Элиминация возбудителя инфекции это
Обновлено: 25.04.2024
Для эффективного лечения хронических инфекционнных заболеваний предлагаются инновационные подходы, включающие: диагностику - оценку аутоиммунитета, комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителей, восстановление иммунитета, в том числе иммуни
For effective treatment of chronic infectious diseases some innovative approaches were suggested that include: diagnostic, autoimmunity assessment, complex therapy targeted to eliminate the agents, immunity restoration including intestine immunity and further rehabilitation.
Нерешенные проблемы патогенеза, лечения хронических заболеваний встают все острее. В настоящее время показано, что при большинстве хронических заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, выявляются латентные или активные бактериально-вирусные процессы [1, 2].
Хронические инфекционные заболевания, как правило, являются сочетанными (микст-инфекции). Вcе чаще они трудно поддаются лечению, носят рецидивирующий характер, в ряде случаев отмечается их непрерывное течение.
Многократно проводимая антибактериальная терапия оказывается не всегда эффективной, часто имеет место иммуносупрессивное, выраженнное побочное действие антибиотиков. То есть иммуносупрессивная терапия при хронических инфекционных процессах и хронических заболеваниях патогенетически не всегда обоснована. Есть ли альтернатива?
При проведении вакцинации также могут отмечаться побочные эффекты, в том числе выраженные. Введение вакцин в ряде случаев вызывает развитие слабого специфического иммунного ответа, или, наоборот, выявляется гиперреактивность, при этом могут активироваться очаги хронической инфекции, нарушаться механизмы иммунорегуляции, приводящие к развитию аутоиммунных процессов [3].
К решению данных вопросов можно подойти с позиций современных знаний в области иммунофизиологии и иммунопатологии [1–3, 5–7].
Все болезни являются инфекционными, если не доказано другого [1]
Колонизация микроорганизмами слизистых начинается еще внутриутробно (во время беременности, от матери). После рождения микроорганизмы поступают во внутреннюю среду через дыхательные пути, пищеварительный тракт с пищей, по мере взросления этот процесс ассимиляции увеличивается.
Факторами, усиливающими поступление микроорганизмов, являются вредные привычки (например, курение), поездки в различные страны, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Один из механизмов воздействия генов микроорганизмов на геном человека следующий. Гены микроорганизмов участвуют в активации ключевого ядерного фактора транскрипции NF-каппа-би, который запускает продукцию ряда белков, поддерживающих воспалительные процессы (ферменты, медиаторы, цитокины).
T. Marshall в своих исследованиях показал, что при аутоиммунных заболеваниях в клетках различных органов, в крови выявляются геномы вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, Chlamydia trachomatis, грибов.
То есть геном микроорганизмов (в настоящее время обнаружено более 1 миллиона генов микроорганизмов по сравнению с 25 тысячами генов человека) при большинстве хронических заболеваний выявляется во многих клетках организма.
Феномен антигенной молекулярной мимикрии
При частых обострениях хронических инфекционных процессов, определенном генотипе (особенности HLA-системы), нарушениях в регуляции иммунного ответа может возникнуть аутоиммуный процесс.
Комплексная оценка аутоиммунитета — инновационный подход к диагностике при хронических заболеваниях
В настоящее время хорошо известно, что все основные события, связанные с воспалительными процессами, развиваются в органах, т. е. местно. Изменения в периферической крови указывают на системность, распространенность, наличие выраженной активности воспалительного процесса.
В течение 20 последних лет активно развивается инновационный подход к диагностике различных заболеваний: появился иммунологический метод, позволяющий оценивать наличие и степень выраженности воспалительного процесса в основных органах и системах [5, 6].
Новые подходы к лечению хронических инфекционных процессов
В клетках человека, в лимфоцитах присутствует ядерный рецептор (VDR-рецептор), который участвует в синтезе Toll-подобных рецепторов, распознающих общие детерминанты многих микроорганизмов. Этот механизм участвует в подавлении активности различных патогенов (бактерий, вирусов).
При хронических инфекционных процессах VDR-рецептор заблокирован, инактивирован микроорганизмами.
В настоящее время обнаружено [1], что препарат олмесартана медоксомил (Кардосал) обладает высокой противовоспалительной активностью при различных заболеваниях, в том числе аутоиммунных, он способен восстанавливать активность VDR-рецептора. При этом прием данного препарата должен осуществляться длительно, практически постоянно. Этот препарат относится к группе сартанов (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (Диован, Лозап и др.), которые применяются для лечения артериальной гипертензии.
Противовоспалительным эффектом, основанным на новом механизме действия, обладают экстракты босвеллиевой кислоты (из ладанного дерева), экстракты семян сибирской кедровой сосны. При применении данных препаратов происходит блокада активности ядерного фактора NF-каппа-би [4], при этом подавляется синтез провоспалительных цитокинов и др. (интерлейкина-1, фактор некроза опухолей альфа, бета, ряда металлопротеиназ).
В комплексную терапию включается специфическое лечение активной, преобладающей в данный момент бактериально-вирусной инфекции с последующей длительной реабилитацией, которая может осуществляться в течение нескольких месяцев. При этом показали свою высокую эффективность препараты — Глицирам 2 табл. 3 раза в день, производные бетулина — Суперантитокс 50 мг 1 раз в день, экстракты из босвеллиевой кислоты 10 мг 1 раз в день.
В комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническими инфекционными (воспалительными) процессами нами обязательно применяется коррекция состояния кишечника (важнейшего органа иммунитета) и органов желудочно-кишечного тракта, билиарной системы. В частности, пробиотики рекомендуется применять длительно: 2 и более месяцев.
Немного фактов: более 60% всех иммунокомпетентных клеток находится в кишечнике, площадь которого в 10 раз больше площади кожных покровов и составляет более 300 м 2 , кишечник имеет большую метаболическую активность, чем печень, он синтезирует три четверти всех нейротрансмиттеров, в кишечнике находится клеток в 10 раз больше, чем во всем остальном организме.
Состояние иммунитета кишечника ослабляется наличием дисбиоза (синдрома избыточного бактериального роста, повышенной проницаемости, пищевой непереносимости).
Нарушенное состояние кишечника невозможно восстановить без нормализации работы вышележащих органов — желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Поэтому в комплексную терапию хронических инфекционных заболеваний входит лечение патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Вакцинация. Спорные вопросы. Предлагаемые решения
Известные иммунологи (академик РАН Черешнев В. А., Shoenfeld Y., 2012) указывают, что введение комплексных вакцин не всегда согласовывается с основными законами функционирования иммунитета: силы, конкуренции антигенов, интервалов, суммации раздражений.
При использовании вакцин описана еще одна достаточно новая проблема — синдром ASIA [3]. Адъюванты, используемые в вакцинах для усиления действия антигенов, могут вызывать у лиц с особенностями генотипа (HLA) повышенную предрасположенность к развитию аутоиммунных процессов. Подобный эффект могут оказывать латекс, силикон.
В наших работах [8, 9] убедительно показано, что у детей с увеличенной вилочковой железой, регистрируемой в момент вакцинации, или имевших гиперплазию тимуса в анамнезе у 60% не вырабатывался защитный титр антител к дифтерийному компоненту вакцин АКДС и АДС (независимо от фирмы-производителя вакцин и лабораторий, в которых контролировался уровень антител). После проведения иммунотропной терапии содержание специфических антител достигало защитного уровня.
В связи с этим мы рекомендуем перед вакцинациями, прежде всего у детей первых месяцев и первых лет жизни, определять величину тимуса (по УЗИ).
Можно ли избежать осложнений при проведении вакцинаций?
Заключение
Рекомендуется перед проведением первой вакцинации детям первых месяцев жизни проводить УЗИ тимуса (диагностика тимомегалии или гипоплазии тимуса) для определения дальнейшей тактики ведения ребенка.
Литература
А. В. Симонова*, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Кузьменко**, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Лебедева*
И. Д. Баранова*, кандидат медицинских наук
В. В. Арзямова**, кандидат медицинских наук
О сложненные и неосложненные инфекции мочевыводящих путей являются одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. При этом осложненные инфекции могут приводить к развитию таких тяжелых состояний, как бактериемия и сепсис.
Лечение осложненной инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной и своевременной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса, возникновения рецидивов. Препаратами выбора являются антибактериальные препараты группы фторхинолонов.
Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения в 80–х годах, отличаются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации и, прежде всего, инфекционных процессов в урологии, носящих зачастую агрессивный характер. Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью последних дает возможность проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности обходится на 20–40% дешевле парентеральной.
Фторхинолоны оказывают бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки – ДНК–гиразу и нарушая биосинтез ДНК.
Последние 20 лет фторхинолоны занимают особое место среди препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
Фторхинолоны (ФХ) являются препаратами с широкими показаниями к применению при инфекциях различной этиологии и локализации инфекционного процесса. Одновременно они удовлетворяют практически всем необходимым требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения именно инфекций мочевыводящих путей.
Фторхинолоны характеризуются широким антимикробным спектром и активно воздействуют на следующих возбудителей: грамотрицательных аэробных бактерии группы энтеробактерий и представителей неферментирующих бактерий, стафилококков. Некоторые ФХ достаточно высоко активны в отношении хламидий и микоплазм, штаммов бактероидов, микобактерий. Имеются отличия в антимикробном спектре отдельных ФХ.
ФХ характеризуются высокой степенью биодоступности при введении внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные концентрации препаратов в моче и необходимые терапевтические концентрации препаратов в тканях мочеполовой системы. Фармакокинетические свойства ФХ обеспечивают, как правило, высокую эффективность препаратов при применении внутрь, что важно для амбулаторной практики. К ФХ относительно медленно развивается лекарственная устойчивость, а благодаря особенностям механизма действия эти препараты эффективны в отношении штаммов бактерий, устойчивых к другим классам антимикробных веществ, в том числе и к традиционно применяющимся в урологической практике. Одним из основных преимуществ ФХ является их эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми, в том числе и полирезистентными штаммами бактерий.
ФХ хорошо переносятся взрослыми больными, важным свойством препаратов является отсутствие нефротоксичности.
ФХ характеризуются высокой терапевтической эффективностью при острых неосложненных и осложненных инфекциях нижних и верхних мочевыводящих путей, при тяжелых и хронических и инфекционных процессах этой локализации, при бактериальных простатитах; разработанные инъекционные формы некоторых ФХ позволяют успешно проводить терапию тяжелых форм урологической инфекции – пиелонефрита и уросепсиса. ФХ применяются для профилактики инфекции при оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы.
Выбор препарата
К основным препаратам группы ФХ, широко применяющимся в клинической практике, в том числе и в России, относятся пять препаратов: два ФХ норфлоксацин и ломефлоксацин выпускаются в лекарственной форме только для перорального применения (таблетки), препараты ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и его L–изомер левофлоксацин – в двух лекарственных формах пероральной и инъекционной. Все эти препараты высокоэффективны при бактериальных ИМП, при ЗППП – гонорее и мягком шанкре; при хламидиозах и микоплазменной инфекции наиболее показан офлоксацин, проявляют лечебное действие ципрфолоксацин и ломефлоксацин. Последние три препарата, по–видимому, могут быть включены в комбинированную терапию туберкулеза почек. М. Бырсан и соавт. определяли эффективность офлоксацина в лечении хронического уретрита хламидиозной этиологии. Для изучения было взято 20 пациентов – мужчины в возрасте 20–35 лет, страдающие хроническим уретритом в течение 4–6 месяцев, у которых возбудителем являлась Chlamidia trahomatis. Хронический уретрит хламидиозной этиологии проявился в наблюдаемых нами случаях в латентной форме: с умеренными серозными выделениями, невыраженным зудом при мочеиспускании, отеком и гиперемией уретры у 90% пациентов; асимптоматическое течение наблюдалось у 10%. Диагноз и контроль за клиническим эффектом был осуществлен на основании клинико–анамнестических и лабораторных тестов (метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами). Офлоксацин назначался по 400 мг 2 раза в первые сутки, затем по 200 мг 3 раза в сутки последующие 9 дней. Общая курсовая доза составила 6,0 г.
В результате лечения офлоксацином наблюдалось быстрое исчезновение клинических признаков, несмотря на то, что процесс длился в среднем 3–5 месяцев. После 5 дней лечения офлоксацином клинические проявления уменьшились у большинства больных (85%). К концу лечения у всех больных исчезли дизурия и уретральные выделения. Гиперемия и отек канала уретры персистировал у 3 больных (15%). При повторном лабораторном исследовании через 10 дней после окончания лечения офлоксацином Chlamydia trahomatis была выделена только у 1 больного (5%).
Лечение офлоксацином хорошо переносилось всеми больными, побочные эффекты не наблюдались.
Первый препарат из группы ФХ норфлоксацин, предложенный для применения в начале 80–х годов прежде всего для лечения ИМП, стабильно уже в течение 20 лет сохраняет свою высокую терапевтическую эффективность. После однократного приема внутрь в дозах 200 или 400 мг концентрация норфлоксацина в моче через 1–2 ч находится на уровне 120–400 мг/л и через 24 ч составляет еще 10–22 мг/л, что существенно превышает не только ингибирующие, но и бактерицидные концентрации в отношении большинства основных возбудителей ИМП. Многоцентровые исследования эффективности норфлоксацина в амбулаторной практике при инфекциях мочевыводящих путей, проведенные в России в 1997–1998 гг., показали, что препарат в дозах 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней обеспечивает излечение больных в 78,2% случаев и улучшение – у 20,0% больных. Элиминация возбудителей инфекции была достигнута в 90,9%, персистенция наблюдалась в 3,9% и суперинфекция – в 5,2% случаев.
Высокий уровень бактерицидных концентраций ФХ в моче, сохраняющийся длительно после однократного приема, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность этих препаратов и возможность применять ФХ два или даже один раз в сутки. В таблице 1 представлены сводные данные, характеризующие высокую эффективность некоторых ФХ при неосложненных и осложненных бактериальных ИМП различной локализации (на основании клинических и бактериологических данных).
Левофлоксацин (Таваник) – новый антимикробный препарат группы хинолонов широкого спектра действия. Биодоступность препарата равняется 99%, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87% препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде. Он представляет собой L–изомер офлоксацина. Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Таваник предназначен для медикаментозной терапии инфекционно–воспалительных процессов, вызванных чувствительными к нему различными штаммами микроорганизмами. Исследования последних лет продемонстрировали хорошую эффективность применения левофлоксацина при лечении осложненной и неосложненной урогенитальной инфекции. Фармакокинетика Таваника сходна с таковой у офлоксацина. – период полувыведения составляет приблизительно 6–7 часов, а максимальная концентрация в сыворотке крови наступает через 1,5 часа после приема внутрь. Механизм действия Таваника сходен с таковым у всех фторхинолонов и заключается в ингибировании бактериальной топоизомеразы 4 и ДНК–гиразы – ферментов, отвечающих за репликацию, транскрипцию и рекомбинацию ДНК микробной клетки.
Устойчивость к Таванику, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между Таваником и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам могут проявлять чувствительность к Таванику.
Противопоказанием к назначению является гиперчувствительность к Таванику или другим хинолоновым препаратам (их компонентам). В настоящее время воздействие Таваника на детей, подростков, беременных и кормящих матерей не изучено.
Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются тошнота (1,3%), диаррея (1,1%), головокружение (0,4%) и бессонница (0,3%). Все вышеуказанные эффекты являются доза–зависимыми и быстро исчезают после снижения дозы или отмены препарата.
Удобство применения Таваника – один раз в день – является еще одним преимуществом этого нового антимикробного препарата. Анализ научных публикаций, посвященных исследованиям эффективности и переносимости Таваник позволяет более четко представить его отличия от других препаратов группы хинолонов.
George A. Richard et. al. изучали эффективность и безопасность применения Таваника в дозировке 250 мг один раз в день в сравнении с ципрофлоксацином в дозировке 500 мг дважды в день в течение 10 дней в лечении 385 пациентов, страдающих инфекцией мочевыводящих путей в рамках рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования. Всем больным перед началом лечения был выполнен посев мочи, по данным которого у всех пациентов выявлен рост патогенной микрофлоры и микробное число составило >=10 5 микробных тел в 1 мл мочи. Клиническое выздоровление отмечено у 92% пациентов, получавших Таваник, и у 88% пациентов, получавших ципрофлоксацин. Побочные эффекты отмечены у 4 и 3% пациентов соответственно. Авторы делают вывод, что эффективность и безопасность терапии Таваником сравнима с таковыми при использовании ципрофлоксацина и в некоторых случаях даже их превосходит.
К подобному выводу пришли и Y. Kawada, Y. Aso et. al. Они сравнивали эффективность терапии Таваником в дозировке 100 мг дважды в день (135 пациентов) и офлоксацина в дозировке 200 мг дважды в день (126 пациентов) в терапии пациентов с осложненной мочевой инфекцией. Положительный клинический эффект получен у 83,7% пациентов в группе терапии Таваником и у 79,4% пациентов в группе терапии офлоксацином. С точки зрения статистики различий в эффективности лечения двух вышеописанных групп не было. Побочные эффекты отмечены у 4,9% пациентов в группе офлоксацина. В группе Таваника подобных эффектов отмечено не было, что, по мнению авторов, говорит о лучшей переносимости препарата.
Несмотря на то, что согласно различным исследованиям, эффективность препарата близка к эффективности других хинолонов, очевидными преимуществами Таваника являются низкий уровень побочных эффектов, хорошая переносимость и возможность однократного суточного приема.
Таваник был назначен 20 пациентам (19 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст 41,3 г.) с осложненной инфекцией мочевых путей, наблюдавшимся на кафедре урологии МГМСУ и в КДЦ ГКБ № 50. У 19 пациентов имел место острый необструктивный пиелонефрит, и одному пациенту препарат был назначен после контактной уретеролитотрипсии в связи с развитием инфекционно–воспалительных осложнений. Препарат назначался больным в дозировке 250 мг в сутки в течение 10 дней.
Результаты оценивались на основании субъективной оценки эффективности и безопасности лечения пациентами и врачом, а также анализа объективных показателей: мониторинга анализов крови и мочи, ультрасонографического мониторинга, а также сравнительного анализа данных посева мочи, выполнявшегося до начала лечения, на 3, 10 и 17 сутки от начала лечения.
Отсутствие клинического эффекта лечения определялось, как сохранение или усиление клинических проявлений в любое время после 3 дней лечения.
В результате анализа данных, полученных в процессе исследования, у 90% пациентов эффективность терапии Таваником была признанной очень хорошей, а у 10% – хорошей. Переносимость препарата, равно как и эффективность, оценивалась исследователями после окончания последнего визита и была признана очень хорошей у 55% пациентов, хорошей у 40% и средней у 5% пациентов.
Основными жалобами, предъявляемыми пациентами, были боли в поясничной области со стороны пораженного органа, озноб, учащенное болезненное мочеиспускание, слабость – все эти жалобы были связаны с активным воспалительным процессом в верхних и нижних мочевых путях. Интенсивность их прогрессивно уменьшалась по мере приема препарата. Необходимо отметить, что к окончанию исследования все пациенты чувствовали себя удовлетворительно и жалоб не предъявляли.
Ультразвуковой мониторинг размеров почек и толщины почечной паренхимы, проводившийся на протяжении исследования, зафиксировал положительные изменения в динамике этого показателя: увеличение размеров пораженной воспалительным процессом почки и имевшее место локальное утолщение паренхимы регрессировали к 3–4 визиту у всех пациентов.
Имевшая место болезненность при пальпации поясничной области на стороне поражения также регрессировала у всех пациентов к концу исследования.
Мониторинг культурального исследования мочи на фоне терапии Таваником выявил положительную динамику, выразившуюся в том, что у всех пациентов было отмечено прогрессивное снижение степени бактериурии, а к 3–4 визитам посев мочи оказался стерильным. Хотелось бы отметить положительный эффект препарата Таваник на уменьшение воспалительных изменений со стороны периферической крови. Это выразилось в нормализации количества лейкоцитов и исчезновении палочкоядерного сдвига.
У всех больных с острым воспалительным процессом в верхних мочевых путях были выявлены характерные изменения со стороны анализа мочи, что выражалось в ее помутнении и присутствии большого количества лейкоцитов, белка. Необходимо отметить, что указанные выше явления регрессировали к 3–4 визиту, что подтверждено контрольными анализами мочи и крови.
На фоне лечения препаратом Таваник на момент второго – третьего визита у 6 пациентов (30%) отмечены побочные реакции в виде тошноты, и у 3 из них (15%) – эпизоды диареи. Следует отметить, что вышеописанное явление имело крайне низкую степень выраженности. К концу исследования жалобы на тошноту предъявляли три пациента, длительное время страдающие хроническим гастритом. Ни одному из пациентов не потребовалось проведение специального лечения в связи с вышеуказанными побочными реакциями, и ни один из них не покинул исследование. 80% пациентов отметили очень хорошую переносимость препарата и 20% пациентов – хорошую. Оценка эффективности составляла 70% и 30% соответственно.
Таким образом, фторхинолоны в настоящее время сохранили лидирующее положение в лечении инфекций мочевых путей. По клинической эффективности эти препараты сравнимы с аминогликозидами и цефалоспоринами нового поколения, а в некоторых случаях (при смешанных инфекциях) превосходят их. Действие препаратов носит преимущественно патогенетический характер и направлено на элиминацию из организма возбудителей воспаления.
2. Ворник В.М. Изучение эффективности Норбактина при инфекциях мочеполовой системы. Сборник научных трудов Киевского научного центра сексологии и андрологии. 1997 г, стр. 78–91.
3. Падейская Е.Н. Значение терапии инфекций мочевыводящих путей фторхинолонами. Медицинская газета, №28, 1999, стр. 13–15
4. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия (Практическое руководство) Москва, 2000, стр. 38–42.
5. George A. Richard., Stacy Childs., Cynthia Fowler et. al. A comparison of Levofloxacin and Ciprofloxacin for the treatment of complicated urinary tract infections. Clin. Infect. Dis, 1996; 23: 914, abs 293.
6. Y. Kawada., Y. Aso., S. Kamidono et.al. Comparative study of DR–3355 andOfloxacin in complicated urinary tract infections. 31st Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother. Chicago, sept–Oct 1991 In: Programm and Abstracts, 1991: abs. 884.
7. Davis R., Bryson H.M. Levofloxacin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetics and therapeutic efficasy. Drugs 47: 677–700, 1994
8. Fu K.P., Lafredo S.C., Foleno B. Et.al. In vitro and in vivo antibacterial activities of levofloxacin, an optically active ofloxacin. Antimicrob. Agents Chemother 36: 860–866, 1992.
9. Ira W. Klimberg, Clair E. Cox, Cynthia L.Fowler et.al. A controlled trial of levofloxacin and lomefloxacin in the treatment of complicated UTI. Urology 1998; 51: 610–615.
10. Kondo K., Akaeda T., Shidahara K., Nakayama Y. Usefulness of single–dose levofloxacin therapy for female acute uncomplicated cystitis. Jpn J Chemother 46 (5). 195–203, 1998
11. Richard G., DeAbate C., Ruoff G. et.al. Short–course levofloxacin (250 mg qd) vs ofloxacin (200 mg bid) in uncomplicated UTI: a double–blind, randomized trial. 6th Int. Symp. on new Quinolones. Denver (Nov 1998) In: Abstracts, 1998: abs 126.
12. Richard G. A., Klimberg I. N., Fowler C. L., Callery–D’Amico S., Kim S.S. Levofloxacin versus ciprofloxacin versus lomefloxacin in acute pyelonephritis. Urology. 52 (1). 51–5. 1998
13. Stratton C.W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in adult / Antimicrob. Inf. Dis. 1996. – 15 (6). – p.37–40.
Элиминация, т.е. устранение, аллергенов относится к важнейшим патогенетическим методам лечения и профилактики аллергических заболеваний. Представляем статью С.В. Зайкова, д.мед.н., проф., об элиминации внутрижилищных аллергенов, поскольку именно они являются наиболее частым этиологическим фактором в развитии и прогрессировании бронхиальной астмы, аллергического ринита, а также атопического дерматита. Статья рассказывает о проведении мероприятий по уменьшению экспозиции аллергена в месте проживания пациента.
Полезно знать для пациентов
Всемирный день борьбы с астмой (World Asthma Day)
Всемирный день борьбы с астмой (World Asthma Day) – ежегодное мероприятие, которое проводится в первый вторник мая (в 2018 году 1 мая) под эгидой Глобальной инициативы по астме (Global Initiative for Asthma, GINA) при поддержке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Подробнее
Астма и беременность
Беременность - один из важнейших периодов в жизни женщины. К сожалению, каждая 10 беременная женщина по всему миру страдает бронхиальной астмой, и у 10% из них высокий риск развития осложнений. Но, это не значит, что диагноз "Бронхиальная астма" ухудшает течение беременности или угрожает плоду. Подробнее
Лечение хронической крапивницы. Последние рекомендации.
Рекомендации Американской Академии Астмы, Аллергии и Иммунологи и по лечению хронической крапивницы 2017 года. Подробнее
Анафилаксия, вызванная физнагрузкой в сочетании с пищевой аллергией
Анафилаксия, вызванная физнагрузкой в сочетании с пищевой аллергией (ПАИФН) - это заболевание, при котором анафилаксия развивается во время физических упражнений через несколько часов после приема аллергенной пищи. Комбинация этих двух факторов провоцирует приступ, в то время, как каждый из них, взятый отдельно Подробнее
Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой
Хотя, пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой - все еще относительно редкое состояние, количество подобных случаев наряду с другими формами анафилаксии растет. Подробнее
Лікування хворих у відділенні спелеотерапії і реабілітації (ВСР)
Спелеотерапія –лікування хворих в природних умовах мікроклімату соляних шахт, а також газокамерахв штучних умовах високодисперсного іонізованого аерозолю хлористого натрію таінших мікроелементів лікувального середовища із кам’яної солі Солотвинськогосолерудника Закарпатської області. Подробнее
Первая помощь при анафилаксии. Автоинъектор с адреналином EpiPen.
Анафилаксия это тяжелая, угрожающая жизни генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым началом с опасными для жизни нарушениями дыхания и кровообращения, и, как правило, связана с проявлениями на коже и слизистых оболочках. Подробнее
К.б.н. А.Е. ГУЩИН 1 , врач О.А. БУРЦЕВ 2 , н.с. П.Г. РЫЖИХ 1 , д.м.н., проф. М.А. ГОМБЕРГ 3 , к.м.н. Г.А. ШИПУЛИН 1
1 НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора;
2 Государственный научный центр дерматовенерологии;
3 Московский государственный медико-стоматологический университет, Медсанчасть №7 ФМБА, Москва
Monitoring treatment of patients with Mycoplasma genitalium infection using PCR and NASBA in real time
A.E. GUSHCHIN 1 , O.A. BURTSEV 2 , P.G. TYZHIKH 1 , M.A. GOMBERG 3 , G.A. SHIPULIN 1
1 Central Research Institute of Epidemiology, Rospotrebnadzor;
2 State Research Dermatovenerological Centre, Rosmedtekhnologii;
3 State Medico-Stomatological University, Medical Station No 7, FMBA, Moscow
Ключевые слова: негонококковые уретриты (НГУ), мониторинг, Mycoplasma genitalium, джозамицин, отлеляемое из уретры, первая порция мочи (ППМ), ПЦР, НАСБА в реальном времени.
Key words: non-gonococcal urethritis (NGU), monitoring, Mycoplasma genitalium, josamycin, urethral secretion, first portion of the urine sample, PCR, NASBA in real time.
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики элиминации М. genitalium у мужчин с уретритом в процессе терапии джозамицином с использованием методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и НАСБА (Nucleic Acids Sequence-Based Amplification).
Материал и методы
Пациенты. В Научно-консультативном диагностическом отделении ГНЦД Росмедтехнологий за период с декабря 2006 г. по декабрь 2008 г. были обследованы 344 пациента мужского пола в возрасте от 18 до 66 лет, обратившихся с жалобами по поводу выделений из мочеиспускательного канала и дизурических явлений или для обследования в связи с имевшимся незадолго до визита в клинику половым контактом с непостоянным партнером. При обследовании пациентов проводили сбор и анализ урологического анамнеза и анамнеза половой жизни, визуальную оценку состояния кожных покровов и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, наличие и характер выделений из уретры.
В соответствии с установленными в Центре процедурами и нормативными документами всем пациентам назначали обычные лабораторные исследования, направленные на установление лабораторных признаков уретрита (наличие более 4 лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании с 1000-кратном увеличением не менее чем 5 полей зрения препарата, окрашенного по Граму) и выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) - Neisseria gonorrhoeae, С. trachomatis, Trichomonas vaginalis, а также M. genitalium. В случае обнаружения возбудителей ИППП лечение назначали в зависимости от этиологии инфекции.
Критерии включения. Критериями включения в протокол исследования являлись: М. genitalium;
- отсутствие гонококковой, трихомонадной и герпетической инфекций;
- отсутствие клинических признаков осложнений урогенитальной инфекции: уретропростатита, везикулита, орхоэпидидимита.
Оценка эффективности лечения и элиминации М. genitalium. Критерием эффективного лечения уретрита, вызванного М. genitalium, явилось:
- отсутствие субъективных и объективных признаков уретрита;
- количественное содержание лейкоцитов при микроскопическом исследовании менее 4 в поле зрения при исследовании не менее 5 полей зрения;
- отсутствие ДНК и рРНК М.genitаliит при исследовании с помощью методов ПЦР и НАСБА в реальном времени двух типов клинического материала-первой порции утренней мочи (ППМ) и отделяемого из уретры.
Методы ПЦР и НАСБА, используемые в мониторинге терапии. Мониторинг терапии проводился в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием наборов реагентов для ПЦР с детекцией в реальном времени "Амплисенс Mycoplasma genitalium-FRT" и наборов реагентов для реакции транскрипционной амплификации НАСБА в реальном времени "Амплисенс Mycoplasma genitalium-РИБОТЕСТ" согласно инструкциям к указанным тест-системам.
Результаты
В процессе клинико-лабораторного обследования диагноз НГУ был установлен у 242 пациентов. Среди них инфекция, вызванная М. genitalium, была выявлена у 51 (21%) пациента. Подробная характеристика клинических проявлений большей части обследованных пациентов представлена в нашей предыдущей работе [5].
Рисунок. Мониторинг результатов лечения джозамицином (вильпрафеном).
М. genitalium, была назначена соответствующая терапия джозамицином. Данные по контролю результатов терапии были получены у 49 пациентов, которые и составили группу оценки клинической и микробиологической эффективности; 2 пациента из 51 не явились на контрольное обследование.
В протоколе мониторинга эффективности лечения, график и процедуры которого представлены на рисунке, согласились принять участие 46 пациентов М. genitalium.
В указанной группе пациентов до начала терапии у 6 человек отсутствовали жалобы и клинические проявления инфекции, из них у 2 отсутствовали и лабораторные признаки уретрита. Еще у одного пациента в отсутствие лейкоцитов в отделяемом из уретры имелись жалобы на боль при мочеиспускании.
В общем виде результаты мониторинга представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика выявления клинических и лабораторных маркеров уретрита и генетических маркеров М. genitalium у 46 пациентов в процессе терапии джозамицином
| Период исследования | Наличие ДНК и/или рРНК М. genitalium | Наличие клинических признаков уретрита | Наличие лабораторных признаков уретрита |
| До печения | 46 (100%) | 40 (100%) | 43 (100%) |
| 3 д/л | 33 (71,7%) | 26 (65%) | 32 (74,4%) |
| 8 д/л | 14 (30,4%) | 10 (25%) | 28 (65%) |
| 2 д/пл | 6 (13%) | 4 (10%) | 17 (39,5%) |
| 28 д/пл | 3 (6,5%) | 2 (5%) | 2 (4,6%) |
Наиболее поздним маркером инфекционно-воспалительного процесса оказался уровень лейкоцитов в отделяемом из уретры. На 2-й день после окончания лечения повышенное содержание лейкоцитов наблюдалось у 17(39,5%) человек. Однако в течение последующего периода наблюдения у всех, за исключением 2 пациентов, микроскопическая картина пришла в норму.
Результаты оценки динамики элиминации ДНК и рРНК М. genitalium в разных типах клинического материала представлена в табл. 2. Следует отметить, что до начала лечения в обоих типах клинического материала - и в отделяемом из уретры, и в ППМ - обнаруживались оба типа нуклеиновых кислот М. genitalium. В процессе лечения на разных сроках оказалась высокая доля пациентов, у которых нуклеиновые кислоты обнаруживаются только в каком-то одном типе клинического материала - либо в отделяемом из уретры, либо в ППМ. Среди пациентов, ответивших на лечение, оказалась высокой доля тех, у кого в ППМ продолжала выявляться ДНК, в то время как при тестировании отделяемого из уретры результаты ПЦР были отрицательными.
Таблица 2. Результаты сравнения частоты выявления ДНК и рРНК М.genitalium в разных типах клинического материала - соскобе из уретры и ППМ - на разных сроках лечения джозамицином
| Период исследования и число пациентов | М. genitalium, результаты ПЦР | рРНК М. genitalium (НАСБА) | ||||
| У: "ДНК-" ППМ "ДНК+" | У.: "ДНК+" ППМ: "ДНК-" | У: "ДНК+" ППМ: "ДНК+" | У: "ДНК+" ППМ "ДНК+" | У: "ДНК+" ППМ "ДНК-" | У: "ДНК ->ППМ:" "ДНК+" | |
| До лечения 46 (100%) | 46 (100%) | 0 | 0 | 46 (100%) | 0 | 0 |
| 3 д/л 33 (100%) | 18 (54,5%) | 4 (12%) | 8 (24,2%) | 25 (75%) | 2 (6%) | 6 (18%) |
| 8 д/л 14 (100%) | 2 (14%) | 2 (14%) | 8 (57%) | 6 (43%) | 3 (21%) | 3(21%) |
| 2 д/пл 6 (100%) | 2 (33%) | 2 (33%) | 2 (33%) | 3 (50%) | 2 (33%) | 1 (16%) |
| 28 д/пл 3 (6,5%) | 2 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 |
Общий анализ динамики клинических, лабораторных и генетических маркеров инфекции, вызванной М. genitalium, позволил установить, что из 49 пациентов, включенных в исследование, клинический и микробиологический эффект был достигнут у 46. Рецидив инфекции был установлен у 3 пациентов на разных сроках после окончания терапии: от 2 до 14 дней. В эти сроки у пациентов возобновились жалобы, сопровождающиеся выделениями из уретры и повышением уровня лейкоцитов в отделяемом из уретры. Молекулярно-биологический анализ также подтвердил наличие нуклеиновых кислот М. genitalium.
В процессе анализа неудачи терапии 3 пациентам было назначено исследование секрета предстательной железы и УЗИ, которые позволили выявить у одного из них признаки простатита. В настоящее время мы не можем исключить простатит и у других инфицированных лиц на момент назначения терапии, тем не менее мы сочли правильным исключить из анализа оценки эффективности препарата указанного пациента и ограничиться только анализом результатов по пациентам с неосложненными формами инфекции, ассоциированной с М. genitalium. В результате клиническая и микробиологическая эффективность терапии джозамицином составила 46/48 (95,8%).
В своей работе мы впервые в практике лабораторного исследования на М. genitalium предложили достаточно строгую микробиологическую оценку эффективности лечения - исследовали оба типа нуклеиновых кислот возбудителя и 2 типа клинического материала. Обнаружение какого-либо из маркеров М. genitalium (ДНК или рРНК) в отделяемом из уретры или моче мы рассматривали в пользу имеющейся инфекции.
Целесообразность такого подхода основана на следующем. Оба метода ПЦР и НАСБА обладают максимально высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ряда инфекций в целом и для выявления М. genitalium в частности. В то же время НАСБА имеет существенное отличие от ПЦР: в качестве мишени используются одноцепочечные молекулы рРНК В этом случае исходное количество мишеней для НАСБА в сотни и тысячи раз больше, чем для ПЦР, что позволяет рассчитывать на более высокую аналитическую чувствительность. В рамках разработки и лабораторных испытаний нами было установлено, что с помощью НАСБА можно было обнаружить возбудитель как минимум в 10 раз меньшей концентрации, чем методом ПЦР. В нашем исследовании именно методом НАСБА удалось подтвердить наличие возбудителя у одного из пациентов с рецидивом инфекции, у которого плотность обсемененности М. genitalium была столь низка, что не обнаруживалась методом ПЦР.
Второй важной особенностью нашей работы было исследование двух типов клинического материала - отделяемого из уретры - основного вида клинического материала, исследуемого у мужчин в нашей стране при диагностике урогенитальных инфекций, и ППМ. Основанием для включения ППМ в исследование послужила работа [7], в которой на значительном клиническом материале было продемонстрировано, что при первичном обследовании пациентов на М. genitalium исследование ППМ позволило выявить большее число инфицированных В нашем исследовании у всех пациентов до начала лечения обоими методами (ПЦР и НАСБА) были получены положительные результаты как в соскобном отделяемом из уретры, так и в моче, а в процессе терапии число пациентов с отрицательными результатами ПЦР и НАСБА в соскобе и положительными в моче было выше, чем число тех, у кого нуклеиновые кислоты обнаруживались в соскобе и не обнаруживались в ППМ.
На основании полученных данных можно сделать вывод, что в случае диагностики М. genitalium идеальным вариантом является исследование обоих типов клинического материала; если все же предстоит делать выбор в пользу одного из материалов, то ППМ следует рассматривать как имеющий предпочтение. Однако при этом необходимо отметить, что обязательным условием является высокая аналитическая чувствительность молекулярного теста для ППМ, поскольку в моче содержится большее, чем в соскобе, количество ингибиторов ПЦР, требующее высокоэффективных методик экстракции нуклеиновых кислот. Тест-системы, которые мы использовали в своей работе, как раз и соответствовали этим требованиям.
Полученные результаты объективно отражают высокую эффективность джозамицина при лечении инфекции, вызванной М. genitalium, исходя из высокой скорости элиминации возбудителя в процессе лечения. Из 48 пациентов с неосложненной инфекцией, вызванной М. genitalium, клинический и микробиологический ответ был получен у 46 (95,8%).
Читайте также: