Эндометриоз матки и вич

Обновлено: 25.04.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом: обзор литературы и клинические наблюдения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4): 42‑46

Являясь доброкачественным заболеванием, эндометриоз обладает такими свойствами рака, как клеточная инвазия, неконтролируемый рост, стимуляция неоангиогенеза, резистенция к апоптозу, хронический воспалительный процесс, способность к метастазированию. По данным различных специалистов, малигнизация происходит в 0,6—11,4% наблюдений у пациенток с генитальной формой эндометриоза; 21,3% наблюдений эндометриоз-ассоциированного рака имеет внеяичниковую локализацию. Среди них у 78% больных в процесс вовлекается колоректальный отдел кишечника (так называемые эндометриоз-ассоциированные кишечные опухоли, EAITs). В литературе описаны около 50 клинических наблюдений эндометриоз-ассоциированных кишечных опухолей. Данные опухоли могут клинически проявлять себя как первичные злокачественные опухоли кишечника. В таких случаях при постановке правильного диагноза существенную роль могут сыграть данные иммуногистохимического анализа биоптатов опухоли (цитокератины — CK7, CK20; маркерные антигены — CDX2, CD10; эстрогеновые и прогестероновые рецепторы — ER and PR). В статье приведены три клинических наблюдения эндометриоидных карцином, обнаруженных в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных хронических гинекологических заболеваний, которое в настоящее время рассматривают как доброкачественное гормональное состояние. Как известно, он диагностируется у 10—15% женщин репродуктивного возраста и проявляется в основном болевым синдромом и бесплодием. По данным разных авторов [1], 25—40% женщин, обращающихся к репродуктологу, страдают эндометриозом.

Помимо значительного ухудшения качества жизни таких больных, развития бесплодия, в последнее время все чаще стали появляться данные о злокачественной трансформации эндометриоза.

Известно, что, являясь доброкачественным заболеванием, эндометриоз обладает такими свойствами рака, как клеточная инвазия, неконтролируемый рост, стимуляция неоангиогенеза, резистенция к апоптозу, хронический воспалительный процесс, способность к метастазированию [2]. По данным разных специалистов [3], малигнизация происходит в 0,6—11,4% наблюдений у пациенток с генитальной формой эндометриоза, и этот показатель превышает распространенность злокачественных опухолей внутренних половых органов у женщин в среднем в популяции. Гистологически злокачественные опухоли, происходящие из генитального эндометриоза, отличаются от эпителиальных раков, формирующихся de novo, и выделяются в отдельную группу.

Начало изучению данной проблемы положил J. Sampson в 1925 г., описав взаимосвязь эндометриоза и рака яичников и определив следующие патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге:

— наличие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе;

— полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками;

— исключение метастатической опухоли в яичнике.

По его мнению, эктопический эндометрий должен рассматриваться как предрасположенность к развитию злокачественных новообразований, так как периодически проявляющиеся цитолитические свойства стромы и кровоизлияния в эктопическом эндометрии на протяжении многих лет не могут оставаться интактными для окружающих тканей.

В 1953 г. R. Scott [4] добавил еще один критерий малигнизации эндометриоза: наличие эндометриоидных очагов, гистологически сходных cо злокачественной тканью.

Существует мнение, что в эндометриоидном очаге может развиваться практически любой тип злокачественной опухоли, поскольку особенностью эндометрия являются большой потенциал роста и значительный полиморфизм клеток [6].

Эндометриоз-ассоциированные злокачественные опухоли наиболее часто развиваются в яичниках. Полученные данные выполненного в Шотландии когортного исследования, в котором были проанализированы результаты хирургического лечения пациенток с эндометриозом с 1981 по 2010 г., показали, что у этих женщин повышен риск многократных хирургических вмешательств в последующем, а также имеется более высокий риск заболевания раком яичников по сравнению с общей популяцией женщин и пациентками после лапароскопической стерилизации [7]. По данным A. Melin и соавт. [8], у больных с эндометриозом риск развития рака яичников на 37% выше, чем в популяции. Однако 21,3% наблюдений эндометриоз-ассоциированного рака имеют внеяичниковую локализацию [9]. Среди них, по сведениям U. Ulrich и соавт. [10], проанализировавших в своей работе данные медицинских баз PubMed и Medline, у пациенток с инфильтративными формами эндометриоза колоректальный отдел кишечника вовлекается в 78% наблюдений (так называемые эндометриоз-ассоциированные кишечные опухоли, EAITs).

Подробным изучением злокачественных опухолей, возникших в эндометриоидных очагах различной локализации, занимались G. Mostoufizadeh и R. Scully [6]. В своей работе они описали 35 наблюдений развития эндометриоидных карцином из экстраовариального эндометриоза, при этом 13 опухолей были локализованы в ректовагинальной перегородке, в 4 наблюдениях в патологический процесс преимущественно было вовлечено влагалище, в 3 — мочевой пузырь, остальные были описаны как опухоли, поражающие маточные трубы, параметрии, тонкую и толстую кишку, тело и шейку матки, вульву, крестцово-маточные связки, пупочную область и лимфатические узлы.

Известно, что глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ), поражающий кишечник, представляет собой наиболее агрессивную форму эндометриоза [3]. В литературе имеются многочисленные данные, показывающие возможную связь между данной формой эндометриоза и определенными типами рака. Так, результаты исследований [11—13] показали, что злокачественные мюллеровские опухоли, особенно первичные эндометриоидные карциномы прямой кишки, прилегают к эндометриоидным очагам, так же как и экстрагенитальные эндометриоидные стромальные саркомы, локализованные в толстой кишке, возникают в эндометриоидных очагах. Кроме того, G. Bozdag [14] установил, что при глубоком инфильтративном эндометриозе часто встречается лимфоваскулярная инвазия, степень которой коррелирует с размерами первичных эндометриоидных очагов. В 2016 г. G. Borrelli и соавт. [15] представили данные исследования, в котором показали, что хемокины, связанные с образованием метастазов, содержатся в максимальной концентрации в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах и патологических очагах, поражающих сторожевые лимфатические узлы. Полученные результаты не только предполагают, что эндометриоидные очаги могут распространяться по лимфатическим сосудам подобно раку, но также могут объяснить способность эндометриоза к персистенции и/или рецидивированию.

Особенностью течения инфильтративного эндометриоза является способность к прорастанию в окружающие ткани, что происходит за счет повышенной экспрессии матриксных металлопротеиназ (MMP) в эндометриоидной ткани. Подобный же механизм наблюдается при канцерогенезе. Злокачественные опухоли секретируют ММР, которые проникают в базальную мембрану и строму клеток [2].

Результатом подобного процесса может быть и злокачественная трансформация эндометриоза желудочно-кишечного тракта. В литературе описано около 50 таких клинических наблюдений.

Большинство эндометриоз-ассоциированных кишечных опухолей представлено эндометриоидной аденокарциномой, но описаны и такие гистологические формы, как светлоклеточная карцинома, аденофиброма, аденоакантома, мюллеровская аденосаркома, стромальная саркома и карциносаркома [10, 16—18].

В данных литературы представлены различные случаи описания малигнизации глубокого инфильтративного эндометриоза. Так, Palladino и соавт. (цит. по [18]) в 1969 г. сообщили о 5 наблюдениях эндометриоз-ассоциированных стромальных сарком, вовлекающих ректовагинальную перегородку и ректосигмальный отдел кишки.

В 2001 г. D. Kevin и соавт. (цит. по [19]) описали случай развития эндометриоидной аденокарциномы, развившейся из эндометриоидного очага ректосигмального отдела кишечника у 52-летней женщины, не имевшей в анамнезе беременностей. Пациентка перенесла гистерэктомию с придатками по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза, после чего получала заместительную гормональную терапию в виде препаратов эстрогенов. Спустя 12 лет у нее развилось кишечное кровотечение, в результате обследования был обнаружен полип сигмовидной кишки, гистологически была выявлена злокачественная трансформация эндометриоза в аденокарциному [19].

S. Kawate и соавт. [20] в 2005 г. опубликовали клиническое наблюдение эндометриоидной аденокарциномы, возникшей у 62-летней пациентки из эндометриоза брыжейки сигмовидной кишки.

В 2008 г. Y. Wang и соавт. [21] описали мюллеровскую аденокарциному, развившуюся из эндометриоза толстой кишки, у 61-летней больной, которая поступила в стационар с кишечной непроходимостью. Были отмечены прорастание опухоли через все слои стенки кишки, а также множественные метастазы в брыжеечных лимфатических узлах.

Согласно данным V. Palla и соавт. [22], опубликованным в 2017 г., 75-летняя пациентка (virgo) поступила в стационар с жалобами на боли в животе и кишечное кровотечение. После колоноскопии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) была произведена сигмоидэктомия с наложением анастомоза конец в конец при помощи сшивающего аппарата. Интраоперационно патологических изменений матки и придатков выявлено не было, поэтому от выполнения пангистерэктомии решено было отказаться. Гистологическое исследование выявило умеренно дифференцированную аденокарциному толстой кишки. Согласно морфологическим характеристикам и иммунофенотипическому анализу (CK7+, CK20–, виментин), данная опухоль явилась эндометриоидной аденокарциномой, развившейся из очага эндометриоза [22].

В статье приводятся 3 клинических наблюдения эндометриоидных карцином, обнаруженных в ретроцервикальных эндометриоидных инфильтратах.

Клинические наблюдения

1. В феврале 2016 г. пациентка К., 38 лет, обратилась с жалобами на тазовую боль с иррадиацией в прямую кишку, болезненный характер менструации, диспареунию, запоры, появление слизи в кале. Было проведено обследование. По данным УЗИ выявлены эхо-признаки патологии эндометрия, ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата больших размеров, миомы матки с шеечно-перешеечным расположением узла, диффузного аденомиоза. Результат МРТ малого таза — МР-картина объемного образования влагалища. Было рекомендовано оперативное лечение. В качестве 1-го этапа выполнены гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) стенок полости матки. Результат гистологического исследования: простая железистая гиперплазия эндометрия с фокусами сложной гиперплазии без атипии.

31.03.16 в условиях клиники были выполнены лапароскопия, адгезиолизис, уретеролизис, выделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с перитонеумэктомией, резекцией задней стенки влагалища, резекцией прямой кишки с мезоректумэктомией и наложением аппаратного анастомоза конец в конец. При гистологическом исследовании выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометриоидного типа с обширными участками плоскоклеточной дифференцировки, очагами некроза, воспалительной инфильтрацией, развившаяся, по-видимому, из очагов эндометриоза; опухоль инфильтрировала стенку влагалища без изъязвления слизистой оболочки, стенку прямой кишки, параректальную клетчатку; в краях резекции кишки опухолевого роста не обнаружено; в исследованных лимфатических узлах — синус-гистиоцитоз, метастазов не выявлено.

Согласно рекомендации онколога были выполнены лапароскопия, оментэктомия, пангистерэктомия, подвздошно-тазовая лимфаденэктомия.

Результат гистологического исследования: эндометрий с картиной простой железистой гиперплазии без атипии, с очагами сложной гиперплазии эндометрия без атипии. Миометрий обычного строения. В исследованном большом сальнике признаков опухолевого роста не найдено. В исследованных лимфатических узлах признаков атипического роста не найдено.

2. Пациентка А., 50 лет, была прооперирована с диагнозом: кистома правого яичника; миома матки небольших размеров; рубцовая деформация, элонгация шейки матки. Интраоперационно было выявлено расположение опухоли в ректовагинальном пространстве с формированием образования тугоэластичной консистенции размером 12×14×12 см, которое выполняло ректовагинальную перегородку, расслаивая ее, деформировало переднюю стенку прямой кишки, распространялось проксимально далее средней трети влагалища, доходило до костей таза. После отделения шейки матки от стенок влагалища произошло опорожнение описываемого образования, излилось геморрагическое содержимое в объеме 300 мл. При ревизии ложа опухоли выявлено, что она заполнена рыхлой крошащейся тканью с крупными, до 5 мм, вегетациями бледно-розового цвета на поверхности.

Объем операции был расширен до нижнесрединной лапаротомии, экстирпации матки с придатками, удаления забрюшинной опухоли малого таза, санации и дренирования брюшной полости, тампонирования ректовагинального пространства.

Заключительный гистологический диагноз: низкодифференцированная аденокарцинома эндометриоидного типа с наличием опухолевых клеток в сосудах. Нельзя исключить возможности развития опухолевого процесса из эндометриоидного поражения.

3. Пациентка М., 49 лет, обратилась с жалобами на боли во влагалище и промежности, потерю массы тела на 6 кг за 3 мес. Постменопауза 2 года. Из анамнеза: год назад были произведены гистероскопия, РДВ стенок полости матки, пункция образования малого таза через задний свод. Результат гистологического исследования: умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометриоидного типа, железисто-фиброзный полип эндометрия.

При осмотре выявлено образование правой боковой стенки влагалища в верхней трети размером 3,0×2,5 см, интимно прилегавшее к шейке матки, кровоточившее при контакте. По данным УЗИ органов малого таза выявлены признаки солидного образования правой боковой стенки влагалища. МРТ органов малого таза с контрастным усилением: МР-картина образования эндометрия с распространением на верхние отделы шейки матки и метастазами в правых отделах влагалища. Нельзя исключить канцероматоз брюшины.

Пациентке была произведена операция в объеме: лапароскопия, адгезиолизис, аортокавальная лимфаденэктомия, тазовая лимфаденэктомия, пангистерэктомия с резекцией верхней трети влагалища, краевая резекция прямой кишки.

Интраоперационно было обнаружено плотное образование без четких контуров на задней стенке влагалища справа с инфильтрацией подлежащих тканей, прорастающее в стенку прямой кишки на расстоянии 10 см от ануса.

Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометриального типа с фокусами плоскоклеточной метаплазии свода влагалища с врастанием в шейку матки и стенку влагалища (вероятно, из очага эндометриоза). В прилежащей жировой клетчатке и лимфатических узлах метастазов не выявлено. В кишке опухолевого роста не обнаружено.

Заключение

Таким образом, требуются дальнейшее изучение данного феномена, систематизация данных и формулирование выводов о клиническом значении глубокого инфильтративного эндомтериоза, его потенциальных осложнениях, риске малигнизации и соответственно оптимизации методов лечения и расширении показаний к проведению радикального хирургического лечения при выявлении маркеров озлокачествления.

Лана Жуковская
акушер-гинеколог 1-й городской клинической больницы
аспирант кафедры акушерства и гинекологии БГМУ

— Эндометриоз можно назвать одним из самых загадочных заболеваний в гинекологии, поскольку его причины до сих пор до конца не ясны. Множество современных научных работ посвящается изучению этиологии и патогенеза эндометриоза, разработке методов профилактики и наиболее эффективного лечения.

Эндометриоз: что это?

Внутри матки есть эндометрий — это внутренний слой, слизистая, которая нарастает в первую фазу менструального цикла и затем отторгается во время месячных, если беременность не наступает. В норме эндометрий находится только в качестве внутренней выстилки полости матки.

Однако случается, что эндометриоидная ткань обнаруживается и на других органах. В зависимости от того, где располагаются эндометриоидные очаги, существует следующая классификация эндометриоза:

Почему возникает эндометриоз

— Теорий возникновения этого заболевания на данный момент существует много, одна из самых распространенных и наиболее простых для понимания – транспортная (имплантационная). Клетки эндометрия попадают в брюшную полость, т.е. туда, где их быть не должно. Там они имплантируются (например, на слизистой брюшины или кишечника) и начинают разрастаться. Но надо также понимать, что для этого должны быть определенные условия, связанные с многофакторными нарушениями гомеостаза, т.е. постоянства внутренней среды организма: вовлечены сложные изменения иммунного статуса, особенности клеточной дифференцировки, гормональный дисбаланс и т.д.

— Как клетки эндометрия туда попадают?

— Согласно транспортной теории эндометриоза, причиной становится занос клеток эндометрия различными путями в полость малого таза. Есть два возможных варианта:

ретроградный (обратный) заброс менструальной крови во время месячных (т.е. кровь не только через шейку матки и влагалище выходит наружу, но и частично через маточные трубы забрасывается в брюшную полость).
хирургические манипуляции, включая диагностические выскабливания полости матки и аборты, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и хирургической травмой слизистой оболочки матки.

обильные месячные
активная половая жизнь во время менструации
активные физические нагрузки во время менструации (особенно перевернутые позы, когда ноги находятся выше туловища, скручивания и т.д.).

Кто в зоне риска

Женщины репродуктивного возраста (ориентировочно 20-40 лет), которые

имеют иммунологические проблемы (например, часто болеющие, имеющие сниженный иммунитет)
женщины с эндокринными нарушениями (заболевания щитовидной железы, нарушения менструального цикла)
женщины с метаболическими нарушениями (нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет, ожирение)
также считается, что играет роль наследственность

Среди иных факторов риска также называют

позднее начало половой жизни
поздние роды
раннее начало менструации и поздняя менопауза
короткая продолжительность менструального цикла
использование внутриматочной спирали
аборты в анамнезе

Что должно насторожить

Основной клинический симптом – это болевой синдром.

— Чаще всего, это боль перед и во время месячных. Ноющая, тянущая боль, ощущение тяжести, распирания в области прямой кишки. Может болеть не живот, а поясница. Как правило, чем более обильные месячные, тем сильнее выражен болевой синдром.

Интенсивность болевого синдрома различна: от незначительного дискомфорта до нестерпимой боли, которая ухудшает качество жизни и снижает трудоспособность женщины во время месячных.

Помимо боли, могут наблюдаться нарушения менструального цикла: обильные либо нерегулярные менструации, которые сопровождаются мажущими коричневыми выделениями до и после месячных.

Вторичные симптомы:

спаечный процесс, приводящий к бесплодию. Примерно в 15-20% случаев женский фактор бесплодия связан с наличием эндометриоза. Обусловлено это, как правило, с тем, что эндометриоз может поражать маточные трубы, которые подвержены образованию спаек.
болезненность во время половых актов
если эндометриоз значительно выражен, его очаги могут распространятся в близлежащие органы (прорастать в мочевой пузырь — это бывает довольно редко, но не исключено), тогда может появляться кровь в моче, возникают боли при мочеиспускании
также может поражаться кишечник, в случае чего будут наблюдаться проблемы с опорожнением кишечника
существует симптом, достойный Доктора Хауса (к слову, в сериале есть серия о нем). Существует легочная форма эндометриоза, когда с током крови или лимфы эндометриоидные очаги попадают в легкие. В таких случаях во время месячных у женщины может появиться кровохаркание.

Как провериться на наличие эндометриоза

— Если эндометриоз диффузный (небольшие очаги, которые находятся на брюшине, крестцово-маточных связках или на кишечнике) его можно подтвердить только во время операции, чаще — лапароскопической. Достоверность УЗИ в этом случае весьма сомнительна, однако на основании данных УЗИ можно заподозрить аденомиоз и увидеть эндометриодные кисты яичников.

К слову, если вам при подозрении на эндометриоз рекомендуют сдать СА-125 (один из онкомаркеров яичников), и он оказывается положительным, паниковать не стоит. При эндометриозе может быть повышен уровень СА-125, что не является подтверждением злокачественного заболевания яичников.

Лечение

— Эндометриоидные кисты яичников при достижении определенных размеров (обычно от 4-5 см в диаметре) лечатся только одним путем — хирургическим. Консервативная терапия и физиотерапия не приведут к исчезновению таких кист. Напротив, надо соблюдать крайнюю осторожность при проведении физиотерапевтических процедур и советоваться с гинекологом о том, допустимы ли они в каждом конкретном случае.

— А небольшие очажки?

— В случае небольших эндометриоидных очагов тоже может производиться хирургическое лечение: делается лапароскопия и коагуляция, т.е. прижигание очагов эндометриоза. Это обычно выполняется при выраженном болевом синдроме и при значительной распространенности процесса, когда очаги распространены и по брюшине, и в связках.

Изолированно один метод лечения никогда не применяется, в большинстве случаев врачи назначают комбинированную терапию, т.е. даже после проведения хирургического лечения чаще всего назначается дополнительная консервативная терапия, основным методом которой является назначение гормональных препаратов. Существует несколько групп препаратов, которые могут применяться для консервативного лечения эндометриоза: от стандартных оральных контрацептивов до специфических медикаментов, разработанных специально с целью терапии эндометриоза. Выбор всегда индивидуален и зависит от возраста женщины, степени выраженности эндометриоза и от репродуктивных планов, т.е. от того, планирует ли женщина беременность и роды.

Поэтому, если у девушки становится нерегулярным менструальный цикл, появляются или усиливаются дискомфортные ощущения, возникают мажущие темные выделения, следует обратиться к гинекологу.

— Миома — это доброкачественная опухоль, которая развивается из мышечных клеток матки. На сегодня это наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование у женщин.

В США проводили исследование, по результатам которого были опубликованы следующие данные: к 35 годам примерно 30% женщин уже имеют миому, а когда их возраст приближается к 50 годам, миома диагностируется у 70% женщин. И эти показатели, к сожалению, растут.

В Беларуси это заболевание распространено ничуть не меньше. Если говорить о женщинах позднего репродуктивного возраста (после 39-40 лет), миома наблюдается практически в каждом втором случае. Выраженность этого заболевания (размер, количество узлов, тяжесть симптомов и проч.) может быть разной, но в большинстве случаев, к сожалению, хоть один маленький узелок, но обнаруживается.

Миома — это тот случай, когда на 100% оправдана и диспансеризация

Миому малых размеров очень сложно определить во время обычного бимануального осмотра (когда врач руками смотрит женщину на кресле). Обнаружить опухоль возможно лишь при условии, что у девушки довольно астеничное (хрупкое) телосложение, а узел при этом достигает размера не менее 3 см и располагается на наружной поверхности матки.

Определить без помощи УЗИ узел диаметром 1-2 см, а также узлы, расположенные внутри мышцы либо в полости матки, — довольно тяжело.

На УЗИ же хорошо видны миомы на начальных стадиях формирования, поэтому именно этот метод диагностики является более эффективным, нежели стандартный осмотр.

В группе риска женщины от 30-35 лет

— Миома — это мультифакторное заболевание, т.е. не существует единой причины, которая приводит к его возникновению. Безусловно, одну из главных ролей в образовании миомы играет генетика (если у мамы или бабушки были миомы — стоит насторожиться и внимательно относиться к ежегодным осмотрам, не пропуская их).

Вторая важная группа причин — гормональная. Миома является гормонозависимой опухолью, именно поэтому она чаще всего растет в репродуктивном возрасте. В группе риска находятся женщины в возрасте от 30-35 лет и до наступления менопаузы, т.к. во время климактерического периода миоматозные узлы чаще всего прекращают расти, могут уменьшаться в размерах.

На развитие миомы влияет большое количество менструальных циклов в течение жизни женщины: раннее начало месячных, малое количество беременностей и родов, поздние беременности и роды.

— Какие еще могут быть патологии, если женщина долгое время не беременеет?

Что провоцирует развитие миомы

— Надо понимать, что опухоль активно растет только тогда, когда есть хорошее кровоснабжение. Клетка не может делиться, если она не получает питательные вещества, поэтому важно говорить о том, что всякие процедуры, которые направлены на стимуляцию кровообращения в области малого таза, могут стать факторами риска.

К ним относятся:

длительная инсоляция (пребывание на солнце), ультрафиолетовое излучение соляриев;
все физиопроцедуры, которые вызывают усиление кровообращения (необходимо обязательно обсуждать с физиотерапевтом и с гинекологом безопасность назначенных процедур);
массаж живота (особенно вакуумный), любые прогревания (в том числе стоунтерапия), бани, сауны;
даже к грязетерапии стоит подходить очень осторожно, предварительно пройдя обследование и проконсультировавшись с гинекологом.

Отдельно я хочу обратить внимание на взаимосвязь ожирения и миомы матки (к сожалению, несмотря на активную пропаганду ЗОЖ, число женщин с избытком массы тела постоянно растет). Известно, что жировая ткань является депо эстрогенов, т.е. она запасает женские половые гормоны и является гормонально активной. Более того, женские половые гормоны образуются из холестерина, поэтому, чем выше его уровень, тем больше может синтезироваться эстрадиола. К тому же, в ходе недавних исследований была доказана взаимосвязь повышенной концентрации липидов (жиров) в крови с высоким риском развития миомы матки. Кстати, женщины с лишним весом и с нарушением обмена углеводов (особенно при наличии сахарного диабета) предрасположены не только к миомам, но и к злокачественным заболеваниям матки.

К факторам риска появления миомы также относятся травмы, связанные с вмешательством в полость матки, особенно при проведении абортов. Процедура травмирует ткань матки, а травмированная ткань — это всегда риск хронического воспалительного процесса и нарушения правильного процесса созревания клеток, что может вести к их бесконтрольному размножению. Надо помнить и об инфекциях, так как они создают благоприятный фон для развития многих гинекологических заболеваний.

Симптомы появляются, когда миому уже нельзя игнорировать

— Зачастую узлы располагаются внутри самой мышцы матки. Если они небольшие (до пары сантиметров), то не вызывают никаких симптомов, остаются незамеченными и являются, как правило, случайной находкой на УЗИ. Также они могут расти в полость матки (внутрь), на наружной поверхности матки (в брюшную полость), располагаться между маточных связок, в шейке матки.

Если же узел растет внутрь матки и деформирует ее полость, в этом случае он наиболее коварен. Он может вызывать кровотечение — и это самое опасное. Иногда наличие такого узла проявляется только более длительными и немного более обильными менструациями, но бывают ситуации, при которых кровотечение настолько длительное и обильное, что женщина экстренно попадает в стационар с тяжелой анемией из-за значительной потери крови и нуждается не только в переливании крови, но и в хирургическом лечении. К сожалению, такие случаи не редкость.

Также из-за деформации полости матки миоматозным узлом у женщин могут быть трудности при зачатии и невынашивание беременности, поэтому при планировании беременности очень важна своевременная оценка состояния матки.

Большие узлы, достигающие в диаметре 4-5 см и более, могут вызывать у женщины дискомфорт, тянущие и ноющие боли внизу живота. В тех случаях, когда миома достигает больших и огромных (более 10-15 см) размеров, появляются симптомы сдавления и нарушения функции соседних органов: мочевого пузыря, мочеточников, кишечника. В запущенных случаях большой узел может пережать мочеточник, в результате чего отток мочи из почки будет значительно затруднен и разовьется такое грозное осложнение, как гидронефроз, который может потребовать стентирования мочеточника.

В моей практике, к сожалению, были случаи, когда женщины не обращались за помощью, пока из-за миоматозных узлов матка не увеличивалась настолько, что достигала мечевидного отростка, т.е. грудины. Нередко такое запоздалое обращение к врачу связано с канцерофобией: женщина понимает, что ей нужна медицинская помощь, замечает рост какого-то образования, но панически боится услышать плохой диагноз, боится того, что это может оказаться злокачественной опухолью, поэтому лишает себя возможности своевременно получить медицинскую помощь.

Могут быть и такие ситуации, когда узел растет на ножке, в которой проходят питающие его сосуды. И если происходит перекрут этой ножки, прекращается питание узла и он начинает отмирать, т.е. происходит некроз. Возникает сильнейший болевой синдром, резко возрастает риск осложнений, требуется экстренное вмешательство.

Любую болезнь желательно обнаружить на начальных стадиях, поэтому лучше исправно раз в год ходить на прием к гинекологу и делать УЗИ малого таза.

Поэтому лично я за ежегодные осмотры у гинеколога для любой девушки, достигшей полового созревания.

Обнаружили — что потом?

— Лечение, в первую очередь, зависит от размера и расположения миоматозных узлов. За маленькими и клинически не проявляющими себя узлами рекомендовано наблюдение, нормализация менструального цикла, гормональная контрацепция либо планирование беременности при условии, что узел не деформирует полость матки. Если миома вызывает боли либо кровотечения, рекомендуется консервативное лечение, направленное на уменьшение размеров узлов, которое бывает разных видов: либо инъекции гормональных препаратов пролонгированного действия, которые блокируют гормональные колебания, либо гормональные таблетированные препараты.

Если это не помогает или женщине по ряду причин противопоказана гормональная терапия (заболевания сердечно-сосудистой системы, варикозное расширение вен, инсульты и инфаркты в анамнезе), показано хирургическое лечения. Объем операции определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от размеров и расположения узлов, от возраста женщины и от её планов: либо с сохранением матки, либо с полным удалением.

— А если обнаружили миому, но она не растет, при этом миома не маленьких размеров…

— Если размер миомы до 3 см, то хирургическое лечение не показано. Если же размер достигает 5 см и более — то это показание для хирургического вмешательства.

Есть еще один современный метод лечения — эмболизация маточных артерий. В Минске его проводят ангиохирурги. Критерии отбора женщин, которым можно проводить такую операцию, строгие. Суть ее в том, что через бедренные сосуды в артерии, питающие матку и миоматозные узлы, с помощью катетера вводится препарат, содержащий мелкие шарики (эмболы), которые их закупоривает, в результате чего узлы не получают кровоснабжения, значительно уменьшаются в размерах и замещаются соединительной тканью либо полностью рассасываются.

— После удаления миомы, насколько я знаю, женщинам говорят, что либо нужно рожать, либо садиться на гормональные препараты…

— Не только после удаления, но и после обнаружения миомы желательно принимать решение. Как правило, если узел небольшой (3-3.5 см), а миома себя клинически никак не проявляет, за ним наблюдают и рекомендуют воздержаться от любых воздействий, которые могут спровоцировать рост узлов. Если клиника все же есть (боли, кровотечения и проч.), то с миомой нужно что-то делать.

Сразу хочу сказать, что вариант с биологически активными добавками, боровой маткой и прочими травками — это не решение проблемы, а зачастую – потеря драгоценного времени.

Если же женщина планирует зачать ребенка и миома расположена так, что не помешает зачатию и вынашиванию, то рекомендуется беременность, потому как это гарантирует физиологическое отсутствие менструаций на определенный период. Конечно, не исключен рост миомы и во время беременности, поэтому каждый случай должен рассматриваться индивидуально.

— Влияет ли хирургическое лечение миомы на последующее вынашивание беременности?

— Опять-таки существует много нюансов. Если миома располагалась на наружной поверхности матки, не вовлекая значительно мышечный слой, операция технически несложная, травмы стенки матки при этом не происходит. В таком случае вынашивание беременности не будет осложнено. Если же миоматозный узел расположен в толще матки, занимает большую площадь, приходится иссекать ткань матки, формировать рубец, что будет требовать более пристального наблюдения за состоянием женщины в течение последующей беременности. Но, в целом, даже реконструктивно-пластические операции на матке при условии состоятельности швов не являются противопоказанием для беременности.

Сильные боли во время менструации и обильные выделения — это не норма, говорят врачи. К тому же эти симптомы могут быть признаками эндометриоза — заболевания, от которого страдают миллионы женщин по всему миру.

— Что такое эндометриоз?

— Эндометриоз — это дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. Проще говоря, когда ткань, которая должна быть внутри полости матки, приживается и функционирует за ее пределами.

Разрастание ткани может быть не только в малом тазу: известны случаи, когда происходили поражения кишечника, глаз и даже головного мозга.

— Насколько распространено это заболевание в мире и в нашей стране?

— Эндометриоз — очень распространенное заболевание, и процент болеющих женщин во всем мире продолжает расти. В Беларуси порядка 20-30% женщин страдают от эндометриоза.

Однако точная распространенность заболевания неизвестна: многие женщины не обращаются к врачу, считая, например, такой симптом эндометриоза, как сильная боль во время менструации, нормой.

— Каковы причины возникновения эндометриоза и кто в группе риска?

— Заболеванию эндометриозом подвержены в основном женщины в возрасте 27-34 лет, но иногда его выявляют даже у девочек с первой менструацией (12-13 лет).

Болеют в основном жительницы городов (93% от всех выявленных случаев), работающие женщины (90% от всех выявленных случаев).

С другой стороны, в медицине известны случаи, когда при вскрытии мертвых плодов женского пола врачи находили очаги эндометриоза. Это говорит о том, что, во-первых, важен также наследственный фактор, во-вторых, этиология этого заболевания до сих пор остается в определенной степени загадкой. Тем не менее, лечению эндометриоза уделяется много сил и времени.

— По каким симптомам можно заподозрить эндометриоз?

— Для этого бывает достаточно одного или нескольких симптомов:

хроническая боль в области таза, которая длится 6 месяцев и более;
дисменорея (сильная болезненность во время менструации), негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность, при этом боль практически не купируется приемом контрацептивов или обезболивающих;
диспареуния — боль, появляющаяся во время и/или после полового акта;
гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией: боль в кишечнике, запоры или поносы;
симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией: боль при мочеиспускании, появление крови в моче;
бесплодие в сочетании с одним или более перечисленных симптомов.

В неясных случаях заподозрить эндометриоз поможет:

наличие предменструальных мажущих кровянистых выделений за 2 дня до месячных;
наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;
депрессия, тревога, синдром хронической усталости;
наличие аллергии;
частые, иногда императивные (неконтролируемые) позывы к мочеиспусканию с болью или без нее.

Также частые мигрени — повод провериться на эндометриоз, поскольку наличие эндометриоза повышает вероятность возникновения мигрени практически в 4-5 раз.

— Как эндометриоз влияет на организм женщины?

— Симптомы эндометриоза сильно ухудшают качество жизни пациентки. Женщина живет в страхе, в ожидании боли, которая у некоторых начинается уже в середине цикла, усиливается к началу менструации и часто плохо снимается обезболивающими.

При БАР настроение женщины меняется от позитивного к упадническому, вплоть до апатии к жизни и рыданий. Повышается агрессивность.

Психические расстройства возникают не только из-за страха и ощущения боли, но и вследствие биологических изменений в организме.

Дело в том, что при эндометриозе из эндометриоидных гетеротопий происходит выделение жидкости , которая повышает чувствительность нервных окончаний. Получается, что в организме все буквально обострено: боль ощущается сильнее, настроение меняется резче и т. д.

— Как диагностируется эндометриоз?

— Сначала врач собирает анамнез: слушает женщину, что ее беспокоит. Далее бывает достаточно одного лишь ультразвукового исследования органов малого таза, чтобы поставить диагноз. Также очень точные результаты дает МРТ.

— Правда ли, что нельзя вылечить эндометриоз раз и навсегда?

— Да, увы, эндометриоз — это хроническое, рецидивирующее заболевание, диагноз на всю жизнь. Он не проходит сам, не исчезает после беременностей и родов. Мы можем улучшить качество жизни женщины, но победить болезнь полностью пока нельзя. В зависимости от планов пациентки (в том числе репродуктивных) врач назначает соответствующее лечение.

— Какое обычно предлагается лечение?

— Уже при наличии таких двух симптомов, как обильные и очень болезненные месячные, врачи имеют право назначать специальные препараты.

При лечении эндометриоза на первом этапе назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
Многим пациенткам необходимо принимать гормональные препараты: например, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или прогестины.
Тем женщинам, которые пока не планируют беременность, но у которых есть проявления эндометриоза, иногда назначают специальные гормональные контрацептивы.

Все моменты лечения обсуждаются с врачом.
Заниматься самолечением и назначать себе препараты самостоятельно при эндометриозе ни в коем случае нельзя.

— Можно ли пить обезболивающие препараты при эндометриозе?

— Можно, но они обычно либо не помогают, либо помогают временно. Долго их принимать нельзя. Как правило, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Рекомендуют в течение трех циклов за 3-4 дня начать использование свечей с обезболивающим эффектом. В отличие от таблеток, они не раздражают слизистую оболочку желудка и быстрее всасываются.

Но это временное снятие симптоматики. Продолжительное же лечение обсуждается индивидуально с врачом. Сейчас уже есть препараты, которые при эндометриозе женщина может принимать постоянно вплоть до 5 лет без перерыва, ощутимо улучшая на это время свое самочувствие.

Читайте также: