Энцефалит на мрт у детей
Обновлено: 22.04.2024
Диагностика вирусного энцефалита по МРТ
а) Определения:
• Диффузное воспаление мозговой ткани, вызываемое различными патогенами (преимущественно вирусами)
• Локализация зависит от этиологии
б) Визуализация:
1. Общие характеристики вирусного энцефалита:
• Лучший диагностический критерий
о Повышение интенсивности сигнала на Т2 - ВИ от серого вещества (СВ) ± белого вещества (БВ) или глубоких ядер
о Часто встречаются крупные плохо очерченные зоны поражения ± участки кровоизлияний
о Картина при визуализации часто неспецифична
• Локализация:
о Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ1): лимбическая система
о Цитомегаловирус (ЦМВ): глубокое перивентрикулярное белое вещество
о Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ):
- Мультифокальное, диффузное поражение головного и спинного мозга
- Валик мозолистого тела
о Вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ):
- Ветряная оспа: возможно наличие мультифокальных поражений коры больших полушарий
- Опоясывающий лишай: ствол мозга/кортикальное СВ, черепные нервы
о Церебеллит: двустороннее поражение полушарий мозжечка
о Восточный лошадиный энцефалит (ВЛЭ): БГ италамус
о Энтеровирусный энцефаломиелит:
- Энтеровирус (ЭВ) 71: задние отделы продолговатого мозга, мост, средний мозг, зубчатые ядра, спинной мозг
- Вирусы полиомиелита, Коксаки: средний мозг, передние отделы спинного мозга
о Хантавирус: кровоизлияние в гипофиз
о ВИЧ-1: БВ головного мозга, ствол мозга, таламус, БГ
о Японский энцефалит: двустороннее поражение таламуса, ствола мозга, мозжечка, спинного мозга, коры больших полушарий
о Энцефалит долины Муррея (ЭДМ): двустороннее поражение таламуса; возможно поражение среднего мозга, шейного отдела спинного мозга
о Вирусный энцефалит Нипах: мультифокальное поражение БВ
о Энцефалит при бешенстве: ствол мозга, гиппокамп, гипоталамус, БВ, СВ
о Ромбэнцефалит: ствол мозга и мозжечок
о Энцефалит Сент-Луис: черная субстанция
о Вирус Западного Нила (ВЗН): БГ и/или таламус; возможно поражение ствола мозга, БВ головного мозга, черной субстанции, мозжечка, спинного мозга
2. КТ признаки вирусного энцефалита:
• Бесконтрастная КТ: у большинства пациентов на начальных стадиях заболевания изменениий не наблюдаются:
о Японский энцефалит: возможно кровоизлияние в таламус
3. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования
о Мультипланарная МРТ с контрастным усилением, FLAIR, ДВИ
в) Дифференциальная диагностика:
1. Острая ишемия:
• Соответствие типичным бассейнам кровоснабжения, ограничение диффузии на ДВИ
2. Аутоиммунный энцефалит:
• Часто обусловлен наличием антител к рецепторам NMDA; субкортикальное белое вещество
3. Герпетический энцефалит:
• Поражение лимбической системы и височных долей
4. Эпилептический статус:
• Активные судорожные приступы с гиперперфузией головного мозга, нарушением ГЭБ, что обусловливает изменения сигнала и патологическое контрастирование
5. Токсические/метаболические поражения:
• Часто наблюдается симметричное поражение БГ или таламуса
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у данного пациента с инфекционным мононуклеозом в анамнезе отмечается симметричное повышение интенсивности сигнала от таламуса билатерально. При ВЭБ обычно поражаются базальные ганглии, таламус, кора и/или ствол мозга.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у данного пациента с энцефалитом Западного Нила отмечается симметричное ограничение диффузии в области таламуса и коры островковых долей. Для энцефалита Западного Нила характерно поражение таламуса и базальных ганглиев. Д Патологические изменения на ДВИ могут определяться раньше, чем на традиционных МРТ-методиках
г) Патология:
1. Общие характеристики вирусного энцефалита:
• Этиология:
о В большинстве случаев (но не во всех) имеет вирусную этиологию:
- Вирусы служат облигатными внутриклеточными паразитами
- Реплицируются в клетках кожи, слизистых оболочек респираторного и пищеварительного тракта
- Проникает в ЦНС гематогенным или неврогенным путем
- В некоторых случаях-no ходу ЦНС (например, ВПГ1 проникает в ядро тройничного нерва через язычный нерв)
- Возможна реактивация латентной инфекции с распространением по оболочечным ветвям
о Вирусы герпеса: ВПГ1, ВПГ2, ЦМВ, ВЭБ, ВВЗ, В-вирус, ВПГб, ВПГ7:
- ВПГ2: энцефалит новорожденных
о Ветряная оспа: менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, асептический менингит (у < 1 % всех пациентов)
о Опоясывающий лишай: энцефалит, неврит, миелит или офтальмогерпес:
- Возможна реактивация вируса в латентном состоянии, локализующегося в ганглиях ЧН (часто ЧН V и ЧН VII) с распространением в ствол мозга
- Иммунокомпетентные пациенты: паралич черепных и периферических нервов
- Пациенты с иммунодефицитом: диффузный энцефалит
- Офтальмогерпес Зостер может вызывать некротизирующий ангиит внутренней сонной артерии
о ВЭБ: возбудитель инфекционного мононуклеоза:
- Диффузный энцефалит наблюдается у < 1 % пациентов
- Связан с менингоэнцефалитом, синдромом Гийена-Барре, поперечным миелитом
о Энтеровирусы: вирусы Коксаки типа А и В, вирус полиомиелита, эховирусы, энтеровирусы 86-71
о Арбовирусы (вирусы, передающиеся членистоногими): восточный, западный и венесуэльский лошадиный энцефалиты, энцефалит Сент-Луи, Японский энцефалит типа В, калифорнийский энцефалит, клещевой энцефалит
о Энцефалит Чипах: парамиксовирусная инфекция, возникающая при тесном контакте с инфицированными свиньями:
- Энцефалит Чипах: воспаление мелких кровеносных сосудов с развитием тромбоза и микроинфарктов
о Ромбэнцефалит: вирусная (наиболее часто), Listeria monocytogenes, болезнь легионеров, микоплазма, болезнь Лайма
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Застой крови в сосудах, генерализованный или локальный отек ± кровоизлияния, некроз
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у пациента с невралгией тройничного нерва определяется контрастирование цистернального сегмента ЧН V и зоны входа его корешка, а также средней ножки мозжечка.
При опоясывающем лишае наиболее часто поражается зрительная ветвь (V1) нерва. У иммунокомпетентных пациентов при опоясывающем лишае часто поражаются черепные нервы. Энцефалит, вызванный ВВЗ, встречается редко.
(б) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с паралитическим бешенством определяется диффузное утолщение шейного отдела спинного мозга и повышение интенсивности сигнала от него. При паралитическом бешенстве часто поражается продолговатый и спинной мозг.
д) Клиническая картина:
1. Проявления вирусного энцефалита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Широкий спектр: от легких менингеальных симптомов до тяжелых энцефалических ± лихорадка, продромальный период
о Ветряная оспа и опоясывающий лишай: различные клинические проявления при инфекции одним вирусом (ВВЗ)
Ветряночный энцефалит: лихорадка, головная боль, рвота, судорожные приступы, изменения психического состояния через дни-недели после возникновения (ветряночной) сыпи Опоясывающий лишай: параличи ЧН и периферических нервов в дерматомах, соответствующих поражениям кожи, у иммунокомпетентных пациентов:
Наиболее часто поражается глазная ветвь ЧН V (офтальмический герпес Зостер)
о Опоясывающий лишай: лихорадка, менингизм, изменения психического состояния у пациентов с иммунодефицитом
о Церебеллит: внезапное появление атаксии конечностей и/или атаксическая походка после продромального периода
о Энтеровирусный энцефалит (ЭВ 71):
- Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой: лихорадка, везикулы на руках, ступнях, локтях, коленях, губах
- Невропатия черепных нервов, нарушения зрения, диспноэ, тахикардия при поражении ствола мозга
о Вирус Чипах: лихорадка, головная боль, сонливость, рвота; сегментарная миоклония, арефлексия, гипотония, гипертензия
о ЭДМ: лихорадка, головная боль, спутанность сознания, тремор; состояние может прогрессировать до паралича, комы, дыхательной недостаточности
о Бешенство (энцефалит): лихорадка, недомогание, изменения психического состояния, дисфункция лимбической системы, стимуляция автономной нервной системы:
- Паралитическая форма: мышечная слабость во всех конечностях
о Ромбэнцефалит: арефлексия, атаксия, офтальмоплегия
о Энцефалит Сент-Луи: тремор, лихорадка
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Герпес: наиболее частая причина спорадического (неэпидемического) вирусного энцефалита
о Японский энцефалит: наиболее частый эндемический энцефалит в Азии
о Поражение ЦНС при ВЭБ встречается нечасто (< 10% случаев)
о ВВЗ: поражение ЦНС наблюдается в < 1 % случаев
о Заметная зависимость от сезона в США
3. Течение и прогноз:
• Для многих энцефалитов характерны высокие заболеваемость и смертность
• Снижения смертности и улучшения исхода заболевания можно добиться за счет быстрой диагностики и раннего начала терапии противовирусными или антибактериальными препаратами
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Картина при визуализации часто неспецифична и имитирует заболевания иной этиологии
• В диагностике помогает изучение клинического и эпидемиологического анамнеза
2. Совет по интерпретации изображений:
• Патологические изменения на ДВИ могут определяться раньше, чем на традиционных МРТ-методиках
Вирусный энцефалит на МРТ
а) Терминология:
• Диффузное воспаление мозговой ткани, вызываемое различными патогенами (преимущественно вирусами)
• Локализация зависит от этиологии
б) Визуализация вирусного энцефалита:
• Изменения сигнала от серого вещества ± белого вещества или глубоких ядер на Т2-ВИ
• Часто наблюдаются крупные плохо очерченные зоны поражения ± участки кровоизлияний
• При нейровизуализации часто наблюдается неспецифическая картина, которая имитирует иную нозологическую форму
в) Дифференциальная диагностика:
• Острая ишемия
• Аутоиммунный энцефалит
• Герпетический энцефалит
• Эпилептический статус
• Токсические/метаболические поражения
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у иммунокомпрометированного пациента с ЦМВ-менингоэнцефалитом преимущественно в задних отделах левой лобной доли определяется повышение интенсивности сигнала. При ЦМВ инфекции обычно наблюдается поражение перивентрикулярного белого вещества.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента в заднем отделе левой лобной доли определяется зона ограничения диффузии, распространяющаяся на серое и белое вещество. На ДВИ часто наблюдается повышение интенсивности сигнала при энцефалитах; ДВИ среди других последовательностей может иметь наибольшую чувствительность. (а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с энцефалитом Западного Нила в базальных ганглиях и таламусах наблюдаются симметричные зоны повышения интенсивности сигнала. Симметричная конфигурация поражений глубоких ядер имитирует поражение мозговой ткани токсической и метаболической этиологии.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с атаксией определяется диффузное повышение интенсивности сигнала и увеличение объема ствола мозга. Ромбэнцефалит часто вызывается вирусной инфекцией; среди других причин - Listeria monocytogenes, болезнь легионеров, микоплазма, болезнь Лайма.
г) Патология:
• В большинстве случаев (но не во всех) имеет вирусную этиологию
• Проникновение вируса в ЦНС происходит гематогенным или нейрогенным путем
д) Клиническая картина вирусного энцефалита:
• Герпес: наиболее частая причина спорадического (неэпидемического) вирусного энцефалита
• Японский энцефалит: наиболее частая причина эндемического энцефалита в Азии
• Для многих энцефалитов характерна высокая заболеваемость, смертность
• Снижения смертности и улучшения исхода заболевания можно добиться за счет быстрой диагностики и раннего начала терапии противовирусными или антибактериальными препаратами
е) Диагностическая памятка:
• В постановке точного диагноза зачастую полезно изучение анамнеза
• Патологические изменения на ДВИ могут определяться раньше, чем на традиционных МРТ-методиках
Диагностика герпетического энцефалита по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (D)
2. Определение:
• Инфекционное поражение паренхимы головного мозга, вызванное вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ1)
• Обычно развивается при реактивации вируса у иммунокомпетентных пациентов
б) Визуализация:
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 45 лет с лихорадкой и изменениями психического состояния в медиальном отделе правой височной доли определяется подозрительный участок слабого изменения плотности мозговой ткани.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента в медиальном отделе правой височной доли определяются изменения интенсивности сигнала. При исследовании СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) был выявлен ВПГ1. На ранних этапах течения герпетического энцефалита может сохраняться нормальная КТ-картина.
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ (изменения появляются на 24-48 часов раньше, чем на КТ)
• Советы по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ с получением корональных Т2-ВИ и/или FLAIR-изображений, ДВИ, Т2* GRE, постконтрастных T1-ВИ томограмм
в) Дифференциальная диагностика герпетического энцефалита:
1. Острый инсульт головного мозга:
• Характерно соответствие бассейнам кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)
• Острейшее развитие симптоматики в отличие от 2-3 дневного анамнеза гриппоподобного состояния при герпетическом энцефалите (ГЭ)
• Снижение коэффициента диффузии при остром инсульте
• Инсульт в бассейне кровоснабжения ПМА может имитировать картину при герпетическом энцефалите (ГЭ)
2. Эпилептический статус:
• При активных судорогах возможно нарушение гематоэнцефалического барьера, что обусловливает изменения сигнальных характеристик и накопление контрастного вещества
• Гиперперфузия при височной эпилепсии может имитировать герпетический энцефалит (ГЭ)
• При эпилептическом статусе кровоизлияния отсутствуют
3. Лимбический энцефалит:
• Редкий паранеопластический синдром, связанный с первичной опухолью, часто локализованной в легких
• Предрасположенность к поражению лимбической системы, часто двустороннего характера
• Нет кровоизлияний
• Картина при нейровизуализации может быть неотличима от ГЭ
• Симптомы развиваются на протяжении недель и месяцев (в отличие от острого течения ГЭ)
• Новообразование с инфильтрирующим типом роста
• При глиомах низкой степени злокачественности возможно поражение медиальных отделов височной доли, что обусловливает развитие эпилепсии
• При глиоматозе головного мозга возможно поражение лобных и височных долей, также возможен двусторонний характер поражения
• Появление симптомов обычно вялотекущее
4. Другие энцефалиты:
• Лимбическая система обычно не поражается
• При нейросифилисе возможно поражение медиальных отделов височных долей, что может имитировать герпетический энцефалит (ГЭ):
о Возможно вовлечение мозговых оболочек, кровеносных сосудов (облитерирующий эндартериит)
• Лихорадка Западного Нила может имитировать клиническую картину при герпетическом энцефалите (ГЭ), но заболевание обычно протекает с поражением базальных ганглиев и/или таламуса
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у молодого взрослого с изменениями психического состояния в левой височной доле определяется отек и геморрагический компонент. Несмотря на раннее начало лечения ацикловиром данный пациент погиб. Смертность среди пациентов с герпетическим энцефалитом (ГЭ) варьирует от 50 до 70%.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента через две недели после развития клинической картины герпетического энцефалита определяется потеря объема мозговой ткани височной доли. Кроме того, визуализируются линейные повторяющие ход извилин участки повышения интенсивности сигнала, которые расположены в структуре коры височной доли и характерные для подострого кортикального кровоизлияния.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичная ВПГ1-инфекция обычно встречается в ЛОР-органах, куда попадает при контакте с инфицированными биологическими жидкостями:
- Распространение по черепным нервам (язычный нерв, ветви тройничного нерва) в ганглии
- Находится в латентном состоянии в ганглии тройничного нерва
- Реактивация вируса может происходить спонтанно или при воздействии различных факторов:
Локальная травматизация, иммунодефицит, изменения гормонального фона, эмоцинальное напряжение
2. Стадирование и классификация герпетического энцефалита:
• Семейство герпес-вирусов включает ВПГ1, ВПГ2, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус варицелла-зостер (ВВЗ), вирус В, ВПГ6, ВПГ7
• ВПГ1 встречается у взрослых и детей
• ВПГ2 чаще встречается у младенцев
• ВПГ1 и ВПГ2 являются ДНК-содержащими вирусами
• Вирусы являются облигатными внутриклеточными патогенами
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагический, некротизирующий энцефалит:
о Характерны выраженный отек, массивный некроз мозговой ткани с кровоизлияниями
о Вовлечение височных долей, коры островковой коры, глазничной поверхности лобных долей
о Менее часто поражается поясная извилина и кора затылочных долей
д) Клиническая картина:
1. Проявления герпетического энцефалита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, головная боль, судорожные приступы ± продромальный период вирусного заболевания
о У детей заболевание часто проявляется неспецифическими симптомами:
- Поведенческие изменения, лихорадка, головные боли, судорожные приступы
о Обычно развивается у иммунокомпетентных пациентов:
- ВПГ1 не характерен для пациентов со СПИД
• Другие признаки/симптомы:
о Изменения психического состояния
о Очаговая или диффузная неврологическая симптоматика (< 30% случаев)
• Клинический профиль:
о При исследовании СМЖ определяется лимфоцитарный плеоцитоз, ↑ содержания белка
о Наиболее точным методом диагностики является исследование СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР):
- Чувствительность/специфичность приближается к 95-100%
- Возможно получение ложноотрицательных результатов, если СМЖ была забрана менее, чем через 72 часа после появления симптомов
о ЭЭГ: волны высокого напряжения в височных областях на фоне генерализованного замедления ритма
о Для постановки диагноза может появиться необходимость в биопсии головного мозга
2. Демография:
• Возраст:
о Может развиться в любом возрасте
о Наиболее часто встречается у подростков и молодых взрослых
о Возраст 1/3 всех пациентов < 20 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о ВПГ1 является возбудителем ГЭ в 95% случаев о Наиболее частая причина спорадического энцефалита со смертельным исходом
о Наиболее частая неэпидемическая причина вирусного менингоэнцефалита
о У взрослых герпетический энцефалит (ГЭ) обычно связан с реактивацией вирусной инфекции
о У младенцев связан с инфекцией у матери
о Встречаемость: 1-3/1 млн
3. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать до комы и смерти:
о Уровень смертности: 50-70%
о Снизить смертность и улучшить исход заболевания могут быстрая диагностика, раннее начало лечения противовирусными средствами
• У 2/3 пациентов, переживших данное заболевание, наблюдается выраженный неврологический дефицит, несмотря на терапию ацикловиром
• Остаточные явления включают нарушения памяти, потерю слуха, некупируемую эпилепсию, изменения личности
4. Лечение:
• Противовирусная терапия с внутривенным введением ацикловира
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При подозрении на герпетический энцефалит (ГЭ) немедленно начинайте в/в терапию ацикловиром
• При одностороннем поражении герпетического энцефалита (ГЭ) может имитировать инсульт или опухоль: часто полезен анамнез
• Диагноз лимбического энцефалита ставится при отрицательных результатах всех тестов на ГЭ и при подостром развитии симптоматики
• Острое начало заболевания позволяет отличить ГЭ от поражения головного мозга иной этиологии
2. Советы по интерпретации изображений:
• На ранних этапах заболевания КТ-картина часто остается нормальной, в ранней диагностике наиболее чувствительным методом является МРТ с FLAIR/ДВИ
• Данные нейровизуализации часто имеют ключевое значение в постановке диагноза
МРТ играет важную роль в диагностике, контроле за эффективностью лечения многих заболеваний. В неврологии окончательный диагноз врачи ставят только после проведения этого ценного дополнительного исследования. Энцефалит на МРТ выявляют на ранних стадиях (с 3, 4 дня заболевания). В дальнейшем наблюдают за изменениями в мозге и корректируют лечение, контролируют развитие осложнений – абсцесса мозга, размягчения, атрофии.
Что такое энцефалит головного мозга?
Энцефалит головного мозга – воспалительный процесс в самом мозговом веществе. По природе бывает инфекционным – вирусным, бактериальным, а также аутоиммунным, посттравматическим, аллергическим. Возбудители попадают в вещество мозга с кровью (гематогенным путем) или по ходу нервных волокон (с тройничным и обонятельными нервами). При укусе клеща развивается первичный клещевой энцефалит.
При сочетании с поражением мозговых оболочек ставят диагноз менингоэнцефалит. Если есть симптомы со стороны спинного и головного мозга – энцефаломиелит.
В зависимости от локализации различают:
Клиническая картина энцефалита:
Высокая температура тела.
Нарушение сознания от спутанности до комы. Наблюдаются изменения поведения, дезориентация пациента в пространстве, проблемы с памятью, потеря навыков самообслуживания.
Генерализованные и парциальные судороги.
В 30 % случаев развиваются очаговые признаки – парезы, нарушения чувствительности, афазия, афония, экстрапирамидные расстройства.
Тошнота, рвота, понос, при вовлечении оболочек – менингеальные симптомы.
При клещевом энцефалите кроме неврологических нарушений появляются симптомы поражения мышц: подергивания, спазмы, ломота. Могут наблюдаться нарушение аппетита, режима сна и бодрствования, повышение температуры кожи лица. Подтверждение диагноза – наличие антител к арбовирусу в крови и спинномозговой жидкости. Также учитывают сезонность (лето и осень-зима), пребывание в эндемичных очагах и укус клеща в анамнезе (за 10 – 30 дней до начала симптомов).
Из вирусов наиболее часто энцефалит вызывают герпевирусы. Также в качестве возбудителей выступают арбовирусы, вирус гриппа, кори, краснухи, ECHO- и энтеровирусы. Герпес-вирусы 1 типа поражают взрослых и детей старшего возраста, 2 типа – новорождённых. У взрослых вирусы постоянно находятся в латентном состоянии в области тройничного ганглия, при снижении иммунитета могут провоцировать клинически выраженное заболевание.
Особенно тяжело протекает герпетический энцефалит у новорождённых. Они заражаются при прохождении по инфицированным родовым путям матери. Хуже всего прогноз, если женщина впервые заражается генитальным герпесом во время беременности. Половина детей погибает, остальные имеют впоследствии тяжелые когнитивные нарушения, проблемы со слухом, зрением, памятью, речью, возможна эпилепсия, нарушения личности. Клинические признаки воспаления: лихорадка, высыпания в виде пузырьков на лбу, снижение веса, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания.
Из бактериальных возбудителей энцефалита часто встречаются пневмококки, стафилококки, стрептококки. Они распространяются в мозг из очагов хронической инфекции ЛОР органов, после травмы головы.
Покажет ли МРТ головного мозга энцефалит?
МРТ выявляет симптомы воспаления в головном мозге, но не позволяет достоверно назвать причину энцефалита.
При энцефалите головного мозга на МРТ регистрируют:
Признаки отека головного мозга – сглаженность извилин, уменьшение различий между корой и белым веществом мозга (масс-эффект).
В подостром периоде очаги кровоизлияний в виде усиления сигнала на Т-2 зависимых снимках МРТ и выпадения МР-сигнала в GRE/SWI последовательностях.
На поздних этапах появляются очаги некроза в виде гипоинтенсивных участков без четких границ.
При хроническом течении обнаруживают рассеянные узелки из микроглии.
К признакам перенесенного воспаления головного мозга относят кальцификаты, зоны размягчения мозга по ходу извилин или диффузно расположенные. Они могут иметь вид кист. При этом компенсаторно может увеличиваться желудочек мозга на стороне поражения.
Для уточнения данных проводят МРТ с контрастированием. Контрастное вещество накапливается вдоль извилин, по ходу субарахноидального пространства, диффузно или кольцевидно.
Используют разные режимы МРТ диагностики энцефалита, наиболее чувствительным из которых будет импульсная последовательность FLAIR или TIRM: регистрируют сигнал повышенной интенсивности в области коры и сразу под ней.
Одним из методов исследования при энцефалите является протонная МР-резонансная спектроскопия. Она отражает поражение нейронов в головном мозге. Это проявляется в уменьшении пика N-ацетиласпартата (NAA) по сравнению с холином. По мере восстановления нервных клеток показатели NAA нормализуются.
При проведении МР ангиографии выявляют очаги кровоизлияния и тромбоза сосудов, отсутствие мозговых борозд, при поражении оболочек гидроцефалию, расширение цистерн между полушариями.
Как выглядит энцефалит головного мозга на снимке МРТ?
В первые 3 дня превалирует отек мозга, следующие 7 дней появляются участки деструкции мозговой ткани, кровоизлияния в паренхиму мозга. Если формируется капсула, отграничивающая абсцесс в мозге, ее обнаруживают по сигналам высокой интенсивности. Сам гной светится на диффузионно-взвешенных МРТ снимках. Это прогностически плохой признак. При расширенной МРТ контраст накапливается в стенках капсулы и не проникает внутрь абсцесса.
При переходе воспаления на стенки желудочков мозга, виден отек их и усиление сигнала. Такое поражение характерно для энцефалита, вызванного вирусом эпидемического паротита.
Диагностическая картина при вирусном энцефалите на МРТ зависит от вида возбудителя:
Для цитомегаловирусной этиологии присущи утолщение сетчатки, гиперэхогенные очаги в подкорковом слое с переходом на кору.
При внутриутробном заражении вирусом краснухи видна атрофия мозга и нарушение миелинизации нервных волокон.
Коревой энцефалит – поражается затылочная и лобная доли, в них выявляют участки демиелинизации волокон.
При клещевом энцефалите типичными местами поражения будут базальные ганглии, мозжечок, таламус. При болезни Лайма под корой и вблизи желудочков мозга выявляют очаги инфаркта мозга.
Сифилитическое поражение может проявляться вовлечением медиальных частей височной доли с двух сторон.
При герпетическом энцефалите на МРТ характерно поражение медиальной области височных долей, нижней поверхности лобных долей и островковой коры. Реже вовлекается корковое вещество затылочных долей, поясная извилина. Иногда поражается конвекситальная поверхность полушарий мозга. На ДВИ определяют ограничение диффузии среди элементов лимбической системы.
При герпетическом менингите у новорожденных поражаются кора полушарий, глубокие слои белого вещества, включая перивентрикулярные области и таламус. Медиальные области височных и нижние области лобных долей часто интактны. Геморрагии встречаются реже и появляются в более поздних стадиях.
Есть отличительные черты герпетической патологии, которые позволяют заподозрить конкретный этиологический фактор. Подтверждением природы энцефалита является положительная ПЦР на ДНК возбудителя в крови и ликворе, бактериологическое и серологическое исследование биологических жидкостей (ИФА на выявление антител). Изменения ДНК наблюдаются уже через одни сутки после заражения, антитела в крови и ликворе появляются позже – через 1 – 3 недели. При обследовании ликвора характерна белково-клеточная диссоциация. Положительная ПЦР с ликвором – наиболее специфический вид диагностики при герпетическом энцефалите.
Для наиболее раннего выявления энцефалита рекомендуют выполнение мультипланарной МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR или ДВИ, исследование с контрастом в режиме Т1-ВИ. При этом изменения на МРТ обнаруживают раньше, чем на КТ на 1 – 2 суток. Также на МРТ изображениях больше видны последствия кровоизлияний спустя 7 дней от появления симптомов.
МРТ в 90 % случаев выявляет ранние частые признаки герпетического энцефалита – симметричное поражение медиальных областей теменной доли с преимущественным поражением серого вещества. Это помогает вовремя поставить диагноз, назначить правильное лечение, спасти жизнь больного и уменьшить риск осложнений.
Вирусный энцефалит — это поражение паренхимы мозга вирусом, которое может сочетаться с воспалением мозговых оболочек (менингоэнцефалит) или с поражением спинного мозга (энцефаломиелит).
Лучевая диагностика критически важна в ведении пациентов с энцефалитом. Данные визуализационных методик помогают определить диагноз (и имеют особую ценность в ранней диагностике), обнаружить осложнения основного процесса (например, масс-эффект), предположить этиологию заболевания, отслеживать ответ на проведенную терапию и проводить динамическое наблюдение в случае перехода процесса в хроническую форму.
Энцефалит, вызванный герпесвирусами
В первую очередь подразумевается вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ) герпетический энцефалит, однако позже мы поговорим в том числе и о цитомегаловирусном и варицелловирусном энцефалитах.
Серопревалентность (наличие антител) к вирусу простого герпеса первого и/или второго типов в разных странах мира оценивается в пределах 60–95 % у взрослых, однако энцефалит — редкий вариант инфекционного поражения ВПГ.
Попадание в ЦНС обеспечивает ретроаксональный путь передачи; данные, полученные с использованием экспериментальных моделей (кролики, мыши) показали возможность передачи по волокнам обонятельного пути. Считается также, что у взрослых ВПГ-1 энцефалиты вызываются реактивацией латентной инфекции в тройничном ганглии с распространением по ветвям V пары черепных нервов на оболочки передней и средней черепных ямок.
Герпетический энцефалит стал одним из первых инфекционных заболеваний, диагностируемых с использованием методов молекулярной биологии (ПЦР для обнаружения ДНК ВПГ в цереброспинальной жидкости) и одной из первых вирусных инфекций, в лечении которых была успешно применена противовирусная химиотерапия. В США ВПГ является наиболее распространенной причиной неэпидемического острого энцефалита.
Наиболее частые клинические признаки: высокая (более 38°С) температура, головная боль, дезориентация, афазия, угнетение сознания, судороги, нарушения поведения, тошнота и рвота.
Для данной патологии не характерна сезонность. Можно выделить два основных паттерна:
- герпетический энцефалит у детей и взрослых (чаще — ВПГ 1 типа);
- неонатальный герпетический энцефалит (в большинстве случаев обусловленный ВПГ 2 типа).
ВПГ-энцефалит у взрослых
Протекает с неспецифическими симптомами угнетения сознания, лихорадкой, головной болью и очаговой неврологической симптоматикой. Анализ ЦСЖ неспецифичен, часто удается выделить ДНК вируса методом ПЦР.
У иммунокомпетентных взрослых ВПГ обычно приводит к поражению:
- медиобазальных отделов полушарий: очаги некроза и кровоизлияний наблюдаются в височных областях, орбитальной поверхности лобных долей;
- островковых долей;
- могут поражаться также задние отделы затылочной коры;
- вовлечение теменных областей более характерно у детей, чем у взрослых;
- базальные ганглии обычно интактны (что при визуализации помогает дифференциировать энцефалит от ОНМК в бассейне средней мозговой артерии);
Иммуноскомпроментированные пациенты демонстрируют более диффузное поражение с распространением на стволовые структуры мозга.
Лучевые проявления
КТ
МРТ
Гораздо чувствительнее на ранней стадии как к непосредственным, так и к косвенным (отек мозга) признакам энцефалита.
Лучевые симптомы в разных МР-последовательностях:
Т1
- может демонстрировать неспецифические признаки отека в пораженном регионе в виде сглаженности извилин и признаков масс-эффекта;
- очаги острого/подострого кровоизлияния проявят себя областями повышенного сигнала.
Т2
DWI/ADC (ИКД)
- часто демонстрирует ограничение диффузии вследствие цитотоксического отека.
GRE/SWI
Рисунок 1 | Асимметричные области патологически повышенного МР сигнала в медиальных отделах обеих височных долей, больше выраженные в корковом веществе
Рисунок 2 | В последовательности DWI у того же пациента определяются области повышения сигнала в обоих лобно-височных областях. ИДК подтвердила ограничение диффузии
Т1-взвешенное корональное изображение после введения контраста демонстрирует асимметричное двустороннее гириформное и лептоменингальное контрастное усиление больше в области коры островка (большие стрелки) и поясной извилины (меньшая стрелка)
Неонатальный герпетический энцефалит
Как уже было сказано, чаще вызывается ВПГ 2 типа.
Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире. Смертность при данной форме энцефалита достигает 50 %, также около 50 % выживших будут иметь тяжелые неврологические нарушения. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.
В клинической картине преобладают сонливость, лихорадка или гипотермия, судороги; менее частыми проявлениями являются апноэ, потеря веса, раздражительность, выпуклый передний родничок, везикулярная сыпь в области лба, фокальные клонические судороги конечностей.
Лучевые признаки
Герпетический энцефалит у младенцев характеризуется более диффузным поражением, причем эти изменения сложнее заметить на фоне незавершенной миелинизации; поражение типично затрагивает кору полушарий, глубокие слои белого вещества, включая перивентрикулярные области и таламусы. Медиальные области височных и нижние области лобных долей часто интактны. Геморрагии встречаются реже и появляются в более поздних стадиях.
КТ
- на ранней стадии изменения могут отсутствовать;
- в более поздних сроках определяются обширные зоны гиподенсивности (отвечающие отеку и/или некрозу) коры и белого вещества;
- при контрастировании чаще наблюдается гириформное контрастное усиление.
МРТ
Сигнальные характеристики аналогичны энцефалиту у взрослых:
В группе пациентов, у которых развился неонатальный герпетический энцефалит в течение 28 дней после рождения, основными признаками при использовании DWI-последовательности были кортикальные поражения. Двустороннее поражение глубоких слоев коры и белого вещества мозга, визуализируемые на 7-й день, были предикторами плохого прогноза и высокой вероятности развития двигательных и когнитивных расстройств.
Т1-взвешенная аксиальная томограмма: диффузная кистозная энцефаломаляция с компенсаторной вентрикуломегалией
Современные методики МРТ не ограничиваются классической томографией. Все чаще для диагностики герпетического энцефалита используется протонная МР-резонансная спектроскопия. Сообщается о снижении пика NAA (N-ацетиласпартата) по отношению к холину через 7–14 недель после первых симптомов заболевания; в некоторых случаях наблюдается повышенный пик холина. Иногда может быть повышен пик лактата. Считается, что уменьшение пика NAA отражает повреждение нейронов. Было отмечено, что восстановление нормальных значений NAA происходит одновременно с клинически значимым улучшением состояния пациента.
Читайте также: