Эрадикация хеликобактер пилори кларитромицин

Обновлено: 27.03.2024

2005 год - это год двух знаковых событий, связанных с микроорганизмом Helicobacter pylori. Первое событие имеет огромный общественный резонанс: Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2005 году присуждена двум австралийским исследователям - Бэрри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену за открытие "бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни". Первая культура тогда еще неизвестного микроба, выделенная из биоптатов антрального отдела желудка человека, была получена в 1982 году. С тех пор накоплен существенный багаж знаний о значении H. pylori в патогенезе заболеваний человека и возможностях терапии этих заболеваний. Второе событие ожидали врачи и специалисты. Это очередной пересмотр авторитетных европейских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori. По названию места проведения первых конференций по выработке консенсуса в данной сфере - г. Маастрихта - рекомендации носят название маастрихтских, а по числу таких конференций - третьи маастрихтские рекомендации (предшествующие конференции были проведены в 1996 и 2000 году).

В качестве показаний для обязательного проведения лечения, направленного на уничтожение H. pylori, выступают:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений - осложненные формы.

• МАLТома (редкая опухоль - В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).

• Состояние после резекции желудка по поводу рака;

• Близкое родство с лицами, страдающими раком желудка (то есть, эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка).

• Желание пациента (после полной консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками Маастрихтской конференции еще в 2000 году. За прошедшие 5 лет удалось накопить достаточно новых фактов, которые подтверждают правильность выбора этих состояний для обязательной противогеликобактерной терапии. Объективно показано, что именно уничтожение H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но к существенному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к предотвращению осложнений заболевания. Эрадикационная терапия H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции желудка по поводу рака расценивается как профилактическое мероприятие по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

Синдром диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) служит одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики и к гастроэнтерологу. Следует ли планировать как необходимые мероприятия диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию при наличии синдрома диспепсии. Международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания - функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии ("неустановленная" диспепсия) лицам до 45 лет без настораживающих симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопическое исследование, и следовать стратегии "test-and-treat". "Test-and-treat" подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим проведения эндоскопического исследования с биопсией) и назначения эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к таким странам относится и Россия) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и добиваться положительного клинического эффекта от эмпирической противогеликобактерной терапии.

Эрадикационная терапия H. pylori должна расцениваться как приемлемый метод лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой частотой инфекции. В качестве доказательной базы этого утверждения приведем данные систематического обзора Кохрейновского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с числом пациентов 3186) показал, что снижение относительного риска возникновения диспептических жалоб у пациентов, прошедших эрадикацию Н. pylori, происходит на 8% (95% CI = 3% - 12%) по сравнению с группой, получавшей плацебо. NNT (для излечения 1 случая диспепсии) составило 18 (95% CI = 12 - 48). Положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный. Это, видимо, и обусловило рекомендательный (но не обязательный) характер назначения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии.

Благодаря высокой частоте актуальными проблемами современной гастроэнтерологии можно назвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и гастропатию, индуцированную нестероидными противовоспалительными средствами. Значение H. pylori в патогенезе этих заболеваний спорно, и проведение антигеликобактерной терапии должно быть подчинено ряду положений.

Эрадикация H. pylori не провоцирует развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не оказывает влияние на результат применения базисных препаратов для лечения рефлюксной болезни - ингибиторов протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при рефлюксной болезни пищевода, однако определение H. pylori и противогеликобактерную терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ингибиторов протонной помпы.

Эта рекомендация основана на интересном взаимоотношении хронического гастрита, вызванного H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей лечения ингибитором протонной помпы. Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при длительной терапии блокаторами Н2-рецеторов гистамина и ингибиторами протонной помпы. Атрофический гастрит - это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения этих мощных антисекреторных средств. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы, оказалось, что лекарственные средства не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита - инфекция H. pylori. Ингибитор протонной помпы, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ингибитором протонной помпы H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка - из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления.

B.E. Schenk и соавт. (2000) исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию; 2) H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо; 3) пациенты исходно без инфекции H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка, уменьшилась в антральном отделе, при успешной эрадикации H. pylori - активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных исходно без инфекции H. pylori - никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне наличия инфекции H. pylori. Это и обусловило появление рекомендации сначала уничтожить микроорганизм, а лишь затем назначать ингибиторы протонной помпы на длительный срок при рефлюксной болезни пищевода.

Взаимоотношения гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и H. pylori авторы международных рекомендаций также суммировали в нескольких положениях.

• Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

• Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

• При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

• При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

Впервые в рекомендациях. Маастрихт - 3 в качестве показаний для эрадикационной терапии проанализированы внежелудочные заболевания, которые через ряд патогенетических механизмов могут быть связаны с инфекцией H. pylori. Так лечение может быть назначено при железодефицитной анемии, причина которой не установлена, или при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научной доказательности не самый высокий и степень настоятельности рекомендации также не максимальна, эти положения, безусловно, взвешенные и имеют под собой определенный фундамент. Так у существенного процента больных (50%) с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после успешной эрадикацоинной терапии инфекции H. pylori удается добиться нормализации уровня тромбоцитов.

Схемы для успешной эрадикационной терапии H. pylori разработаны эмпирически, как по их компонентам, так и по дозам лекарственных средств, так и по продолжительности лечения. Они отвечают определенным требованиям по эффективности (воспроизводимый в различных популяциях стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма) и безопасности.

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (1-й линии)

В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии - четырехкомпонентная схема лечения: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. табл. 2). Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии).

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции H. pylori (2-й линии)

Претерпели ли изменения представления об оптимальной терапии первой линии за 5 лет истекшие со времени принятия Маастрихтского консенсуса 2? Одно из современных положений Маастрихта 3 то, что комбинация "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 - 20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема "ингибитор протонной помпы - кларитромцин - метронидазол". Приведенные выше отечественные данные по антибиотикорезистентности акцентируют наше внимание именно на схеме "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин".

Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, спо современным данным оказалось, что для схемы "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный (на 12%; 95% CI 7 - 17%). Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.

Таким образом, следует сделать заключение о том, что круг показаний для проведения эрадикационной терапии H. pylori расширяется. Стандартизованная тройная терапия остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori.


Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Helicobacter pylori - основная причина возникновения пептической язвы
Helicobacter pylori - грамотрицательная бактерия, обитающая в кислой среде желудка, выделяющая ферменты, которые разрушают защитный слизистый барьер. Последующее присоединение местной воспалительной реакции приводит к более глубокому поражению стенки желудка и 12-перстной кишки

Этиологические факторы развития пептической язвы

Пилобакт - препарат для эрадикации H.pylori,
содержащий все необходимые компоненты в одной удобной упаковке

Каждая упаковка Пилобакта расчитана на полный курс эрадикационной терапии. В упаковке 7 блистеров, 1 блистер - на день приема.

  • Желтая половина блистера - утро (2 таблетки, 1 капсула)
  • Синяя половина блистера - вечер (2 таблетки, 1 капсула)

Лечение язвенной болезни:
Соблюдения жесткой диеты не требуется

Также Омепразол

  • повышает биодоступность кларитромицина
  • способствует проникновению кларитромицина в слизистую желудка 2
  • снижая кислотность, повышает чувствительность Н.pylori к тинидазолу, что делает его эффективным даже при наличии резистентных штаммов 3, 8

Кларитромицин - самый мощный антихеликобактерный антибиотик 4 , превосходящий по активности азитромицин и рокситромицин 6 - единственный макролид, рекомендованный Российской Гастроэнтерологической ассоциацией Маастрихскими соглашениями для эрадикации H.pylori

Кларитромицин - самый кислотоустойчивый макролид 3

Кларитромицин создает высокие концентрации в слизистой оболочке желудка, превышающие плазменные в 3-6 раз и в слое слизи, выстилающей желудок - месте обитания H.pylori 8

Более быстрое, чем у метронидазола действие на ДНК Нр, более высокая активность in vitro, быстрее проникает в бактерии

Эффективность схемы эрадикации, доказанная по всему миру

Основная причина неудач лечения - нежелание пациента принимать длительно большое количество препаратов 9

Пилобакт - всего по 3 таблетки 2 раза в день в течение 7 дней!

Безопасность: побочные явления, как правило, нетяжелые (появление неприятного вкуса во рту; тошноты; диареи - 14-членные макролиды обладают способностью стимулировать моторику кишечника 10 , что может быть ошибочно принято за проявления дисбактериоза; головной боли) и проходят после окончания курса эрадикации. По данным клинических испытаний отмена терапии потребовалась в 1,3% случаев.

Литература

1. Hеlicobacter pylori (H. pylori) открыта в 1982 г. Барри Маршаллом и Робином Уорреном, которые доказали, что эта бактерия является причиной развития язвы двенадцатиперстной кишки в 90% случаев и язвы желудка – в 80% случаев. Эти и последующие исследования позволили рассматривать язвенную болезнь (ЯБ), как инфекционное заболевание.

К настоящему времени доказано не только наличие высокой степени ассоциации ЯБ с персистенцией микроорганизма в слизистой оболочке, но и тот факт, что эрадикация данного микроорганизма снижает частоту рецидивов заболевания, а при проведении долгосрочных эрадикационных мероприятий в популяции отмечается тенденция к снижению распространенности рака желудка.

В настоящее время принята патогенетическая модель, в основе которой лежит развитие хронического гастрита как реакции иммунной системы макроорганизма на внедрение H. pylori. Далее, в зависимости от целого ряда генетических и средовых факторов процесс может развиваться по 3 направлениям с формированием таких клинико-морфологических вариантов, как ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома желудка и MALT-лимфома желудка.

Заболевания, ассоциированные с инфекцией H. pylori

Helicobacter pylori
Хронический гастрит (тип В) - 95%
Язвенная болезнь - 80-85% Рак желудка - 90% MALT-лимфома желудка - 90%

Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2003; 5 (2);
Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2004; 6 (2).

2. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н. pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе II Маастрихтского консенсуса (2000 г.)

В 2005 г. был принят III Маастрихтский консенсус, в который были внесены важные дополнения.

Впервые было введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.

Кроме того, рекомендовано использовать антихеликобактерную терапию у больных с функциональной диспепсией.

Больным с неосложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

МААСТРИХТ-III, (2005, дополнения) Что лечить?

Функциональная диспепсия (неязвенная, например, гастрит) - эрадикация при выявлении Н. pylori

Обследование на наличие Н. pylori и эрадикация при:

  • длительном приеме нестероидных
  • противовоспалительных препаратов
  • длительном приеме ИПП
  • железодефицитной анемии, необъяснимой другими причинами
  • ишемической болезни сердца
  • иммунной тромбоцитопении

3. Cтандартом лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, является эрадикационная терапия, направленная на полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H. pylori в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На первый план, помимо широко применявшихся ранее цитопротекторов и антисекреторных препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП), вышла антибактериальная терапия.

  • полусинтетические аминопенициллины (амоксициллин)
  • макролиды (кларитромицик)
  • тетрациклины (тетрациклин)
  • нитроимидаэолы (метронидазол, тинидазол)
  • препараты висмута

4. Согласно II и III Маастрихтским соглашениям, эрадикационная терапия делится на две линии. В качестве основной схемы первой линии, согласно Маастрихт III, рекомендуется применять прежнюю тройную схему эрадикации с включением ИПП, амоксициллина и кларитромицина, но пролонгированную до 14 дней. Двухнедельный режим тройной терапии позволяет увеличить уровень эрадикации на 12% в сравнении с 7-дневным режимом. Вместе с тем если качественными локальными исследованиями продемонстрирована эффективность и рентабельность 7-дневной схемы эрадикационной терапии, то последние могут продолжать применяться на практике.

При использовании резервных схем эрадикации выбор препарата определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности, в том числе и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее.

Чем мы руководствуемся, планируя эрадикационную терапию: рекомендации Маастрихта-III

I. Терапия первой линии

  • Трехкомпонентная терапия [ИПП 2 раза в день + К + А (или М) в прежних дозах*]
  • Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП 2 раза в день + Т + ВТД в прежних дозах, М - 1500 мг/сут)

*Может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 15-20%, к метронидазолу - 40%

II. Терапия второй линии

(ИПП 2 раза в день + Т + ВТД в прежних дозах, М - 1500 мг/сут)
Резервные схемы с левофлоксацином, фуразолидоном, рифампицином, рифабутином, ИПП + А + Т

К -кларитромицин
А - амоксициллин
М - метронидазол
ВТД - висмута трикалия дицитрат
Т - тетрациклин

5. Сохранение уже на протяжении 15 лет в основных схемах эрадикационной терапии двух антибактериальных препаратов амоксициллина и кларитромицина неслучайно. Это связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики данных препаратов.

Амоксициллин характеризуется низким уровнем резистентности, хорошей всасываемостью в ЖКТ, высокой биодоступностью (93%) и кислотоустойчивостью. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, заключающемся в связывании с транспептидазами и карбоксипептидазами микробной клетки (пенициллинсвязывающими белками), их инактивации, вызывающей прекращение роста и гибель клеток.

Механизм действия амоксициллина

Амоксициллин
Связывание с транспептидазами и карбоксипептидазами микробной клетки (пенициллинсвязывающими белками)
Инактивация пенициллинсвязывающих белков
Прекращение роста и гибель клетки

Среди прочих макролидов кларитромицин имеет самую низкую (0,03 мкг/мл) минимальную подавляющую концентрацию в отношении H. pylori. Кларитромицин обладает высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Эффективность кларитромицина в отношении частоты эрадикации выше азитромицина почти на 30%, так как азитромицин не накапливается в желудочном секрете.

Механизм действия кларитромицина

Кларитромицин
Ингибирование биосинтеза белка бактерий
Нарушение порядка чередования аминокислот при считывании генетического кода
Образование неполноценных белковых молекул и гибель клетки

7. Кларитромицин почти полностью всасывается в кишечнике, биотрансформация препарата происходит в печени с участием системы цитохрома Р-450. Кларитромицин устойчив к воздействию соляной кислоты, хорошо (за счет липофильности) проникает в ткани и биологические жидкости, создавая там высокие и стабильные концентрации.

Часто заболеваняи ЖКТ характеризуются дисбиозом, поэтому расширенный спектр активности кларитромицина в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий позволяет санировать ткани полости рта и кишечника, оказывая тем самым комплексное корригирующее воздействие на состав флоры ЖКТ.

Важным свойством кларитромицина является наличие синергизма с ИПП у 91% изученных штаммов микроорганизма.

Указанные свойства делают кларитромицин единственным макролидом, рекомендованным для лечения хеликобактерной инфекции.

Механизм противовоспалительного действия кларитромицина

  • Биодоступность не зависит от приема пищи — 52—55%, дозозависима
  • Хорошая переносимость
  • Расширенный спектр активности в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий
  • Эффективно санирует ткани пародонта при их контаминации Н. pylori у больных с Я Б ассоциированной с Н. pylori
  • Высокая кислотоустойчивость
  • Проявляет синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов Н. pylori

8. Кларитромицин обладает выраженной противовоспалительной активностью, обусловленной его способностью ингибировать продукцию провоспалительных и стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов.

Механизм противовоспалительного действия кларитромицина


9. 99% микроорганизмов, к которым относится и H. pylori, существует не в виде отдельно живущих микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ – биопленок, совокупности бактериальных клеток, окруженных внеклеточным матриксом, имеющим полисахаридную природу. Матрикс выполняет защитную функцию и часто является причиной устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков (резистентность бактерий в составе биопленки возрастает в 10–1000 раз). Кларитромицин разрушает матрикс биопленки, обеспечивая эффективность антибактериальной терапии

Разрушение биопленки в присутствии кларитромицина



J Infect chemother 1999; 5: 10-5

10. С учетом того факта, что кларитромицин и амоксициллин эффективны в отношении делящихся микроорганизмов, для обеспечения антимикробной активности важное значение имеет их комбинация с ИПП, которые действуют как синергисты антибиотиков. Поддержание уровня рН в желудке выше 3,0 с помощью антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации кларитромицина (период полураспада в желудочном соке при рН 1,0 составляет 1 ч, а при рН 7,0 – 205 ч), обеспечивая полноценную эрадикацию H. pylori.

Влияние рН на деградацию амоксициллина, кларитромицина и метронидазола



Kita T et al. Pharm Res 2001; 18:615

11. Важным свойством кларитромицина является синергизм с омепразолом, в процессе которого фармакокинетическое взаимодействие данных препаратов осуществляется на уровне изоферментов цитохрома Р-450. При назначении кларитромицина и омепразола концентрация ИПП в крови и время его полувыведения увеличиваются. У кларитромицина, принимаемого одновременно с омепразолом, отмечается линейное увеличение концентрации в слизистой оболочке желудка и желудочной слизи. В исследовании L.Gustavson и соавт. установлено, что концентрация кларитромицина в антральном отделе желудка была выше в 2 раза через 2 ч после его перорального приема в сочетании с омепразолом, чем в той же дозе в комбинации с плацебо, а в желудочной слизи – в 8 раз. При этом одновременный прием омепразола с другими антибиотиками к эффекту синергизма не приводит.

Взаимодействие ИПП и кларитромицина

Концентрация кларитромицина в плазме и желудке через 2 ч после перорального приема у Нр-добровольцев (омепразол 40 + кларитромицин 500 мг 3 раза в течение 5 сут или плацебо + кларитромицин 500 мг 3 раза в течение 5 дней)



Gustavson L. 1995.

Многолетний опыт применения Клацида в составе антихеликобактерной терапии свидетельствует о его высокой клинической эффективности, стабильной эрадикационной активности и о хорошей переносимости, что позволяет ему оставаться неотъемлемой составляющей терапии первой линии у пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кларитромицин

Кларитромицин не влияет на кислотную продукцию, но совместно с омепразолом его применение вызывает достоверное повышение степени ощелачивания по сравнению с изолированным приемом ИПП
Guslavson L, 1995.

Комбинация омепразол - кларитромицин - амоксициллин на сегодняшний день, является эталонной для эрадикационной терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний, приводя к эрадикации в 84-96% случаев
Wst-Hao Sun, Xl-Long Ou el at.. 2005; Kohnsto NN, Raulelin HJ, Voulilainen ME, 2005.

кларитромицин

Кларитромицин (лат. clarithromycin) — полусинтетический антибиотик класса макролидов, производное эритромицина.

Кларитромицин — химическое соединение

Химически кларитромицин представляет собой 6-O-метилэритромицин. Молекула имеет 14-членное лактонное кольцо (на иллюстрации — слева-сверху). Эмпирическая формула кларитромицина: C38H69NO13. Кларитромицин имеет вид белого или почти белый кристаллического порошка. Кларитромицин растворим в ацетоне, плохо растворим в этаноле и метаноле и практически нерастворим в воде. Молекулярная масса кларитромицина — 747,96.

Кларитромицин — лекарственный препарат
  • A02BD04 Пантопразол в комбинации с амоксициллином и кларитромицином
  • A02BD05 Омепразол, амоксициллин и кларитромицин
  • A02BD06 Эзомепразол, амоксициллин и кларитромицин
  • A02BD07 Лансопразол, амоксициллин и кларитромицин
  • A02BD09 Лансопразол, кларитромицин и тинидазол
  • A02BD11 Пантопразол, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол
  • A02BD12 Рабепразол, амоксициллин и кларитромицин
  • A02BD15 Вонопразан, амоксициллин и метронидазол
Микроорганизмы, в отношении которых активен или не активен кларитромицин
  • грамотрицательных бактерий: Helicobacter pylori,гемофилюсовHaemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae и Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida, Campylobacter spp., в том числе:
    • анаэробов: Eubacterium spp., Prevotella melaninogenica
    • внутриклеточных паразитов: Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma pneumoniae
    • анаэробов: Peptococcus spp., Clostridium perfringens, Propionibacterium spp.
    • микобактерий, включая Mycobacterium avium complex, но исключая Mycobacterium tuberculosis complex
    Показания к применению кларитромицина

    В гастроэнтерологии кларитромицин наиболее известен, как антибиотик, применяемый в составе комплексной терапии при эрадикации Helicobacter pylori у больных с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка.

    • инфекций верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллофарингит, средний отит, острый синусит)
    • инфекций нижних отделов дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничная бактериальная и атипичная пневмония)
    • инфекций кожи и мягких тканей (фолликулит, фурункулез, импетиго, раневые инфекции)
    • микобактериальных инфекций и при их профилактике у пациентов со СПИДом
    • хламидиоза
    Кларитромицин в схемах эрадикации Helicobacter pylori

    Кларитромицин Ретард-OBL

    Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке и амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

    Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином) с добавлением висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день продолжительностью 10–14 дней.

    Третий вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии). Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10–14 дней.

    Упомянутый стандарт не рекомендует применение кларитромицина при проведении второй линии антихеликобактерной терапии (т.е. при отсутствии успеха при терапии по первой линии).

    Проблема анитибиоткорезистентности Helicobacter pylori к кларитромицину

    Экозитрин (кларитромицин + лактулоза)

    Терапия кларитромицином, как и другими антибактериальными средствами, не всегда достигает успеха из-за появления и распространения штаммов микроорганизмов, резистентных кларитромицину. С 1996 года Российской гастроэнтерологической ассоциацией проводятся динамические наблюдения за уровнями антибиотикорезистентности Helicobacter pylori к различным антибиотикам, в том числе, к кларитромицину. Так, за период с 1996 по 2001 гг. в России возросло число штаммов, резистентных к кларитромицину от 0 до 13,8%, но затем наметилась тенденция к снижению уровня резистентности к данному антибактериальному препарату (Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щёкина М.И.). В последнее время в России резистентность Helicobacter pylori (Нр) к кларитромицину достигла 28—29%. Поэтому стали появляться антибиотики, замещающие кларитромицин в тройной эрадикационной терапии: из макролидов — джозамицин, в педиатрии — энтерофурил из группы нитрофуранов (Минушкин О.Н. и др.).

    Минимальный уровень резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину в странах Европы и крупных мегаполисах России составляет от 21 до 28%. Резистентные штаммы Helicobacter pylori выявляются в 19–40% случаев. Вместе с тем, динамика резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину не отличается неуклонным прогрессированием, исследователями периодически регистрируется снижение его резистентности к кларитромицину. На этом фоне эффективность классической тройной терапии, постепенно снижается, и уровень эрадикации при ее применении уже не достигает минимально установленного стандарта в 80–90%. В таких обстоятельствах ведется активный поиск и обсуждение возможных способов преодоления резистентности Helicobacter pylori, в первую очередь к кларитромицину как основному противомикробному агенту, обеспечивающему главный эрадикационный эффект (Маев И.В. и др.).

    Резистентность к кларитромицину связана с изменением конфигурации рибосом вследствие точечной мутации в домене V 23S rРНК. Основной причиной роста резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину является не столько предшествующая неэффективная эрадикационная терапия, сколько широкое использование макролидов при лечении других заболеваний. Поскольку дети чаще получают препараты этой группы, то и распространенность устойчивых штаммов Helicobacter pylori среди них существенно выше, чем у взрослых. Исследование, проведенное в японских семьях, показало, что хотя члены одной семьи обычно заражены идентичными штаммами Helicobacter pylori, резистентность к кларитромицину выше у детей. В целом, резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе. Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Helicobacter pylori in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов Helicobacter pylori становятся резистентными к нему (Корниенко Е.А., Паролова Н.И.).

    Способность кларитромицина разрушать бактериальные биоплёнки

    Новые данные об антихеликобактерной активности кларитромицина были получены после открытия феномена бактериальных биопленок. Биопленка представляет собой динамическое сообщество микроорганизмов, заключенных в синтезируемый ими полимерный матрикс и тесно связанных с подлежащей поверхностью. Важнейшей функцией такой системы является защита бактериальных клеток от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, реакций иммунной системы макроорганизма и действия антибиотиков. Как и большинство бактерий в своей среде обитания, Helicobacter pylori формирует биопленки на слизистой оболочке желудка, что отчасти может объяснить его высокую устойчивость ко многим антибиотикам. Кларитромицин обладает способностью разрушать матрикс бактериальных биопленок, тем самым значительно увеличивая его проницаемость для других антибактериальных средств (Маев И.В. и др.).

    Порядок приема кларитромицина и дозы

    Клацид СР (кларитромицин)

    При лечении иных, отличных от хеликобактерной инфекций, при приеме внутрь для пациентов старше 12 лет разовая доза составляет 0,25–1 г, частота приема — 2 раза в сутки.
    Для детей суточная доза составляет 15 мг на кг веса в сутки в 2 приема. Длительность лечения зависит от показаний.

    Пациентам с нарушениями функции почек или доза должна быть уменьшить в 2 раза, или интервал между приемами должен быть увеличен также в два раза.

    Максимальные суточные дозы: для взрослых — 2 г, для детей — 1 г.

    Проблема сохранения микрофлоры кишечника при терапии кларитромицином

    Фромилид уно, кларитромицин в таблетках пролонгированного действия

    Терапия антибиотиками, в том числе, кларитромицином, часто приводит к нарушению микроэкологии желудочно-кишечного тракта. Одной из причин является неполное всасывание препаратов. В исследовании, посвященном сравнению влияния различных эрадикационных схем на микрофлору, было показано, что у пациентов, принимавших 7–дневную тройную схему, включавшую в себя омепразол, амоксициллин и метронидазол, и у пациентов, принимавших омепразол, кларитромицин и метронидазол, наблюдались изменения состава орофарингеальной, желудочной и кишечной микрофлоры, более выраженные у пациентов, принимавших кларитромицин. Схема, включавшая кларитромицин, более эффективна, однако она больше влияет на микрофлору различных отделов желудочно–кишечного тракта. Так, резистентные стрептококки высевались в обеих группах пациентов, однако более часто они обнаруживались в группе больных, получавших кларитромицин. Количество Enterococcus spp. и Enterobacteriaceae в фекалиях значительно повысилось в обеих группах. У 9 из 14 пациентов, принимавших амо­кси­циллин, наблюдалась колонизация тонкой кишки условно–патогенными дрожжами. Значительное подавление анаэробной микрофлоры было отмечено в обоих случаях, хотя более выраженные изменения наблюдались в случае применения кларитромицина, при этом частота выявления кларитромицин–резистентных бактероидов увеличилось с 2 до 76 %. При применении обеих схем лечения в желудке более подверженной изменениям оказалась аэробная микрофлора, а анаэробная микрофлора у больных, получавших амоксициллин, подверглась наименьшим изменениям. У пациентов, получавших кларитромицин, увеличилось количество Streptococcus mitior, Haemophilus spp., Neisseria spp., а также наблюдался значительный дисбаланс в составе тонкокишечной микрофлоры. У больных, получавших кларитромицин, уменьшилось количество бифидобактерий, бактероидов и клостридий, однако значительно увеличилось количество энтерококков. Наиболее актуальной проблемой, связанной с применением антибиотиков, является антибиотикоассоциированная диарея, которая наблюдается у 2–5% больных, леченных кларитромицином. Наиболее тяжелыми формами патологии являются антибиотико ассоциированный, сегментарный геморрагический и псевдомембранозный колиты (Добровольский О.В., Сереброва С.Ю.).

    После терапии кларитромицином рекомендуется коррекция микрофлоры кишечника препаратами, содержащими лакто- и бифидобактерии (Волынец Г. В.).

    Терапия кларитромицином вызывает возрастание колонизации ЖКТ грибками Candida albicans и должна осторожно использоваться у пациентов с высоким риском развития кандидоза (Панкова Л.Ю. и др.)

    Применение кларитромицина при беременности, лактации и у грудных детей

    При лечении матери кларитромицином следует прекратить кормление грудью. Не рекомендуется прием кларитромицина детьми в возрасте до полугода в связи с недостаточностью данных о его эффективности и безопасности.

    Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы применения кларитромицина при эрадикации Helicobacter pylori
    Побочные эффекты при терапии кларитромицином

    Пищеварительная система: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, стоматит, глоссит; редко — псевдомембранозный колит; в отдельных случаях — повышение активности ферментов печени, холестатическая желтуха.
    Центральная нервная система: головокружение, спутанность сознания, чувство страха, бессонница; кошмарные сновидения.
    Аллергические реакции: крапивница, анафилактические реакции; в отдельных случаях — синдром Стивенса-Джонсона.
    Прочие реакции: временные изменения вкусовых ощущений.

    При назначении кларитромицина наиболее часто (≥10%) возможны умеренные диспепсические расстройства, тошнота, дисгевзия (нарушение вкусового восприятия) (Андреев Д.Н. и др.).

    Противопоказания для приеме кларитромицина

    • тяжелая печеночная недостаточность, гепатит (в анамнезе)
    • порфирия
    • первый триместр беременности
    • совместная терапия с терфенадином, цизапридом, астемизолом, пимозидом
    • повышенная чувствительность к кларитромицину и другим макролидам

    Фармакокинетика кларитромицина

    Кларитромицин метаболизируется ферментами цитохрома CYP3A4. Абсолютная биодоступность составляет около 50 %. При многократном приеме кларитромицина характер метаболизма не меняется, кумуляция не происходит.

    Взаимодействие кларитромицина с другими лекарствами
    Совместный приём каритромицина и омепразола

    Омепразол увеличивает концентрацию кларитромицина в тканях желудка

    Кларитромицин по 500 мг 3 раза в сутки в комбинации с омепразолом в дозе 40 мг в сутки способствует увеличению периода полувыведения T½, и AUC24 омепразола. У всех пациентов, получавших комбинированную терапию, в сравнении с получавшими один омепразол, наблюдалось увеличение на 89% AUC24 и на 34% T½ омепразола. У кларитромицина Cmax, Cmin и AUC8 увеличивались соответственно на 10, 27 и 15% по сравнению с данными, когда применялся только кларитромицин без омепразола. В равновесном состоянии концентрации кларитромицина в слизистой желудка через 6 часов после приёма у пациентов, получавшей комбинацию, в 25 раз превосходили таковые, по сравнению с получавшими один кларитромицин. Концентрации кларитромицина в тканях желудка через 6 часов после приёма двух препаратов в 2 раза превышают данные, полученные у пациентов, получавших только кларитромицин.

    Лекарства с действующим веществом кларитромицин


    Имеющие регистрацию в России*: Арвицин**, Арвицин ретард**, Бактикап, Биноклар**, Биотерицин, Зимбактар, Киспар, Клабакс, Клабакс ОД, Кларбакт, Кларитромицин-Верте, Кларитромицин-Дж, Кларитромицин Зентива, Кларитромицин Протекх, Кларитромицин Пфайзер, Кларитромицин ретард-OBL, Кларитромицин СР, Кларитромицин-Тева, Кларитромицин Экозитрин, Кларитромицин-OBL, Кларитросин, Кларицин, Кларицит, Кларомин, Класине, Клацид и Класид СР, Клеримед, Коатер, Криксан**, Лекоклар, Мицетинум, Ромиклар, Сейдон-Cановель, СР-Кларен, Фромилид и Фромилид Уно, Экозитрин (последний препарат содержит в своём составе значительное количество лактулозы).

    Препарат с комплексным действующим веществом омепразол + тинидазол + кларитромицин Пилобакт, с действующим веществом омепразол + амоксициллин + кларитромицин Пилобакт АМ.

    • кларитромицин: Кларитро Сандоз, Кларитро Сандоз XL
    • комбинация кларитромицин + рабепразол + орнизадол: Орнiстат и др.

    Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых ­заболеваний.

    поздеева.jpg

    Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

    Язвенная болезнь в мире больших цифр

    С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так ­однозначно.

    Схемы эрадикационной терапии

    Препарат Доза Кратность применения
    Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней)
    ИПП стандартная доза 2 раза в день
    кларитромицин 500 мг
    амоксициллин
    Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии
    ИПП стандартная доза 2 раза в день
    метронидазол
    или амоксициллин
    500 мг
    (амоксициллин — 1 г)
    3 раза в день
    (амоксициллин 2 раза в день)
    тетрациклин 500 мг 4 раза в день
    висмута препарат 120 мг

    Методом проб и ошибок

    Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

    Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

    ОткрытиеHelicobacter pylori

    После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ­ждать.

    Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное ­выздоровление.

    В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти ­десятилетие.

    Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

    Группа Международное название Торговое название
    антибиотики
    пенициллины
    амоксициллин Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил
    антибиотики
    макролиды
    кларитромицин лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер,
    Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно
    антибиотики
    тетрациклины
    тетрациклин Тетрациклин
    ингибиторы протонной помпы омепразол Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол,
    Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст
    лансопразол Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид,
    Лоэнзар-сановель, Эпикур
    рабепразол Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм,
    Париет, Рабелок, Хайрабезол
    пантопразол Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз,
    Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера
    эзомепразол Нексиум, Нео-зекст, Эманера
    противомикробные и противопротозойные средства метронидазол Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол,
    Флагил, Эфлоран
    гастропротекторы висмута трикалия дицитрат Де-Нол, Новобисмол

    Борьба за признание

    Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали ­антибиотики.

    В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые ­нервы.

    В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной ­болезни.

    Комбинированные препараты для эрадикационной терапии

    Международное название Торговое название
    омепразол+амоксициллин+кларитромицин Пилобакт АМ
    лансопразол+амоксициллин+кларитромицин Ланцид Кит, Хелитрикс

    Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

    Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс ­включает:

    антибиотик (амоксициллин, кларитромицин или ­тетрациклин);
    ингибитор протонной ­помпы;
    метронидазол;
    препараты ­висмута.

    Амоксициллин

    Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

    Кларитромицин

    Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. ­pylori.

    Тетрациклины

    Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

    Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

    Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по ­эффективности.

    Метронидазол

    H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

    Препараты висмута

    Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

    Гарантии эффективности — в руках ­фармацевта?

    Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его ­опасности.

    Читайте также: