Экзотоксин столбняка по механизму действия относится к

Обновлено: 23.04.2024

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Активное вещество: анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (anatoxinum tetanicum purificatum adsorptum fluidum)

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин)

Суспензия для п/к введения	1 доза	1 амп.
столбнячный анатоксин очищенный жидкий	0.5 мл	1 мл

1 мл (2 дозы) - ампулы (10) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Вызывает формирование специфического иммунитета против столбняка. В одной прививочной дозе содержится 10 антитоксинвызывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина, что соответствует не менее 40 МИЕ.

Показания активных веществ препарата Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин)

Активная иммунизация против столбняка в соответствии с графиком плановых прививок; экстренная профилактика столбняка.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Активная иммунизация проводится у лиц, ранее не привитых против столбняка, и состоит из двух прививок с интервалом 30-40 дней и ревакцинацией через 6-12 мес с использованием каждый раз 1 дозы анатоксина. Последующие ревакцинации - 1 раз в 10 лет однократно. С целью экстренной профилактики анатоксин вводят с противостолбнячной сывороткой. Доза и кратность введения устанавливаются индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Анатоксин вводят п/к в подлопаточную область.

Побочное действие

Возможно: слабость, недомогание, головная боль, подъем температуры (указанные симптомы обычно исчезают через 24-48 ч).

В очень редких случаях: анафилактический шок.

Местные реакции: покраснение, отек, болезненность в месте введения.

Противопоказания к применению

Для проведения экстренной профилактики противопоказаний нет. Для проведения плановой вакцинации - острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в фазе обострения.

Механизмы развития столбняка. Клиника и признаки столбняка

Возбудитель - Clostridium tetani семейства Bacilliceae -облигатный анаэроб, представляющий собой спорообразующую палочку (имеющую вид барабанной палочки со спорой на конце), подвижную, окрашивающуюся грамположительно. Место естественного обитания - кишечник теплокровных. Устойчив во внешней среде, сохраняется годами в неактивной споровой форме. При благоприятных анаэробных условиях прорастает в вегетативные формы, которые вырабатывают экзотоксин, уступающий по силе токсического действия только токсину возбудителя ботулизма. Вегетативные формы палочки столбняка при температуре 80°С погибают через 30 мин. Дезинфектанты и антисептики убивают возбудителя за 3-6 ч.

Cl. tetani имеет соматический и жгутиковый антигены. По структуре последнего выделяют до 10 сероваров: они идентичны по способности к токсинообразованию. Различают тетаноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин вызывает судороги скелетной мускулатуры; тетанолизин в организме теплокровных проявляет гемолитические, кардиотоксические и летальные свойства: вырабатывается некротоксин, который обладает местной некротической способностью.

Заболевание развивается при попадании спор возбудителя в рану, где в анаэробных условиях происходят его размножение и выработка экзотоксина. Здесь он фиксируется и избирательно действует на вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, подавляя все виды постсинаптического торможения в мотонейронах, вследствие чего рефлекторная деятельность становится бесконтрольной. Нервные импульсы, идущие с любых внешних рецепторов, беспрепятственно достигают двигательных мотонейронов, и их деятельность становится некоординированной (высокий гипертонус скелетных мышц, повторяющиеся судороги). Некоординированная рефлекторная деятельность облегчается накоплением ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах.

Каждому из компонентов столбнячного токсина присущи свои особенности патогенного действия. Тетаноспазмин, фиксируясь на поверхности нервных клеток, проникает в них путем опосредованного лиган-дами эндоцитоза. Механизм подавления тормозного действия нейронов связан с высвобождением нейромедиаторов (в частности, глицина и г-аминомасляной кислоты) в синапсах, а связывание его со вставочными нейронами осуществляется взаимодействием с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином.

Тетанолизин в патогенезе столбняка играет менее важную роль: его низкомолекулярная фракция усиливает секрецию медиаторов в нервно-мышечных синапсах. Кроме того, его действие проявляется развитием геморрагии во внутренних органах и на слизистых оболочках, обнаруживаемых при аутопсии; других каких-либо характерных патологоанатомических изменений при столбняке не находят, за исключением обычных осложнений (разрывы мышц, пневмонии, сепсис).

Столбняк подразделяется на общий (генерализованный) и местный с локальными судорогами определенной группы мышц (лицевой паралитический столбняк Розе). Инкубационный период в среднем от 5 до 14 дней (с колебаниями от нескольких дней до месяца). У человека болезнь протекает обычно в виде генерализованного процесса, когда симптомы развиваются по нисходящему типу. Местный столбняк наблюдается редко. Заболевание начинается остро.

Лишь у некоторых больных отмечаются продромальные явления: общее недомогание, головная боль, раздражительность, понижение аппетита, тянущие боли в области раны. Чаще всего болезнь начинается одним из первых характерных симптомов - тризмом (болезненным сокращением жевательных мышц). Больному трудно раскрыть рот, в тяжелых случаях невозможно. Почти одновременно появляется дисфагия (затрудненное болезненное глотание) и сардоническая улыбка в результате сокращения мимической мускулатуры: рот растянут, углы его опущены, крылья носа приподняты, лоб сморщен, глазные щели сужены, глаза полузакрыты. Эта триада симптомов (тризм, дисфагия, сардоническая улыбка) возникает рано и в таком сочетании встречается только при столбняке.

Вскоре появляются и другие симптомы: ригидность мышц затылка и шеи, общий мышечный гипертонус, боль в спине и конечностях. Со 2-3-го дня появляется характерный опистотонус. Появляется резкое напряжение мышц живота и диафрагмы, с 3-4-го дня живот становится твердым, как доска, ноги вытянуты, мышцы каменистой плотности (они остаются такими и в короткие моменты отсутствия общих судорог). Мышцы стоп и кистей, пальцев рук и ног всегда свободны от напряжения. Тоническое напряжение межреберных мышц и диафрагмы ведет к ограничению дыхательных экскурсий; дыхание становится поверхностным и учащенным. Сокращение мышц промежности затрудняет мочеиспускание и дефекацию. На фоне гипертонуса мышц периодически возникают болезненные тонические судороги, во время которых могут наступить асфиксия, паралич сердечной деятельности и дыхания. Сознание, как правило, сохранено.

Редким вариантом генерализованной формы столбняка может быть так называемый головной столбняк с судорогами глотательных, дыхательных и мимических мышц. Столбняк Розе возникает при ранениях лица.

В редких, но трудных для диагностики случаях, наблюдаются микст-инфекции: столбняк и бешенство, столбняк и чрезкожный сепсис (одинаковый путь заражения!).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Экстренная профилактика столбняка

Экстренная профилактика столбняка начинается с первичной хирургической обработки раны и одновременной специфической иммунопрофилактики. Экстренную иммунопрофилактику столбняка нужно провести как можно раньше и аж до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

травмах, при которых было нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек; , сделанных вне больничных учреждений;
проникающих повреждениях ЖКТ;
гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих карбункулах, абсцессах;
родах вне медицинских учреждений (например, в домашних условиях);
укусах животными.

Примечание

Вместо 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина можно применять АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим средством. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

Все люди, которым сделали активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть еще раз вакцинированы АС в объеме 0,5 мл.

После нормализации посттравматического состояния детей нужно привить АКДС-вакциной.

Препараты для экстренной иммунопрофилактики столбняка

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М); (АС);
Сыворотка противостолбнячная лошади.

Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо – на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.)

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл – может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований.

При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, равен 1:20.

Назначение препаратов

Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

Введение препаратов не проводится

детям и подросткам, которые имеют документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок, которые положены им по возрасту, независимо от времени, которое прошло после очередной прививки;
взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более пяти лет назад;
людям, имеющим титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА (согласно данным экстренного иммунологического контроля), что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической peaкции нейтрализации – РН (защитный титр).

Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина

взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курca плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20-1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН;
лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад; детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
– при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;

– при отсутствии на ампуле этикетки;

– при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторонних включений (волокна, пригар и др.);

– при наличии трещин на ампуле;

– в случае неправильного хранения препарата;

– в случае истекшего срока годности лекарственного средства;

непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси;
при вскрытии ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой, в течение не более 30 минут;
препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу;
кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом;
после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

Экстренная профилактика путем ревакцинации

АС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить АС-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

Активно-пассивная профилактика столбняка

АС нужно ввести в объеме 1 мл, перед этим ознакомившись с инструкцией к препарату. Вместе с этим в другой участок тела нужно ввести ПСЧИ 250 ME в/м, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной в пропорции 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом). Внутрикожную пробу нельзя ставить, если пострадавшему на протяжении 1-3 суток перед введением ПСС проба была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы нужно применить индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят под кожу в сгибательную поверхность предплечья в колиестве 0,1 мл. Реакцию контролируют спусатя 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1,0 сантиметра.

Проба считается положительной, если отек или покраснение в диаметре равняются 1,0 см и более. При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции спустя пол часа, нужно ввести стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. На протяжении этого срока вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Людям с аллергическими болезнями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.), перед введением основной дозы ПСС лучше всего прибегнуть к введению антигистаминных лекарственных средств.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС проводить нельзя.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, в составе которых есть столбнячный анатоксин, у особо чувствительных лиц может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение на протяжении 60 минут после прививания. А учреждение, в котором людям делают прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии на случай необходимости.

Противопоказания к применению специфическиз средств экстренной профилактики столбняка

Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

повышенная чувствительность к соответствующему средству профилактики;
у лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

Возбудитель столбняка будет первым патогенным представителем рода Clostridium, который мы обсудим.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты возбудителя

C.tetani является типичным представителем своего рода – являясь грамположительной палочкой. При этом надо помнить, что культуры молодых клостридий имеют совершенно отчетливые различия от старых.

C.tetani умеет двигаться, и эта способность зависит от количества жгутиков, при этом у молодых форм их больше, старые их теряют и перестают перемещаться.

C.tetani выделяет специфический столбнячный нейротоксин – тетаноспазмин.

C.tetani является облигатным (то есть строгим) анаэробом, что затрудняет его культивирование на питательных средах, так как для работы с этим конкретным возбудителем в частности и клостридиями вообще должна иметься хорошо оснащенная бак. лаборатория с соответствующими питательными средами, оборудованием, обеспечивающим засев и рост в отсутствие кислорода, а также анаэробными анализаторами. То есть это очень дорогостоящий и трудоемкий процесс, который может очень сильно отставать от процесса эпидемического и мало какому лечебному учреждению, особенно в провинции, по карману.

Эпидемиологические аспекты

Где же обитает C.tetani? Везде. Ввиду того, что возбудитель умеет образовывать споры, он очень устойчив во внешней среде, например, выживая до 40 лет в запаянных пробирках в лабораториях. Существует два взгляда на источник столбняка во внешней среде – почвенный и фекальный. Их сторонники столь же непримиримы, как фанаты iOS и Android, хотя истина как обычно где-то посередине, так как высокая плотность населения и животных, помноженная на благоприятные климатические и почвенные условия дадут постоянно действующий и по факту неиссякаемый очаг C.tetani где угодно.

Споры C.tetani устойчивы к кипячению, воздействию низких и очень низких температур (до -60 0 С), что объясняет их наличие в почве в условиях Крайнего Севера, где зиму клостридия проводит в виде споры, а летом превращается в вегетативную клетку. Помимо всего перечисленного, споры устойчивы и к воздействию радиации, что подтвердили исследования почвы в местах ядерных взрывов в Японии.

Антибиотики оказывают исключительно бактериостатическое действие, не влияя ни на споры, ни тем более на токсин и почти не дают никакого клинического эффекта.

Клинические аспекты

C.tetani вызывает столбняк – это острое токсико-инфекционное заболевание с судорожно-паралитическим синдромом и очень высокой летальностью. Заражение может произойти как на улице, и тогда мы можем наблюдать заболевание из двух фаз – бактериальной и токсической, а может быть столбняк как результат раневой инфекции, например, заражение вследствие некачественного оказания медицинской помощи, (постабортный или послеоперационный столбняк), а также столбняк новорожденных (или пупочный столбняк) у детей, родившихся на дому без акушерской помощи.

Главную роль в развитии заболевания играет столбнячный токсин – один из самых мощных биологических ядов (сильнее только ботулотоксин, о котором поговорим отдельно). Состоит из двух компонентов – тетаноспазмина и тетанолизина. Основную роль в развитии столбняка играет тетаноспазмин, который ответственен за клинические проявления, тяжесть заболевания и его исход. Именно тетаноспазмин вызывает классическую триаду столбняка:

В настоящее время столбняк чаще всего развивается после ранений нижних конечностей – уколы, порезы и т. п. при хождении босиком на природе. Инкубационный период может составлять 1-2 недели, но в особо тяжелых случаях клиника разворачивается через 3-5 дней, подтверждая общий принцип развития тяжелого и крайне тяжелого течения инфекционных заболеваний: чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение заболевания и хуже его прогноз. Кроме того, столбняк может приехать с политравмой при ДТП, а в зонах военных конфликтов он такое же неизбежное зло, как и газовая гангрена.

Также необходимо помнить об отдельной форме столбняка – пупочном столбняке новорожденных, характерном для младенцев, родившихся вне стен лечебных учреждений, а также о постабортном столбняке как результате криминальных абортов.

Необходимо помнить дифференциальный признак с другими судорожными заболеваниями – при столбняке в судороги не вовлекаются пальцы ни рук, ни ног.

Диагностические аспекты

Диагноз устанавливается по клинической картине и характерному анамнезу, так как мы помним, что основную клинику дает нейротоксин, а не сам возбудитель, и этого токсина нужно чрезвычайно мало. Обнаружить его, конечно, можно, но чаще всего это будет уже после гибели пациента. Поэтому столбняк – это тот случай, когда на первый план в диагностике выходит клиническая картина, а не лабораторные методы.

Чем лечить?

Как упомянуто выше, антибиотики (тетрациклины и метронидазол) умеют только подавлять размножение, но никак не лечить сам столбняк. Более того, EUCAST даже не приводит никаких данных по этому возбудителю (убедится можно тут), поэтому терапия носит исключительно патогенетический характер, то есть используется антитоксическая терапия и тщательная ПХО раны.

Но дело даже не в стоимости препаратов, а в том, что лечение столбняка проводится в самых дорогих отделениях наших стационаров – реанимационных, поэтому столбняк проще предотвратить, чем лечить.

Профилактические аспекты

В заключение хотелось бы сказать, что столбняк до сих пор не потерял и еще очень долго не потеряет своей значимости в структуре заболеваемости и летальности, поэтому помнить о нем необходимо даже в период эпидемий, связанных с другим возбудителем, особенно на фоне приостановленной плановой вакцинации, как это происходит сейчас.

Читайте также: