Экспресс диагностика микобактерий туберкулеза

Обновлено: 23.04.2024

Диагностика туберкулеза. Принципы микробиологической диагностики туберкулеза. Выделение возбудителя туберкулеза.

Для диагностики туберкулёза применяют бактериоскопические, бактериологические, биологические, серологические и аллергологические методы, входящие в обязательный диагностический минимум. Материалом для исследований служат мокрота, отделяемое свищей, моча, СМЖ, испражнения.

Микроскопия возбудителя туберкулеза в патологическом материале. В мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, обнаруживают кислотоустойчивые палочки возбудителя туберкулеза.

Нередко материал содержит мало бактерий туберкулеза и для повышения вероятности их обнаружения используют методы обогащения: центрифугирование и флотацию. В первом случае исследуемый материал обрабатывают смесью растворов NaCl и NaOH, центрифугируют и микроскопируют осадок. Второй метод включает обработку материала смесью NaOH, дистиллированной воды и ксилола (или бензола). Образец энергично встряхивают; образующаяся пена всплывает и захватывает микобактерии. Пену отсасывают и готовят мазки.

Наиболее результативна люминесцентная микросколия возбудителя туберкулеза. Материал обрабатывают аурамин-родамином и бактерии окрашиваются в бело-жёлтый цвет. Для выявления L-форм применяют AT, меченные флюорохромами.

Выделение возбудителя туберкулеза

Достоинство метода — возможность получения чистой культуры туберкулеза, позволяющая её идентифицировать, оценить вирулентные свойства и определить чувствительность к ЛС. Материал засевают, тщательно втирая, на твёрдые питательные среды.

Для повышения эффективности выделения возбудителя туберкулеза и уничтожения контаминирующей микрофлоры применяют методы обогащения или обрабатывают материал 6-12% серной кислотой. Основной недостаток бактериологического метода — длительность получения результата (от 2 до 12 нед). В связи с этим разработаны ускоренные микрометоды выделения возбудителя туберкулеза.

Один из распространённых методов выделения возбудителя туберкулеза, метод Прайса, заключается в следующем. Материал помещают на предметное стекло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физиологическим раствором и вносят в питательную среду, дополненную цитратной лизированной кровью.

Стекло вынимают через 3-4 сут и окрашивают но Цилю-Нильсену. При микроскопии обнаруживают микроколонии микобактерии возбудителя туберкулеза. Вирулентные бактерии образуют змеевидные (рис. 22-2), а невирулентные — аморфные микроколонии. Культуры L-форм выделяют посевом в столбик полужидкой среды и инкубируют при 37 °С 1-2 мес.

Рост проявляется в виде облачка помутнения с мелкими вкраплениями. Вирулентность выделенной культуры возбудителя туберкулеза определяют заражением лабораторных животных и по наличию корд-фактора. Последний легко идентифицируют по способности микобактерии связывать нейтральный красный и нильский голубой и удерживать их после добавления щелочи. Вирулентные штаммы возбудителя туберкулеза удерживают красители, авирулентные — нет.

Есть несколько анализов на скрытую форму туберкулёза, и у каждого из них есть свои плюсы и минусы. Это кожные тесты: проба Манту и Диаскинтест (применяется только в РФ), а также пробирочные тесты на высвобождение интерферона гамма (их ещё называют IGRA-тесты: T-spot.TB, QuantiFERON®-ТВ Gold).

Проба Манту

Этот тест используется во всём мире на протяжении более 100 лет. Как он работает? Специальный препарат туберкулин вводят внутрикожно. Это неполный антиген туберкулёза, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но зато спровоцирует специфическую реакцию организма. Через 72 часа врач осматривает место укола - если образуется крупное уплотнение на коже, то это говорит о наличии туберкулёза в скрытой форме. К сожалению, туберкулин содержит много компонентов, и кроме специфической реакции, которая говорит нам о туберкулёзе, возможна и неспецифическая реакция - уплотнение может появиться, а вот микобактерий в организме не будет. Поэтому при проведении пробы Манту высока вероятность ложноположительного результата. Кроме того, возникновение специфической реакции на туберкулин возможно после вакцинации БЦЖ, но её влияние уменьшается со временем, и через 10-15 лет она не оказывает практически никакого влияния.

Диаскинтест (Аллерген туберкулёзный рекомбинантный)

Отечественный препарат, который используется только в России, применяется с 2010 года. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза и отсутствующие в вакцине БЦЖ. Диаскинтест вводится так же, как и проба Манту, - внутрикожно. Оценка реакции кожи в месте введения препарата проводится также через 72 часа. В отличие от туберкулина в Диаскинтесте только 2 антигена, поэтому он обладает более высокой чувствительностью и специфичностью, чем проба Манту, то есть с большей вероятностью покажет реакцию на туберкулёз, если он есть, и с меньшей вероятностью даст ложноположительную реакцию.

В мире на сегодняшний день существует два подобных теста: T-spot.TB и QuantiFERON®-ТВ Gold (также может называться QFT или квантифероновый тест). Для исследования берётся венозная кровь. В основе этих методов лежит выявление интерферона гамма, который выделяется CD4-лимфоцитами в результате взаимодействия с микобактериями туберкулёза. Результаты теста более специфичны в сравнении с пробой Манту и не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖ или от аллергических реакций, которые возможны при кожных тестах. Некоторые страны с низкой заболеваемостью туберкулёзом и высоким уровнем дохода (например, Швейцария, Франция, Германия) отказались от реакции Манту и для диагностики в группах риска применяют только IGRA-тесты.

IGRA-тесты являются более дорогостоящими и технически сложными анализами по сравнению с кожными тестами. Поэтому, учитывая сопоставимые показатели эффективности и более высокую стоимость, ВОЗ не рекомендует заменять кожные тесты анализом IGRA в рамках системы общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Однако для индивидуального тестирования IGRA-тесты наиболее предпочтительны.

Результат тестов напрямую зависит от состояния иммунной системы организма. Некоторые заболевания могут снижать иммунологическую реактивность организма, что приводит к появлению ложноотрицательных результатов тестов. Значительное влияние на результат иммунологических тестов оказывает ВИЧ–инфекция, поскольку вирус поражает CD4-лимфоциты, а именно эти клетки принимают основное участие в формировании ответа при диагностике туберкулёза. При значительном снижении CD4-лимфоцитов иммунная система просто не в состоянии отреагировать. Эффективность кожных тестов снижается пропорционально уровню CD4-лимфоцитов, и при снижении клеток ниже уровня 200 в мкл они становятся практически неинформативными. На точность IGRA-тестов уровень иммуносупрессии практически не оказывает влияния.

Поэтому сначала рекомендуют проведение кожных тестов, а IGRA - при подозрении на ложноотрицательный кожный тест или если в анамнезе присутствует вакцинация БЦЖ.

Американский Центр контроля заболеваний (CDC) рекомендует IGRA-тесты для тестирования лиц, которые имеют низкую вероятность повторного посещения врача для оценки кожных проб, например бездомных и потребителей наркотиков. Кожные тесты являются предпочтительным для тестирования детей в возрасте до пяти лет, так как для их проведения не требуется венозная кровь.

Для кожных тестов противопоказаниями являются наличие аллергических и кожных заболеваний (дерматит, псориаз в активной форме), бронхиальная астма, прививки, проведённые меньше месяца назад. При таких противопоказаниях тест может дать неопределённый или ложноположительный результат. Для IGRA-тестов подобных ограничений нет, их предлагают в случае противопоказаний к выполнению кожных тестов.

К сожалению, ни IGRA, ни кожные тесты не могут предсказать, разовьется ли туберкулёз из своей латентной формы. Положительный результат IGRA-тестов может говорить только о чуть большей вероятности. Поэтому на данный момент выбор теста нужно делать исходя из противопоказаний, стоимости и логистики - проба Манту или Диаскинтест дешевле, но часто могут вызвать ложноположительную реакцию и требуют повторного посещения врача.

Автор: врач-ординатор Университетской клиники H-Clinic Пушик Елена Павловна

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич

Число заболевших туберкулезом с каждым годом уменьшается. Несмотря на это, Россия по-прежнему входит в список стран с большим количеством заболевших этим инфекционным заболеванием. Проблема своевременного его выявления у взрослых и детей остается актуальной, поэтому методы ранней диагностики туберкулеза легких активно популяризуются. На первое место выходит первичный лучевой скрининг, который помогает определить наличие патологии еще до момента ее осложнения. Раннее выявление повышает шансы пациента на полноценное выздоровление в относительно короткие сроки.

Как проводят скрининг

В России основным способом ранней диагностики туберкулеза органов дыхания является применение лучевых методов, преимущественно рентгенологических. У детей с этой целью проводят иммунологические тесты. Флюорография (ФЛГ) — самый распространенный на сегодняшний день метод туберкулезного скрининга, который считается одним из самых доступных и быстрых.

Лучевая нагрузка на организм во время исследования невысока, поэтому, при соблюдении рекомендуемой периодичности выполнения снимков, ФЛГ не представляет опасности для здоровья и не может спровоцировать развитие онкологии.

Кроме флюорографии, используются и другие современные методы диагностики туберкулеза — рентгенография (рентген) или низкодозовая КТ. С точки зрения информативности они выигрывают у ФЛГ и часто назначаются для уточнения диагноза. Если вам уже доводилось недавно проходить такое обследование (например, при диагностике коронавируса), то его результаты будут действовать в течение года с момента посещения рентген-кабинета.

Периодичность ранней диагностики туберкулеза для взрослых

Рекомендации даны для пациентов старше 18 лет (подростки проходят ФЛГ в 15 и 17 лет):

Не реже чем 1 раз в 2 года
При отсутствии хронических патологий из группы риска (см. далее), а также при проживании в регионах, где число заболевших не превышает 40 случаев на 100 000 человек;
Один раз в год
Обязательно, если диагностированы хронические болезни желудка, кишечника, пищевода, органов дыхания, сахарный диабет, а также любые аутоиммунные патологии. Также для людей, регулярно получающих глюкокортикостероиды, цитостатики и т. д. Кроме того, придерживаться данной периодичности прохождения исследования следует жителям регионов, где число заболевших превышает 40 случаев на 100 000 населения.
Дважды в год
Для людей с ВИЧ.

Следует отметить, что для ВИЧ инфицированных людей лучевая диагностика туберкулеза малоэффективна, потому что инфекция развивается стремительно и не всегда имеет характерную картину по результатам лучевого исследования. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения стандартные способы скрининга туберкулеза не дают достаточной информации для точной постановки диагноза, что делает необходимым более тщательный анализ возникающих симптомов. Кашель, постоянное повышение температуры, повышенное потоотделение в ночное время и снижение массы тела — повод обратиться к фтизиатру или инфекционисту для обследования и исключения болезни.

Есть ли альтернатива флюорографии?

Легочная форма туберкулеза является наиболее частой, поэтому первичный скрининг, прежде всего направлен, на выявление легочных патологий и патологий органов дыхания.

К детям и подросткам, не достигшим 17 лет, применяют альтернативные методы исследования, иммунологические:

Проба Манту до 7 лет;
Диаскинтест;
Квантифероновый тест;
Т-SPOT.TB.

При этом важно понимать, что эти методы НЕ дадут точного определения, в активной или спящей (латентной) форме находится заболевание.

Они также не позволяют определить локализацию (затронутые органы) туберкулеза и, в случае сомнительного иммунологического ответа, потребуется дополнительная рентгенологическая диагностика. В случае со взрослыми пациентами иммунологические методы диагностики малоинформативны.

Считается, что ЛТИ (скрытой форме) подвержены около 25% от всех живущих на планете людей. При этом у большинства из них заболевание так и не перейдет в активную форму до конца жизни. Вероятность активизации туберкулеза повышается, если человек находится в группе риска. По мнению ВОЗ, это:

Люди из группы риска в обязательном порядке должны тестироваться на скрытую форму туберкулеза с помощью иммунологических тестов! В зависимости от результатов диагностики врач может назначить химиопрофилактику заболевания, находящегося в спящем состоянии и пока не причиняющего сильного вреда организму носителя и окружающим его людям. Необходимость такой профилактики, а также специфику режимов предупредительных мер распространения и развития инфекции, определяет врач-фтизиатр.

Симптомы туберкулеза

Прежде всего, ранний скрининг туберкулеза предназначен для пациентов, не имеющих характерных жалоб. В случае их проявления, проводится не первичное выявление заболевания, а полноценная его диагностика, целью которой является своевременная постановка диагноза, определение стадии заболевания и возможных осложнений, которые уже могли проявиться в организме. Обратитесь за внеплановым обследованием на туберкулез к врачу (терапевту, инфекционисту, фтизиатру), если:

Уже 3 и более недель вас беспокоит кашель (он может быть не сильным и выражаться слабым периодическим покашливанием);
Ночью вы часто потеете, особенно, в области шеи и грудной клетки;
Сильно устаете, отмечаете ухудшение работоспособности, постоянно испытываете общую слабость, привычные задачи (физические и умственные) стали даваться труднее;
Вы стали меньше есть, отмечаете снижение аппетита;
Резко похудели без видимой причины;
Периодически отмечаете у себя повышение температуры выше 37 о С (может также держаться постоянно);
Вы стали страдать от хронического воспаления мочеполовой системы (лечение не помогает);
Испытываете боли в спине и суставах и не можете объяснить их причину;
Отметили у себя увеличение лимфоузлов шеи, надключичных и подмышечных областей с одной стороны.

Проведение диагностики туберкулеза

Обследование проходит по следующему алгоритму:

Скрининг лучевыми методами (ФЛГ, КТ, рентгенография).
Определение возбудителя (МБТ — микобактерии туберкулеза);
При необходимости биопсия пораженного органа.

С целью обнаружения возбудителя берется биологический материал (мокрота, ликвор, моча и др.). Самый доступный метод, — микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену. Однако он не обладает достаточной информативностью.

длительность — 7–90 дней;
проводится только в лабораториях фтизиатрического профиля.

Цены на диагностику туберкулеза в Москве

С учетом применения вышеперечисленных методов точно диагностировать туберкулез удается у 60-75% от всех пациентов. У остальной части пациентов определение болезни происходит посредством выявления косвенных критериев.

Автор: д.м.н., врач-инфекционист, фтизиатр Вера Николаевна Зимина

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов

Туберкулез является одной из опасных и одновременно распространенных инфекций в нашей стране. Если вы поищите литературу по фтизиатрии на территории США, то удивитесь, ее практически нет. Причина - туберкулез практически искоренен на территории США и считается социально значимым заболеванием, которое прямо указывает на качество жизни населения страны.

В нашей стране риск заболеть туберкулезом подстерегает нас везде, так как среди нас множество сограждан, приезжих из стран Азии, которые являются либо больными, либо носителями туберкулеза. А туберкулез это одно из тех заболеваний, где актуальна латинская поговорка "Quo bene diagnostit - bene curat" - "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит", так как чем раньше врач выявляет заражение туберкулезом, тем он успешнее лечит своего пациента. Сегодня в статье я предлагаю разобрать современную отечественную диагностику туберкулеза. Какой анализ на туберкулез сдать, чтоб точно исключить заболевание?

Кому необходимы данные методы диагностики туберкулеза?

Методы обследования, отмеченные в заголовке данной статьи, необходимо выполнять всем у кого заподозрена туберкулезная инфекция. Она может быть заподозрена в ходе:

выяснения жалоб, анамнеза,
объективного осмотра пациента,
лучевых методов обследования органов грудной клетки (флюорографии, рентгенографии, КТ),
бронхоскопии с забором мокроты на исследование,
анализов выпота, полученного при плевральной пункции,
операциях на органах грудной клетки (при выявлении характерной диссеминации на висцеральной и париетальной плеврах).

Если в ходе данного обследования заподозрена туберкулезная инфекция, то ее необходимо исключать. Именно тут и начинают привлекаться иммунологические методы диагностики: проба Манту с 2 ТЕ, диаскинтест и T-SPOT.ТБ.

Какой иммунологический метод диагностики туберкулезной инфекции выбрать?

Если детям поголовно делают пробу Манту и у них начинают выявляться ложноположительные результаты, то у взрослых эти результаты оказываются ложноположительными уже чуть ли не в половине случаев. Следовательно, от пробы Манту у взрослых в нашей стране постепенно отказываются и заменяют диаскинтестом. В чем между ними отличия?

По сути, они одинаковые по механизму выявления инфекции, отличие лишь в том, что вводится пациенту для выявления реакции. При пробе Манту вводится туберкулин - продукт жизнедеятельности возбудителя туберкулеза, а при диаскинтесте - белки характерные для возбудителя туберкулеза, но полученные путем генетического изменения штаммов кишечной палочки. То есть, материал вводимый при диаскинтесте никак не связан напрямую с микобактериями туберкулеза.

Проба Манту и диаскинтест - это отечественные разработки, созданные в СССР и дорабатываемые в России.

На сегодняшний день изготовление тестов T-SPOT.TB локализовано в нашей стране во Владимирской области по лицензии выданной компанией из Великобритании Oxford Immunotec. В 2012 году тест можно было выполнить только в Санкт-Петербурге, сегодня сдать анализ на туберкулез методом T-SPOT.TB можно во всех городах присутствия "Лабораторий будущего ЛабКвест" (АО "ЛабКвест", Центральный офис: 121059, Москва, Бережковская набережная, д. 20, стр. 13, федеральный телефон 8 (800) 700-09-99).

Какой метод исследования оказывается более точным, чем T-SPOT.ТБ?

На сегодняшний день более точным методом исследования оказывается микробиологический, в ходе которого в материалах, полученных от пациента, пытаются выявить сами микобактерии туберкулеза. В качестве материала могут выступать:

трехкратно сданная мокрота,
мокрота полученная в ходе диагностической или лечебной бронхоскопии,
жидкости полученной в ходе плевральной пункции,
тканях полученных в ходе операции (к примеру, на грудной клетке).

Все эти материалы, как правило, окрашиваются методом Циля-Нильсена и выявленные микробы достоверно укажут, что у пациента туберкулезная инфекция.

Единственное, метод напрямую будет зависеть от качества забора материала и его направления на исследование. К примеру, мокрота, полученная при бронхоскопии, значительно более ценна, чем трехкратно сданные "плевки", а измененные ткани, полученные в ходе операции, более ценны, чем жидкость полученная при плевральной пункции.

Следовательно, микробиологический метод диагностики более точен, чем T-SPOT.TB, но качество направляемого материала может подвести и свести ценность метода к нулю.

Резюме

В нашей стране с 2012 года доступны все современные методы выявления туберкулезной инфекции, единственное, одни из них могут быть оплачены полисом обязательного медицинского страхования (ОМС), а другие нет. В рамках ОМС могут быть выполнены проба Манту и диаскинтест. Надо лишь получить направление врача. А вот T-SPOT.TB в рамках ОМС недоступен и может быть выполнен лишь за счет ДМС, либо личных средств граждан.

Видео современная диагностика и лечение туберкулеза у детей и подростков к.м.н., ст.н.с., детско-подросткового отдела ФГБУ НМИЦ ФПИ А.В. Казаков

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Автор: Искандер Милевски. Дата обновления: 11.9.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: