Энцефалит бикерстафа гийена барре
Обновлено: 22.04.2024
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(1): 68‑73
Поражение глазодвигательных нервов объясняется образованием анти-GQ1b-антител [2, 9, 10]. Ганглиозид GQ1b представляет собой компонент клеточной мембраны, сконцентрированный преимущественно в миелиновых оболочках III, IV, VI черепных нервов, а также в пресинаптических окончаниях нервно-мышечных соединений [2, 8, 10, 15]. У 90% пациентов с СМФ обнаруживается высокий титр анти-GQ1b-антител, что позволяет дифференцировать данный синдром с другими формами СГБ [2—4, 10, 12]. Нейрофизиологическими критериями СМФ являются снижение скорости проведения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов (на руках менее 50 м/с, на ногах менее 40 м/с), увеличение длительности М-ответа и резидуальной латентности более 3 м/с, наличие блоков проведения возбуждения, а также расширение диапазона латентности F-волн [16, 17].
К патогенетическим методам лечения СМФ относятся программный плазмаферез и внутривенная иммунотерапия препаратами иммуноглобулинов класса G [18—20]. Как указано в клинических рекомендациях Российского общества неврологов по лечению СГБ [21], эффективность обоих методов равноценна, и выбор того или иного вида терапии зависит от его доступности, а также определяется наличием показаний и противопоказаний.
Для пациентов с тяжелой формой заболевания решающее значение имеет своевременная интенсивная терапия, включающая поддержание нормальных возрастных параметров системной гемодинамики, профилактику или лечение застойных и воспалительных явлений в легких, а также раннее при необходимости проведение трахеостомии, энтеральное и парентеральное питание [22]. Следует помнить, что при СМФ, как и при СГБ, высок риск развития острой сосудистой недостаточности, которая может быть проявлением как вегетативной дисфункции, так и инфекционно-токсических осложнений. В связи с редкостью данной патологии приводим описание двух клинических примеров, иллюстрирующих важность ранней диагностики синдрома и обоснованность выбранной тактики интенсивной терапии и реабилитации в отделении анестезиологии и реанимации.
На момент поступления в стационар соматической патологии не выявлено. Больная находилась в ясном сознании, в течение 1-х суток после госпитализации отмечена отрицательная динамика в виде нарастания мышечной слабости (в проксимальных отделах рук до 2 баллов, в проксимальных отделах ног до 4 баллов), снижения глубоких рефлексов с рук, развития бульбарной симптоматики и дыхательной недостаточности, появления динамической мозжечковой атаксии. На фоне инсуффляции О2 через носовые канюли и лицевую маску у больной появились клинические и лабораторные признаки дыхательной недостаточности (частота дыхания 35 в минуту, снижение сатурации до 80%, парциальное давление кислорода артериальной крови — до 60 мм рт.ст.), в связи с чем к концу 1-х суток от момента поступления произведена интубация трахеи и начата респираторная терапия. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в режиме SIMV с параметрами нормовентиляции. Нарастание дыхательной недостаточности происходило на фоне ясного сознания пациентки. Интубация трахеи выполнена после введения пропофола (болюсное введение 4 мг на 1 кг массы тела), без использования миорелаксантов. После окончания действия введенной дозы пропофола ИВЛ проводили без дополнительной седации, больная хорошо синхронизировалась при сохранном сознании; беседы о сути происходящего оказалось достаточно. На 3-и сутки от момента поступления пациентке выполнена трахеостомия. Глазодвигательные нарушения, выявленные также при поступлении, представлены двусторонним птозом (закрытие глазной щели на 1/3) и диплопией при взгляде по горизонтали (недостаточность глазодвигательных нервов с двух сторон и отводящего нерва справа), бульбарные нарушения носили умеренный характер и проявлялись снижением глоточного и кашлевого рефлексов, дисфагией легкой степени. Оценка по шкале комы Four: E-4 — переводит взор по просьбе, M-4 — выполняет задания, B-4 — сохранность корнеальных и зрачковых рефлексов, R-1 — вспомогательный режим ИВЛ. Общий анализ крови на 2-е сутки заболевания: концентрация гемоглобина 129 г/л, содержание эритроцитов 4,03·10 12 /л, содержание лейкоцитов 12,7·10 9 /л (лейкоцитоз обусловлен трахеобронхитом), содержание тромбоцитов 257·10 9 /л, скорость оседания эритроцитов 32 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 64,1 г/л, альбумин 35,19 г/л, мочевина 3,72 ммоль/л, креатинин 39 мкмоль/л, общий билирубин 7,3 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) 30,9 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 23,8 Ед/л, глюкоза 7,49 ммоль/л, калий 3,3 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л.
Учитывая то, что глазодвигательные и бульбарные нарушения могут являться дебютом многих нейромышечных заболеваний, в том числе миастении, выполнены нагрузочные тесты на истощаемость нервно-мышечного синапса: окулопальпебральный феномен +/–, генерализация мышечной слабости отсутствует, толерантность резко снижена. Выполнена проба с внутримышечным введением 2 мл прозерина при оценке мышечной силы, через 30 и 60 мин реакция нарастания мышечной силы и повышения толерантности к нагрузке была слабоположительной. Оценка по Северо-Американской шкале двигательного дефицита (САШ) — 2 балла; по Федеральной эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (FEDSS) — 2 балла. По данным электронейромиографии (ЭНМГ), в краниальных и длинных нервах конечностей выявлены признаки аксонально-моторной полиневропатии с преобладанием поражения черепных нервов. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и магнитно-резонансной ангиографии определялись признаки умеренновыраженной энцефалопатии сосудистого генеза и гипоплазии обеих позвоночных артерий. Таким образом, у пациентки остро развилась симптоматика поражения глазодвигательных нервов, а также бульбарной группы нервов в сочетании с атаксией, полиневропатией и угнетением глубоких рефлексов, что позволило предположить наличие СМФ. При этом на всех этапах лечения сознание пациентки было на уровне ясного. Дифференциальный диагноз проводили с энцефалитом Бикерстаффа и дебютом миастении. Диагноз СМФ установлен на 2-е сутки от момента поступления больной, и сразу начата терапия с внутривенным введением иммуноглобулина (имбиоглобулин) в дозе 4 мл на 1 кг массы тела в течение 5 дней (суммарная доза составила 1100 мл иммуноглобулина). Все время пребывания в ОРИТ проводилась стандартная интенсивная терапия: поддержание гемодинамики исходя из данных мониторинга артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, пульса; антибактериальная терапия с учетом данных бактериологического исследования биологических сред (кровь, моча, содержимое трахеобронхиального дерева, ликвор); коррекция водно-электролитных нарушений; профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Проводилось энтеральное питание через назогастральный зонд, поддержание адекватного уровня общего белка, в том числе переливание альбумина человеческого.
С 3-х суток от момента поступления проводилась программа реабилитации по протоколу реабилитации в интенсивной терапии РеабИТ [3]. К концу 1-й недели от начала заболевания отмечались умеренная психоэмоциональная лабильность, очаговая неврологическая симптоматика в виде глазодвигательных расстройств, бульбарных нарушений, орофарингеальной дисфагии средней степени тяжести, тетрапареза с преимущественной слабостью в проксимальных отделах рук (до 2 баллов) и ног (до 4 баллов), гипорефлексии и гипотонии. Динамика изменения мышечной силы и акта глотания по шкалам САШ и FEDSS представлена на рис. 1. Рис. 1. Пациентка Л., 51 года, синдром Миллера-Фишера. Динамика оценки по Северо-Американской шкале двигательного дефицита (САШ) и по Федеральной эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (FEDSS).
Результаты серологических исследований на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты B и C отрицательные. Результаты молекулярно-биологических исследований (полимеразная цепная реакция, ПЦР) на вирус простого герпеса, цитомегаловирус также отрицательны. Исследование цереброспинальной жидкости выполнено на 6-е сутки заболевания. Результаты: бесцветная прозрачная жидкость, белок 0,29 г/л, цитоз 1·10 6 /л, глюкоза 5,9 ммоль/л. Иммунологические исследования иммуноглобулинов G и M IgG, IgM к ганглиозидам (GM1, GM2, GM3, GDa, GDb, GT1b, GQ1b) — результаты отрицательные. При рентгенографии органов переднего средостения дополнительных тканей не выявлено. В течение 2 нед с момента дебюта заболевания достигнуты стабилизация состояния с регрессом глазодвигательных расстройств, восстановлением функции нервов, иннервирующих ротоглотку и гортань (1 балл по шкале FEDSS), нарастание силы в проксимальных отделах рук до 4 баллов. При появлении адекватного мышечного тонуса пациентка переведена на режим CPAP и затем отлучена от аппарата ИВЛ. Через 2 нед после восстановления адекватного самостоятельного дыхания, проведения эндоскопических проб с глотанием пациентке выполнена деканюляция трахеи. Дальнейшее лечение продолжено в реабилитационном стационаре.
Таким образом, указание на рецидивирующую герпетическую инфекцию в анамнезе, острое развитие очагового неврологического дефицита (наружная офтальмоплегия с косоглазием, расходящимся по горизонтали, правостороннего частичного птоза, бульбарного синдрома, арефлексия), а также данные ЭНМГ, подтверждающие наличие полиневропатии, позволили установить диагноз СМФ. Дифференциальный диагноз проводили с вторичной полинейромиопатией (на фоне патологии щитовидной железы), воспалительными миопатиями, поздним дебютом миастении. Курс лечения включал как применение внутривенно иммуноглобулинов в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела 5 дней (суммарно введено 1100 мл иммуноглобулина), так и стандартной симптоматической интенсивной терапии, описанной в 1-м клиническом примере. Проведен также курс раннего реабилитационного лечения по протоколу РеабИТ. Через 3 нед после дебюта заболевания достигнута стабилизация процесса с полным регрессом неврологического дефицита в течение последующих 20 дней. Динамика оценки по САШ и по FEDSS представлена на рис 2. Рис. 2. Пациентка Л., 66 лет, синдром Миллера-Фишера. Динамика оценки по Северо-Американской шкале двигательного дефицита (САШ) и по Федеральной эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (FEDSS).
Приведенные клинические наблюдения СМФ демонстрируют типичную для этого заболевания клиническую картину: острое начало с развитием двусторонней слабости глазодвигательных мышц и птоза, координаторной и статической атаксии, сухожильной арефлексии в отсутствие чувствительных нарушений. Особенностью данных клинических наблюдений является то, что в обоих случаях заболевание сопровождалось развитием глубокого периферического тетрапареза и дыхательными нарушениями. Отсутствовала белково-клеточная диссоциация в ликворе, часто наблюдаемая при этом заболевании, а также оказались отрицательными серологические тесты на специфические антитела к ганглиозидам (GM1, GM2, GM3, GDa, GDb, GT1b, GQ1b). Диагноз подтвержден данными ЭНМГ.
У пациентки Л., 51 года (клинический пример 1), проводили дифференциальную диагностику со стволовым энцефалитом Бикерстаффа, для которого также характерно наличие офтальмоплегии и атаксии, но в сочетании с нарушением сознания и гиперрефлексией.
Для лечения, согласно рекомендациям Всероссийского общества неврологов, применяли исключительно препараты человеческого иммуноглобулина, содержащие не менее 95% иммуноглобулинов класса G. Плазмаферез не использовали ввиду отчетливой и быстрой положительной динамики после применения иммуноглобулинов у обеих пациенток. На наш взгляд, проводимая терапия позволила приостановить развитие полиневропатии и ускорить регресс симптомов.
Заключение
Правильная диагностика и своевременно начатое лечение являются основой хорошего исхода синдрома Миллера-Фишера. Следует помнить, что у пациентов с данным заболеванием, несмотря на грубые неврологические нарушения, в том числе двусторонний полный птоз, сознание остается сохранным. Учитывая возможность развития психоэмоциональных расстройств, а также вовлечение в патологический процесс периферических нервов, необходимо как можно раньше начинать реабилитационное лечение, которое является чрезвычайно важным для данной категории больных. Протокол реабилитационного лечения РеабИТ был эффективным в представленных клинических наблюдениях и может быть рекомендован для ранней реабилитации пациентов с синдромом Миллера-Фишера в отделениях интенсивной терапии.
Синдром Гийена-Барре (СГБ, Guillain-Barré syndrome) – острое поражение периферической нервной системы дизиммунной природы, характеризующееся быстро прогрессирующей мышечной слабостью с формированием вялых параличей и/или парестезии конечностей (монофазная иммуноопосредованная нейропатия).
Классификация
G61.0 – Синдром Гийена-Барре
• Острая краниальная полинейропатия
1) острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (классическая форма синдрома Гийена-Барре),
5) острая панавтономная нейропатия (острый панавтономный синдром Гийена-Барре, острая пандизавтономия),
Этиология и патогенез
Этиологические факторы синдрома Гийена-Барре окончательно не изучены, что позволяет именовать болезнь идиопатической полинейропатией. Имеются основания рассматривать целый ряд патогенных микроорганизмов в качестве этиологически значимых, поскольку инфицирование ими зачастую (в 66% случаев) предшествует развитию СГБ. В их числе фигурируют следующие: цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, Haemophilus influenzae тип b, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni и многие другие возбудители инфекционных болезней и процессов.
При этом Campylobacter jejuni является причинно-значимым инфекционным агентом у трети пациентов, а молекулярная мимикрия между ганглиозидами и липосахаридами (эпитопы GM1, GM1b, GD1a, GQ1b, GalNAc-GD1a) данного микроорганизма способствует выработке антиганглиозидных антител. Высокие титры антиганглиозидных антител классов IgM, IgG и IgA, вступающие в реакции с эпитопами аксоплазматического отдела аксонов и миелиновой оболочки, обнаруживаются в сыворотке крови у 40% больных с СГБ.
Не исключается этиологическая роль некоторых видов профилактической иммунизации (противополиомиелитной, антирабической, противодифтерийной, противогриппозной и др.) в развитии СГБ. Риск развития болезни после противогриппозной вакцинации (H1N1) составляет порядка 1-2 случая на 1 миллион привитых.
В ходе генетических исследований выявлена связь между антигенами HLA-54, HLA-CW1, HLA-DQB*3 и СГБ. Обнаружена положительная корреляция между острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и аллелем DQB1*0603 с уникальным эпитопом DQβED, а также отрицательная корреляции – с аллелями AQB1*0503, DQB1*0601, DQB1*0602 и DQB1*0603, характеризуемыми эпитопом RDP. Считается, что класс HLA является определяющим при различных вариантах СГБ, а сама болезнь представляет комплексное генетическое нарушение, на исход которого оказывают влияние генетические факторы и окружение.
K.H. Chang и соавт. (2012) описали 256 генов и 18 генных сетей, достоверно ассоциированных с СГБ; среди них наиболее частыми генами оказались FOS, PTGS2, HMGB2 и MMP9.
Болезнь вызывается аномальным Т-клеточным ответом, индуцированным инфекционным процессом. Возникает воспалительная нейропатия с перекрестной реактивностью между антителами к инфекционным агентам и антителами к нейроантигенам, поскольку липоолигосахариды в клеточной стенке бактерий напоминают ганглиозиды, а антиганглиозидные антитела формируются в ответ острые инфекции.
Таким образом, СГБ рассматривается, как приобретенная иммуноопосредованная нейропатия, развивающаяся вследствие аберрантной иммунной реакции на предшествующее иммуноактивирующее событие (перенесение вирусной инфекции, вакцинация и т.д.). Иммунопатологические реакции приводят к аутоиммунному повреждению тканей, ассоциированному с механизмами молекулярной мимикрии, участием суперантигенов и стимуляцией цитокинов.
Обнаружение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) Campylobacter jejuni в миеломоноцитарных клетках позволяет предполагать представление нейритогенных антигенов Т-клеткам комплексом HLA класса II.
Начальным этапом в иммунопатогенезе болезни является представление антигена наивным Т-клеткам с их последующей активацией, циркуляцией по кровотоку и привязыванием к венулярному эндотелию периферических нервов. Затем Т-клетки пересекают гематоэнцефалический барьер, мигрируют через эндотелиальный слой в периваскулярную область и направляются в эндоневрий, задействуя механизмы молекул адгезии (селектины, лейкоцитарные интегрины и их контрарецепторы). Заключительным этапом в патогенезе СГБ является вхождение Т-клеток и аутоантител в эндоневрий вместе с макрофагами, где при помощи антительных и Т-клеточных механизмов идентифицируются аутоантигены на аксональных или шванновских клетках. Описываемый процесс приводит к выраженному повреждению тканей, чему способствует акивный фагоцитоз клеток моноцитарно-макрофагальной линии.
При классической форме СГБ (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия) происходит поражение волокон двигательных и чувствительных нейронов. При этом основными структурами, подвергающимися патологическому воздействию, являются преимущественно корни мотонейронов и смежные проксимальные сплетения. Характерен феномен выраженной сегментарной воспалительной демиелинизации, сопровождающейся очаговой и диффузной инфильтрацией Т-лимфоидными и моноцитарно-макрофагальными клетками на всех уровнях периферической нервной системы. Воспалительные клетки аккумулируются вокруг мелких сосудов эндоневрия/эпиневрия. Комплемент-опосредованное связывание антител с эпитопами, расположенных на поверхностной мембране шванновских клеток, предшествует Т-клеточной инфильтрации. Клинические проявления болезни являются прямым следствием нарушения сальтаторной проводимости по миелинизированным волокнам (возникает блок проведения).
Точные механизмы патогенеза синдрома Миллера-Фишера окончательно не изучены, но известно, что болезнь ассоциирована c повышенными титрами антиганглиозидных антител (преимущественно к GQ1b), как и стволовой энцефалит Бикерстаффа [1, 2, 9, 10, 20, 21].
Эпидемиология
Синдром Гийена-Барре – редкий вид острой демиелинизирующей патологии периферической нервной системы, встречающейся с частотой 1,0-1,9 случая на 100 тысяч населения у взрослых и 0,34-1,34 на 100 000 населения у детей.
Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) встречается в 77-78%, на долю аксональных вариантов синдрома Гийена-Барре (острая моторно-аксональная нейропатия - ОМАН, острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия - ОМСАН) в странах Запада приходятся 3-5%, а в Азии и Латинской Америке – 30-50%.
На долю синдрома Миллера-Фишера, острой панавтономной нейропатии, стволового энцефалита Бикерстаффа и других форм СГБ приходится не более 2% и более точных данных в доступной литературе не представлено [1, 2, 5, 10, 20].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Классическими проявлениями болезни считаются прогрессирующий (восходящий) паралич мышц конечностей и дыхательной мускулатуры, что сопровождается расстройствами чувствительности по полинейропатическому типу; впоследствии у пациентов возникают вегетативно-трофические нарушения. Характерно внезапное появление неврологической симптоматики: болевой синдром (до 80%) и парестезии (20%); типичны атаксия, парезы мышц конечностей и параличи черепных нервов.
Поражение симпатической нервной системы проявляется различными вегетативными нарушениями (гипертензия, постуральная гипотензия, профузное потоотделение, нарушения терморегуляции и т.д.). Паралич дыхательной мускулатуры является типичным и тяжелым осложнением острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, требующим проведения ИВЛ и/или трахеостомии у взрослых, в то время как у детей наблюдается примерно в 3% случаев.
Клиническая картина практически не отличима от ОВДП, за исключением того, что не отмечается поражения сенсорных волокон периферических нервов. В большинстве случаев заболевание протекает более тяжело, чаще пациентам требуется ИВЛ, чаще формируется остаточный моторный дефицит.
Клинические проявления этого варианта СГБ практически неотличимы от симптомов острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (мышечная слабость и сенсорный дефицит), но заболевание протекает более тяжело, а прогноз является гораздо более серьезным.
Отличительными чертами этого варианта болезни является наличие клинической триады в виде сочетания наружной офтальмоплегии (главный признак), атаксии и арефлексии, появляющееся в пределах первой недели после начала заболевания. Наиболее ранними симптомами синдрома Миллера-Фишера служат диплопия, иногда может наблюдаться двухсторонний парез лицевого нерва. Встречаются параличи/парезы лицевого нерва и бульбарные расстройства. По достижении максимальной выраженности, описываемые симптомы обычно сохраняются на протяжении 1-2 недель, иногда до 4-х недель, после чего отмечается постепенное восстановление неврологических функций (обычно оно бывает полным или практически полным).
Характерным также является: отсутствие мышечной слабости в конечностях; отсутствие нарушения сознания или признаков вовлечения кортико-спинального тракта; повышение белка в ЦСЖ при цитозе менее 50 мононуклеарных клеток; нормальные результаты по данным электромионейрографии (ЭНМГ) или изолированное поражение чувствительных нервов.
Частыми симптомами болезни являются нарушения потоотделения, отсутствие слезообразования, фотофобия, тошнота, дисфагия, сухость слизистых оболочек носа и ротовой полости, сухость и отслойка кожи, а также нарушения дефекации (запоры, диарея). В числе ранних неспецифических проявлений заболевания фигурируют головная боль, летаргия, усталость, сниженная мотивация (к принятию инициативных решений), а также признаки вегетативных нарушений (ортостатическое головокружение, размытость зрения, сухость глаз, нарушения мочеиспускания). Крайне редко эта форма СГБ наблюдается у детей. В дебюте заболевания наиболее часты симптомы в виде нарушений, ассоциированных с ортостатической непереносимостью, а также расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушение функции потовых желез (судомоторная дисфункция). Могут отмечаться парасимпатические расстройства (боли в животе, рвота, запор, илеус, задержка мочи, расширение и ареактивность зрачков, потеря аккомодации). Крайне редко эта форма СГБ наблюдается у детей.
Характеризуется острым, внезапным дебютом в виде офтальмоплегии, атаксии, нарушения сознания, гиперрефлексии и наличия симптома Бабинского. Течение болезни монофазное или реже ремиттирующее-рецидивирующее. Крайне редко эта форма СГБ наблюдается у детей.
Характеризуется изолированной слабостью в лицевых, ротоглоточных, шейных мышцах, а также в мускулатуре верхних конечностей (без вовлечения нижних конечностей). Крайне редко эта форма СГБ наблюдается у детей.
Проявляется вовлечением в патологический процесс только черепных нервов. Крайне редко эта форма СГБ наблюдается у детей [1, 2, 5, 10, 20, 21]
В большинстве случаев течение болезни монофазное. В течении болезни принято выделять 3 стадии (периода): 1) период прогрессирования (не более 4-х недель), 2) период стойкой симптоматики (не более 4-х недель), 3) период восстановления (до 1 года).
В разграничении разных форм СГМ ведущим является электронейромиографическое исследование (ЭНМГ), по результатам которого выявляется демиелинизирующий или аксональных тип поражения периферических нервов. При СГБ в периоде прогрессирования невозможно прогнозировать течение заболевания, поэтому все пациенты с подозрением на СГБ в периоде прогрессирования должны быть госпитализированы, так как возможно дальнейшее нарастание тяжести парезов с развитием дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. В периоде прогрессирования необходимо проводить мониторинг неврологических нарушений (степени парезов, нарушения глотания, изменения тембра голоса), артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, электрокардиографии (ЭКГ) и ЖЕЛ.
В статье приведено клиническое наблюдение энцефалита Бикерстаффа — аутоиммунной нейропатии с поражением как центральной, так и периферической нервной системы. Рассмотрены вопросы трудности диагностики и возможности терапии заболевания. Представлены результаты позитронно-эмиссионной томографии, электрофизиологических и иммунологических исследований.
Как известно, большинство симптомов синдрома Гийена—Барре (СГБ) закономерны для воспалительной полинейропатии (ПНП), хотя, по некоторым данным [1, 2], в 5% встречаются варианты, когда воспалительный процесс охватывает спинной мозг или ствол мозга.
Анамнез заболевания: больна с конца ноября 2015 г., когда появились эпизоды дезориентации, речевые нарушения в виде дизартрии, элементы моторной афазии. Пациентка была госпитализирована в Городскую больницу № 40. При обследовании в клиническом анализе крови вариант нормы. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия до 60 г/л, глюкоза 6,9 ммоль/л. Форма 50, маркеры гепатитов отрицательные. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: без очаговых и инфильтративных изменений.
При первоначальной МРТ головного мозга (11.12.15) отмечались незначительное увеличение в объеме и гиперинтенсивный МР-сигнал на T2-взвешенных и тяжело взвешенных изображениях (TIRM) в области подкорковых ядер (хвостатое ядро, бледный шар, таламус), кроме того, на диффузионно-взвешенных изображениях не определялось признаков нарушения диффузии (рис. 1). Рис. 1. МРТ головного мозга больной З. до начала лечения. а — Т2-взвешенная МРТ в аксиальной плоскости. Определяется повышение сигнала (отека) в области подкорковых ядер с обеих сторон (указаны стрелками); б — TIRM во фронтальной плоскости. Отмечается повышение интенсивности МР-сигнала от подкорковых структур; в — диффузионно-взвешенная МРТ в аксиальной плоскости. Признаков нарушения диффузии не выявлено (объяснение в тексте). Впоследствии при динамическом наблюдении с выполнением повторных МРТ (12.12.15) появились изменения диффузии в области таламусов, а также при внутривенном контрастировании отмечалось интенсивное накопление контрастного препарата в области патологических изменений в подкорковых ядрах, что и наводило на мысль о наличии у пациентки новообразования головного мозга (рис. 2). Рис. 2. МРТ головного мозга в динамике через 1 мес. а — диффузионно-взвешенная МРТ с признаками нарушения диффузии в области пораженных подкорковых ядер (стрелки); б — постконтрастная Т1-взвешенная МРТ с признаками интенсивного накопления контрастного препарата (стрелки). Для дифференциальной диагностики воспалительных изменений и опухолевого поражения была выполнена совмещенная ПЭТ-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) (24.12.15). По данным ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ определялись зоны значительного сниженного метаболизма в таламусе и хвостатом ядре с двух сторон с относительно высоким индексом накопления 18F-ФДГ по периферии (рис. 3). Рис. 3. Совмещенная ПЭТ-КТ головного мозга. а — КТ головного мозга с признаками отека и нарушения дифференцировки серого и белого вещества в области подкорковых ядер; б — ПЭТ головного мозга. Определяется зона снижения метаболизма ткани головного мозга в глубинных отделах с перифокальной зоной относительного повышения захвата радиофармацевтического препарата (РФП); в — совмещенная ПЭТ-КТ, на которой метаболические изменения совпадают с анатомическими структурами.
При исследовании ЦСЖ выявлена белково-клеточная диссоциация с повышением уровня белка до 3,9 г/л, определены патологический тип синтеза IgG 2-го типа и превышение концентрации свободных l-цепей иммуноглобулина до 0,38 мкг/л.
В отделении неврологии Городской больницы № 40 проводилась антитромботическая, антиаритмическая, гастропротективная, антигипертензивная, нейропротективная терапия, пульс-терапия метилпреднизолоном, без положительной динамики. Присоединились бульбарные нарушения, потребовавшие наложение гастростомы, тетраплегия, нарушения функции тазовых органов по типу нейрогенного мочевого пузыря.
30.12.15 больная была госпитализирована в Клиническую больницу № 122 им. Л.Г. Соколова для дообследования и дальнейшего лечения.
Из анамнеза жизни: родилась в Нижегородской области, росла и развивалась нормально, беременность и роды одни, имеет одного ребенка, образование высшее. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, нарушение сердечного ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, диффузно-узловой нетоксический зоб.
Неврологический статус при поступлении: псевдоригидность мышц шеи, моторная афазия, глазные щели равные, зрачки округлой формы, средней величины, D=S, фотореакции прямая и содружественная снижены, глазные яблоки в срединном положении, взор фиксирует, корнеальные рефлексы живые, парез мимической мускулатуры справа, рефлексы орального автоматизма Маринеско—Радовичи, нистагма нет, язык по средней линии зубов, дисфагия. Тонус в конечностях повышен по смешанному типу, гиперкинезов нет, сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Тетраплегия. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. На болевые раздражители реагирует мимикой одинаково с обеих сторон.
Клинический анализ крови (30.12.15): норма. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, билирубин общий 20,6 ммоль/л, билирубин прямой 5,3 ммоль/л, креатинин 0,062 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 23 Е/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 24 Е/л, мочевина 4,3 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, натрий 132 ммоль/л, кальций ионизированный 1,17 ммоль/л, хлориды 98 ммоль/л, осмоляльность 270 ммоль /кг, общий белок 51 г/л. Коагулограмма: протромбин по Квику 75%, международное нормализованное отношение (МНО) 1,2, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1,15 ед., фибриноген 3,74 г/л, Д-димер 297 нг/мл. Микрореация на сифилис с кардиолипиновым антигеном отрицательная. Серологические исследования (иммуноферментный анализ) на ВИЧ, гепатит В и С отрицательные.
30.12.15 в связи с появлением патологического периодического дыхания Чейна—Стокса больная переведена в отделение реанимации.
При ЭНМГ от 31.12.15 выявлены признаки поражения сенсорных ядер ствола мозга с аксональной ПНП верхних и нижних конечностей без блоков проведения по нервам на момент исследования. В сыворотке крови обнаружены At-GM (At-GM3, At-GT1b) и моноклональный компонент (М-градиент) с концентрацией 3,25 г/л. Учитывая клиническую картину заболевания, лабораторные и инструментальные методы обследований, терапия проводилась по общим принципам лечения СГБ: плазмаобмен, плазмаферез.
05.01.16 в связи с нарастанием дыхательной недостаточности и угнетением сознания до комы I пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких, что было вызвано функциональной дезактивацией ЦНС вследствие нарушения афферентных проводящих путей в области ретикулярной фармации и таламоактивирующей кору системы, а также слабостью дыхательной мускулатуры. С 20.01.16 начат курс внутривенного иммуноглобулина (IgG) из расчета 400 мг/кг массы тел на протяжении 5 дней. 02.02.16 наступил период плато с последующей редукцией неврологических нарушений. ЭНМГ в динамике от 03.03.16 выявила нормализацию параметров мигательного рефлекса.
В апреле 2016 г. по завершению реабилитационного лечения больная выписана в общем удовлетворительном состоянии с остаточным дефектом в виде умеренного тетрапареза с акцентом в ногах, дизартрией, элементами моторной афазии, центральным парезом мимической мускулатуры.
Транзиторными воспалительными изменениями в среднем мозге объясняют как классическую триаду СФ, так и другие симптомы, наблюдающиеся при этом синдроме. Однако считают, что случаи воспалительных процессов на уровне ствола мозга, напоминающих СФ, заслуживают выделения в отдельную нозологическую форму [13]. До сих пор нет единого мнения об анатомическом субстрате этой атипичной формы СГБ [14]. Наряду с традиционным взглядом на СФ как вариант СГБ высказывается мнение о том, что в основе болезни лежит дисфункция ЦНС по типу либо вирусного стволового энцефалита, либо аллергического поражения с вовлечением периферической нервной системы [15]. По данным других исследований, клинически не отличающаяся от мозжечковой атаксия связана исключительно со снижением суставно-мышечного чувства в проксимальных отделах конечностей (при полной сохранности в дистальных отделах) и проприоцепции. На этом основании авторы [16] делают вывод о том, что вовлечение в процесс ЦНС при СФ не является обязательным. Нейропатоморфологические данные при летальном исходе СФ подтверждают демиелинизацию периферических нервов без существенных изменений в головном и спинном мозге [17]. В исследованиях последних лет было показано, что определенному клиническому варианту СГБ соответствует появление специфических аутоантител к различным антигенным детерминантам периферических нервов. В крупном исследовании спектра At-GM изотипа IgM (аутоантител против миелинассоциированного гликопротеина (анти-MAG), GM1, GM2, GD1a, GD1b) у 539 пациентов, ½ из которых страдали иммуноопосредованными нейропатиями, а остальные — нейропатиями неиммунной природы, было показано, что выявление антиганглиозидных антител увеличивает вероятность наличия у больного аутоиммунной нейропатии до 31% [18].
По данным НЦН РАМН, существует корреляция между тяжестью течения СГБ, вероятностью недостаточного ответа на курсы патогенетической терапии (плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин) и выявленной субпопуляцией анти-GM [19]. Вместе с тем лабораторные исследования не имеют решающего диагностического значения при различных типах воспалительных ПНП. Не у всех больных с ЭБ и СФ выявляются антитела к GQ1b [11, 20]. У лиц с СГБ частота определяемого уровня At-GM1 соответствует таковой у больных с другими заболеваниями нервной системы [21]. Только у 30% пациентов с ЭБ при МРТ головного мозга выявляется поражение ствола мозга или мозжечка. При этом антитела IgG к GQ1b выявляются у 66% пациентов [11, 20].
В исследованиях, посвященных терапии ЭБ, отмечена чувствительность процесса к препаратам IgG, комбинации метилпреднизолона и внутривенного иммуноглобулина, в то время как плазмаферез может оказаться эффективен лишь при серопозитивном ЭБ [22, 23].
В нашей стране доступны наборы для определения анти-MAG и перекрестно реагирующих с MAG гликолипидов — SGPG (sulfated glucurjnal paragloboside), а также анти-GM, аутоантител к сульфатиду и галактоцереброзиду [19].
Изучив результаты иммунодоттингового анализа (Anti-Gangliosid Dot) у больной З., авторы сопоставили их с встречаемостью тех или иных субпопуляций анти-GM при различных формах ПНП. Выявленные у пациентки анти-Gt1b совпали с характерными для СГБ, в то время как анти-GM3 присущи хронической воспалительной демиелинизирующей ПНП и атипичным вариантам СГБ. На этом основании можно говорить о близости СФ и ЭБ, с возможной хронизацией последнего, что совпадает с данными литературы [6, 20, 24].
Наряду с указанными анти-GM в сыворотке крови у больной З. был обнаружен М-градиент. Известно, что более чем в ½ случаев ПНП при идиопатической моноклональной гаммопатии связана с гиперсекрецией IgМ, который обладает свойствами анти-MAG. При аксональной ПНП, связанной с продукцией IgM, выявляются At-GM и антитела к другим антигенам нервной ткани, хотя конкретный механизм повреждения нервных волокон парапротеином остается неясным [5].
Использованные методы лучевой диагностики по отдельности не смогли бы разрешить в описанной выше ситуации проблему окончательной диагностики и дифференциальной диагностики. Выполненная на первом этапе МРТ показала наличие у пациентки выраженное нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), признак которого — накопление контрастного препарата в патологически измененной ткани, что не является специфическим признаком ЭБ, но чаще всего наводит на мысль о злокачественном новообразовании. Необычная динамика изменения диффузионной способности ткани головного мозга в процессе наблюдения по типу ишемического инсульта при повторном обследовании могла быть вызвана отеком и сдавлением микрососудистого русла с нарушением притока крови и, соответственно, ишемическими явлениями с соответствующей реакцией клеток.
Однако результаты ПЭТ, выразившиеся в резко сниженном метаболизме глюкозы в области предполагаемого новообразования, позволили практически полностью исключить эту патологию, поскольку вступили в противоречие с данными МРТ о нарушении ГЭБ.
Наше наблюдение показывает диагностическую ценность исследования мигательного рефлекса, которое позволяет установить повреждение ствола мозга при его интактности по данным церебральной МРТ у больных с Э.Б. Оглушение при ЭБ может быть связано с избирательным подавлением энергетического метаболизма таламоактивирующей кору системы головного мозга, приводящим к нарушению функции клеточных мембран, проявляющемуся в замедлении диффузии молекул воды в межклеточных пространствах, что может рассматриваться специфическим ПЭТ-признаком ЭБ на фоне МР-симптомов, свидетельствующих о наличии признаков нарушения ГЭБ.
Исследование At-GM обнаружило иммунологическую неоднородность ЭБ, что совпадает с данными других авторов [6].
Снижение регионального уровня метаболизма 18F-ФДГ в области зрительных бугров и прилежащих структур стриатума может помочь в дифференциальной диагностике ЭБ и случаев СФ, а чувствительность процесса к комбинированной иммунной терапии позволяет рекомендовать ее при активации аутоиммунитета за ГЭБ.
Энцефалит ствола головного мозга Бикерстаффа является аутоиммунным заболеванием, которое обычно проявляется угнетенным сознанием, вялым тетрапарезом, птозом и офтальмоплегией. При данном заболевании может также быть атаксия, бульбарный паралич, сенсорные нарушения, патологическая сонливость и положительные GQ1b антиганглиозидные антитела в 1/3 случаев. Прогноз при энцефалите ствола головного мозга Бикерстаффа обычно хороший, особенно у пациентов, у которых имеются анти- GQ1b антитела.
В представленном случае, который был опубликован в журнале BMJ 02 февраля 2022 г. , пациентка поступила с типичными признаками энцефалита ствола головного мозга Бикерстаффа, у неё были положительные анти- GQ1b антитела, но несмотря на ожидаемый хороший исход, у пациентки болезнь быстро прогрессировала и она умерла вскоре после госпитализации в стационар. В представленном случае обсуждаются проявления при поступлении и результаты вскрытия.
Плохой исход у данной молодой пациентки возможно является показанием для быстрого лечения в случаях быстро прогрессирующего энцефалита ствола головного мозга Бикерстаффа с использованием более одного иммуномодулирующего препарата.
Женщина 26-ти лет поступила с однонедельным анамнезом недомогания, боли в горле, осиплости голоса и кашля. В день госпитализации в стационар у пациентки развилось флюктуирующее двоение в глазах и опущение верхнего века левого глаза, совместно с транзиторными парестезиями и онемением дёсен и зубов. У пациентки не было анамнеза аллергий и она никуда не выезжала недавно. У пациентки не было кожной сыпи и не было гематурии. В анамнезе в детстве отмечались фебрильные судороги в возрасте 22х месяцев. Пациентка не принимала никаких лекарств и семейный анамнез был отрицателен.
При поступлении у пациентки был кашель и она издавала свистящие хрипы. Миндалины были гиперемированы. Легкие были чистыми и аускультация сердца была в норме. У пациентки отмечалась легкая дизартрия и двусторонний флюктуирующий птоз, который был хуже с левой стороны. У пациентки была диплопия в прямой диагностической позиции взора, которая ухудшалась при взоре влево. Зрачки были одинаковые и реагирующие на свет, глазное дно в норме с обеих сторон. У пациентки была двусторонняя альтернирующая эзотропия с ограничением горизонтального взгляда. Сила мышц лица и лицевая чувствительность были в норме. Не было слабости сгибания или разгибания шеи. Тонус мышц конечностей был в норме. Была слабость сгибания бедер (степень 4 по шкале Medical Research Council Scale). Сила в других мышечных группах была в норме. У пациентки была распространенная арефлексия и выраженная атаксия нижних конечностей. Болевая чувствительность и позиционная чувствительность суставов были в норме.
В лабораторных анализах:
- повышен СРБ 158.
- повышенные лейкоциты 20 клеток/мм3.
- повышены нейтрофилы 16 клеток/мм3.
- положительные анти- GQ1b антитела с титром 6400 (норма 0-25).
- в цереброспинальной жидкости: незначительное увеличение белка 0,67 г/Л (норма 0,2-0,5) и глюкоза 4 ммоль/Л (норма 2,2-3,9). Глюкоза сыворотки крови была 5,7 ммоль/Л.
- цитология цереброспинальной жидкости показала 11 клеток, которые иммунофенотипически были нормальными лейкоцитами.
- ПЦР цереброспинальной жидкости была отрицательна на аденовирусы, энтеровирусы, ВПГ 1 и 2 типа и на варицеллу зостер.
- серология отрицательна на ВИЧ и хламидии, антигенные тесты мочи были отрицательны на Legionella и на пневмококк.
- ПЦР мазка из носа была отрицательна на аденовирус, на парагрипп типы 1-4, на человеческий метапневмовирус и риновирус.
- Тест мокроты был положителен на Haemophilus influenzae.
- мазок из зева был положителен на Fusobacterium.
- рентген органов грудной клетки, КТ-ангиография головного мозга и МРТ головного мозга были в норме.
- антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, экстрагируемые ядерные антигены, антитела к ацетилхолиновым рецепторам, антитела к мышечно-специфической киназе, антитела к NMDA-рецепторам, антитела комплекса потенциал-зависимых калиевых каналов и анти- GM1 антитела были отрицательными.
По ЭЭГ и исследованию нервной проводимости смотрите вложенную статью.
Пациентке изначально проводили лечение в/в иммуноглобулином и вариациями ацикловира, пенициллин V, амоксициллин, меропенем, ванкомицин, гентамицин и метронидазол. Ввиду плохого ответа на лечение в конце концов добавили в/в метилпреднизолон.
По результатам вскрытия смотрите вложенную статью.
У данной пациентки клинические, лабораторные, нейрофизиологические и находки на вскрытии соответствуют энцефалиту ствола головного мозга Бикерстаффа. Относительно нормальный анализ цереброспинальной жидкости соответствует проявлению у 2/3-ти пациентов с данной патологией, и это было и у данной пациентки. МРТ головного мозга при энцефалите ствола головного мозга Бикерстаффа будет нормальным у 2/3-ти пациентов, и это было и у данной пациентки. Изменения на ЭЭГ у данной пациентки соответствовали энцефалиту ствола головного мозга Бикерстаффа.
Бипосия головного мозга у пациентов с энцефалитом ствола головного мозга Бикерстаффа часто показывает периваскулярное лимфоцитарное воспаление, что и отмечалось у данной пациентки на вскрытии, где HLA-DR-положительные клетки были преимущественно в стволе головного мозга.
По литературным данным, в самой большой серии вскрытий при энцефалите ствола головного мозга Бикерстаффа, у пациентов в стволе головного мозга была периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация с периваскулярным отеком и глиальными узлами, хроматолитические изменения в тригеминальных моторных клетках и клетках переднего рога спинного мозга, и фокальная лимфоцитарная инфильтрация спинальных ганглиев.
До данного случая с этой пациенткой, два предыдущих вскрытия также показали отек ствола головного мозга и периваскулярное лимфоцитарное воспаление, астроцитарную пролиферацию, микроглиальную активацию.
Данный случай расширяет уже известные и задокументированные нейро-патологические признаки энцефалита ствола головного мозга Бикерстаффа путем демонстрации наличия пятнистого (неоднородного) лептоменингеального вовлечения и распространенного вовлечения спинного мозга.
Наилучшая стратегия лечения неизвестна. Обычно применяют в/в иммуноглобулин или плазмаферез, но также применяют стероиды совместно с в/в иммуноглобулином. В случае данной пациентки, не понятно, если бы применили метилпреднизолон более рано, то изменило бы это течение болезни.
Авторы заключают, что:
- данный случай показывает, что необходимо рассматривать энцефалит ствола головного мозга Бикерстаффа в дифференциальной диагностике у пациентов, поступающих с синдромом Гийена-Барре, с синдромом Миллера Фишера, вирусным энцефалитом, инфекционным менингоэнцефалитом или связанной с сепсисом энцефалопатией.
- необходимо рассматривать дополнительные стероиды у пациентов с тяжелым и быстропрогрессирующим энцефалитом ствола головного мозга Бикерстаффа.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Читайте также: