Эпидемиологический и инфекционный мониторинг

Обновлено: 22.04.2024

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) – одна из острейших проблем современной медицины [1].

До настоящего времени нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса по ИСМП, отсутствует достоверная информация о распространенности этих инфекций. По данным Центра по контролю за инфекциями [2], в европейских странах ИСМП переносят 3–10% пациентов. А в отделениях интенсивной терапии их частота составляет до 20%. В нашей стране в год регистрируется от 50 000 до 60 000 случаев ИСМП, в структуре которых около 85% составляют гнойно-септические инфекции, при этом у хирургических больных инфекции мочевых путей прочно занимают первое место (до 44%)

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в лечебно-профилактическом учреждении являются объектами наибольшего риска инфицирования пациентов, в том числе госпитальными штаммами микроорганизмов, приводящими к развитию нозокомиальных гнойно-септических инфекций. Большое количество инвазивных манипуляций, искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева, длительная катетеризация вен и мочевого пузыря, а также нерациональная стартовая антибактериальная терапия повышают вероятность колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов и являются факторами риска возникновения ИСМП [3].

Для внедрения высокоэффективных мер контроля за ИСМП в конкретном стационаре необходимо знать структуру возбудителей этих заболеваний и осуществлять регулярный мониторинг динамики их резистентности к антимикробным препаратам. Знание этих показателей позволит более эффективно бороться с госпитальными инфекциями, оптимизировать их этиотропную терапию и в результате снизить экономические потери медицинского учреждения [4].

Материалы и методы

В работе использовали эпидемиологический, микробиологический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические приёмы. Описательно-оценочные приёмы применяли при проведении ретроспективного анализа заболеваемости по данным ее официальной регистрации и результатам изучения учетно-отчетной документации многопрофильного стационара за 2013–2014 гг.

Материалом для исследования послужили бронхоальвеолярный лаваж, мокрота, выпот из брюшной полости, дренаж, катетер, венозная кровь, раневое отделяемое, моча, содержимое абсцесса, кисты, соскоб из цервикального канала и другие материалы. Всего за период 2013–2014 гг. в отделении ОРИТ № 1 изучено 464 культуры микроорганизмов, в отделении гнойной хирургии – 1979 микробных культур, в урологическом отделении 956.

Резистентность бактерий к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04.

Для оценки противоэпидемического режима многопрофильного стационара были использованы результаты бактериологического исследования микробной обсемененности объектов внешней среды (4771 за 2 последних года). Также осуществлялись внеплановые лабораторные исследования с целью оценки качества гигиенической обработки рук медицинских работников (73 смыва за 2014 г.).

Цель исследования – анализ распространенности, этиологической структуры и профиля антибиотикорезистентности возбудителей ИСМП в наиболее проблемных отделениях многопрофильного стационара, где существует высокий риск возникновения внутрибольнич.

Материалы и методы

В работе использовали эпидемиологический, микробиологический и статистический методы исследования.

Резистентность бактерий к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04.

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Лаборатория молекулярной и клеточной кардиологии и отдел ангиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздравсоцразвития России

Эпидемиологический мониторинг как инструмент планирования программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска

Журнал: Профилактическая медицина. 2012;15(6): 64‑68

Шальнова С.А., Концевая А.В., Карпов Ю.А., Мешков А.Н., Бойцов С.А. Эпидемиологический мониторинг как инструмент планирования программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска. Профилактическая медицина. 2012;15(6):64‑68.
Shalnova SA, Kontsevaia AV, Karpov IuA, Meshkov AN, Boytsov SA. Epidemiological monitoring as a tool for planning programs for the prevention of chronic noncommunicable diseases and their risk factors. Profilakticheskaya Meditsina. 2012;15(6):64‑68. (In Russ.).

Сердечно-сосудистая эпидемиология имеет богатую историю, началом которой можно считать Фремингемское исследование (Framingham Heart Study, 1948), которое сыграло важную роль в формировании понятий о факторах риска. Результаты именно этого исследования выявили роль артериальной гипертонии и дислипидемии в качестве факторов риска развития ИБС и инсульта. Основное достижение эпидемиологии за последние 60 лет - это предложение многофакторной теории развития сердечно-сосудистых заболеваний и применение многофакторной модели оценки риска. Развитие эпидемиологических технологий привело к использованию новой парадигмы: от факторов риска к оценке суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний. В России в 2012 г. по инициативе и при поддержке Минздрава стартовало многоцентровое эпидемиологическое исследование "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ). Основной целью исследования является изучение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в разных городах России и разработка модели профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний для населения на основе традиционных факторов, а также оценка вклада традиционных и "новых" факторов сердечно-сосудистого риска в смертность населения. Впервые в России в рамках крупного эпидемиологического исследования будут изучены параметры, позволяющие оценить не только социальное, но и экономическое бремя хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска.

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Таким образом, понятие о факторах риска, введенное в практику научных исследований в начале 50-х годов прошлого века, в настоящее время является общепринятым в практике врача.

Эпидемиологические данные вызывают интерес в различных сообществах, включая медицинское, у представителей фармацевтических компаний, организаторов здравоохранения и политических деятелей. Являясь количественной дисциплиной, эпидемиология позволяет определить размер проблемы, стоящей перед обществом или здравоохранением (распространенность заболевания); оценить размер опасности (риск и прогноз), а также продемонстрировать возможности влияния на заболевание (профилактика и лечение).

Эпидемиологические исследования должны быть неотъемлемой частью общественного здравоохранения и реализовываться в четыре этапа [2]. Первый этап — определение текущей ситуации — включает оценку потребности и определение приоритетов. Только описательные эпидемиологические исследования могут дать истинную картину потребности системы общественного здравоохранения в тех или иных вмешательствах. Например, как определить истинную потребность во вмешательствах, направленных на лечение АГ? По данным официальной статистики, АГ страдают около 10% взрослой популяции России, в то время как истинная распространенность АГ, по данным эпидемиологического мониторинга, является достаточно стабильным показателем и составляет около 40% взрослого населения [3]. Следовательно, при проведении каких-либо общественных кампаний, направленных на выявление АГ, можно прогнозировать увеличение нагрузки на общественное здравоохранения в отношении лечения пациентов с АГ. Оценка потребности позволяет устанавливать приоритеты, т.е. наиболее значимые на данный момент проблемы со здоровьем населения, для решения которых целесообразно выделить ресурсы. Приоритеты определяются на основании совокупности параметров, оцениваемых в рамках эпидемиологических исследований: распространенности проблемы, ее социальной значимости, риска развития осложнений, экономического ущерба, ассоциированного с данным заболеванием и фактором риска и др. При обосновании приоритетов для лиц, принимающих решение в системе здравоохранения, очень часто важна демонстрация текущего экономического ущерба заболевания/фактора риска в сопоставлении с необходимыми инвестициями в программу/вмешательство, направленное на его коррекцию.

Третий этап — внедрение включает оценку качества; на данном этапе эпидемиологический мониторинг при включении в него определенных параметров (охват новым вмешательством целевой аудитории и др.) является оптимальным инструментом контроля качества внедряемых программ общественного здравоохранения.

Четвертый, заключительный, этап — оценка — включает анализ процессов и исходов. Эпидемиологический мониторинг позволяет в реальном времени оценивать краткосрочные исходы и на их основании долгосрочные (например, по динамике факторов риска прогнозировать возможное снижение смертности в отдаленном периоде у лиц среднего и молодого возраста). При наличии постоянно действующей системы эпидемиологического мониторинга становится возможным отслеживать и среднесрочные, и долгосрочные исходы программ общественного здравоохранения.

Основное достижение эпидемиологии за последние 60 лет — это предложение многофакторной теории развития ССЗ и применение многофакторной модели оценки риска. Развитие эпидемиологических технологий привело к использованию новой парадигмы: от факторов риска к оценке суммарного риска ССЗ. Именно в эпидемиологических исследованиях было впервые показано, что от 70 до 90% смертности населения может объясняться распространением факторов риска неинфекционных заболеваний, в которых сердечно-сосудистые болезни занимают ведущее место [4, 5].

На практике у пациентов часто выявляются 2—3 фактора риска или более одновременно, большинство из которых взаимосвязаны, поэтому, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у пациента основные факторы риска и их вклад в формирование суммарного показателя. В настоящее время оценка суммарного риска — необходимое условие надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых состояний для определения необходимости, тактики и интенсивности клинического вмешательства. Врачи используют профиль риска для оценки суммарного риска, чтобы выявлять тех, кому необходимо вмешательство.

Для оценки суммарного риска развития ССЗ было разработано множество различных моделей. Фремингемское исследование было первым проспективным эпидемиологическим исследованием, в котором были получены данные для оценки влияния факторов риска на развитие фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий [6]. Первыми оценку суммарного риска на основе Фремингемской шкалы использовала группа экспертов из Новой Зеландии для выбора пациентов, нуждающихся в антигипертензивном лечении [7]. Авторы сочли возможным сделать заключение о том, что использование этой шкалы дает результаты, соответствующие реальным в данном регионе. В то же время сами авторы Фремингемской шкалы риска предупреждали, что результаты необходимо с осторожностью экстраполировать на другие популяции. Европейские авторы [8—11] показали, что при использовании данных Фремингемской шкалы риска в европейском регионе наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем предсказанный, т.е. происходит завышение реального абсолютного риска. Использование Фремингемской шкалы в британской когорте привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47% и суммарного показателя фатальных и нефатальных коронарных событий на 57% [12].

В 2003 г. группа экспертов Европейского и других сообществ кардиологов представила шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанную на основе данных европейских исследований, причем были созданы варианты для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ [13]. Эта шкала постоянно обновляется с учетом новых научных данных. В то же время оценка суммарного риска с помощью базы данных SCORE может и должна быть адаптирована в зависимости от национальных условий, ресурсов и приоритетов, так как она учитывает гетерогенность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях. Данную шкалу следует рассматривать как базу, на основании которой будут сделаны все необходимые адаптации для лучшего учета местных экономических, социальных и медицинских условий. В нашей стране были разработаны таблицы риска на основе результатов проспективных когорт российского населения [14]. Однако данные когорты были обследованы в основном до 90-х годов прошлого века и в них входили жители Москвы и Санкт-Петербурга. Существует настоятельная потребность в проведения новых эпидемиологических исследований для населения, проживающего уже в новых условиях. Кроме того, необходимо расширить панель показателей, влияющих на смертность, как это было сделано в других странах (например, PROCAM, Reynolds Risk Score) [15, 16].

В последние годы активно изучаются генетические факторы и маркеры риска развития мультифакториальных заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь и т.д. Одним из наиболее перспективных современных методов изучения сложных признаков является метод полногеномного анализа ассоциаций (GWAS — Genome Wide Association Studies) — проведение генотипирования и тестирования ассоциации с заболеванием сотен тысяч или миллионов однонуклеотидных полиморфизмов, определенных с помощью ДНК-чипов или полногеномного секвенирования [17].

В настоящее время наметилась тенденция к секвенированию областей генома, содержащих только кодирующие участки генов — экзоны. Данный подход еще более удешевляет исследования и позволяет упростить биоинформатику. Секвенирование экзомов (экзом-совокупность всех экзонов у одного организма) человека в настоящее время — это современный инструмент как эпидемиологических исследований, так и индивидуального обследования пациента. Полноэкзомное секвенирование имеет значительные преимущества перед ДНК-чипами и в настоящее время вытесняет технологию микрочипов из клинико-эпидемиологических исследований, а применение микрочипов для оценки индивидуального риска вообще невозможно. Во-первых, подавляющее большинство SNP, детектируемых с помощью чипов, располагаются в некодирующих областях хромосом — интронах — и непосредственно не связаны с развитием тех или иных заболеваний, а только сцеплены с другими неизвестными мутациями, т.е. только обозначают область интересов в геноме. Во-вторых, ДНК-чип позволяет выявить только ранее уже описанные изменения. В-третьих, ДНК-чип позволяет определять только частые замены (встречающиеся в популяции с частотой более 1%). Полноэкзомное секвенирование, напротив, позволяет определять не только частые, но и редкие замены, в том числе уникальные, при этом расположенные в кодирующих функциональные белки регионах хромосом — экзонах. Показано, что 80—90% всех болезнетворных мутаций расположены в кодирующих областях генома человека. Так, с помощью полноэкзомного секвенирования, исследуя 1% генома, можно выделить почти 90% болезнетворных мутаций. Примером применения данной технологии в эпидемиологических исследованиях может служить проект NHLBI Grand Opportunity Exome Sequencing Project (ESP), направленный на выявление новых факторов и механизмов развития социально значимых заболеваний (ИБС, АГ, атеросклероз, астма, первичная легочная гипертензия, муковисцидоз), который осуществляется Национальным институтом сердца, легких и крови (The National Heart, Lung, and Blood Institute) совместно с Broad Institute и рядом университетских центров США.

В данном исследовании планируется секвенирование экзомов 200 000 пациентов, наблюдающихся в таких проспективных эпидемиологических исследованиях, как Framingham Heart Study, Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), Cardiovascular Health Study (CHS), Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) [18].

Эпидемиология часто кажется клиницистам второстепенной дисциплиной, поскольку они привыкли думать о конкретном больном и его проблемах. Однако есть весьма важные вопросы, ответить на которые можно только при изучении групп больных или популяций: например, почему в настоящее время мы наблюдаем высокую распространенность артериальной гипертонии? Как часто необходимо проводить профилактические осмотры здоровому человеку, чтобы выявить ранние признаки заболеваний, и какие виды обследований необходимо включить в эти осмотры? Ответы на эти и другие вопросы можно получить, только изучая большие группы индивидов или целые популяции.

Информация о проведении такого исследования вызвала большой интерес в других регионах, которые выразили желание присоединиться к нему.

Государственная политика Российской Федерации в сфере здравоохранения и здоровья нации нацелена на профилактику и снижение уровня социально опасных заболеваний. В основных направлениях демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. решение задачи по сокращению уровня смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего лиц трудоспособного возраста, включает создание комплексной системы профилактики факторов риска, ранней диагностики с применением передовых технологий и внедрением образовательных программ, направленных на предупреждение развития этих заболеваний. Именно этим обусловлена возрастная структура населения в нашем исследовании (25—64 года).

Создание комплексной системы мониторинга даст возможность выявлять показатели, влияющие на заболеваемость и смертность от ССЗ и других неинфекционных заболеваний, динамика которых отражает деятельность органов управления здравоохранением всех уровней. Кроме того, такая система позволит оценивать в динамике потребности и приоритеты системы здравоохранения, оценивать эффективность проводимых мероприятий и программ, целесообразность использования ресурсов и другие параметры.

Важно отметить, что для получения достоверных результатов необходимо осуществление следующих принципов мониторинга [22]:

— определение и описание основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний с использованием рекомендованных ВОЗ дефиниций;

— координированный подход к сбору и анализу информации по факторам риска, основанный на научных подходах и достаточно гибкий для того, чтобы его можно было адаптировать к конкретной ситуации в стране и регионе;

— наличие материалов и инструментов, в том числе возможностей обучения, для оказания поддержки в проведении мониторинга;

— наличие эффективных коммуникационных стратегий, которые обеспечивали бы доведение получаемой информации до руководителей, ответственных за выработку стратегических решений и разработку программ, политиков, потенциальных источников финансирования и широкой общественности;

— использование новейших технологий для обмена данными как на национальном, так и международном уровнях, чтобы обеспечить возможность сравнивать ситуации в разных странах мира.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются одной из важнейших проблем здравоохранения всего мира. Во всех странах, независимо от уровня их экономического развития и качества медицинской помощи, уровень заболеваемости ИСМП остается достаточно высоким, составляя от 5 до 10%, и занимает 10-е место в ряду причин смертности населения [1, 2].

По данным зарубежных авторов [3], инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) регистрируют в 1,76–5,16% случаев в зависимости от чистоты послеоперационный раны, что значительно ниже показателей, которые ранее сообщались в литературе. По данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC), заболеваемость ИОХВ в европейских странах в 2016 г. составила 0,5–9,0% [4]. Тенденция к снижению числа ИОХВ, по мнению ряда исследователей, связана с началом использования предоперационной антибиотикопрофилактики, а также с подготовкой пациента на дооперационном этапе [5].

В России ежегодно регистрируется 25 000–30 000 случаев ИСМП, что составляет 0,7–0,8% случаев на 1000 пациентов. Однако по мнению специалистов, эта цифра многократно выше [6]. Согласно данным выборочных исследований, ИСМП переносят 6,7% пациентов, то есть 2–2,5 млн человек в год [7].

Таким образом, на сегодняшний день в России получение объективной и достоверной информации о частоте ИСМП затруднено, поэтому необходимо внедрять новые методы выявления и регистрации внутрибольничных инфекций [8]. Наша задача заключалась в разработке методики для активного эпиднадзора за ИОХВ как наиболее актуального для стационара раздела профилактики ИСМП.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ расхода антибактериальных препаратов резерва в отделениях ГКБ им. Д,Д, Плетнева. Информация о расходе лекарственных средств предоставлена аптекой больницы по запросу.

В исследование были включены все пациенты соответствующего профиля, перенесшие оперативное вмешательство.

Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Exel. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик – IBM Corporation). Для сравнения относительных показателей, характеризующих связанные совокупности, мы использовали тест МакНемара. Для характеристики оцениваемых интенсивных показателей использовали 95% ДИ. Различия считали статистически значимыми при p

Результаты

Средняя длительность курса антибиотиков первой линии резерва определена в 6,5 сут. Это соответствует 13 флаконам цефтазидима, цефепима, цефоперазона/сульбактама (при назначении 2 флаконов в сутки), 19,5 флаконам тикарциллина/клавуланата, пиперациллина/тазобактама (при назначении 3 флаконов в сутки), 6,5 флаконам

Данная статья критически рассматривает существующий международный и отечественный опыт по мониторингу и контролю за новыми инфекциями. Авторы заключают, что необходима фундаментальная разработка Национальной концепции в области новой инфекционной патологии, которая предусматривает создание особых систем мониторинга и контроля за новыми инфекциями. Системы мониторинга новых инфекций должны обладать следующими характеристиками: нацеленность на оперативное выявление новых инфекций; осуществление краткосрочного и долгосрочного прогнозирования развития эпидемической ситуации; оценка угрозы жизни и здоровью населения, определение потребности в медико-санитарной помощи населению, адекватных противоэпидемических действиях и направлениях эпидемиологических исследований; определение появления новых возбудителей из всех таксономических групп микроорганизмов и характеристика их свойств; осуществление предэпидемической диагностики; целенаправленный поиск возбудителей; многоуровневость; вовлечение различных медицинских и немедицинских служб и организаций; охват любых новых инфекций и новых возбудителей, независимо от условий возникновения (естественного и искусственного происхождения). Предлагаемая для разработки концепция должна найти отражение в различных программах, нормативных правовых актах, политических декларациях, а также получить организационно-функциональное воплощение в виде Национального научного центра по изучению новых инфекций и новых возбудителей.

Анализ более 200 новых инфекций за период с 1950 г. свидетельствует, что ежегодно возникают 2–4 новые инфекционные болезни и новые возбудители. В первой половине XXI века в любое время и в любой точке Земного шара, согласно прогнозу экспертов ВОЗ, России и США, можно ожидать возникновения вспышки (эпидемии) инфекций, возбудителями которых могут быть ранее неизвестные патогены [1–5].

Обобщение информации о новых инфекциях и их влиянии на здоровье и психо-эмоциональное состояние общества не оставляет сомнений в том, что мониторинг и контроль за новыми инфекциями – это одна из приоритетных сфер деятельности служб по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения всех стран.

Данная статья носит проблемный характер и имеет целью рассмотреть существующий международный и отечественный опыт по мониторингу и контролю за новыми инфекциями для определения перспектив и направлений совершенствования деятельности противоэпидемической службы и системы здравоохранения в отношении новых инфекционных заболеваний.

Общие направления создания систем мониторинга и контроля за новыми инфекциями выглядят следующим образом:

формирование особых систем эпидемиологического надзора и контроля как самостоятельного звена в структуре санитарно-противоэпидемической системы (службы) или функциональное их выделение. Такие системы могут быть организованы как за всеми новыми инфекциями, так и за отдельными нозологическими формами или группами, представляющими наибольшую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость;
включение мониторинга новых инфекций в уже существующие системы с приданием им дополнительных функций, например, в рамках противочумной системы, системы санитарной охраны территории страны, системы противоэпидемического обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях и другие;
действие в рамках обычной существующей системы эпидемиологического надзора и системы контроля за инфекционными заболеваниями;
связывание проблемы новых инфекций и их мониторинга с темой биотерроризма и, соответственно, включение вопросов выявления и реагирования на появление новых возбудителей и новых инфекций с системой противодействия биотерроризму, а более широко – с системой обеспечения биобезопасности.

Рассмотрим кратко международный опыт по указанным направлениям.

Наиболее значимы те меры по созданию отдельной системы мониторинга и контроля за новыми инфекциями и других ситуаций (возникающих инфекций), которые были предприняты Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Так, под эгидой ВОЗ функционирует интегративная система Глобального предупреждения и ответных действий на эпидемии и другие чрезвычайные возникающие проблемы общественного здоровья (англ. Global Alert and Response – GAR) [5].

Примером международной системы мониторинга и контроля за различными инфекциями является мониторинг гриппа (Flunet), позволяющий выявлять эпидемиологически значимые генетические изменения вируса, новые подтипы и штаммы гриппа и их циркуляцию, определять вакцинопрофилактику гриппа. Другой пример – мониторинг ВИЧ-инфекции и СПИДа (UNAIDS).

Важным инструментом мирового сообщества в области контроля за инфекционными болезнями являются Международные медико-санитарные правила (ММСП), в очередной раз пересмотренные Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2005 г. В соответствии с ММСП-2005, в перечень болезней, которые имеют международное значение и могут вызвать чрезвычайную ситуацию (ЧС) в области общественного здравоохранения, за которыми на международном уровне осуществляется эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий, включая и карантинные, относятся, помимо прочих, 9 новых инфекций, возникших с 1950 г.

Положительным примером внимательного отношения к проблеме новых инфекций являются действия правительства США. В стране был организован Центр (Центры) по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), в деятельность которого входит мониторинг и контроль за инфекциями, в том числе новыми. О масштабности этого учреждения свидет.

Читайте также: