Энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение
Обновлено: 23.04.2024
Энтеровирусные инфекции и менингит у детей
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(2): 9‑15
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сопоставление особенностей клинической картины и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у детей с энтеровирусными инфекциями (ЭВИ) и менингитом, подтвержденными лабораторно.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовали 97 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет, 3 подростков и 1 взрослой больной с ЭВИ. Выделение и идентификация РНК энтеровирусов в образцах фекалий и ЦСЖ проводились методом ПЦР.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) более 100 лет являются одной из актуальных проблем неврологии. Первоначально она касалась только одного заболевания — детского спинального паралича, учение о котором постепенно расширилось до представлений об остром эпидемическом полиомиелите (болезнь Гейне—Медина) и полиовирусной инфекции. В настоящее время, помимо полиовирусов I, II, III, таксономия энтеровирусов человека включает более 100 других серотипов [1—3].
Существование группы так называемых неполио-энтеровирусов было доказано соответственно в 1948 г. (вирусы Коксаки) и 1950-х гг. (ECHO), и тем не менее за истекшие 60 лет клиницисты не имеют в Международной классификации болезней (МКБ) специальной, полноценно разработанной рубрики для учета и регистрации этой болезни. Необходимо привлечь внимание к особенностям энтеровирусных инфекций. При их распознавании одним из важнейших методов является исследование ЦСЖ, отказ от которого может служить барьером для постановки истинного диагноза, определения формы болезни, объема и сроков проведения лечения в стационаре, дифференциального диагноза и прогноза. В литературе широко представлены сведения о цитологических изменениях, обнаруживаемых в ЦСЖ, однако лишь в единичных работах [40, 41] имеются удовлетворительные доказательства многочисленности вариантов клеточного состава. Накопление полноценных клинико-вирусологических данных по этому вопросу важно в связи с гетерогенностью популяции и достаточно частой сменой типов циркулирующих энтеровирусов [38], что, вероятно, определяет различия в клинических материалах, полученных разными авторами в разное время на разных территориях.
Цель исследования — сопоставление особенностей клинической картины и изменений состава ЦСЖ у детей с подтвержденными лабораторно ЭВИ и менингитом.
Материал и методы
Наблюдали 97 больных, в числе которых были 51 мальчик и 46 девочек.
Распределение 97 больных по возрасту было следующим: 2,5—3 года — 4 человека, 4—5 лет — 8, 6—10 лет — 31, 11—14 лет — 54. Большинство из них были госпитализированы в специально развернутое для этих целей в период сезонного подъема заболеваемости отделение в июле—августе 2013 г. Кроме того в разработку были включены данные о наблюдавшихся в другом отделении 2 подростках, 1 ребенке и 1 взрослой больной (22 лет) по материалам архива.
У пациентов изучали эпидемиологический анамнез; проводили клиническое неврологическое и общепринятое лабораторное и инструментальное обследование (общий анализ крови и мочи, рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа, по показаниям — электрокардиография, биохимический анализ крови).
Биоматериалом для исследования на наличие энтеровирусов служили образцы фекалий и ЦСЖ. Диагноз ЭВИ подтверждали с помощью набора реагентов Амплисенс Entero-virus-FL (Россия) для обнаружения РНК энтеровирусов при проведении ПЦР. Определение генотипа энтеровирусов проводили в лаборатории по мониторингу за возбудителями ОКИ в ЦНИИ эпидемиологии.
Гемограмму подсчитывали рутинным способом, используя мазки крови, окрашенные по Романовскому. Лейкоцитоз выражали в ед. в мм 3 .
Подсчет клеток в ЦСЖ проводили традиционным методом в камере Фукса—Розенталя. Цитоз выражали в 3 мкл (3 мм 3 ).
Результаты и обсуждение
Результаты обследования и наличие изменений в ЦСЖ, характеристика клинических проявлений и особенностей ЦСЖ у больных двух выделенных диагностических групп — с ЭВИ и заболеваниями неуточненной природы приведены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по клинической характеристике ЭВИ и заболеваний неуточненной природы
Заболевания неуточненной природы
по клиническим данным (n=7)
из других мест (n=8)
Сухой кашель, насморк, боли в горле
Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
в том числе ЭВФ
Боли в животе/жидкий стул
Плеоцитоз в ЦСЖ, число клеток в 3 мм 3
В 7 случаях исследование ЦСЖ не проводилось и диагноз ЭВИ был поставлен ввиду наличия у детей двух практически патогномоничных клинических синдромов этого заболевания — везикулярных фарингита (ЭВФ) и стоматита с экзантемой (ЭВСсЭ).
Таблица 2. Результаты выявления РНК энтеровирусов в образцах клинического материала и их генотипирование
ЦСЖ, число клеток в мм 3
5, нейтрофилов 4
Примечание. * — дети из одного эпидемического очага; ** — одновременно заболели брат и сестра; + — результат положительный; — — результат отрицательный.
Общемозговые симптомы и положительные менингеальные знаки были отмечены у 8 человек (см. табл. 1) с плеоцитозом при заболеваниях неуточненной природы. Менингеальные симптомы, если не развивался постпункционный синдром, редко у кого держались позже 4—5-го дня болезни. Нарушения сознания, судорог, признаков очагового поражения нервной системы не было ни у одного из наблюдавшихся нами больных.
Из 42 больных с лабораторно подтвержденной ЭВИ и менингитом при первичном исследовании плеоцитоз был от 19 до 3056 клеток в 3 мм 3 . ЦСЖ была практически у всех бесцветной, прозрачной, при количестве клеток в 3 мм 3 более 1000 — слабо-сероватой, опалесцирующей. Яркой особенностью ЭВИ являлась нейтрофильная фаза плеоцитоза (количество нейтрофилов 55—69% у 8 больных при цитозе 90—3056 клеток в 3 мм 3 и 77—97% у 15 больных при цитозе 114—2300 клеток в 3 мм 3 ), обнаруженная в острейшем периоде у 9 из 14 детей из эпидемиологического очага и 14 из 28 больных, поступивших из других мест, т.е. более чем у 1 /2 пациентов с ЭВИ и менингитом. Позже 5-го дня при однофазном и 5—7-го дня — двухволновом течении этот феномен не встречался. Небольшое повышение содержания белка до 0,66 г/л в начале заболевания было отмечено только у 3 детей с цитозом 240—1200—3056 клеток в 3 мм 3 . Содержание глюкозы в ЦСЖ у всех было нормальным — от 2,4 до 4,2 ммоль/л. Высокий процент (60—98%) нейтрофилов отмечался ранее в литературе [40]. Эта особенность известна и при полиовирусной инфекции. Сопоставимый с нейтрофильным цитозом при бактериальных инфекциях, такой цитоз может создавать дополнительные трудности дифференциальной диагностики, особенно при резких изменениях клеточного состава выше 2000 (в литературе не исключается возможность цитоза при ЭВИ до 10 000 клеток в 3 мм 3 [40]) и содержании белка, превышающем 0,99 г/л.
Контрольное исследование ЦСЖ было проведено у 32 детей, во всех случаях отмечалась положительная динамика. У 2 детей на 14-й день болезни оставался цитоз 207 и 264 клетки в 3 мм 3 (при первом исследовании был соответственно 2300 и 720), у 3 на 16—17-й день — от 106 до 137 клеток в 3 мм 3 . У остальных больных в эти же сроки количество клеток, преимущественно лимфоцитов, было ниже 100, в том числе у 9 — менее 30, у 5 — менее 10 в 3 мм 3 . В качестве особых наблюдений можно привести данные динамики клеточного состава ЦСЖ по дням болезни у больных Д. (на 2-й день 30, на 12-й — 66), М. (на 2-й день 38, на 9-й — 232, на 23-й — 12), И. (на 1-й день 520, на 7-й день — 41 (клетка в 3 мм 3 ). У ребенка У., 13 лет, с максимальным цитозом 3056, при повторной люмбальной пункции на 15-й день болезни было получено 40 клеток в 3 мм 3 (антибиотики лечащим врачом не назначались).
Характерной чертой ЭВИ представляется наблюдавшаяся в этой группе больных картина периферической крови: изменения касались самого лейкоцитоза, достигавшего 10,9—13,8×10 9 /л у 12 больных, 14,4—18,7×10 9 /л — у 7, и особенно значительного сдвига формулы влево за счет увеличения количества палочко- (п) и сегментоядерных (с) лейкоцитов, в сумме составлявших 83—90% клеток. Такой же сдвиг формулы крови был отмечен у детей с лейкоцитозом: 7×10 9 /л (п — 2%, с — 83%), 8,2×10 9 /л (п — 10%, с — 79%), 9,1×10 9 /л (п — 8%, с — 73%), и 1 ребенка с лейкопенией 3,9×10 9 /л (п — 5%, с — 83%). У детей с сопутствующими гайморитом или ангиной лейкоцитоз мог составлять до 9×10 9 /л.
У 8 больных из группы с менингитом неуточненной природы (см. табл. 1), у которых ПЦР с ЦСЖ была отрицательной, общеинфекционный синдром, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, выраженность общемозговых симптомов, частота обнаружения менингеальных знаков, характер плеоцитоза с такой же нейтрофильной фазой у 1 /2 детей, сроки и полнота нормализации состава клеток, ряд других особенностей не отличались от указанных выше.
Благоприятный прогноз в отношении большинства клинических проявлений ЭВИ, отсутствие средств специфической терапии позволяют рекомендовать соблюдение постельного режима на период высокой лихорадки, выраженных общемозговых симптомов. При наличии менингеальных симптомов (ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), многократной рвоты дети сами предпочитают лежать. В остальном можно ограничиться назначением простых мероприятий: дробного питья, щадящей диеты, полоскания рта 1% раствором фурациллина, использованием капель в нос (нафтизин, протаргол), болеутоляющих и жаропонижающих препаратов. Из патогенетических средств назначают антигистаминные (диазолин), дегидратацию (диакарб по схеме 3 дня, одновременно — аспаркам), противорвотные (церукал). Антибактериальная терапия показана при наличии подтвержденных очагов вторичной бактериальной флоры (синусит, ангина, острый бронхит, инфекции мочевыводящих путей).
В среднем число койко-дней составило в группе ЭВИ — 6, в группе с неуточненной природой заболевания — 5,4, у больных ЭВИ с менингитом — 15 (на 10—13-й день болезни выписаны 10 детей, на 14—17-й — 27 и на 19— 24-й — 4).
Одно наблюдение заслуживает особого внимания. Девочка П., 10 лет, поступила на 3-й день болезни, люмбальная пункция по техническим причинам была выполнена только на 7-й день. В анализе ЦСЖ цитоз составил 270 клеток в 3 мм 3 , лимфоцитов — 83%: ПЦР с ЦСЖ дала отрицательный результат. У заболевшей и поступившей одновременно с ней средней сестры, 13 лет, на 4-й день цитоз был 400 клеток, лимфоцитов — 75%, но ответ ПЦР — положительный. Далее заболела старшая сестра, 22 лет, которая была с ними в контакте дома 3 дня, с характерной симптоматикой, гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, цитозом на 2-й день болезни в 176 клеток в 3 мм 3 , лимфоцитов — 54%. При контрольной пункции на 16-й день болезни у средней сестры в ЦСЖ было всего 6, у младшей — 32 клетки в 3 мм 3 .
Категории МКБ: Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема] (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5)
Общая информация
Краткое описание
Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А85.0 | Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит |
| А87.0 | Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом |
| А88.0 | Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема) |
| В08.4 | Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей |
| В08.5 | Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина |
| В08.8 | Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит |
| В34.1 | Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНК | рибонуклеиновая кислота |
| РН | реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация [1,2]
В зависимости от выраженности клиническ
их проявлений:
· бессимптомная (доклиническая);
· манифестная (клиническая);
В зависимости от тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений;
В зависимости от течения:
· острое гладкое;
· с осложнениями;
· рецидивирующее.
В зависимости от наличия осложнений:
· неосложненная форма;
· осложненная форма (с указанием осложнения):
− пневмония;
− острый респираторный дистресс-синдром;
− отек-набухание головного мозга;
− судорожный синдром;
− гиповолемический шок;
− острое почечное повреждение;
− другие.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 8
Диагностические критерии 15
Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.
Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.
Наиболее частые клинические проявления ЭВИ:
· Острое начало;
· Лихорадка (до 38 - 40ͦ С);
· Головная боль;
· Слабость, недомогание;
· Головокружение;
· Тошнота, рвота;
· Гиперемия зева;
· Зернистость задней стенки глотки;
· Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
· Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
· Энантема на слизистой полости рта;
· Инъекция сосудов склер.
Энтеровирусная инфекция и беременность 16:
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.
Лабораторные исследования [1,2,6,13,14,17]:
Основные:
· ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
· ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
· ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.
· исследование СМЖ (при менингите):
- цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
- давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
- лимфоцитарный плеоцитоз;
- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
- сахар в норме;
- снижение хлоридов.
Дополнительные:
· иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
· тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).
Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
· ЭКГ: признаки миокардита;
· рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
· КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
· УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
· ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
· ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
· консультация хирурга – при эпидемической миалгии;
· консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
· консультация кардиолога – при перикардитах и миокардитах;
· консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
· консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
· консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17]
| Заболевание | Сходные симптомы | Отличительные симптомы | Лабораторные тесты |
| Инфекционный мононуклеоз | Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка | Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. | Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%. |
| Краснуха | Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема | Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. | Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. |
| Токсоплазмоз | Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. | Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. | Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба |
| Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). | Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром | Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. | Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики |
| Аденовирусная инфекция | Лихорадка, назофарингит, лимфаденит | Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов | Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. |
| Энтеровирусная инфекция | Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. | Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. | Серология в нарастающем титре. |
| Сепсис | Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. | Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) | Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. |
| Хронический вирусный гепатит | Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. | Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. | Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. |
| Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). | Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) | Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция | Посевы кала, крови, серология (РПГА) |
| Глистные инвазии. | Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. | Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. | Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче. |
| Туберкулез | Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. | Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких | Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. |
| Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. | Увеличение околоушных слюнных желез. | При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний. | Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования. |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции | Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит | Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку | -ИФА (IgM) -ПЦР фекалий |
| Эпидемическая миалгия | Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия | Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции | Полиомиелит | Вирусологическое исследование крови, кала | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Энтеровирусная экзантема | Скарлатина Корь Краснуха Аллергия | Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Герпангина | Афтозный стоматит | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови | |
| Энтеровирусная диарея | Острые диарейные инфекции | Бак.исследованиекала на патогенную флору | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:
Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) - группа острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся многообразием клинических проявлений от легких лихорадочных состояний до тяжелых менингитов. Энтеровирусы устойчивы во внешней среде и длительное время могут сохраняться в сточных водах, плавательных бассейнах, открытых водоемах, предметах обихода, продуктах питания (молоко, фрукты, овощи). Вирус быстро погибает при прогревании, кипячении. ЭВИ характеризуются быстрым распространением заболевания.
Сезонность- летне-осенняя, чаще май- август.
Возможные пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой и водный. Серозный вирусный менингит является наиболее типичной и тяжелой формой энтеровирусной инфекции.
Источником инфекции являются больные и вирусоносители, в том числе больные бессимптомной формой.
Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 градусов. Появляется сильная головная боль, головокружение, рвота, иногда боли в животе, спине, судорожный синдром, нередко выраженные катаральные проявления со стороны ротоглотки, верхних дыхательных путей. При появлении аналогичных жалоб необходимо срочно изолировать больного, т.к. он является источником заражения, для окружающих, и обратиться к врачу.
Учитывая возможные пути передачи, меры личной профилактики должны заключаться в соблюдении правил личной гигиены, соблюдении питьевого режима (кипяченая вода, бутилированная вода), тщательной обработки употребляемых фруктов, овощей и последующим ополаскиванием кипятком. Следует избегать посещения массовых мероприятий, мест с большим количеством людей (общественный транспорт, кинотеатры и т.д.). Рекомендуется влажная уборка жилых помещений не реже 2 раз в день, проветривание помещений.
Ни в коем случае не допускать посещения ребенком организованного детского коллектива (школа, детские дошкольные учреждения) с любыми проявлениями заболевания. При первых признаках заболевания необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью, не заниматься самолечением!
Энтеровирусный менингит
Энтеровирусный менингит – вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сильными головными болями, рвотой.
Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно, с улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки.
Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, фотофобией и менингеальными симптомами. Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2 - 3 месяцев) входят в особую группу риска. Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27 - 62% детей с энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки). У детей более старшего возраста и у взрослых лиц заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38 – 40 о C. Вслед за этим наблюдается развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции. Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7 - 10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению состояния ребенка.
Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут сохраняться головные боли.
Энтеровирусные менингиты могут быть вызваны вирусами Коксаки А и Коксаки В, ECHO, энтеровирусами 68 и 71 серотипов, содержат РНК. Возможны эпидемические вспышки серозных менингитов с высокой контагиозностью. Преимущественно заболевают дети в возрасте 5-9 лет. Заболеваемость значительно повышается весной и летом.
Энтеровирусная инфекция у детей. Симптомы и лечение
Энтеровирусные инфекции – это группа заболеваний, в основе причин которых лежит несколько разновидностей вирусов. Вызывают заболевание вирусы Коксаки, полиовирусы и ЕСНО (экхо). Эти вирусы имеют в своем строении капсулу и ядро, содержащее РНК. Строение капсулы может очень сильно отличаться, поэтому выделяют так называемые серотипы (разновидности). У полиовирусов выделяют 3 серологических типа. Вирусы группы Коксаки делятся на Коксаки А и Коксаки В. У вирусов Коксаки А выделяют 24 серологических разновидности, у Коксаки В – 6. У вирусов ЕСНО выделяют 34 серологических типа. После перенесенной энтеровирусной инфекции образуется стойкий пожизненный иммунитет, однако, он сероспицефичен. Это значит, что иммунитет образуется только к тому серологическому типу вируса, которым переболел ребенок и не защищает его от других разновидностей этих вирусов. Поэтому энтеровирусной инфекцией ребенок может болеть несколько раз за свою жизнь. Так же эта особенность не позволяет разработать вакцину, чтобы защитить наших детей от данного заболевания. Заболевание имеет сезонность: вспышки заболевания чаще всего наблюдаются в летне-осенний период.
Причины заражения энтеровирусной инфекцией
Заражение происходит несколькими путями. Вирусы в окружающую среду могут попадать от больного ребенка или от ребенка, который является вирусоносителем. У вирусоносителей нет никаких проявлений заболеваний, однако вирусы находятся в кишечнике и выделяются в окружающую среду с калом. Такое состояние может наблюдаться у переболевших детей после клинического выздоровления либо у детей, у которых вирус попал в организм, но не смог вызвать заболевание из-за сильного иммунитета ребенка. Вирусоносительство может сохраняться на протяжении 5 месяцев.
Попав в окружающую среду, вирусы могут сохраняться довольно долго, так как хорошо переносят неблагоприятное воздействие. Хорошо сохраняются вирусы в воде и почве, при замораживании могут выживать на протяжении нескольких лет, устойчивы к действию дезинфицирующих средств (при воздействии растворов высокой концентрации фенола, хлора, формалина вирусы начинают погибать только через три часа), однако восприимчивы к действию высоких температур (при нагревании до 45º С погибают через 45-60 секунд). Вирусы хорошо переносят перепады рН среды и отлично себя чувствуют в среде с рН от 2,3 до 9,4, поэтому кислая среда желудка не оказывает на них никакого воздействия и кислота не выполняет своей защитной функции.
Как передается энтеровирусная инфекция
Механизм передачи может быть воздушно-капельный (при чихании и кашле с капельками слюны от больного ребенка к здоровому) и фекально-оральный при не соблюдении правил личной гигиены. Чаще всего заражение происходит через воду, при употреблении сырой (не кипяченой) воды. Так же возможно заражение детей через игрушки, если дети их берут в рот. Болеют чаще всего дети в возрасте от 3 до 10 лет. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в организме присутствует иммунитет, полученный от матери через грудное молоко, однако, этот иммунитет не стойкий и после прекращения грудного вскармливания быстро исчезает.
Симптомы энтеровирусной инфекции
В организм вирусы попадают через рот или верхние дыхательные пути. Попав в организм ребенка, вирусы мигрируют в лимфатические узлы, где они оседают и начинают размножаться. Дальнейшее развитие заболевания связано со многими факторами, такими как вирулентность (способность вируса противостоять защитным свойствам организма), тропизмом (склонностью поражать отдельные ткани и органы) вируса и состоянием иммунитета ребенка.
У энтеровирусных инфекций есть как схожие проявления, так и различные, в зависимости от вида и серотипа. Инкубационный период (период от попадания вируса в организм ребенка, до появления первых клинических признаков) у всех энтеровирусных инфекций одинаковый – от 2 до 10 дней (чаще 2-5 дней).
При поражении слизистой ротоглотки происходит развитие энтеровирусной ангины. Она проявляется повышением температуры тела, общей интоксикацией (слабость, головная боль, сонливость) и наличие везикулярной сыпи в виде пузырьков, заполненных жидкостью, на слизистой ротоглотки и миндалинах. Пузырьки эти лопаются, и на их месте образуются язвочки, заполненные белым налетом. После выздоровления на месте язвочек не остается никаких следов.
При поражении глаз развивается конъюнктивит. Он может быть одно- и двусторонним. Проявляется в виде светобоязни, слезотечения, покраснения и припухлости глаз. Возможно наличие кровоизлияний в конъюнктиву глаза.
При поражении мышц развивается миозит – боли в мышцах. Боли появляются на фоне повышения температуры. Болезненность наблюдается в грудной клетке, руках и ногах. Появление болей в мышцах, как и температуры, может носить волнообразный характер. При снижении температуры тела боли уменьшаются или исчезают совсем.
При поражении слизистой кишечника наблюдается наличие жидкого стула. Стул обычной окраски (желтый или коричневый), жидкий, без патологических (слизь, кровь) примесей. Появление жидкого стула может быть как на фоне повышение температуры, так, и изолировано (без повышения температуры тела).
Энтеровирусные инфекции могут поражать различные участки сердца. Так при поражении мышечного слоя развивается миокардит, при поражении внутреннего слоя с захватом клапанов сердца, развивается эндокардит, при поражении внешней оболочки сердца – перикардит. У ребенка может наблюдаться: повышенная утомляемость, слабость, учащенное сердцебиение, падение артериального давления, нарушения ритма (блокады, экстрасистолы), боли за грудиной.
При поражении нервной системы могут развиваться энцефалиты, менингиты. У ребенка наблюдается: сильная головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, судороги, парезы и параличи, потеря сознания.
При поражении печени развивается острый гепатит. Он характеризуется увеличением печени, чувством тяжести в правом подреберье, болью в этом месте. Возможно появление тошноты, изжоги, слабости, повышения температуры тела.
При поражении кожи возможно появление экзантемы – гиперемия (красное окрашивание) кожи, чаще всего на верхней половине туловища (голова, грудь, руки), не приподнимается над уровнем кожи, появляется одномоментно.
Также наблюдается энтеровирусная инфекция с кожным проявлением в виде везикулярной сыпи на ладонях и стопах. Пузырьки через 5-6 дней сдуваются, не вскрываясь, и на их месте образовывается участок пигментации (коричневая точка), которая исчезает через 4-5 дней.
У мальчиков возможно наличие воспаления в яичках с развитием орхита. Чаще всего такое состояние развивается через 2-3 недели после начала заболевания с другими проявлениями (ангина, жидкий стул и другие). Заболевание довольно быстро проходит и не несет никаких последствий, однако, в редких случаях возможно развитие в половозрелом возрасте аспермии (отсутствие спермы).
Также существуют врожденные формы энтеровирусной инфекции, когда вирусы попадают в организм ребенка через плаценту от матери. Обычно такое состояние имеет доброкачественное течение и излечивается самостоятельно, однако в некоторых случаях энтеровирусная инфекция может вызвать прерывание беременности (выкидыш) и развитие у ребенка синдрома внезапной смерти (смерть ребенка наступает на фоне полного здоровья).
Очень редко возможно поражение почек, поджелудочной железы, легких. Поражение различных органов и систем может наблюдаться как изолированное, так и сочетанное.
Диагностика энтеровирусной инфекции
Диагноз энтеровирусной инфекции подтверждается только лабораторно - обнаружение энтеровирусов или их рибонуклеиновой кислоты (РНК) в стерильных типах клинического материала, а также выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.
Лечение энтеровирусной инфекции
Специфического лечения энтеровирусной инфекции не существует. Лечение проводят в домашних условиях, госпитализация показана при наличии поражения нервной системы, сердца, высокой температуры, которая долго не поддается снижению при использовании жаропонижающих средств. Ребенку показан постельный режим на весь период повышения температуры тела. Питание должно быть легким, богатым белками. Необходимо достаточное количество жидкости: кипяченая вода, минеральная вода без газов, компоты, соки, морсы.
Лечение проводят симптоматически в зависимости от проявлений инфекции - ангина, конъюнктивит, миозит, жидкий стул, поражения сердца, энцефалиты, менингиты, гепатит, экзантема, орхит. В некоторых случаях (ангина, понос, конъюнктивит и др.) проводят профилактику бактериальных осложнений.
Дети изолируются из организованного коллектива на весь период заболевания. В детском коллективе могут находиться после исчезновения всех симптомов заболевания.
Профилактика энтеровирусной инфекции
Для профилактики необходимо соблюдение правил личной гигиены: мыть руки после посещения туалета, прогулки на улице, пить только кипяченую воду или воду из заводской бутылки, недопустимо использование для питья ребенка воды из открытого источника (река, озеро).
Специфической вакцины против энтеровирусной инфекции не существует, так как в окружающей среде присутствует большое количество серотипов этих вирусов. Однако в Европе часто используют вакцины, содержащие наиболее часто встречающиеся энтеровирусные инфекции (Коксаки А-9, В-1, ЕСНО -6). Использование таких вакцин снижает риск заболеваемости у детей энтеровирусными инфекциями.
Управление Роспотребнадзора по Республике Мордовия напоминает, что начинается сезон энтеровирусных инфекций, будьте внимательнее к своему здоровью и соблюдайте все рекомендованные нами правила профилактики энтеровирусных инфекций.
Энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), к каждому из 4 видов энтеровирусов человека отнесены различные серотипы: энтеровирус, Коксаки и ЕСНО.
Около 85% случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно. Около 12-14% случаев диагностируются как легкие лихорадочные заболевания и около 1-3% - имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы. Энтеровирусы довольно быстро погибают при температурах свыше 50 град. С (при 60 град. С - за 6-8 мин., при 65 град. С - за 2,5 мин., при 80 град. С - за 0,5 мин., при 100 град. С - мгновенно). Тем не менее, при температуре 37 град. С вирус может сохранять жизнеспособность в течение 50-65 дней. В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике (+4 град. - +6 град. С) - в течение нескольких недель, а при комнатной температуре - на протяжении нескольких дней. Они выдерживают многократное замораживание и оттаивание без потери активности.
Энтеровирусы длительно сохраняются в воде (вирусы ECHO в водопроводной воде выживают 18 дней, в речной - 33 дня, в очищенных сточных водах - 65 дней, в осадке сточных вод - 160 дней). Энтеровирусы быстро разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при высушивании, кипячении. Быстро инактивирует вирусы раствор йода. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или инфицированный бессимптомный носитель вируса. При этом велика роль здоровых носителей как источников инфекции. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%. Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни.
Доказана высокая контагиозность энтеровирусов. Инфицированные лица наиболее опасны для окружающих в ранние периоды инфекции, когда возбудитель присутствует в экскретах организма в наибольших концентрациях. Вирус обнаруживают в крови, моче, носоглотке и фекалиях за несколько дней до появления клинических симптомов. Через 2 недели после появления клиники большинство энтеровирусов еще выделяется с фекалиями, но уже не обнаруживается в крови или носоглоточном отделяемом. Вирус весьма эффективно заражает маленьких детей при попадании небольшой дозы пероральным путем и определяется в глотке в первые 3-4 дня (не более 7 дней) после заражения, как при клинически выраженной инфекции, так и в бессимптомных случаях. Вирус выделяется с фекалиями в течение 3-4 недель (не более 5 недель), а у иммунодефицитных лиц может выделяться в течение нескольких лет. Инкубационный период энтеровирусной инфекции варьируется от 2 до 35 дней, в среднем - до 1 недели.
Механизм передачи энтеровирусных инфекций - фекально-оральный (основной) и аэрозольный (вероятный). Пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный. Относительная роль каждого из путей передачи может варьировать в зависимости от сроков после начала болезни (или инфицирования), характеристик вируса и конкретных условий жизнедеятельности населения. Факторами передачи служат вода, овощи, контаминированные энтеровирусами в результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических удобрений. Также вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды. Заболеваемость энтеровирусными инфекциями имеет выраженную весенне-осеннюю сезонность.
Особую важность имеет распространение энтеровирусных инфекций в организованных детских коллективах (детских садах, школах), когда до 50% детей могут оказаться зараженными в лечебно-профилактических учреждениях (внутрибольничные очаги).
Профилактика энтеровирусных инфекций обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации. В целях профилактики энтеровирусных инфекций необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении:
- обеспечения населения качественным водоснабжением;
- содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования;
- обеспечения населения качественным продовольствием;
- содержания объектов общественного питания и пищевой промышленности;
- содержания территории, ее благоустройства, функционирования очистных сооружений;
- обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;
- содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других учреждений;
- условий воспитания и обучения;
- условий работы с возбудителями инфекционных заболеваний.
При возникновении очага энтеровирусной инфекции:
- проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме (для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов;
- за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 20 дней.
При тяжелых клинических проявлениях ЭВИ, в случае, если в число контактных лиц попадают дети до 6-ти лет, возможно организовать их изоляцию на период до 20-ти дней;
- в случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводится их немедленная изоляция и госпитализация (по необходимости). Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования;
- организуется отбор материала от больных и проб из объектов окружающей среды (питьевая вода, вода открытых водоемов, бассейнов) для вирусологического обследования. Объем и число проб определяется специалистом-эпидемиологом, отвечающим за организацию эпидемиологического обследования очага. Для вирусологического исследования больных отбираются пробы фекалий, носоглоточных смывов, спинномозговой жидкости, секционного материала (в случае летального исхода) и крови для серологического исследования;
- вводится ограничение (вплоть до запрещения) проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах;
- приостановление занятий в начальных классах проводят по необходимости, в случае ухудшения ситуации по согласованию с учреждениями образования;
- проводятся дезинфекционные мероприятия
- заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидной активностью). Для организации текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза;
- при необходимости вводится гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливается питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды;
- вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;
- проводится активная разъяснительная работа среди населения;
- организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее двух недель от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования. Реконвалесценты энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы, сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.
Одним из методов экстренной профилактики энтеровирусной инфекции является применение аттенуированной оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Принцип действия ОПВ основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. Применение ОПВ по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита. Решение о применении ОПВ по эпидемическим показаниям принимается по согласованию с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Энтеровирусный менингит у ребенка в возрасте одного месяца в семейном очаге
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(3): 67‑71
Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) в Москве встречаются в виде спорадических случаев и локальных вспышек в течение всего года. Максимум заболеваемости обычно приходится на июль—сентябрь, но определенный уровень регистрируемой заболеваемости ЭВИ поддерживается и в межэпидемический период [1, 2].
О распределении детей до 1 года по клиническим формам можно судить по данным [5,7], представленным в табл. 1. Для сравнения приведена группа детей в возрасте 3—6 лет.
Таблица 1. Клинические формы ЭВИ у детей в возрасте 0—12 мес [5]
В табл. 2 показаны наиболее часто встречающиеся клинические признаки у грудных детей с ЭВИ и менингитом. Из менингеальных симптомов на первом году жизни наиболее демонстративны положительный симптом Лессажа, напряжение или выбухание большого родничка, монотонный крик [15]. В целом клиническая картина характеризуется острым началом болезни, отсутствием тяжелых форм и каких-либо серьезных энцефалитических реакций.
Таблица 2. Частота клинических проявлений (%) у детей с ЭВИ и менингито
Примечание. Н.о. — не определено, тире — нет данных.
Клиническое наблюдение
Заболел остро 26.07.18, к вечеру ребенок стал плакать, не успокаивался, не засыпал. Температура тела — 37,2 °С. В течение дня 27.07.18 был беспокоен, рвоты, сыпи, поноса не было. 28.07.18 мальчик активен, температура — 37,0 °С. Ухудшение состояния 29.07.18, ребенок стал вялым, адинамичным, температура тела повысилась до 38 °С. 30.07.18 мальчик сонлив, периодически — монотонный крик, была однократная рвота.
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела — 37,4 °С. Ребенок правильного телосложения, хорошего питания. В сознании, несколько вяловат, реагирует адекватно. Кожные покровы, конъюнктивы чистые, пупочная ранка сухая. Слизистая ротоглотки гиперемирована, налетов нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание, 54 в минуту, хрипов нет. Пульс — 130 уд/мин, ритмичный. Аппетит снижен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, учащен.
Большой родничок — 1,5×1,5 см, не выбухает. Менингеальные симптомы сомнительные, при обследовании ребенок беспокоен. Рефлексы новорожденного живые: оральные сегментарные автоматизмы — поисковый, сосательный, рефлекс Бабкина, спинальные безусловные рефлексы — защитный, Бауэра, хватательный, физиологический рефлекс Бабинского. Лежа на животе, хорошо держит голову. Признаков очагового поражения центральной нервной системы нет. Компьютерная томография головного мозга не была проведена по техническим причинам.
Анализ ЦСЖ на 4/2-й день болезни: бесцветная, слегка опалесцирующая, плеоцитоз 984/3 (нейтрофилов 80%), белок — 0,65 г/л, глюкоза — 1,9 ммоль/л, лактат — 1,2 ммоль/л. При микроскопии ЦСЖ микробы не обнаружены, посев роста не дал. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена РНК энтеровируса.
Анализ крови на 4-й день болезни: эр. — 3,10∙10 12 /л, Нв — 114 г/л, л. — 5,4∙10 9 /л, п. — 2, с. — 20, л. — 64, мон. 12, э. — 2%; СОЭ — 17 мм/ч. Общий белок — 56 г/л, С-реактивный белок — 1 мг/л (норма 0—5 мг/л).
Клинический диагноз: Энтеровирусная инфекция (Коксаки В1—6): катаральный фарингит, энтеровирусный менингит (А 87.0).
Лечение: диакарб 60 мг 1 раз в день, аспаркам 1 /4 таблетки 3 раза в день, парацетамол 2 мл (при температуре тела выше 38,5 °С), бифидумбактерин 5 доз 3 раза, пантогам (сироп) 80 мг (0,8 мл) 2 раза в день, цефтриаксон 400 мг 1 раз 31.07.
Течение заболевания гладкое. Температура тела нормализовалась к 5-му дню, менингеальные знаки исчезли к 7-му дню болезни. Ребенок активен, улыбается, хорошо сосет.
Анализ ЦСЖ на 17-й день — цитоз 70/3, лимфоцитарный, белок — 1,09 г/л (за счет небольшой примеси путевой крови), с нормальным уровнем глюкозы и лактата, макрофаги единичные в препарате.
14.08.18 ребенок выписан домой практически здоровым.
Анализ ЦСЖ 31.07 (5/3-й день): бесцветная, цитоз — 18/3 (лимфоцитов 10), белок — 0,37 г/л, глюкоза — 3,3 ммоль/л, лактат — 1,5 ммоль/л. Методом ПЦР в ЦСЖ и мазке из зева обнаружена РНК энтеровируса.
Течение заболевания благоприятное. К 02.08.18 температура тела в норме, головной боли нет. Менингеальные знаки с 04.08.18 не определяются.
Таким образом, на примере данного клинического наблюдения сопоставлены особенности клинической картины и состава ЦСЖ у грудного ребенка с ЭВИ и менингитом, подтвержденными лабораторно. Особенности течения болезни у больного А., 1 мес, и его матери, 40 лет, данные отечественных [2, 7, 15, 18, 20] и зарубежных [4, 6, 8] авторов подчеркивают характерные для ЭВИ полиморфизм клинических проявлений и вовлечение в эпидемический процесс пациентов всех возрастных групп, начиная с грудного возраста, при том что удельный вес детей первого года жизни (см. табл. 1) достоверно ниже.
Значительно меньше среди них и форм ЭВИ с менингитом. Этот клинический вариант доминирует у детей в возрасте от 3 до 12 лет [7]. Как видно из описания и данных табл. 2, энтеровирусный менингит у детей грудного возраста чаще манифестировал лихорадкой, беспокойством, рвотой, несколько позже появлялись вялость, сонливость, адинамия. Учитывая возрастные особенности, невозможно получить сведения о наличии у них головной боли. Менингеальные симптомы у ребенка А. и в наблюдениях [10] не были выражены. Уже в первых работах, посвященных изучению ЭВИ, отмечено, что у 1 /3 пациентов с плеоцитозом в ЦСЖ менингеальные знаки могли отсутствовать [18, 20]. О необходимости проведения люмбальной пункции важно помнить в разгар эпидемического сезона во всех неясных случаях. При выраженной общемозговой симптоматике необходимо проведение нейровизуализации для исключения кровоизлияния и тромбоза венозных синусов.
Многие авторы, ориентируясь на высокую лихорадку, интоксикацию, преобладание в ЦСЖ клеток нейтрофильного ряда, повышенный лейкоцитоз в крови, который у детей при ЭВИ может достигать 14,4—18,7∙10 9 /л со сдвигом формулы влево [20], подчеркивают сложность и ответственность дифференциальной диагностики природы менингита в первые дни заболевания, в связи с чем в начальный период в стационаре проводят антибактериальную терапию [8, 9, 11, 15]. С момента обнаружения в ЦСЖ маркеров энтеровирусов в подавляющем большинстве случаев необходимость в антибиотиках отпадает. Нейтрофильная фаза плеоцитоза, отмеченная у ребенка А., у детей в возрасте 0—12 мес с ЭВИ, по данным [9, 10], характерна для многих вирусных инфекций: полиомиелита, клещевого энцефалита, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, опоясывающего герпеса.
Читайте также: