Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией му 3 1 1082-01

Обновлено: 22.04.2024

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений.

2. Общие положения

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения страны является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. Его роль представляется чрезвычайно важной, поскольку эпидемическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета. Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей.

Серологический мониторинг включает:

- подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

- оценку эффективности проведенной иммунизации.

Целью серологического мониторинга является оценка состояния индивидуального, коллективного иммунитета на конкретной территории, уровня фактической защищенности от инфекций в отдельных возрастных группах населения, а также оценка качества прививочной работы.

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактическими учреждениями.

Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется совместным приказом лечебно-профилактического учреждения и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в котором определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

3. Материалы и методы

Материалом для исследования служит сыворотка крови, которая является источником комплексной информации о наличии спектра антител к возбудителям указанных заболеваний.

Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований. Такими в настоящее время в Российской Федерации являются:

1) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину;

2) иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита;

3) реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) для выявления антител к вирусу полиомиелита.

Для оценки фактической привитости детей и взрослых против дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т. к. прививки проводят ассоциированными препаратами. При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотке крови которых определяются специфические IgG антитела.

Для исключения ошибки метода и выявления истинно серонегативных результатов повторно исследуют сыворотки крови, в которых не обнаружены специфические антитела к возбудителям дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита.

О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей.

Процент лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2 и 3.

Серопозитивными считаются сыворотки, у которых титр антител равен или выше 1:8. Процент таких сывороток рассчитывается отдельно для каждого серотипа вируса полиомиелита.

Процент трижды серонегативных лиц.

Серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. Рассчитывается их процент во всей группе обследованных сывороток.

Средняя геометрическая величина титра антител, которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше. Титры антител переводят в логарифмы с основанием 2, суммируют и делят на число сывороток с антителами (см. прилож. 1).

Результаты серологического обследования контингентов вносятся в рабочие журналы лабораторий, где регистрируется наименование населенного пункта, учреждения, фамилия, инициалы, возраст обследуемого и титр антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).

4. Методические подходы к отбору групп населения

При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

Единство места получения прививки (лечебно-профилактические, детские образовательные учреждения, школы и т. д., где проводили прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификация прививок, их соответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические дефекты и другие причины).

Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Выборка контингентов для обследования начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.

Границы территории определяются сферой обслуживания того или иного лечебно-профилактического учреждения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАП, территория обслуживания одной поликлиники.

Серологический мониторинг целесообразно проводить на крупных территориях в субъектах Российской Федерации (городах, районных центрах) ежегодно (каждый год в обследование включаются разные районы и поликлиники города, районного центра), а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.

Для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе, т.е. не менее 100 человек в каждой индикаторной группе.

В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики указанных инфекций и определения напряженности поствакцинального иммунитета к ним.

Сыворотки крови взрослых для исследования можно брать на станциях переливания крови без учета прививочного анамнеза доноров.

5. Индикаторные группы населения, подлежащие серологическому
обследованию на наличие специфических антител

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории "индикаторных" групп населения. Дети должны иметь документально подтвержденные сведения о прививочном анамнезе. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, должен составлять не менее 3 месяцев.

В индикаторные группы нельзя включать переболевших дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; непривитых против этих инфекций; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, т.к. некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

Состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита у взрослых определяется без учета данных о прививках.

Введение "индикаторных" групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы. В настоящее время целесообразно выделять следующие индикаторные группы (табл. 1).

Дифтерия и столбняк

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет можно судить о формировании базисного иммунитета, в возрасте 16 - 17 лет - о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых - о фактическом уровне защищенности от дифтерии и столбняка.

Корь, паротит, краснуха

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет и 9 - 10 лет судят об уровне и напряженности противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16 - 17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 23 - 25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в т.ч. при краснухе - женщин детородного возраста.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1 - 2, 3 - 4, 14 лет судят об уровне и напряженности иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации живой полиомиелитной вакциной, у взрослых - о фактическом состоянии иммунитета к полиомиелиту.

По усмотрению эпидемиологов серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных группах.

6. Оценка эффективности и качества проведенных прививок

Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту осуществляется по результатам серологического обследования индикаторных групп населения.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 10% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и взрослых не более 20% лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

Критериями эпидемического благополучия при кори принято считать выявление в каждой индикаторной группе не более 7% серонегативных лиц.

Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15% - у однократно и 10% - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4%.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 20%, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

При выявлении в какой-либо индикаторной группе более:

- 10% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня или

- 7% лиц серонегативных к вирусу кори, или

- 15% лиц, однократно привитых против паротита, и более 10% - двукратно, или

- 20% лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, следует осуществить нижеперечисленные мероприятия.

1. Выявить причины низкого уровня иммунитета:

- провести анализ прививочных документов на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок, история развития ребенка, амбулаторная карта больного, рабочие журналы и прочие);

- оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации.

2. Дополнительно проверить состояние иммунитета к этим инфекциям у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в двух других учреждениях (детских дошкольных, школах, домах ребенка и т.д.) того же лечебно-профилактического учреждения, где выявлен высокий процент серонегативных лиц.

Если после дополнительного обследования количество незащищенных к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту будет превышать приведенные критерии, следует решать вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах.

Для этого необходимо обследовать лиц других возрастных групп по усмотрению эпидемиолога. Если доля серонегативных к соответствующим возбудителям среди этих лиц не будет превышать вышеприведенные показатели, то дополнительным прививкам в обследуемых коллективах подлежат лица того возраста, где выявлен высокий процент серонегативных к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, и лица с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня.

Если процент серонегативных среди обследованных окажется значительно выше приведенных критериев, то следует решать вопрос о дополнительных прививках всем лицам, медицинское обслуживание которых осуществляется данным лечебно-профилактическим учреждением.

Если выявлены коллективы с высоким процентом серонегативных лиц, относящиеся к двум лечебно-профилактическим учреждениям, то для оценки прививочной работы в данном районе необходимо провести серологическое обследование индикаторных групп в других учреждениях (детских дошкольных, школах и т.д.) этого района. Вопрос расширения профилактических мероприятий в территории необходимо согласовать с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.

Данные о низкой защищенности от дифтерии подтверждаются результатами исследования иммунитета к столбняку. Так, высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 не только к дифтерии, но и к столбняку свидетельствуют о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент лиц, защищенных от дифтерии, в сочетании с низким уровнем иммунитета к столбняку не является результатом проведения профилактических прививок, а свидетельствует об их инфицировании возбудителем дифтерии (больные или носители). Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохой работой по выявлению больных, особенно легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина, нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии и др.).

Если при обследовании взрослых в одной из возрастных групп число серонегативных к дифтерии превышает 20%, необходимо увеличить число обследованных в той же возрастной группе. Если число серонегативных вновь превышает 20%, необходимо провести анализ прививочной работы с целью выявления непривитых и провести их иммунизацию.

Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по учреждениям разного типа, поликлиникам, району и субъекту Российской Федерации в целом (табл. 2). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить различия в охвате прививками и уровнем заболеваемости.

Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к управляемым инфекциям позволяет своевременно установить признаки эпидемического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпидемиологической ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

"Индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния
коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами
специфической профилактики

1. Настоящие методические указания (далее - МУ) предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

2. В МУ изложены основные принципы и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией, направленные на предупреждение заболевания этой инфекцией среди населения.

Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения страны против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003 - 2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции, что в совокупности с многолетним надзором привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009 - 2011 гг.

В настоящее время заболеваемость дифтерией носит спорадический характер с тенденцией к дальнейшему снижению. В то же время среди заболевших продолжают регистрировать тяжелые токсические случаи данного заболевания. Сохраняются недостатки в клинической и бактериологической диагностике дифтерии. Обращает на себя внимание низкий уровень носительства по отношению к заболеваемости, что свидетельствует о неполном выявлении больных, особенно локализованной формой дифтерии, и носительства возбудителей этой инфекции. Таким образом, имеет место накопление источников инфекции, что является неблагоприятным прогностическим фактором при наличии непривитых лиц среди населения. Ни одна из территорий страны не застрахована от возникновения эпиднеблагополучия по этой инфекции. В связи с этим необходимо продолжение проведения эпиднадзора за дифтерией.

Со времени внедрения эпиднадзора на территории России в течении эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т.д., в связи с этим возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерией представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение.

Целью эпидемиологического надзора является получение объективной эпидемиологической информации и ее оценка для разработки, осуществления и корректировки эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Задачами эпидемиологического надзора являются:

· объективная оценка и характеристика распространения дифтерии на каждой конкретной территории;

· выявление тенденций развития эпидемиологического процесса;

· выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

· выявление контингентов, наиболее подверженных риску заражения дифтерией;

· выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости дифтерией на каждой конкретной территории;

· оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики;

· разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический надзор за дифтерией включает:

· мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности;

· мониторинг за уровнем охвата населения профилактическими прививками;

· серологический контроль состояния антитоксического иммунитета;

· слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

· оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

3.1. Мониторинг заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии

Для проведения углубленного анализа заболеваемости, по данным карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии, используют макеты таблиц (с 1 по 13), которые приведены в прилож. 2.

Данные табл. I позволяют провести анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в том числе у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить доминирующий вариант возбудителя на данной территории.

В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в том числе у привитых, а также биовар возбудителя и место выявления. Результаты анализа этой таблицы дают возможность определить распространенность носительства возбудителя дифтерии по возрастным группам при обследовании по эпидпоказаниям, с профилактической и диагностической целью, и дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Данные табл. 3 позволяют проанализировать состояние привитости детей и подростков, заболевших дифтерией. Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (АКДС-вакцина, АДС-, АДС-М-анатоксины или их комбинации) при первичном комплексе прививок и возрастных ревакцинациях позволяет дать ответ в какие сроки от последней прививки и при каком варианте использования этих препаратов дети и подростки заболевают дифтерией.

Данные табл. 4 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей и подростков с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте.

Данные табл. 5 позволяют проанализировать прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией. Материалы этой таблицы позволяют установить срок от последней прививки до заболевания.

Данные табл. 6 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших взрослых.

Данные табл. 7 позволяют провести анализ заболеваемости дифтерией по профессиональному и социальному составу, в том числе у привитых с учетом тяжести заболевания и летальности.

По данным табл. 8 проводится анализ клинических форм и тяжести течения дифтерии на территории. Полученные результаты позволят вычислить удельный вес токсических форм дифтерии (коэффициент тяжести) от общего числа заболеваний и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность отдельных контингентов на данной территории.

В табл. 9 и 9а дается характеристика догоспитального периода. Данные таблицы позволяют провести анализ сроков обращения от начала заболевания, постановки диагноза и госпитализации со дня обращения, а так же первоначальный диагноз заболевших дифтерией и отдельно заболевших токсическими формами.

По данным табл. 10 анализируется помесячная заболеваемость детей, подростков и взрослых с целью выявления сезонных колебаний.

Материалы табл. 11 характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость.

Материалы табл. 12 характеризует объем проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

Данные табл. 13 позволяют оценить результативность всех мероприятий по количеству выявленных источников инфекции среди детей, подростков и взрослых.

3.2. Наблюдение за уровнем иммунизации

В медицинских организациях (далее - МО) уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых.

Для оценки достоверности официальных данных об иммунной прослойке среди детей и подростков проводят выборочный анализ состояния их привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт профилактических прививок (ф. 063/у), для чего отбирают указанную медицинскую документацию не менее чем на 30 детей каждого возраста и подростков.

Оценка состояния иммунизации взрослых, причин непривитости проводится по данным форм 025/у (медицинская карта амбулаторного больного), 064/у (журнал учета профилактических прививок) и учетных карт территориальной картотеки (ф. 063/у). Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста.

По данным табл. 14 и 14а оценивается охват прививками против дифтерии детей и подростков, своевременность вакцинации и первой ревакцинации, анализируются причины непривитости.

Следует считать удовлетворительным охват детей законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС и АДС-М-анатоксинами) в возрасте 12 месяцев жизни и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев не менее 95 % детей этих возрастов. Процент охвата ревакцинациями подростков и взрослых (в каждой возрастной группе с 18 лет) - не менее 95 %.

Данные табл. 15 характеризуют состояние иммунизации взрослых, причины непривитости.

3.3. Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, то есть фактической защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит подтвердить (или подвергнуть сомнению) официальные сведения об иммунизации населения, а также оценить качество прививочной работы.

После анализа состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета в целом по стране Референс-центр организует референсные исследования сывороток крови в определенных индикаторных группах отдельных субъектов Российской Федерации для контроля фактической защищенности населения.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Исследования проводят параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, так как прививки проводят ассоциированными препаратами.

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Если у ребенка или подростка при исследовании сыворотки крови антитела к дифтерии были менее 1:20, то следует выяснить, не перенес ли обследуемый какое-либо острое заболевание в течение 1,0 - 1,5 месяцев до обследования, так как некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2 месяцев со дня выздоровления.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови обследуемого, ему следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет - АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому - АДС-М-анатоксином.

При отсутствии защитных титров только дифтерийных антител, прививки могут проводиться АД-м анатоксином, если момент проведения иммунизации не совпадает с плановым (календарным) сроком.

Иммунный ответ проверяют через 1,0 - 1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалась выраженная продукция дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Их необходимо прививать заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

3.4. Слежение за циркуляцией возбудителя

Для выявления возбудителя дифтерии (токсигенные коринебактерии дифтерии - Corynebacterium diphtheriae) проводят бактериологические исследования согласно нормативным документам по лабораторной диагностике дифтерии. Бактериологические исследования на дифтерию проводят в ранние сроки для выявления источников инфекции и проведения своевременных профилактических мероприятий.

Бактериологическое обследование проводят:

· с диагностической целью - у больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); у больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит;

· по эпидемическим показаниям - у всех лиц бывших в контакте с источником инфекции;

· с профилактической целью - у лиц, вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психоневрологические стационары, дома ребенка, противотуберкулезные санатории, а также поступающих на работу в эти учреждения.

Выявление больных дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерий дифтерии осуществляется:

· при обращении населения в МО за медицинской помощью и при профилактических обследованиях;

· при оказании медицинской помощи на дому;

· при приеме у частнопрактикующих врачей.

Своевременное и правильное взятие патологического материала обеспечивают специально обученные медицинские работники медицинских организаций. Организация и выбор методики взятия патологического материала, необходимость использования транспортной среды и транспортирование в бактериологические лаборатории из МО должны осуществляться согласно нормативным методическим документам по лабораторной диагностике дифтерии и при взаимодействии с бактериологами. Критерием оценки правильности взятия патологического материала и качества проведения бактериологического исследования является выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, которые циркулируют постоянно.

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует осуществлять постоянное слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии (токсигенные С. Diphtherial ), включающее изучение его биологических свойств - биовара, токсигенности (результаты бактериологического обследования должны быть представлены в табл. 17) и особенностей молекулярно-генетической структуры (генотипа). Генотипирование производится в Референс-центре.

3.5. Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора оцениваются, исходя из эпидемиологических прогностических признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета против дифтерии у детей, подростков и взрослых не менее 95 %, заболеваемость должна носить спорадический характер при нераспространении инфекции в очагах. Ее показатели не должны превышать 0,01 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. В редких случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические I степени), не представляющие опасности для жизни. В очагах не должны возникать вторичные случаи заболевания.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

· повышенный уровень заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии;

· низкий уровень охвата прививками (менее 95 % - детей, подростков и менее 90 % - взрослых в каждой возрастной группе);

· летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

· низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков более 5 % и взрослых более 10 % от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена эпидемиологическая обстановка на территории:

· регистрация дифтерии у непривитых;

Постоянные медицинские отводы у детей, подростков и взрослых не могут быть причиной непривитости, так как постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии нет. Врач обязан подобрать соответствующий препарат и подготовить пациента к прививке.

Поздние сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно токсическими формами, указывают на недостатки в клинической диагностике.

При анализе сезонности необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен года от общего количества заболевших. При спорадическом уровне заболеваемости отмечается сглаженность сезонных колебаний.

В случае признания эпидемиологической обстановки неблагополучной должен быть разработан план по предупреждению подъема заболеваемости.

3.6. Эффективность использования метода

Обеспечение эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации и реализация положений настоящих методических указаний позволит поддерживать заболеваемость дифтерией на спорадическом уровне, предупредить возникновение тяжелых форм и летальных исходов как в отдельных субъектах, так и в целом по стране.

Эпидкарты на заболевших токсическими формами дифтерии направлять в Референс-центр по мере регистрации.

Штаммы следует высыпать в пробирках на скошенном агаре сразу после выделения в соответствии с нормативными методическими документами по транспортированию патогенного материала возбудителей III - IV групп патогенности.

В сопроводительной документации необходимо указывать:

1) Ф. И. О. лица, от которого выделен штамм, возраст;

2) регион, место, адрес выделения штамма;

3) место локализации возбудителя (зев, нос и другие локализации);

4) цель обследования;

5) дату выделения штамма;

6) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар).

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за дифтерией

Дата введения: с момента утверждения

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.Онищенко 7 июня 2012 г.

1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А.Мельникова, Н.А.Кошкина); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина); ФБУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (С.Ю.Комбарова, Н.М.Максимова, С.С.Маркина, Т.Н.Якимова, М.П.Корженкова, К.А.Яцковский, И.К.Мазурова, О.Ю.Борисова).

2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 7 июня 2012 г.

3. Введены в действие 7 июня 2012 г.

4. Разработаны взамен МУ 3.1.1082-01 "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией".

1. Область применения

2. Общие положения

Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения страны против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции, что в совокупности с многолетним надзором привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг.

Порядок представления информации в Референс-центр по мониторингу за дифтерией на базе ФБУН "МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (далее - Референс-центр) приведен в прилож.1.

3. Эпидемиологический надзор

Задачами эпидемиологического надзора являются:

объективная оценка и характеристика распространения дифтерии на каждой конкретной территории;

выявление тенденций развития эпидемиологического процесса;

выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

выявление контингентов, наиболее подверженных риску заражения дифтерией;

выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости дифтерией на каждой конкретной территории;

оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики;

разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический надзор за дифтерией включает:

мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности;

мониторинг за уровнем охвата населения профилактическими прививками;

серологический контроль состояния антитоксического иммунитета;

слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

3.1. Мониторинг заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии

Данные табл.1 позволяют провести анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в том числе у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить доминирующий вариант возбудителя на данной территории.

В табл.2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в том числе у привитых, а также биовар возбудителя и место выявления. Результаты анализа этой таблицы дают возможность определить распространенность носительства возбудителя дифтерии по возрастным группам при обследовании по эпидпоказаниям, с профилактической и диагностической целью, и дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Данные табл.3 позволяют проанализировать состояние привитости детей и подростков, заболевших дифтерией. Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (АКДС-вакцина, АДС-, АДС-М-анатоксины или их комбинации) при первичном комплексе прививок и возрастных ревакцинациях позволяет дать ответ, в какие сроки от последней прививки и при каком варианте использования этих препаратов дети и подростки заболевают дифтерией.

Данные табл.4 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей и подростков с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте.

Данные табл.5 позволяют проанализировать прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией. Материалы этой таблицы позволяют установить срок от последней прививки до заболевания.

Данные табл.6 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших взрослых.

Данные табл.7 позволяют провести анализ заболеваемости дифтерией по профессиональному и социальному составу, в том числе у привитых с учетом тяжести заболевания и летальности.

По данным табл.8 проводится анализ клинических форм и тяжести течения дифтерии на территории. Полученные результаты позволят вычислить удельный вес токсических форм дифтерии (коэффициент тяжести) от общего числа заболеваний и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность отдельных контингентов на данной территории.

В табл.9 и 9а дается характеристика догоспитального периода. Данные таблицы позволяют провести анализ сроков обращения от начала заболевания, постановки диагноза и госпитализации со дня обращения, а также первоначальный диагноз заболевших дифтерией и отдельно заболевших токсическими формами.

По данным табл.10 анализируется помесячная заболеваемость детей, подростков и взрослых с целью выявления сезонных колебаний.

Материалы табл.11 характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость.

Материалы табл.12 характеризуют объем проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

Данные табл.13 позволяют оценить результативность всех мероприятий по количеству выявленных источников инфекции среди детей, подростков и взрослых.

3.2. Наблюдение за уровнем иммунизации

Для оценки достоверности официальных данных об иммунной прослойке среди детей и подростков проводят выборочный анализ состояния их привитости по данным историй развития (ф.112/у) и карт профилактических прививок (ф.063/у), для чего отбирают указанную медицинскую документацию не менее чем на 30 детей каждого возраста и подростков.

Оценка состояния иммунизации взрослых, причин непривитости проводится по данным форм 025/у (медицинская карта амбулаторного больного), 064/у (журнал учета профилактических прививок) и учетных карт территориальной картотеки (ф.063/у). Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста.

По данным табл.14 и 14а оценивается охват прививками против дифтерии детей и подростков, своевременность вакцинации и первой ревакцинации, анализируются причины непривитости.

Следует считать удовлетворительным охват детей законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС и АДС-М-анатоксинами) в возрасте 12 месяцев жизни и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев не менее 95% детей этих возрастов. Процент охвата ревакцинациями подростков и взрослых (в каждой возрастной группе с 18 лет) - не менее 95%.

Данные табл.15 характеризуют состояние иммунизации взрослых, причины непривитости.

3.3. Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

Оценку напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета населения и анализ результатов исследования проводят по параметрам, отображенным в табл.16 в соответствии с МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)".

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Если у ребенка или подростка при исследовании сыворотки крови антитела к дифтерии были менее 1:20, то следует выяснить, не перенес ли обследуемый какое-либо острое заболевание в течение 1,0-1,5 месяцев до обследования, так как некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2 месяцев со дня выздоровления.

Иммунный ответ проверяют через 1,0-1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалась выраженная продукция дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Их необходимо привить заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

3.4. Слежение за циркуляцией возбудителя

Для выявления возбудителя дифтерии (токсигенные коринебактерии дифтерии - Corynebacterium diphtheriae) проводят бактериологические исследования согласно нормативным документам по лабораторной диагностике дифтерии. Бактериологические исследования на дифтерию проводят в ранние сроки для выявления источников инфекции и проведения своевременных профилактических мероприятий.

Бактериологическое обследование проводят:

с диагностической целью - у больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); у больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит;

по эпидемическим показаниям - у всех лиц, бывших в контакте с источником инфекции;

Методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности. В документе изложены основные принципы и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией, направленные на предупреждение заболевания этой инфекцией среди населения.

Г осударственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Р оссийской Ф едерации

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Э пидемиологический надзор за дифтерией

М етодические указания

Москва 2012

3. Введены в действие 7 июня 2012 г.

Руководитель Федеральной службы

по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека,

Главный государственный санитарный

врач Российской Федерации

Дата введения: с момента утверждения

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за дифтерией

Методические указания

Задачами эпидемиологического надзора являются:

· объективная оценка и характеристика распространения дифтерии на каждой конкретной территории;

· выявление тенденций развития эпидемиологического процесса;

· выявление контингентов, наиболее подверженных риску заражения дифтерией;

· оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики;

· разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический надзор за дифтерией включает:

· мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности;

· мониторинг за уровнем охвата населения профилактическими прививками;

· серологический контроль состояния антитоксического иммунитета;

· слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

· оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

3.1. Мониторинг заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии

Данные табл. 6 позволяют провести анализ причин отсутствия прививок у заболевших взрослых.

3.2. Наблюдение за уровнем иммунизации

Данные табл. 15 характеризуют состояние иммунизации взрослых, причины непривитости.

3.3. Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

3.4. Слежение за циркуляцией возбудителя

Бактериологическое обследование проводят:

· по эпидемическим показаниям - у всех лиц бывших в контакте с источником инфекции;

· при обращении населения в МО за медицинской помощью и при профилактических обследованиях;

· при оказании медицинской помощи на дому;

· при приеме у частнопрактикующих врачей.

3.5. Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

· повышенный уровень заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии;

· летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

· регистрация дифтерии у непривитых;

3.6. Эффективность использования метода

Эпидкарты на заболевших токсическими формами дифтерии направлять в Референс-центр по мере регистрации.

В сопроводительной документации необходимо указывать:

1) Ф. И. О. лица, от которого выделен штамм, возраст;

2) регион, место, адрес выделения штамма;

3) место локализации возбудителя (зев, нос и другие локализации);

4) цель обследования;

5) дату выделения штамма;

6) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар).

Читайте также: