Экстракорпоральные методы детоксикации при сепсисе

Обновлено: 25.04.2024

Сепсис. ДВС синдром при сепсисе

Активация при сепсисе системы гемостаза обусловлена эндото-ксемией и бактериальными липополисахаридами. Центральным медиатором сепсиса является фактор некроза опухоли (TNF—tumor necrosis factor), который вырабатывается в ответ на поступление эндотоксина. Вторичный медиатор — интерлейкин-1, концентрация которого резко возрастает после поступления в сосудистое русло TNF. Вслед за выработкой этих провоспалительных медиаторов происходит повышение уровня интерлейкина-6, который активизирует синтез в печени белков острой фазы.

Полисахариды грампозитивных бактерий также могут посредством цитокинов активизировать систему гемостаза, что резко увеличивает риск ДВС.
Иногда ДВС индуцируется фулминантной вирусной инфекцией. Тяжело протекающие инфекции сопровождаются обычно лейкоцитозом. Нейтрофильные лейкоциты вырабатывают ряд субстанций (в том числе нейтрофильную эластазу), которые вызывают дефицит AT III, а гепаринотерапия усугубляет этот процесс.

Следует иметь в виду, что применение бактерицидных антибиотиков увеличивает риск возникновения септического шока вследствие массивного поступления в русло эндотоксинов из разрушенных бактерий. Молниеносные формы сепсиса возникают на фоне иммуносупрессивнои терапии. Смертность при септическом шоке достигает 40 %. Септический шок, рефракторный к терапии, быстро, в течение нескольких часов приводит к полиорганной недостаточности и ДВС-синдрому.

В ряде случаев не удается установить возбудителя инфекции в гемокультуре больных сепсисом. Концепция системного воспалительного ответа предполагает наличие сепсиса при отсутствии (невозможности определения) возбудителя в крови в случаях выраженной характерной клиники:
• фебрильная температура (> 38 °С) или гипотермия (> 35,5 °С встречается у 10 % больных);
• тахикардия;
• тахипноэ, гипервентиляция с респираторным алкалозом. Для лабораторных показателей характерно:
• лейкоцитоз > 15 000 /мм3 или лейкопения > 3500 /мм3;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость;
• изменения коагуляции — снижение числа тромбоцитов более чем на 30 % за 24 ч, снижение AT III;
• метаболические сдвиги — гиперлактатемия, гипергликемия, гипофосфатемия.

Для сепсиса характерен дефицит системы естественных антикоагулянтов, причем снижение AT III происходит ранее основных клинических проявлений сепсиса. При снижении содержания AT III ниже 60 % смертность резко возрастает.

Причины сепсиса

Количество тромбоцитов при сепсисе снижается вследствие тромбоцитопении потребления — тромбоциты связываются с фибрином, адгезируют к поврежденному эндотелию, секвестрируются в легких и печени. Тромбоцитопатия — снижение агрегирующих свойств тромбоцитов — может быть вызвана длительным применением антибиотиков.

Лечение сепсиса, септического шока и ДВС-синдрома должно носить комплексный характер и основываться на следующих принципах:
1. Хирургическое лечение очага инфекции (санация и дренирование).
2. Антибиотикотерапия, основанная на идентификации возбудителя и определении его чувствительности к соответствующей группе антибиотиков.
3. Адекватная оксигенация — необходима ранняя ИВЛ в различных режимах.

4. Инфузионная терапия — высока опасность гипергидратации, особенно в условиях тканевой гипоксии и повышения капиллярной проницаемости. Трансфузия эритроцитов не только повышает кислородтранспортную функцию крови, но и обеспечивает эффективность трансфузионной терапии. Критическим для септических больных считается содержание гемоглобина менее 70—80 г/л. Предпочтительна трансфузия свежезаготовленной эритроцитной массы.

5. Применение катехоламинов. Содержание фактора некроза опухоли (TNF) при сепсисе значительно возрастает (TNF — медиатор, обладающий выраженным кардиодепрессйвным действием).
6. Препараты AT III.
В 1985 году В. Blauhut опубликовал результат клинических исследований по применению препарата AT III (кубернина HS). У пациентов с клиникой септического шока и ДВС, которым был назначен кубернин HS, отмечено ускоренное восстановление показателей коагуляции, хотя и не было отмечено снижение смертности.
Некоторые исследователи рекомендуют поддерживать содержание AT III на уровне 140 %, это возможно при введении препарата в суммарной дозе 18 000 ЕД. Содержание AT III не должно снижаться менее 80 %.

9. Поливалентные иммуноглобулины используются для нейтрализации эндотоксинов. Отмечено снижение смертности при их применении у кардиохирургических больных.
10. Методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация, плазмаферез.

Экстракорпоральная детоксикация при сепсисе. Анестезиологическое пособие у больных септическим шоком.

Гемосорбция. Выполнение гемосорбции при сепсисе и септическом шоке имеет свои особенности, в частности, продолжительность эффективной работы колонки объемом 200 мл составляет 20-30 минут при скорости перфузии 100 мл/мин. За один сеанс гемосорбции необходима, как минимум, трехкратная замена колонок. Общий объем сорбированной крови должен составлять 4-6 л.

У больных с сепсисом в течение 12-24 часов после сеанса гемосорбции отмечается улучшение реологических свойств крови, а при наличии синдрома мультиорганной дисфункции - снижается уровень креатинина. Однако в целом позитивного влияния гемосорбции в течение сепсиса и мультиорганной дисфункции не выявлено.

Плазмоферез. Плазмоферез у больных сепсисом и септическим шоком показан для коррекции гемокоагуляционных нарушений. Экстракция плазмы с большим количеством биологически активных веществ и одновременным замещением ее донорской плазмой является патогенетически обоснованным средством борьбы с синдромом ДВС у этой категории больных.

К недостаткам, существенно ограничивающим использование плазмофереза, относятся отсутствие достаточного количества донорской плазмы, а также все возрастающая возможность инфицирования больного (гепатит, ВИЧ-инфекция, сифилис).

Гемодиализ. Применение гемодиализа показано пациентам с сепсисом, приведшим к развитию ОПН. Скорость кровотока через контур аппарата составляет 200-300 мл/мин, что обусловливает достаточно высокие требования к состоянию сердечно-сосудистой системы и делает невозможным использование метода при септическом шоке.

Гемофильтрация. Гемофильтрация является методом в терапии больных с сепсисом и септическим шоком, осложненным синдромом мультиорганной дисфункции. Процедура заключается в постоянном, многосуточном проведении гемофильтрации и имеет целью регуляцию процессов воспаления, постоянное выведение токсических метаболитов, коррекцию объемов водных секторов организма. Гемофильтрация, особенно в сочетании с методами респираторной поддержки (ИВЛ), значительно повышает эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома.

Невысокий поток крови через гемофильтр компенсируется постоянным проведением процедуры без существенного влияния на гемодинамические показатели. Объем замещаемой жидкости в течение суток достигает 20 л и более.

Анестезиологическое пособие у больных септическим шоком

Оперативное вмешательство с целью удаления или активного дренирования первичного очага должно быть предельно коротким, максимально простым, малотравматичным и надежным.

Методом выбора в таких ситуациях является тотальная внутривенная анестезия с управляемой ИВЛ. Введение в наркоз осуществляется методом "crash-induction", который заключается в следующем. После 5-минутной преоксигенации (RO2 = 1,0) и выполнения приема Селлика вводится недеполяризирующий миорелаксант (4 мг ардуана), затем препарат для вводного наркоза (кетамин 2 мг/кг или диприван 2-3 мг/кг). Без вспомогательной вентиляции интубируется трахея больного, раздувается манжета интубацнонной трубки и начинается ИВЛ в режиме PEEP с Fi02 = 0,5. Для поддержания анестезии используются кетамин (2 мг/кгч) или диприван (5-10 мг/кг-ч) в сочетании с фентанилом (300-400 мкг/ч). Возможно использование мононаркоза оксибутиратом натрия (до 250 мг/кг).

В послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ до элиминации анестетиков и стабилизации жизненно важных функций организма.

Критериями адекватности проводимой терапии септического шока являются улучшение общего состояния больного, исчезновение цианоза, порозовение кожи, ее потепление на кистях и стопах, уменьшение одышки и тахикардии, нормализация артериального давления и ЦВД, сердечного выброса, возрастание темпа диуреза.

SOFA (sepsis-related organ failure assessment) - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Нарушение функции каждого органа (системы) оценивается отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. При сумме баллов не более 12 предполагаются множественные органные дисфункции, 13-17 баллов - предполагается переход дисфункции в недостаточность. Сумма баллов около 24 указывает на высокую вероятность летального исхода.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хорошилов С.Е.

Актуальность

Абдоминальный сепсис — одна из наиболее сложных проблем современной медицины
Транслокация эндотоксина через энтеро-гематический барьер является ведущим патогенетическим фактором
Расстройства тканевой перфузии приводят к циркуляторной и тканевой гипоксии, которая ведёт к полиорганной недостаточности
Экстракорпоральная детоксикация — высокоэффективный компонент современной интенсивной терапии

СЕПСИС – состояние ЭНДОТОКСИКОЗА

Цель работы

Улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса путём комплексного применения экстракорпоральных методов под контролем тканевой перфузии

Характеристика больных

В исследование включено 68 больных с абдоминальным сепсисом.

Характеристика больных

Нозологические группы абдоминального сепсиса

Группы больных

В первую группу (n=23) вошли больные, которым проводилась селективная сорбция эндотоксина в сочетании с ГДФ на сверхпроницаемых диализаторах.
Во второй группе (n=37) больным проводилась продлённая ГДФ.

Тяжесть состояния

APACHE II 18.5±1.38.

Этапы контроля:

Лабораторные и инструментальные показатели контролировались исходно, а также через 6 и 12 часов от начала экстракорпоральной детоксикации

Экстракорпоральные методы лечения

Сочетанное применение селективной гемосорбции и гемодиафильтрации

Концентрация эндотоксина в крови более 2 ед/мл являлась показанием к проведению селективной сорбции ЛПС (LAL-тест)

Селективная гемосорбция - Hospal BSM-21sc. Скорость гемоперфузии 100 мл/мин

Гемодиафильтрация

Показанием для проведения продленной гемодиафильтрации являлась почечная недостаточность

Выполнялась на аппарате Multifiltratе (Fresenius) в режиме CVVHDF.

Кровоток 200-220 мл/мин, расход диализирующего раствора 4800 мл/ч.

Диализатор EMiC2, гемофильтр AV1000S

Средняя продолжительность гемосорбции была равна 3.57±1.18 ч Длительность ГДФ варьировала в зависимости от клинической необходимости и в среднем составила 10.79±0.8 ч.

Диагностика

Ультразвуковая допплеровская флоуметрия позволяет

Оценить компоненты тонуса микрососудов амплитуды микрокровотока на основе колебаний
Исследовать основные параметры микрокровотока непосредственно во лечебного воздействия

X Vas – максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости

X Vam – средняя скорость по кривой средней скорости

X Vakd – конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости

X Qam – средняя скорость объёмного кровотока по кривой средней скорости (мл/сек/см3)

X RI – индекс периферического сопротивления

Результаты и обсуждение

Исходные показатели КЩС

Исходные значения маркеров воспаления

Исходные показатели тканевой перфузии по данным ультразвуковой допплерографии