРВ, получающих химиотерапию по поводу туберкулеза органов дыхания, имеют скудный и разрозненный характер.

Таким образом, изучение проблем, связанных с фертильностью женщин, больных туберкулезом органов дыхания; влияния туберкулезной инфекции и противотуберкулезной химиотерапии на состояние органов репродуктивной системы представляется актуальным междисциплинарным научно-практическим вопросом и подлежит дальнейшему изучению.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 75‑78

Коновалова А.В., Соломатина А.А., Науменко А.А., Степанов К.И. Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):75‑78.
Konovalova AV, Solomatina AA, Naumenko AA, Stepanov KI. Tubal infertility and in vitro fertilization. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):75‑78. (In Russ.).

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

С целью определения обоснованности удаления воспалительно-измененных маточных труб перед проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) обследованы 123 пациентки с абсолютным трубным фактором бесплодия - после удаления воспалительно-измененных маточных труб, 126 больных, ранее перенесших органосохраняющие операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия, 133 пациентки с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами. Установлено, что у пациенток с удаленными маточными трубами беременность после ЭКО и ПЭ наступает реже, чем у больных с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами, но при этом ранние эмбриональные потери минимальны. Результаты проведенного исследования позволяют констатировать о целесообразности двустороннего удаления воспалительно-измененных маточных труб перед лечением методом ЭКО и ПЭ.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Лечение бесплодия в браке остается одной из наиболее актуальных задач в гинекологии. Бесплодие, по данным разных авторов [4, 14], встречается в 15-20% и его распространенность имеет тенденцию к постепенному росту. В структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие, среди причин которого ведущая роль (от 35 до 85%) принадлежит трубно-перитонеальному фактору и бесплодию в отсутствие маточных труб [1, 2, 6, 8].

Трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) является следствием острого или хронического течения воспалительных заболеваний придатков матки, при которых возможно выполнение как радикальных, так и органосохраняющих операций. В связи с внедрением в практику лапароскопического доступа стали выполняться органосохраняющие реконструктивно-пластические операции (РПО), которые у 90% женщин приводят к восстановлению проходимости маточных труб [3], однако они не могут полностью восстановить их функциональную способность, что обусловливает большое число наблюдений эктопической беременности (9,1-21,6%) и бесплодия [5, 7]. По данным разных авторов [9], суммарное число случаев наступления маточной беременности после РПО на маточных трубах - сальпингоовариолизиса, фимбриопластики, сальпингостомии - в течение четырехлетнего периода после указанных операций составило 39,2, 22,6 и 8% соответственно. В течение первых 2 лет после перенесенных РПО отмечена повторная окклюзия маточных труб у 30-50% больных, а в интервале от 2 до 4 лет - у 70% [6], в связи с чем наблюдалось прогрессирующее снижение частоты наступления беременности у оперированных по поводу ТПБ больных по мере увеличения времени, прошедшего после операции [9, 16].

Трубный и трубно-перитонеальный факторы бесплодия (ТПФБ) неблагоприятно отражаются, с одной стороны, на частоте наступления беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ), с другой - на число ранних эмбриональных потерь. Кроме того, указанные факторы бесплодия нередко способствуют возникновению внематочной беременности. Во многих учреждениях, где осуществляется ЭКО, предлагается предварительная двусторонняя тубэктомия с тем, чтобы улучшить результаты ЭКО [15, 17]. Однако многими исследователями [10, 11] было подтверждено неблагоприятное влияние удаления маточных труб на функцию яичников, что сопровождалось нарушением менструального цикла, изменением функции яичников, снижением овариального резерва.

Все изложенное явилось основанием для оценки результативности проведения ЭКО среди обследованных с ТПФБ (с наличием воспалительно-измененных маточных труб и с оперативно удаленными маточными трубами).

Цель исследования - определение целесообразности удаления воспалительно-измененных маточных труб перед проведением ЭКО и ПЭ.

Материал и методы

Согласно поставленной цели, мы изучили частоту наступления беременности в результате ЭКО; оценили частоту ранних эмбриональных потерь среди пациенток с абсолютным трубным фактором бесплодия, у обследованных с воспалительно-измененными маточными трубами, которые в анамнезе были подвергнуты органосохраняющим операциям, и у пациенток с воспалительно-измененными маточными трубами.

Нами были обследованы 382 пациентки с трубным и трубно-перитонеальным факторами бесплодия, находившихся на обследовании и лечении в отделении экстракорпорального оплодотворения Центра планирования семьи и репродукции. Критериями исключения из исследования считали бесплодие, обусловленное нарушением менструальной функции, синдромом поликистозных яичников, наружным эндометриозом, органической патологией матки (миома матки с субмукозным расположением узла, пороки развития матки).

С учетом характера ТПФБ и выполненного объема оперативного вмешательства всех наблюдаемых больных разделили на три группы.

В 1-ю группу вошли 123 (32,2%) пациентки с абсолютным трубным фактором бесплодия вследствие оперативного удаления маточных труб. Показанием к плановому оперативному удалению маточных труб явилась их несостоятельность перед проведением ЭКО и ПЭ. В данной группе обследованных нам детально удалось проследить результаты проведения ЭКО и ПЭ у 33 (26,8%) пациенток.

2-ю группу составили 126 (33,0%) обследуемых, которые в анамнезе были подвергнуты органосохраняющим операциям: туботомии при внематочной беременности - 8 (6,4%) пациенток; сальпингонеостомии при гидросальпинксе - 9 (7,2%); сальпингостомии, пластике маточных труб при ТПФБ - 31 (24,6%); сальпингоовариолизису при наличии спаечного процесса в малом тазу - у 78 (61,8%).

К 3-й группе отнесли 133 (34,8%) пациентки с воспалительно-измененными маточными трубами, в анамнезе у которых были одно- либо двусторонний гидросальпинкс по данным УЗИ - у 17 (12,8%), хронический сальпингоофорит с обострением воспалительного процесса в анамнезе - у 123 (92,5%), непроходимость маточных труб была диагностирована по результатам лапароскопического метода исследования у 8 (6,1%).

Всем пациенткам программа ЭКО проводилась по стандартной схеме: диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар; стимуляция суперовуляции; мониторинг роста и развития фолликулов (гормональный и ультразвуковой контроль); трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ, получение преовуляторных овоцитов; инсеминация овоцитов in vitro, культивирование половых клеток, констатация оплодотворения и дробления эмбрионов; перенос эмбрионов в полость матки; поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла; диагностика и ведение беременности.

Стимуляция овуляции у обследованных пациенток осуществлялась препаратами рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и/или менотропинами на фоне применения агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

Результаты и обсуждение

Анализируя анамнестические данные наблюдаемых, длительность бесплодия, мы не выявили значительных различий между группами. Продолжительность бесплодия в 1-й, 2-й и 3-й группах составила соответственно 6,3, 7,4 и 6,5 года.

Анализ перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний показал, что у каждой второй пациентки (у 170 из 382) в анамнезе были выявлены различные инфекции, передаваемые половым путем: хламидийная инфекция - у 17 (10,0%) пациенток 1-й группы, у 24 (14,1%) - 2-й группы и у 32 (18,8%) 3-й группы. Только гонорея верифицирована у 3 (5,9%) больных 2-й группы и 2 (2,6%) - 3-й группы, трихомонадный кольпит был диагностирован у 4 (9,3%), 4 (7,9%) и 6 (7,9%) соответственно 1-й, 2-й и 3-й групп. У остальных 69 (40,6%) пациенток определена смешанная инфекция, которая включала уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез. Только в 1 (0,6%) случае был выявлен ВИЧ. В анамнезе туберкулез матки верифицирован в другом лечебном учреждении у 1 (0,6%) пациентки.

У пациенток 1-й группы (после удаления маточных труб) отмечено наибольшее число случаев вторичного бесплодия - 99 (80,5%), первичным бесплодием страдали 24 (19,5%). В анамнезе роды были у 12 (12,1%), самопроизвольное прерывание беременности - у 7 (7,1%), неразвивающаяся беременность выявлена у 3 (3,1%), внематочная беременность диагностирована у абсолютного большинства пациенток - 90 (90,1%), артифициальный аборт был выполнен 20 (20,1%).

Среди пациенток 2-й группы (после органосохраняющих операций по поводу воспалительно-измененных маточных труб) первичное и вторичное бесплодие встречалось одинаково часто: 62 (49,2%) и 64 (50,8%) соответственно. Только роды были у 5 (7,7%), неразвивающаяся беременность - у 9 (13,9%), внематочная беременность - у 7 (10,8%), самопроизвольный аборт - у 13 (20,0%), артифициальный аборт - у каждой второй пациентки.

В 3-й группе с воспалительно-измененными маточными трубами первичное бесплодие выявлено у 68 (51,5%) больных, вторичное бесплодие - у 65 (48,9%). При изучении репродуктивной функции у наблюдаемых с вторичным бесплодием установлено, что только роды были у 9 (13,9%) пациенток, самопроизвольное прерывание беременности - у 10 (15,4%), артифициальный аборт в анамнезе - у 32 (49,2%), неразвивающаяся беременность - у 3 (4,5%), анэмбриония - у 2 (3,0%).

Количество попыток ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки у обследованных колебалось от 1 до 8. Чаще всего беременность наступала с первой попытки ЭКО: у 62,2% пациенток 1-й группы, у 59,7% - 2-й группы и 47,4% - 3-й группы, со второй попытки - соответственно у 17,8, 22,6 и 39,5%, с третьей попытки ЭКО - у 11,1, 12,9 и 9,2% пациенток соответственно, на другие попытки приходилось менее 5% наблюдений (табл. 1).

Нами были прослежены результаты применения программы ЭКО у всех пациенток, у которых мы оценивали наступление беременности в результате ЭКО на перенос эмбрионов в полость матки, течение и исход I триместра беременности. Беременность констатировали при повышении уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови в динамике, а прогрессирование беременности определяли по результатам проведения трансвагинального ультразвукового исследования с учетом гормонального профиля.

При сравнении показателя наступления беременности между группами нами не обнаружено статистически значимых различий. Недостоверно чаще беременность наблюдалась в 3-й группе: у 76 (57,2%) пациенток на перенос эмбрионов. Это были пациентки с сохраненными маточными трубами, перенесшие в анамнезе воспалительные заболевания различной степени выраженности. Частота наступления беременности у обследованных, перенесших оперативное вмешательство на маточных трубах, составила 62 (49,2%) на перенос эмбрионов. Следует отметить, что в группе женщин с удаленными маточными трубами беременность наступила с наименьшей частотой - 45 (36,6%) на перенос эмбрионов.

При оценке течения беременности в I триместре нами было выявлено, что у обследуемых с удаленными маточными трубами (1-я группа) ранние эмбриональные потери были минимальны: только у 1 (2,2%) из 45 пациенток, у которых наступила беременность в результате ЭКО, имела место неразвивающаяся беременность при сроке 7-8 нед, в то время как в группе с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами (3-я группа) эмбриональные потери отмечены у 14 (18,4%) из 76 (табл. 2). Из них внематочная беременность наступила у 6 (7,9%), самопроизвольный аборт произошел у 2 (2,6%), неразвивающаяся беременность диагностирована у 5 (6,6%), анэмбриония у 1 (1,3%). При изучении течения I триместра беременности у больных 2-й группы, имевших в анамнезе органосохраняющие операции на маточных трубах, выявлены эмбриональные потери у 6 (9,7%) из 62: неразвивающаяся беременность у 2 (3,2%), внематочная беременность - у 4 (6,5%).

Следовательно, частота эктопической беременности у пациенток с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами (2-я и 3-я группы) высокая: 4 (6,5%) и 6 (7,9%) соответственно, что значительно превышает общепопуляционную частоту эктопической беременности, которая составляет в настоящее время от 1,2 до 2% по разным данным [12, 13].

Эмбриональные потери были также выше в группах с воспалительно-измененными маточными трубами (у пациенток 2-й и 3-й групп) по сравнению с таковыми в группе пациенток с удаленными маточными трубами. Последнее обстоятельство может быть обусловлено разными причинами. При сохраненных воспалительно-измененных маточных трубах (наличие хронического инфекционного процесса, гидросальпинкса) постоянная связь между ними и полостью матки способствует прохождению трубной жидкости со всем своим содержимым в матку. Эта жидкость может содержать клетки или патогенные микроорганизмы, лимфоциты либо другие компоненты, включая цитокины, простагландины, лейкотриены и катехоламины, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на эмбрион [15]. Учитывая полученные нами анамнестические данные у пациенток с удаленными воспалительно-измененными маточными трубами и результаты гистологического исследования удаленных маточных труб, можно утверждать, что сохраняя воспалительно-измененные маточные трубы, мы поддерживаем хронический вялотекущий воспалительный процесс, который впоследствии может оказывать пагубное влияние на течение беременности в ранние сроки.

Выводы

1. У пациенток с удаленными маточными трубами (1-я группа) беременность после ЭКО и ПЭ наступает реже, чем у больных с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами, но при этом ранние эмбриональные потери минимальны.

2. Результаты проведенного исследования с определенной степенью вероятности позволяют сделать вывод об обоснованности двустороннего удаления воспалительно-измененных маточных труб перед лечением методом ЭКО и ПЭ в полость матки. Для окончательного решения вопроса исследования должны быть продолжены.

Представлено клиническое наблюдение милиарного туберкулеза с лекарственной устойчивостью у иммунокомпетентной женщины с многоплодной беременностью после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Трудности диагностики милиарного туберкулеза были обусловлены отсутствием своевременной идентификации первоначального очага инфекции – туберкулеза эндометрия, генерализация которого произошла после ЭКО. Редкая ассоциация истмического нодозного сальпингита и пограничной опухоли яичника (серозной цистаденомы яичника) явилась фактором, осложняющим выявление туберкулеза.
Вывод. В программе ЭКО при двухсторонней окклюзии маточных труб необходимо рассматривать туберкулез как возможную причину этой патологии. Туберкулез эндометрия ассоциируется с риском повторных неудач имплантации и генерализации процесса. Ключевые слова: милиарный туберкулез после ЭКО, истмический нодозный сальпингит, пограничные опухоли яичников, повторные неудачи имплантации в программе ЭКО, туберкулез эндометрия

Ключевые слова

Об авторах

Соцкий Павел Олегович, кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог

ул. Абовян 34/3, 0001, Ереван

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци; Национальный центр по борьбе с туберкулезом Министерства здравоохранения
Армения

Геворкян Лилит Геворковна, ассистент кафедры фтизиатрии, врач-фтизиатр

ул. Корюна, 0025, Ереван, Армения

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци; Центр медицинской генетики и первичной охраны здоровья
Армения

Соцкая Ольга Леонтьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии, акушер-гинеколог, фтизиогинеколог

ул. Корюна, 0025, Ереван, Армения

Сафарян Марина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии, заслуженный врач Армении

ул. Корюна, 0025, Ереван, Армения

Список литературы

2. Ali A., Saleh A., Al A. H. Genital tuberculosis is common among females with tubal factor infertility: Observational study // Alexandria J. Med. ‒ 2014. – № 10-13. doi: 10.1016/j.ajme.2014.11.004.

4. Chawla N., Kudesia S., Azad S., Singhal M., Rai S. M. Salpingitis isthmica nodosa // Indian. J. Pathol. Microbiol. ‒ 2009. ‒ Vol. 52, № 3. ‒ Р. 434-435.

5. Djuwantono T., Permadi W., Septiani L., Faried A., Halim D., Parwati I. Female genital tuberculosis and infertility: serial cases report in Bandung, Indonesia and literature review // BMC Res Notes. ‒ 2017. ‒ Vol. 10, № 1. ‒ Р. 683.

6. Grace G. A., Devaleenal D. B., Natrajan M. Genital tuberculosis in females // Indian. J. Med. Res. ‒ 2017. ‒ Vol. 145, № 4. ‒ Р. 425-436.

7. Guo F., Zhou M. J., Zhang A. J. Advances in the treatment of recurrent implantation failure // Reprod. Dev. Med. ‒ 2017. ‒ № 1. ‒ Р. 123-126.

8. Hongbo L, Li Z. Miliary tuberculosis after in vitro fertilization and embryo transplantation // Afr. Health Sci. ‒ 2015. Vol. 15, № 2. ‒ Р. 701-704.

9. Lobo F. D., Wong M. Y. Coexistence of benign ovarian serous cystadenoma and tuberculosis in a young woman // Singapore Med. J. ‒ 2013. ‒ Vol. 54, № 8. ‒ Р. e154-e157.

10. Panchonia A., Kulkarni C., Mehar R., Malpani G. An ovarian mucinous cystadenoma with adnexal tuberculosis: a case report // Int. J. Reprod. Contracep. Obstet. Gynecol. ‒ 2014. ‒ Vol. 3, № 2. ‒ Р. 469-471.

11. Sharma J. B. Current Diagnosis and Management of Female Genital Tuberculosis // J. Obstet. Gynaecol. India. ‒ 2015. ‒ Vol. 65, № 6. ‒ Р. 362-371.

Читайте также: