Эпидемия лихорадки нила в америке

Обновлено: 24.04.2024

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) - зоонозная трансмиссивная вирусная инфекция, вызываемая вирусом Западного Нила, которая протекает у человека в виде острого лихорадочного заболевания с симптомами общей интоксикации, умеренного полиаденита, с головными и мышечными болями, в ряде случаев с развитием серозного менингита и менингоэнцефалита.

Возбудитель ЛЗН - вирус Западного Нила (ВЗН) относится к роду флавивирусов, представителями которого являются также желтая лихорадка, японский энцефалит и другие (более 15 нозоформ).

Отмечается высокая восприимчивость человека к вирусу западного Нила. Проявления инфекции варьируют от бессимптомной инфекции и легкой лихорадки до развития тяжелых форм энцефалитов и менингоэнцефалитов с летальностью до 12-14 %. Заражение человека происходит, чаще всего, трансмиссивным путем посредством укуса комаров различных видов. Описаны случаи инфицирования человека при переливании крови, кормлении грудью, трансплантации органов, пересадке стволовых клеток, а также при лабораторных исследованиях.

Современная классификация ВЗН включает 7 генотипов вируса. Наиболее эпидемиологически значимыми являются 1 и 2 генотипы, связанные с заболеваниями людей в Африке, Евразии, в том числе в Российской Федерации, и Америке. Причем генотип 2 в Европе появился значительно позже 1 генотипа и впервые выявлен в 2004 г. в Венгрии у диких птиц. В настоящий период на территории Европы регистрируется как 1, так и 2 генотипы ВЗН.

Помимо первого и второго, существуют и менее распространенные генотипы ВЗН. Генотип 3, также известный как вирус Рабенсбург, был неоднократно выделен в Чешской Республике [Hubálek Z. et al., 1998; Bakonyi T. et al., 2005; Hubálek Z. et al., 2010]. Генотип 4 выделяли на территории России (в Краснодарском крае, многочисленные изоляты от комаров Uranotaenia unguiculata и озерных лягушек Rana ridibunda в Волгоградской области, единичные находки в An. hyrcanus в Астраханской области и комарах Uranotaenia unguiculata в Республике Калмыкия) [Lvov D.K. et al., 2004, Путинцева Е.В. и др., 2019]. Пятый генотип был обнаружен на территории Индии. Его часто относят к отдельной кладе первого генотипа (клада 1c) [Lanciotti R.S. et al., 2002]. Предполагается существование генотипа 6. Небольшие фрагменты генома вируса, принадлежащего к данному генотипу, были описаны в Испании [Pachler K. et al., 2014; Vázquez A. et al., 2010].

Вирус Каутанго (генотип 7) изначально считали самостоятельным видом, но на сегодняшний день принято относить его к отдельному генотипу ВЗН [Charrel R.N. et al., 2003]. Штаммы, принадлежащие к седьмому генотипу, были выделены от клещей и грызунов [Fall G. et al., 2017], что не является характерным для прочих генотипов ВЗН [Fall G. et al., 2014]. На мышиной модели показано, что вирус Куатанго более вирулентен, чем штамм NY99, принадлежащий к генотипу 1a [Prow N.A. et al., 2014; Pérez-Ramírez E. et al., 2017]. Имеются неподтвержденные сведения о внутрилабораторном заражении вирусом Куатанго в Сенегале, однако его способность вызывать заболевание у людей нуждается в дополнительном подтверждении [Shope R. E., 2003].

Кроме того, ряд авторов сообщают о наличии восьмого и девятого генотипов ВЗН. Предполагаемый восьмой генотип был выделен из комаров Culex perfuscus в Сенегале в 1992 году [Fall G. et al., 2014]. Предполагаемый генотип 9 или отдельная клада генотипа 4 была выделена из комаров Uranotenia unguiculata в Австралии.

Филогенетические исследования указывают на то, что ближайший общий предок всех известных на сегодняшний день генотипов ВЗН, по всей видимости, обитал на территории Африки в конце XVI - начале XVII века. Так же установлено, что как первый, так и второй генотипы вируса неоднократно завозились на территорию Европы и Нового Света [Fall G. et al., 2017].

Резервуаром вируса в природе являются птицы водно-околоводного комплекса, а переносчиками различные виды комаров. По данным ряда авторов, ВЗН может сохраняться в крови перелетных птиц длительный период времени, что способствовало распространению инфекции за пределы Африканского континента.

Первая большая вспышка ЛЗН среди людей в Европейском регионе описана в Бухаресте (Румыния) в период 1996-1997 гг. (393 случая и 4,7 % с летальным исходом). В последующем заболевания ЛЗН регистрировали в ряде европейских стран: Чешской Республике (1997), Франции (2000, 2003, 2004, 2006), Италии (1998, 2008, 2009), Венгрии (2000-2009), Румынии (1997-2001, 2003-2009), Испании (2004) и Португалии (2004). В 2010 году вспышки ЛЗН были отмечены сразу в 4 странах: в Греции (Центральной Македонии), Румынии, Венгрии, Италии. За последние 15 лет в Европе отмечен общий тренд роста числа заболеваний ЛЗН от единичных в 2006 г. до 2083 заболевших в 2018 г.

С 2006 г. до настоящего времени в США ежегодно выявляется несколько тысяч случаев ЛЗН. Пик заболеваемости пришелся на 2012 год – 5674 случая ЛЗН. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) практически вся территория США является эндемичной по ЛЗН, а ежегодная заболеваемость отмечена в большинстве штатов. Тяжесть течения заболеваний связывают с циркуляцией ВЗН 1 генотипа.

В странах Юго-Восточной Азии официальные данные о заболеваемости населения ЛЗН отсутствуют, однако результаты серологических исследований свидетельствуют о широком распространении ВЗН. В частности, в 2004 г. при обследовании заболевших менингоэнцефалитом в провинции Синьцзян (Китай) были найдены вирусоспецифические антитела [Li X.L. et al., 2013], а в 2006 г. на востоке Индии (в штате Ассам) при обследовании населения во время вспышки энцефалита обнаружены антитела класса M к возбудителю ЛЗН в 11,6 % исследованных проб [Khan S.A. et al., 2011].

За период наблюдения на территории Российской Федерации установлена циркуляция ВЗН 1, 2 и 4 генотипов.

Тенденцией последних десятилетий является расширение ареала ЛЗН на более северные территории как в Евразии, так и в Америке. Основная причина данного феномена связана с повышением температуры окружающей среды в масштабах планеты, особенно в летний период, что создает оптимальные условия для популяций переносчиков ВЗН и самого вируса.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП, 2005), ЛЗН относится к инфекционным болезням, которые могут представлять собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение. Работы по профилактике ЛЗН проводятся как на национальных, так и на международном уровнях. В большинстве стран, имеющих эндемичные по ЛЗН территории, разработаны и действуют программы мониторинга за возбудителем ЛЗН, осуществляются профилактические мероприятия.

Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации включают постоянное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, в том числе проведение мониторинга заболеваемости, изучение эндемичности территории, слежение за циркуляцией возбудителя ЛЗН, оценку ситуации, прогнозирование и контроль эффективности проводимых мероприятий.

Нормативно закреплены мероприятия по профилактике заболевания лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации, порядок организации и проведения лабораторной диагностики в лабораториях территориального, регионального и федерального уровней. Специалисты Роспотребнадзора, в т. ч. Референс-центра по мониторингу за возбудителем ЛЗН, участвуют в разработке программ под эгидой ВОЗ по предотвращению распространения инфекций, передающихся комарами, в том числе ЛЗН.

*Публикуется на основе материалов, подготовленных Референс-центром по мониторингу за возбудителем лихорадки Западного Нила ФКУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора

Вирус Западного Нила (ВЗН) может приводить к развитию неврологической болезни и смерти людей. ВЗН обычно встречается в Африке, Европе, на Ближнем Востоке, в Северной Америке и Западной Азии. В природе ВЗН поддерживается благодаря циклу, включающему передачу вируса между птицами и комарами. Приобретать инфекцию могут люди, лошади и другие млекопитающие.

Вирус Западного Нила (ВЗН) из рода flavivirus принадлежит антигенному комплексу японского энцефалита семейства Flaviviridae.

Вспышки болезни

Вирус Западного Нила был впервые изолирован у женщины в районе Западного Нила в Уганде в 1937 году. В 1953 г. он был выявлен у птиц (ворон и голубеобразных) в районе дельты Нила. До 1997 г. ВЗН не рассматривался в качестве патогенного для птиц. В то время в Израиле к смерти разных видов птиц, у которых были признаки энцефалита и паралича, приводил более вирулентный штамм. Инфекции людей, обусловленные ВЗН, регистрируются во многих странах мира на протяжении более чем 50 лет.

В 1999 г. ВЗН, циркулирующий в Тунисе и Израиле, был ввезен в Нью-Йорк, где привел к крупной и драматической вспышке болезни, которая в последующие годы распространилась на континентальной территории Соединенных Штатов Америки (США). Вспышка ВЗН в США (1999-2010 гг.) показала, что ввоз и закрепление трансмиссивных патогенных микроорганизмов за пределами их нынешней среды обитания представляют серьезную опасность для мира.

Самые крупные вспышки болезни происходили в Израиле, Греции, Румынии, России и США. Через места вспышек пролегают крупные миграционные пути птиц. Первоначально ВЗН был распространен в Африке, некоторых частях Европы, на Ближнем Востоке, в Западной Азии и Австралии. После его интродукции в 1999 г. в США вирус распространился и в настоящее время широко укоренился на территории от Канады до Венесуэлы.

Передача инфекции

Инфицирование человека чаще всего происходит в результате укусов инфицированных комаров. Комары инфицируются во время питания кровью инфицированных птиц - в их крови вирус циркулирует в течение нескольких дней. В конечном итоге вирус попадает в слюнные железы комара. Во время его последующего питания кровью (во время укусов комаров) вирус может попадать в организм людей и животных, где он может размножаться и приводить к болезни.

Вирус может также передаваться при контакте с другими инфицированными животными, их кровью или другими тканями.

Признаки и симптомы

Инфекция ВЗН либо протекает бессимптомно (примерно у 80% инфицированных людей), либо может приводить к развитию лихорадки Западного Нила или тяжелой болезни Западного Нила.

Примерно у 20% инфицированных ВЗН людей развивается лихорадка Западного Нила. Ее симптомы включают лихорадочное состояние, головную боль, усталость и боли в теле, тошноту, рвоту, иногда кожную сыпь (на туловище) и распухшие лимфатические узлы.

Симптомы тяжелой болезни (называемой также нейроинвазивной болезнью), такой как энцефалит или менингит Западного Нила или полиомиелит Западного Нила, включают головную боль, высокую температуру, ригидность шеи, помрачение сознания, дезориентацию, кому, тремор, судороги, мышечную слабость и паралич. По оценкам, наиболее тяжелая форма болезни развивается примерно у одного из 150 человек, инфицированных вирусом Западного Нила. Тяжелая болезнь может развиться у человека любого возраста, однако люди старше 50 лет и некоторые люди с ослабленным иммунитетом (например, пациенты, перенесшие трансплантацию) подвергаются самому высокому риску развития тяжелой болезни в результате инфицирования ВЗН.

Инкубационный период обычно составляет от 3 до 14 дней.

Диагностирование

Вирус Западного Нила можно диагностировать с помощью целого ряда различных тестов:

Сероконверсия антител IgG (или значительный рост титров антител) в двух образцах, взятых с интервалом в одну неделю, путем проведения иммуноферментного анализа (ИФА).
Иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием иммобилизованных антител IgG.
Анализ нейтрализации.
Выявление вирусов методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).
Изолирование вирусов путем культивирования клеток.

JgG могут быть выявлены почти во всех образцах спинномозговой жидкости (СМЖ) и сыворотки, взятых у инфицированных ВЗН пациентов во время появления у них клинических признаков. Антитела IgG могут оставаться в сыворотке более одного года.

Лечение и вакцина

Для пациентов с нейроинвазивной болезнью Западного Нила проводится поддерживающее лечение, при котором часто требуются госпитализация, внутривенные вливания, вспомогательная искусственная вентиляция легких и профилактика вторичных инфекций. Вакцины для людей не существует.

Переносчики и животные-хозяева

Вирус ЗН поддерживается в природе благодаря циклу передачи "комар-птица-комар". Основными переносчиками ВЗН, в основном, считаются комары рода Culex, в частности, Cx. Pipiens. ВЗН поддерживается в популяциях комаров через вертикальную передачу (от взрослых особей яйцам).

Птицы являются резервуарными хозяевами ВЗН. В Европе, Африке, на Ближнем Востоке и в Азии редко наблюдается смертность птиц, связанная с инфекцией ВЗН. И, наоборот, в Америке вирус является высокопатогенным для птиц. Вирус был выявлен в мертвых и умирающих птицах более 250 видов, но особенно чувствительными являются птицы из семейства ворон (Corvidae). Птицы могут приобретать инфекцию различными путями, отличными от укусов комаров. Разные виды птиц обладают разным потенциалом для поддержания цикла передачи.

Лошади, как и люди, являются "конечными" хозяевами. Это означает, что, приобретая инфекцию, они не распространяют ее. Инфекции с клиническими проявлениями у лошадей также бывают редко и, как правило, протекают в легкой форме, но могут приводить к развитию неврологической болезни, включая смертельный энцефаломиелит.

Профилактика

Предотвращение передачи инфекции среди лошадей

В связи с тем, что случаям заболевания людей предшествуют вспышки ВЗН среди животных, необходимо создать систему активного эпиднадзора среди животных для выявления новых случаев инфекции среди птиц и лошадей. Это имеет решающее значение для обеспечения раннего предупреждения ветеринарных служб и органов общественного здравоохранения. В Америке в целях содействия сообществу важное значение имеет уведомление местных органов о мертвых птицах.

Разработаны вакцины для лошадей. Лечение является поддерживающим и проводится в соответствии со стандартными ветеринарными практическими методиками для животных, инфицированных вирусными возбудителями болезней.

Уменьшение риска инфицирования людей

При отсутствии вакцины единственным путем уменьшения числа инфекций среди людей является повышение осведомленности в отношении факторов риска и просвещение людей в отношении мер, которые они могут принимать для уменьшения воздействия вируса.

Уменьшение риска передачи инфекции комарами. Усилия по предотвращению передачи инфекции, в первую очередь, должны быть направлены на личную защиту и защиту на уровне сообществ от укусов комаров с помощью использования противомоскитных сеток и индивидуальных репеллентов, ношения одежды светлого цвета (рубашек с длинными рукавами и брюк) и воздержания от пребывания на открытом воздухе в пиковое время укусов комаров. Кроме того, необходимо проводить программы по стимулированию сообществ к уничтожению мест размножения комаров в жилых районах.
Уменьшение риска передачи инфекции от животного человеку. При обращении с больными животными или их тканями и при проведении процедур забоя и выбраковки необходимо надевать перчатки и другую защитную одежду.
Уменьшение риска передачи инфекции при переливании крови и трансплантации органов. Во время вспышки болезни в пораженных районах после оценки местной/районной эпидемиологической ситуации необходимо предусматривать ограничения донаций крови и органов, а также лабораторное тестирование.

Борьба с переносчиками

Эффективная профилактика инфекций людей ВЗН зависит от разработки всесторонних, комплексных программ по эпиднадзору и борьбе с комарами в районах, где встречается вирус. Необходимы исследования для определения местных видов комаров, причастных к передаче ВЗН, включая те виды, которые могут служить "мостом" между птицами и людьми. Особое внимание необходимо уделять комплексным контрольным мерам, включающим уменьшение источника инфекции (при участии сообществ), управление водными ресурсами, химические вещества и методы биологического контроля.

Профилактика инфекции в медицинских учреждениях

Работники здравоохранения, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной инфекцией ВЗН или обращающиеся с взятыми у них образцами, должны принимать стандартные меры предосторожности в области инфекционного контроля. Работу с образцами, взятыми у людей и животных с предполагаемой инфекцией ВЗН, должен проводить специально подготовленный персонал в надлежащим образом оборудованных лабораториях.

Ответные меры ВОЗ

Европейское региональное бюро ВОЗ и региональное бюро ВОЗ для стран Америки вместе со страновыми бюро и международными партнерами оказывают интенсивную поддержку в проведении эпиднадзора за ВЗН и принятии ответных мер на вспышки болезни, соответственно в Европе и Северной Америке, Латинской Америке и странах Карибского бассейна.

Заболевание вызывается вирусом Западного Нила (WNV), который представляет собой одноцепочечный РНК-вирус, принадлежащий к семейству Flaviviridae.
Это семейство включает около 100 типов вирусов, которые в настоящее время делятся на 3 известных типа: флавивирус, пестивирус и гепацивирус.

Вирус Западного Нила получил свое название в 1937 году, когда был впервые выделен из образца крови пожилой женщины, проживающей в районе Западного Нила в Уганде.
Женщина страдала от лихорадки и неврологических расстройств неизвестного происхождения.
Вплоть до 1951 года было невозможно выделить вирус в Египте (который является эндемичным регионом) из сыворотки детей со слабыми неспецифическими симптомами.
Тогда для выявления вирусов использовали мышей и куриные яйца с эмбрионами.

Однако ВЗН встречается не только в тропических регионах, но и в умеренном климате.
Более крупные эпидемии наблюдались в 1951-1952 и 1957 годах в Израиле и в 1974 и 1983-1984 годах в Южной Африке.
В середине 1990-х годов вирулентность вируса изменилась, что привело к накоплению эпидемии энцефалита, вызванного ВЗН, в Алжире (1994), Румынии (1996-1997), Чешской Республике (1997), Демократической Республике Конго (1998), России и Северной Америке (1999) и Израиле (2000).

В США 149 инфекций с 18 смертельными исходами наблюдались в 1999–2001 годах. В 2002 году число инфекций увеличилось до 4156 с 284 смертельными случаями, в 2003 году - до 9 858 инфекций и 262 смертельными случаями.
В настоящее время вирус был обнаружен в 7 провинциях Канады, 48 штатах США и Мексике, а также в Пуэрто-Рико, Доминиканской Республике, Ямайке, Гваделупе и Сальвадоре.

С 1958 года, когда антитела против ВЗН были впервые обнаружены в сыворотках двух албанских граждан, повторные эпидемии лихорадки Западного Нила происходили в южной и восточной Европе, а также в Центральной и Западной Европе.
Появление и быстрое распространение вируса объясняется глобальным изменением климата, распространением дальних путешествий, глобализацией и развитием международной торговли.
Стало очень важно отслеживать активность ВЗН, изучая сыворотки людей, которые могли иметь с ней контакт.
Исследования в эндемичных регионах показывают распространение инфекции до 40%.
Это делает вирус Западного Нила сейчас занимающим наибольшую площадь среди всех флавивирусов.

Передача и течение ВЗН

Вирус Западного Нила передается многими видами комаров.
В Средиземноморье, Африке, Северной Америке (там ВЗН более чем у 37 видов комаров), Индии и во Франции.
Всего ВЗН было обнаружено более чем у 40 видов комаров и у нескольких видов клещей.
Птицы также являются переносчиками вируса Западного Нила.
В США, например, вирус был обнаружен у более чем 162 видов птиц.
Также были задокументированы случаи передачи человека во время грудного вскармливания.

От 70 до 80% людей, инфицированных ВЗН, не проявляют никаких симптомов.
Оставшиеся 20-30% внезапные гриппоподобные симптомы появляются после инкубационного периода через 2-6 дней после заражения и включают лихорадку от 38,5 до 40 ° C (в течение 3-5 дней), тошноту, озноб, головную боль, боль в спине, суставы и мышцы, а также другие неспецифические симптомы, такие как потеря аппетита, головокружение, рвота, диарея, кашель и боль в горле.
Типичными симптомами являются сыпь на груди, спине и верхних конечностях и опухшие лимфатические узлы.
Общая мышечная слабость является еще одним распространенным симптомом.
Приблизительно 4-14% госпитализированных пациентов умирают.
Факторами риска являются пожилой возраст и ослабленная иммунная система.

Диагностика и лечение лихорадки Западного Нила

Диагностика инфекции ВЗН может быть сделана на основе обнаружения самого вируса или его специфических антител.
Определение специфических антител и способ непрямых иммунофлуоресцентных тестов приобрели большое значение.

За период наблюдения на территории Российской Федерации установлена циркуляция ВЗН 1, 2 и 4 генотипов.

Лихорадка Западного Нила – это острое инфекционное вирусное заболевание с преимущественно трансмиссивным заражением человека. Специфическими симптомами являются поражение центральной нервной системы, сосудов, слизистых оболочек. Характерны цефалгии, длительная лихорадка с потрясающими ознобами, выраженные мышечные боли, артралгии. Диагностика предусматривает обнаружение возбудителя и антител к нему в крови и ликворе больного. Специфическое этиотропное лечение не разработано, проводится симптоматическая терапия (жаропонижающие средства, инфузионная, оральная дезинтоксикация, вазопротекторы и др.).

МКБ-10

Общие сведения

Лихорадка Западного Нила является патологией с частым бессимптомным течением и воспалительным поражением оболочек головного мозга. Реже сопровождается менингоэнцефалитом. Открытие вируса и описание болезни датируются 1937 годом, стали результатом исследования в Уганде. Сезонность заболевания обусловлена временем выплода переносчиков (комаров и клещей), который приходится на конец июля – октябрь. Гендерные особенности отсутствуют. Отмечается тенденция к большей восприимчивости у детей в эндемичных районах (Северо-Восточная Африка, Азия, Израиль, Египет), у взрослых – на территориях с низкой распространенностью (южные регионы России, Украина, Европа, США).

Причины

Возбудителем является РНК-содержащий одноименный флавивирус. Выделяют 7 видов вируса, наиболее распространен первый генотип. Источниками и резервуарами инфекции в природе служат птицы (врановые, воробьиные), реже – млекопитающие (грызуны, непарнокопытные). Переносчиками возбудителя становятся кровососущие комары рода Culex, Aedes, иксодовые и аргасовые клещи. В организме переносчика (обычно – комара) вирус поражает нервную систему и слюнные железы, поэтому при укусе передается вместе со слюной. Гораздо реже встречается гемоконтактный путь передачи лихорадки, связанный с переливанием зараженной крови, трансплантацией органов зараженного донора, работой с культурой вируса в исследовательских лабораториях, грудным вскармливанием, совместным использованием нестерильных шприцов для внутривенного введения наркотиков, разделкой туш умерших животных.

В группу риска по заболеванию (особенно развитию менингита) входят пациенты с делецией в гене CCR5, лица старше 60 лет, больные сахарным диабетом, артериальной гипертензией, хроническим вирусным гепатитом С, почечной, сердечно-сосудистой патологией, ВИЧ-инфекцией, проходящие курс химиотерапии по поводу злокачественных новообразований, злоупотребляющие алкоголем, реципиенты донорских органов. К потенциально подверженным заражению профессиям можно отнести медицинских работников, лаборантов, ветеринаров, служащих скотобоен, егерей, фермеров. Возбудитель погибает при кипячении, воздействии обычных доз дезинфицирующих веществ.

Патогенез

После проникновения вируса в организм во время укуса комара возбудитель поражает дендритные клетки кожи, попадая с ними в лимфатические узлы. При последующей виремии флавивирус диссеминирует в паренхиматозные органы (в том числе почки и селезенку). После 6 дня от момента заражения инфекционный агент исчезает из периферической крови и аксональным путем проникает через гематоэнцефалический барьер в нервную ткань головного мозга. Данное явление наблюдается не всегда, при нормальном состоянии иммунной системы виремия купируется без поражения ЦНС. Возбудитель инфицирует нейроны, запуская процессы апоптоза, в результате формируются участки некроза. Размножение и накопление вируса происходит преимущественно в гиппокампе, стволе и мозжечке, передних рогах мотонейронов спинного мозга.

Установлено, что мутации гена CCR5 CD8 + -лимфоцитов приводят к замедленной миграции лейкоцитов в пораженные участки ЦНС, поскольку их направленное движение регулируется данным хемокиновым рецептором. В нейронах, лишенных рецепторов к интерферону-альфа и бета (белкам противовирусной защиты), практически сразу после интракраниального проникновения вируса запускается апоптоз. Эти факторы в экспериментах на мышах приводили к повышению вероятности летального исхода. Вирус проявляет тропность к эндотелию сосудов, может персистировать в организме 1-2 месяца и более.

Классификация

Клиническая систематизация подразумевает деление на группы с учетом наличия тех или иных проявлений лихорадки. Возможно трехволновое течение заболевания с последовательным преобладанием поражения головного мозга и сердца, воспалительных явлений в области респираторного тракта. Считается, что на долю нейроинвазивных форм приходится до 50% клинически выраженных случаев инфекции. Практическое значение с учетом необходимости проведения лечебных мероприятий имеет классификация, включающая две формы:

Бессимптомная. По данным ВОЗ, в 80% случаев патология протекает без каких-либо проявлений, может быть выявлена только ретроспективно при наличии антител к определенному штамму возбудителя.
Манифестная. Подразделяется на лихорадку Западного Нила с вовлечением ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) и гриппоподобную форму. Среди иммунокомпетентных лиц преобладает последняя. Нейроинвазивные симптомы могут включать хориоретинит, окклюзивный васкулит и неврит глазного нерва.

Симптомы

Для нейроинвазивной формы лихорадки характерно нарастание температуры и головной боли, фонтанирующая рвота на пике болевых ощущений, не приносящая облегчения, усугубляющиеся нарушения сознания, повышенная сонливость или, напротив, возбуждение, фото- и фонофобия, судороги, затруднение контакта с больным, прогрессирующая мышечная слабость (до полного отсутствия произвольных движений при сохраненной чувствительности), поперхивание жидкой пищей, асимметрия глазных щелей, двоение в глазах. Сыпь и катаральные явления при данной форме почти всегда отсутствуют.

Осложнения

Наиболее частыми причинами осложнений являются коморбидная патология и позднее обращение за медицинской помощью. Основными угрожающими состояниями, развивающимися при лихорадке, считаются отек и набухание головного мозга, церебральные кровоизлияния, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипостатическая пневмония и другие вторичные бактериальные гнойные осложнения. Активная репликация вируса в стволе головного мозга может приводить к острой дыхательной недостаточности, остановке сердечной деятельности, неконтролируемой гиперпирексии. После перенесенного заболевания могут наблюдаться атаксические явления.

Диагностика

Требуется консультация инфекциониста. При наличии симптомов поражения ЦНС показан осмотр невролога, при высыпаниях – дерматовенеролога. Существенную роль в диагностике играет сбор эпидемиологического анамнеза с обязательным уточнением эпизодов посещения эндемичных зон России и мира. Методы лабораторно-инструментальной диагностики данной лихорадки включают:

Объективный осмотр. Физикально определяется гиперемия кожных покровов, сыпь, инъекция сосудов склер, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки, зернистость зева. Может выявляться снижение остроты зрения, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), рассеянная неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов, горизонтальный нистагм, хоботковый рефлекс и пр.). При наличии очаговых симптомов и признаков раздражения мозговых оболочек показано проведение люмбальной пункции с макроскопической оценкой прозрачности, цвета ликвора, скорости его вытекания.
Лабораторные исследования. Примерно в 30% случаев в анализе крови обнаруживается лейкопения, реже лимфопения, тромбоцитопения. Биохимические показатели обычно соответствуют норме, возможно незначительное повышение активности АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины. При исследовании ликвора спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, отмечается выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение содержания белка. Уровень глюкозы, хлоридов остается в пределах нормы. В анализе мочи специфические изменения отсутствуют, при длительной лихорадке возможно нахождение следовых количеств белка.
Выявление инфекционных агентов. Выделение вируса из крови методом ПЦР возможно уже на 4-9 сутки от начала болезни. В спинномозговой жидкости антитела к антигенам возбудителя определяют с помощью ИФА. Метод ПЦР для поиска вируса в ликворе применяется реже из-за низкой чувствительности, высокой специфичности. Существует возможность ПЦР-определения возбудителя в моче. ИФА для серологической диагностики значим только при контроле парных сывороток на 1-8 и 14-21 день заболевания и одномоментном исследовании на антитела к другим флавивирусам (во избежание перекрестных реакций). Для установления штамма вируса применяется секвенирование генома, при исследовании секционного материала назначаются иммуногистохимические анализы.
Лучевые методы, ЭКГ, ЭЭГ. Для дифференциальной диагностики выполняется рентгенография легких, компьютерная, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, при необходимости – ПЭТ-КТ. На ЭКГ могут выявляться признаки гипоксии миокарда, снижения атриовентрикулярной проводимости. При проведении ЭЭГ в 50-80% случаев отмечается снижение активности пораженных участков мозга. УЗИ брюшной полости позволяет определить увеличение размеров селезенки, печени; обязательным является осмотр лимфоузлов, щитовидной железы, забрюшинного пространства и малого таза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику осуществляют с обширным кругом болезней:

общими инфекциями: листериозом, ОРВИ, гриппом, туберкулезом, лептоспирозом, орнитозом, герпетической инфекцией, энтеровирусной инфекцией;
другими геморрагическими лихорадками (желтая, Ласса, Эбола, чикунгунья, Марбурга, Рифт-Валли, крымская, ГЛПС),
сепсисом;
поражением головного мозга: клещевым энцефалитом, церебральным токсоплазмозом, ВИЧ-энцефалитом, менингококковой инфекцией,острым лимфоцитарным хориоменингитом, японским энцефалитом;
сифилисом;
прионными болезнями.

Возможными причинами подобного симптомокомплекса могут служить онкологические заболевания крови, дебют диффузных болезней соединительной ткани, тиреотоксикоз, травмы головы, геморрагические инсульты, инфаркты головного мозга, злокачественные новообразования ЦНС.

Лечение лихорадки Западного Нила

Всем пациентам с подозрением на данное заболевание показана госпитализация. При прогрессировании неврологической симптоматики лечение проводится в реанимационном отделении либо в палате интенсивной терапии. Необходим строгий постельный режим до устойчивого исчезновения лихорадки в течение 3-4 дней, купирования острых неврологических симптомов и появления возможности самостоятельного передвижения в пределах палаты. Диета не разработана, рекомендовано употреблять легкие питательные блюда, принимать достаточное количество жидкости. При угрозе отека мозга водный режим ограничивается и тщательно контролируется.

Специфического метода лечения лихорадки не существует. В некоторых исследованиях хорошо зарекомендовало себя применение препаратов альфа-интерферона, вируснейтрализующих моноклональных антител. Рибавирин для терапии инфекции не рекомендован, поскольку при вспышке в Израиле было установлено, что смертность пациентов с поражением ЦНС в группе лиц, получавших рибавирин, оказалась выше, чем среди остальных. Назначается симптоматическая терапия. Используются жаропонижающие (парацетамол, целекоксиб), вазопротекторы (рутозид), седативные (барбитураты, диазепам), мочегонные (фуросемид) препараты, осуществляется инфузионная дезинтоксикация (глюкозо-солевые, сукцинатсодержащие растворы).

Прогноз и профилактика

Своевременное обращение и лечение снижает риски осложнений и способствует полному выздоровлению в течение 10 дней. При наличии неврологических поражений срок реконвалесценции увеличивается до 30 и более дней. Летальность при нейроинвазивной лихорадке Западного Нила достигает 20%, обычно связана с параличом дыхательной мускулатуры. Описаны длительные (свыше 1 года) депрессивные эпизоды у 33% пациентов, перенесших заболевание. Период сохранения астеновегетативных проявлений в среднем составляет 36 недель, неврологических симптомов – более 8 месяцев.

Специфическая профилактика для людей не разработана, существует лишь эффективный препарат для вакцинации лошадей. Одной из причин отсутствия человеческой вакцины является высокая изменчивость вируса; в настоящее время проходят клинические испытания живые аттенуированные и рекомбинантные субстанции, а также ДНК-вакцина. К методам неспецифической профилактики болезни относятся своевременное выявление и изоляция больных, ветеринарный контроль над популяциями диких птиц и домашних животных, борьба с комарами (дезинсекция, противомоскитные сетки, спецодежда, репелленты).

1. Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение): Автореферат диссертации/ Петров В.А. - 2004.

2. Клинико-эпидемиологические аспекты и вопросы лечения лихорадки Западного Нила/ Е.А. Иоанниди, В.Г. Божко, В.П. Смелянский, Е.Т. Божко. - Лекарственный вестник. - 2015 - Т.9, №3(59).

3. Диагностика и лечение лихорадки Западного Нила: метод. рекомендации для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Мамедова, Ю.М. Амбалов. – 2013.

4. Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов (медицина путешествий). Ч.4/ под ред. Ю.В. Лобзина. - 2015.

Читайте также: