Эрадикация хеликобактер пилори у детей схема лечения

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Урсова Н.И. Современное лечение ассоциированной с Helicobacter pylori язвенной болезни у детей. РМЖ. 2000;17:707.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Т ревожным фактом является увеличение язвенной болезни в детском возрасте. Помимо значительного улучшения диагностики уже на ранних стадиях заболевания, безусловно, имеется истинный рост язвенной болезни, ее осложнений и рецидивов.

Именно эти исследования способствовали тому, что в 1994 году Американский Колледж Гастроэнтерологов официально рекомендовал использовать антихеликобактерную терапию для лечения язвенной болезни. Существенный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции, ряд из которых является общепризнанным и рекомендуется на национальном и европейском уровнях [4]. Тем не менее, антихеликобактерная терапия остается в известной мере индивидуальной и требует тщательного обдумывания при назначении каждому конкретному больному, тем более - если речь идет о ребенке.

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута.

Препараты висмута применялись для лечения гастродуоденальных заболеваний уже в XVI веке, особенно широкое распространение в Германии и Англии для лечения диспептических расстройств они получили в XIX веке. При изучении действия препаратов висмута в терапии язвенной болезни было обнаружено, что решающее значение имеет их бактерицидная активность по отношению к Нр. Данное свойство связано, по-видимому, с катионом висмута и обнаруживается у различных соединений: цитрата, салицилата и нитрата висмута [5] . Висмута трикалия дицитрат - базовый препарат антихеликобактерной терапии, связывает Нр, приводит к изменению структуры и разрушению микроба, ослабляет действие ферментов Нр, что способствует повышению эффективности воздействия защитных сил самого организма на бактерию. Существующие штаммы Нр не обладают устойчивостью к препарату, поэтому висмута трикалия дицитрат решает проблему первичной и приобретенной резистентности Нр к антибиотикам. Висмутовый препарат образует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняя ее от воздействия агрессивных факторов, способствуя заживлению язвы, а также ингибирует активность пепсина. На сегодняшний день доказано, что частота уничтожения Нр при монотерапии им составила 30% [6]. Это связано с тем, что висмут вследствие своей физико-химической структуры практически полностью связывается желудочной слизью, из-за чего, в глубине желудочных ямок, где располагается значительная часть Нр, не создается высокой концентрации препарата.

Ранитидин висмута цитрат - новое химическое соединение, блокатор гистаминовых Н₂-рецепторов с бактерицидным действием на Нр. Подавляет базальную и стимулированную секрецию желудочного сока, уменьшая тем самым объем и содержание соляной кислоты и пепсина в секрете. Оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка. Когда был накоплен достаточный клинический опыт, оказалось целесообразным, учитывая установленный синергизм, комбинировать терапию препаратом висмута и антибиотиками.

Для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных препаратов. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают пилорические хеликобактерии, проводимая антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно: используемые препараты должны эффективно воздействовать на Нр, быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка, способными проникать под слой желудочной слизи, локально действовать в области слизистой оболочки, быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Установлено, что действие антибактериальных препаратов на Нр ограничено способностью этого микроорганизма обитать в подслизистом пространстве. Антибиотик, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, недостаточно для проявления его активности в отношении Нр, а это зачастую приводит к возникновению устойчивости Hp к данному антибактериальному препарату.

Кларитромицин - антибиотик из группы макролидов. Блокирует синтез белка на рибосомальном уровне в бактериальных клетках, активен в отношении Нр. Относится к кислотоустойчивым антибиотикам. Уровень первичной резистентности Нр к кларитромицину в Европе составляет 5-15%, что связано, по-видимому, с активным использованием данного препарата при лечении инфекций респираторного тракта. В России резистентных к кларитромицину штаммов Нр не выявлено, что является следствием ограниченного применения препарата в России.

Амоксициллин относится к группе беталактамных антибиотиков, нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении Нр, который существенно возрастает в нейтральной среде. Уровень резистентности Нр в России составляет 11%.

Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на Нр благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Резистентности Нр к препарату не возникает. Противопоказанием к применению тетрациклина является возраст менее 8 лет. Учитывая выраженные побочные действия, в педиатрии используется крайне редко.

Метронидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибирует их репликацию. Является базисным препаратом различных эрадикационных схем. Первичная резистентность Нр к метронидазолу в Европе составляет 50%, в России - 36%. Преимущество препарата в том, что на его активность не влияет рН среды желудка.

Фуразолидон - нитрофурановый препарат, обладающий антихеликобактерной активностью. Его применение в комбинации с другими антибиотиками обосновывается синергизмом по отношению к Нр. Штаммов Нр, резистентных к фуразолидону, не выявлено. Большинство антибактериальных препаратов способны проявлять максимальную активность только при нейтральном значении рН среды. Доказано, что у фуразолидона минимальная ингибирующая концентрация при изменении рН среды практически не меняется.

Программа лечения больных с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, включает:

• обучение больных режиму питания и приема препаратов;

• оценку тяжести течения данного заболевания;

• разработку индивидуального плана курсовой комбинированной терапии;

• подбор препаратов для профилактики обострений и осложнений заболевания.

В терапии предусматривается решение следующих основных задач:

• качественная репарация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и рубцевание язвенного дефекта;

• снижение риска развития рецидива.

Накопленный нами опыт эрадикационной терапии позволяет нам рекомендовать следующие режимы антихеликобактерной терапии.

С целью обеспечения эффективной эрадикации Нр при язвенной болезни мы используем медикаментозные комбинации из трех препаратов: висмут-содержащий, метронидазол и фуразолидон. Предпочтение отдаем короткому 7-дневному курсу лечения, т.к. при этой продолжительности не наблюдается побочных эффектов и не возникает ситуации, требующей отмены назначенных препаратов.

Детям до 7 лет назначаем: висмута трикалия дицитрат по 120 мг + метронидазол по 250 мг + фуразолидон по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Детям после 7 лет дозировка препаратов соответственно увеличивается: висмута трикалия дицитрат по 240 мг + метронидазол по 500 мг + фуразолидон по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При необходимости назначения квадротерапии наряду с фуразолидоном применяем амоксициллин или кларитромицин в возрастной дозировке 2-3 раза в день.

В случаях, когда больной старше 12 лет и у него регистрируется высокая кислотообразующая функция желудка для эрадикации использовалась схема, состоящяя из двух препаратов: ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней.

В данных схемах вместо перечисленных антибиотиков может использоваться спирамицин в дозе 1 500 000 МЕ 2 раза в день, он характеризуется более высокой безопасностью, обладает иммуномодулирующим и постантибиотическим свойствами. К спирамицину не развивается перекрестная с эритромицином резистентность Нр, как это происходит при использовании кларитромицина.

После завершения эрадикационной терапии для достижения качественного заживления язвенного дефекта и уменьшения воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо назначение двойной терапии висмута трикалия дицитратом и метронидазолом (соответственно в течение 14 и 7 дней).

В зарубежных публикациях появились данные, позволяющие рекомендовать омепразол в детской гастроэнтерологии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [8, 9]. Использование омепразола (0,6 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день) в течение 2 недель в сочетании с амоксициллином (30 мг/кг 2 раза в день) и клиритромицином (15 мг/кг 2 раза в день) приводило к эрадикации Нр у 92% пациентов. Язвы зажили у 100% больных. Побочные реакции были слабо выражены и отмечались у 23% пациентов. Данные о возможности применения лансопразола или пантопразола у детей отсутствуют.

После рубцевания язв и успешной эрадикации Нр лечение прекращается. Очень трудно в настоящее время говорить о профилактическом лечении различных форм хронической деструктивной гастродуоденальной патологии, ассоциированной с хеликобактериозом. Многие гастроэнтерологи считают, что проведенная на качественном уровне эрадикация Нр навсегда избавит ребенка от болезни. Вместе с тем, результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости использовать профилактическое лечение, прежде всего из-за опасности рецидива заболевания.

Учитывая то, что эндогенная интоксикация организма относится к универсальным звеньям патогенеза различных заболеваний, а при язвенной болезни влияет и на стойкость ремиссии, поэтому прогноз заболевания зависит от эффективности детоксикации. Мы разработали следующую схему: СУМС-1 из расчета 0,5-1,0 г на кг массы тела в 2-3 приема за 1,5 часа до еды ежедневно (или альгисорб 5 г 3 раза в день) + деринат 3-5мл внутримышечно через день продолжительность курса лечения 10 дней. Затем де-нол 120 мг + метронидазол 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней. В целом профилактическая курсовая терапия составляет 20 дней.

СУМС-1 - углерод, нанесенный на минеральную матрицу, энтеросорбент, разработан в России и не имеет аналогов за рубежом. СУМС-1 преимущественно сорбирует средне- и высокомолекулярные токсины, микробные клетки, эффективно работает во всех отделах желудочно-кишечного тракта. В отличие от активных углей, не выводит из организма ионы калия, натрия, кальция, а также витамины и гормоны.

Альгисорб - энтеросорбент, созданный на основе природного полисахарида из морских водорослей, не влияет на баланс кальция в организме человека, не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Может использоваться в лечебных и профилактических целях в течение длительного периода времени.

Деринат (натрия дезоксирибонуклеат) стимулирует репаративные процессы, клеточный иммунитет, лейкопоэз, фагоцитарную активность нейтрофилов, факторы неспецифической защиты, опосредованно влияет на противовирусный иммунитет. Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.

Проблема снижения риска рецидива заболевания у детей очень актуальна, т.к. реинфекция Нр может произойти быстро в семьях, где родители и ближайшие родственники страдают различными хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, или являются носителями Нр без клинических проявлений болезни. В таких случаях показано эндоскопическое обследование всех членов семьи ребенка, проживающих с ним в одной квартире. При обнаружении носительства Нр у других членов семьи необходимо назначение двойной терапии висмута трикалия дицитратом, метронидазолом в течение 10-14 дней, а при выявлении признаков хронического гастроэнтерологического заболевания - трехкомпонентной схемы, указанной выше, в соответствующей возрасту дозировке.

Комментируя результаты исследований, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что для лечения деструктивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки хеликобактерной этиологии у детей существуют различные схемы с разной продолжительностью курсовой комбинированной терапии [11,12]. Лечение вышеуказанными препаратами является достаточным для эрадикации Нр, стойкого купирования клинических проявлений болезни и максимально полного восстановления морфологической структуры слизистой оболочки.

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori - от научных исследований к клинической практике. Диагностика и лечение.-1996.т.11 (12).-С.3-10.

2. Van der Hulst R. W. M., Keller J. J., Rauws E. A. J., Tytgat C. N. J. Tretment of Helicobacter pylori infection: A reuiew of the World Literature. Helicobacter. - 1996. -v.1. - p . 6-19.

3. Penston J. G.Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease . Aliment. Pharmacol. Ther. -1996. -v. 10. - p. 469-486.

4. National Institute of Health. Consensus conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. -1994. - v. 272. - p .65-69.

5. Marshall B. J., et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet .-1988 :2 (8626-8627): 1437-1442.

6. Rauws E. A. J., Tytgat G. N. J. Campylobacter pylori. - Amsterdam.- 1989.

7. Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Нижний-Новгород.- 1998.-С. 31-33.

8. Dohil R., Israel DM & Hassal E. Ejjective 2-Wk Therapy for Helicobacter Pylori Disease in Children. Am. J. Gastroenterol. 1997 :92 :244-47.

9. Kato S., Takeyama J., Ebina K & Naganuma H. Omeprazole-based Dual and Triple Regimens for Helicobacter Pylori Eradication in Children. Pediatrics 1997: 3: 124-25.

10. Tytgat GNJ., Janssens J., Reynolds JC & Wienbeck M. Update on pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease the role of prokinetic therapy. European Journal Gastroenterology & Hepatology 1996: 8: 603-1.

11. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: медицина,1997.-240с.

12. Зокиров Н.З. Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии детского возраста. Педиатрия.-1.-1998.- С 76-82.

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту "Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori - второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и "традиционного" использования в качестве "репаранта" при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Литература

На заре "эпохи хеликобактериоза" в конце 80-х годов считалось, что для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний ВОПТ было достаточно использования одного препарата (монотерапия) или двойной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол (трихопол) в сочетании с Де-нолом® или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (ампициллин) в возрастных дозировках. Лечение составляло в среднем 14-28 дней и приводило к эрадикации у 70-80% детей. Однако, длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение трихопола и антибиотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 году использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикацию. В 1992-1994 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая Де-нол, метронидазол (трихопол), амоксициллин в течение 10-14 дней и позволяющая достигнуть эрадикаци у 78,3% детей. Однако уже с середины 1994 года степень эрадикации от проводимой терапии снизилась, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1-4 месяца.

Это обуславливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам [62]. Как показали проведенные микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так, количество штаммов, резистентных к метронидазолу у взрослого населения России превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня [63].

Проведение микробиологических исследований у детей позволило выявить первично-резистентные штаммы H.pylori к метронидазолу. Так, у детей в 1996 г. они определялись в 21,7% из всех выделенных штаммов этого микроорганизма, а в 1997 – уже в 26,1%. В 1997г. у 7,1% детей были впервые выявлены штаммы, резистентные к кларитромицину, а у 4,7% детей определялась полирезистентность как к метронидазолу, так и к амоксициллину [64]. После проведенного лечения, не приведшего к эрадикации H.pylori, резистентность к метронидазолу становится равной 90-100% [65].

Появление резистентных штаммов у детей может быть обусловлено несколькими причинами. В первую очередь это семейный фактор 67. Учитывая, что основным путем передачи инфекции является орально-оральный, дети могут получить штаммы, уже резистентные к антибиотикам, от родителей. Наличие в семье братьев или сестер более чем 2,6 раза повышало частоту обострений хронических заболеваний ВОПТ, ассоциированных с H.pylori-инфекцией у детей, после проведенной эрадикационной терапии, чем в семьях с одним ребенком.

Второй причиной появления резистентных штаммов является нарушение режима лечения. Современные схемы лечения являются непродолжительными по времени (7 дней), лекарственные препараты назначаются, как правило, два раза в день. Поэтому, при пропуске хотя бы одной таблетки эффективность лечения снижается минимум на 2,3% . Если же пропускается один день, то ожидаемая эффективность лечения снижается на 14,3%. Если же во время лечения эрадикация не достигается, появляются предпосылки для образования новых штаммов-мутантов, резистентных к применяемым препаратам. С другой стороны, удлинение сроков лечения может также способствовать появлению резистентных штаммов.

Третьим фактором появления резистентных штаммов является лечение других заболеваний у детей. Вопросы рациональной антибиотикотерапии наиболее остро встают в педиатрии. Детям нельзя назначать многие из тех препаратов, которые применяются у взрослых. Однако и те препараты, которые разрешены к применению у детей, зачастую используются неправильно. Необоснованное назначение сильнодействующих антибактериальных препаратов, изменение режимов приема и сроков лечения является мощным фактором развития резистентных штаммов H.pylori. Это происходит потому, что большинство антибактериальных препаратов принимается через рот. Если H.pylori, находящиеся у ребенка, каким-либо образом реагируют на данное лекарственное средство, то при их взаимодействии создаются благоприятные условия для развития резистентности.

Для эффективной борьбы с H.pylori, в том числе с резистентными штаммами необходимо назначать адекватную терапию, к которой хеликобактерии были бы чувствительны. Если в анамнезе больного имеется факт приема метронидазола или антибиотиков, использующихся в схемах эрадикационной терапии, то высок риск встречи с резистентными к этим препаратам штаммами. В этом случае, перед назначением лечения, следует провести микробиологическое исследование на чувствительность штаммов к различным препаратам. Другим вариантом ведения этих больных является назначение им таких схем, которые бы исключали применяемые ранее препараты, или, назначение четырехкомпонентных схем (квадротерапи), позволяющих в 80-90% добиваться эрадикации, несмотря на наличие резистентных штаммов [69].

Все препараты, входящие в схемы эрадикационной терапии H.Pylori у детей и применяемые в настоящее время, можно разделить на несколько групп [64, 70-71].

Препараты, влияющие на кислотообразующую функцию желудка. К ним относятся широко используемые в настоящее время у взрослых и детей ингибиторы протонной помпы (PPI - Proton Pump Inhibitors) (Лосек-Мапс® (омепразол). Эти препараты не обладают антихеликобактерной активностью. Их действие направлено на изменение рН желудка. Под воздействием ингибиторов протонной помпы снижается продукция соляной кислоты. Тем самым в антральном отделе рН защелачивается. При этом, вегетативные формы H.Рylori, существующие на поверхности слизистой оболочки, защищая себя от воздействия кислоты аммиачной оболочкой, в щелочных условиях погибают под воздействием образованного ими же и не нейтрализованного кислотой аммиака. Происходит своеобразное “самоубийство” H.Рylori. Те бактерии, которые сохранялись в фундальном отделе в виде кокков, при увеличении рН в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков. Таким образом ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на H.Рylori, создают условия для воздействия на них антибиотиков . Омепразол контролирует дневную, стимулированную пищей и ночную секреции; ингибирует продукцию соляной кислоты независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток; не вызывает развития толерантности; быстро подавляет секрецию кислоты; не вызывает синдром “рикошета; позволяет осуществлять 24-часовой контроль за желудочной секрецией. При использовании сочетания омепразола с кларитромицином (Фромилид), отмечается повышение биодоступности обеих групп препаратов, что увеличивает степень воздействия макролидов на H.Рylori . Из существующих, в настоящее время, большого количества ингибиторов протонной помпы, для лечения кислотозависимых заболеваний у детей, в частности для проведения эрадикационной терапии, рекомендован только Лосек-Мапс® . Этот препарат, обладая выраженной кислотоподавлющей активностью, может использоваться как в виде таблеток, так и в растворенном виде в качестве питья, или вводится в полость желудка через зонд. Кроме того, оригинальная форма таблетки Лосек-мапс, содержащая 10 мг омепразола, может легко делиться на части, позволяя точно дозировать препарат детям разного возраста, начиная с первых лет жизни.
Другой группой лекарственных средств являются препараты висмута. В частности - Де-нол® - висмута трикалия дицитрат. Этот препарат обладает вяжущим, цитопротективным, защитным эффектом. Образует на поверхности поврежденного эпителия слизистой оболочки тонкую защитную пленку. Де-нол® обладает выраженной активностью по отношению к H.Рylori. Даже при монотерапии эффективность эрадикации составляет 30% . Важным свойством Де-нола® является отсутствие у него антисекреторных и антикислотных свойств, препарат практически не влияет на рН в просвете желудка. При его использовании сохраняется бактерицидная функция желудочного сока, а после завершения лечения де-нолом не возникает феномена “рикошета”. Следует отметить, что использование Де-нола® замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя, тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом - месте приложения при лечении хеликобактериоза. К середине 90-х годов значение Де-нола® в лечении H.Рylori инфекции несколько снизилось за счет появления новых эффективных групп антибиотиков, применения PPI. Однако в настоящее время наблюдается своеобразный ренессанс препаратов висмута, в связи с эффективностью их применения для борьбы с резистентными штаммами. Современные рациональные схемы лечения, включающие в свой состав Де-нол® как базовый антихеликобактерный препарат, по своей эффективности не уступают схемам с включением PPI, а их совместное использование позволяет добиваться высокого уровня эрадикации микроорганизмов (более 85%) независимо от степени чувствительности H.Рylori к антибиотикам.
Для проведения эрадикационной терапии используются кислотоустойчивые антибиотики, воздействующие на грамотрицательную аэробную и микроэарофильную флору. В настоящее время в “стандартных” схемах широко используется полусинтетический производный пеницилинового ряда - амоксициллин (в частности - его форма в виде растворимых таблеток Флемоксин-солютаб®). Этот антибиотик устойчив в кислой среде желудочного содержимого, практически не влияет на микробиоценоз кишечника, разрешен к применению у детей различного возраста, выпускается в удобной, для четкого дозирования, форме. Несмотря на 16 летний опыт применения этого антибиотика в схемах эрадикационной терапии, тем не менее резистентность штаммов H.Рylori к нему практически не развивается, что ставит этот препарат в первый эшелон антихеликобактерных средств. Другой группой антибиотиков, широко используемых в эрадикационной терапии являются макролиды. Для лечения H.Рylori чаще используются кларитромицин. Этот антибактериальный препарат обладает высокими кислотоустойчивыми качествами, он активны по отношению к H.Рylori. Из-за широкого применения при лечении хеликобактериоза, в последнее время появились штаммы, резистентные к кларитромицину. При сочетании макролидов с ингибиторами протонной помпы значительно увеличивается биодоступность этих антибиотиков, что позволяет снижать дозировку и длительность курса терапии. Для лечения H.Рylori инфекции более предпочтительно использовать один из представителей - кларитромицин (Фромилид). Этот антибиотик высокоэффективен по отношению к H.Рylori (по данным микробиологического исследования). Он активно накапливается в полиморфно-ядерных нейтрофилах, и межклеточном веществе в качестве активных метаболитов, тем самым максимально приближаясь к области воздействия на H.Рylori, выводится преимущественно через желудочно-кишечный тракт, не обладает какими-либо побочными эффектами, практически не влияет на микрофлору толстой кишки. Кроме того, немаловажным фактором в выборе той или иной комбинации лекарственных средств для проведения эрадикационной терапии, являются вопросы фармакоэкономики. Для нахождения оптимальной “золотой середины” по отношению к качеству проводимого лечения и его стоимостью, из антибиотиков ряда макролидов первенство принадлежит именно Фромилиду®.
Еще одной группой препаратов, широко использующихся для лечения инфекции H.Рylori являются представители нитроимидазолов- метронидазол или тинидазол. Эти препараты начали широко использоваться для уничтожения H.Рylori с момента его открытия. Однако длительно применение метронидазола в виде монотерапии или двойной терапии в сочетании с препаратами висмута, или антибиотиками, привели к тому, что резко возросло количество штаммов, резистентных к этому препарату. В настоящее время первичная резистентность к метронидазолу в разных странах составляет от 40% до 75%. Для преодоления резистентности и достижения эффективных результатов лечения существует несколько вариантов. Одним из них является замена метронидазола на другие препараты, к которым H.Рylori сохраняет чувствительность. Одними из них являются препараты нитрофуранового ряда. Это широко известное лекарственное вещество – фуразолидон. Однако этот препарат имеет достаточно неприятные органолептические свойства. К тому же, небольшой период циркуляции его в организме требует частого приема, для поддержания необходимых концентраций. Новым представителем нитрофурановых препаратов является макмирор®, обладающий высокой активностью по отношению к H.Рylori, кислотоустойчивостью, хорошими органолептическим свойствами. Применяемые дозы макмирора (10-15 мг/кг/сут 2 раза в день) для эрадикации H.Рylori не вызывают выраженных побочных эффектов. Ранее он широко использовался в гинекологии для лечения хламидийной инфекции, устойчивой к действию метронидазола. Кроме того, благодаря более длительному периоду полувыведения этот препарат назначается дважды в день.

В 2001 г. на IX съезде педиатров России “Детское здравоохранение России: стратегия развития” были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей. К препаратам рекомендованным для использования в эрадикационной терапии относятся следующие:

1.	Висмута трикалия дицитрат (Де-нол®)	8 мг/кг (max - 480 мг/сут)
2.	Амоксициллин (Флемоксин-солютаб®)	25 мг/кг (max - 1 г/сут)
Кларитромицин (Фромилид®)	7,5 мг/кг (max - 500мг/сут)
3.	Макмирор	15 мг/кг
Фуразолидон	20 мг/кг
Метронидазол	40 мг/кг
4.	Омепразол (Лосек-Мапс®)	0,5 мг/кг

Таким образом, на IX cъезде педиатров России были утверждены и рекомендованы к применению следующие схемы лечения хеликобактериоза:

Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
- - Висмута трикалия дицитрат
  - Амоксициллин / Кларитромицин (Фромилид)/ рокситромицин/
  - Макмирор / фуразолидон
  - Висмута трикалия дицитрат
  - Кларитромицин (Фромилид) /
  - Амоксициллин
  - - Омепразол (Лосек-мапс) кларитромицин /
    - Макмирор / фуразолидон
    - Омепразол (Лосек-Мапс)
    - Кларитромицин (Фромилид) /
    - Амоксициллин
    - Висмута трикалия дицитрат
    - Амоксициллин / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин
    - Макмирор / фуразолидон
    - Омепразол (Лосек-мапс) / Ранитидиин
    Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении, Или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
    
    Для цитирования: Паролова Н.И., Корниенко Е.А., Антонов П.В. и др. Инновационный подход в терапии инфекции Н. pylori у детей. РМЖ. 2015;22:1339-1340.
    
    В статье рассматривается вопрос терапии инфекции Н. pylori у детей
    
    Применение эрадикационных схем лечения хеликобактерной инфекции в детской практике сопровождается не только большим количеством нежелательных реакций на препараты, но и возможностью рецидива и реинфицирования, что ограничивает варианты лечения в старшем возрасте. В последние годы наблюдается значительное снижение эффективности эрадикационной терапии инфекции Н. pylori [5, 10] связанное, прежде всего, с увеличением резистентности бактерии к антибиотикам, свидетельствующее о необходимости разработки альтернативного метода лечения [1, 21]. Кроме того, следует принимать во внимание, что наличие H. pylori – это не всегда хроническая инфекция. Поэтому вопрос о целесообразности назначения антибактериального лечения на фоне бессимптомного инфицирования достаточно актуален. Повсеместное применение антибиотиков постепенно уступает место модифицирующему воздействию на кишечную микробиоту. В Маастрихтском соглашении [3] отражено, что одним из перспективных направлений лечения инфекции Н. pylori является использование кислотоустойчивых штаммов пробиотиков [12, 15] как средства адъювантной антихеликобактерной терапии.
    
    Действие пробиотиков многопланово и не сводится к простому заселению кишечника [2]. Пробиотики влияют на состав и функцию комменсальной микробиоты:
    • модулируют ответ эпителиальных клеток и системы иммунитета,
    • восстанавливают целостность кишечного барьера посредством снижения транслокации бактерий и макромолекул,
    • уменьшают выраженность воспаления слизистой оболочки желудка [16],
    • ингибирируют патогенную активность бактерий путем продукции антибактериальных пептидов и короткоцепочечных жирных кислот, снижают локальную рН в просвете кишечника, создавая неблагоприятные условия для развития патогенов,
    • стимулируют продукцию эпителиального муцина, что приводит к снижению способности патогенов к прикреплению к эпителиальным клеткам,
    • снижают адгезию и ингибируют рост Н. pylori на эпителиальных клетках желудка за счет выработки лактата [6] и бактериоцинов [2], ингибируют уреазу Н. pylori [9].
    Ряд исследований демонстрирует высокую эффективность применения пробиотиков не только в качестве адъювантной [7, 8, 14, 17, 19, 20, 22], но и в виде монотерапии инфекции Н. pylori [13, 18]. В России в 2014 г. появился Хелинорм, содержащий в своем составе субстанцию Pylopass™ – специфический штамм Lactobacillus reuteri, способный специфически коагрегировать с Н. pylori, в результате чего связанный патоген не может присоединиться к слизистой оболочке желудка и выводится из него естественным путем [1].
    Целью нашего исследования было определить эффективность средства Хелинорм в монотерапии инфекции Н. pylori у детей, а также оценить влияние на частоту возникновения нежелательных лекарственных реакций и процент эрадикации в комбинации со стандартной антихеликобактерной схемой.
    Под нашим наблюдением находилось 49 детей (20 девочек и 29 мальчиков) в возрасте от 9 до 17 лет с хроническими НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны: 47 детей (96%) с хроническим гастродуоденитом, 2 человека с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) (4%), ранее не получавших эрадикационную терапию. Всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и ДПК и их последующим морфологическим исследованием. При оценке морфологических изменений использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (Аруин Л.И., 1996), в соответствии с которой определялась степень (легкая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез, кишечной метаплазии, а также проводились количественная оценка обсемененности слизистой оболочки бактериями НР, определение ее форм (бактериальная, кокковая), их процентного соотношения и преимущественной локализации (в ямках, на поверхности).
    
    Разделение на группы проводилось в соответствии с выбранной схемой терапии. В 1-ю группу вошли 17 детей с непродолжительным анамнезом и умеренно выраженным характером гастроэнтерологических жалоб. В эндоскопической картине в данной группе преобладал распространенный поверхностный гастрит умеренной степени выраженности (64,5%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (88,2%). Все дети в течение 4 нед. получали монотерапию Хелинормом – 1 капсулу (200 мг) в день, во время еды, запивая небольшим количеством воды.
    В группу сравнения вошли 16 детей, получавших классическую схему эрадикации. В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN, оптимальными считаются схемы, представляющие собой комбинацию ингибитора протонной помпы с 2 антибиотиками: амоксициллин + кларитромицин / амоксициллин + метронидазол / кларитромицин + метронидазол [9]. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата позволяет увеличить ее эффективность, согласно национальным клиническим рекомендациям [3].
    
    Мы выбрали схему эрадикации омепразол + амоксициллин + метронидазол + препараты солей висмута. Препараты назначались в возрастной дозировке. Продолжительность терапии составила 10 дней. У всех детей данной группы имел место длительный анамнез гастроэнтерологических жалоб разной степени выраженности (от умеренной до интенсивной). В эндоскопической картине преобладали распространенный поверхностный гастрит умеренной степени выраженности (50%), очаговый антральный гастрит (25%), эрозивный антральный гастрит (18,8%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (81,2%).
    В 3-й группе 16 детей получали вышеуказанную схему эрадикации в течение 10 дней в комбинации с Хелинормом. Продолжительность терапии последним составила 4 нед. В данную группу были включены дети с выраженными жалобами и длительным гастроэнтерологическим анамнезом, но также не получавшие ранее эрадикационную терапию. В эндоскопической картине преобладали распространенный поверхностный гастрит (68,8%), эрозивный антральный гастрит (25%) в сочетании с поверхностным дуоденитом (100%). У двух детей (12,5%) была диагностирована язва луковицы ДПК без признаков кровотечения.
    
    Согласно данным контрольного обследования, успешная эрадикация при назначении стандартной терапии H. pylori была достигнута у 68,75% детей 2-й группы. Монотерапия Хелинормом в 1-й группе была эффективна в 50% случаев, в комбинации со схемой квадротерапии – в 60% случаев в 3-й группе. Изначально группы пациентов были неоднородны, т. к. распределение и назначение терапии проводились на основании объективного статуса и длительности заболевания. Тем не менее в группах, применявших Хелинорм, на фоне хорошей переносимости лечения реже отмечались нежелательные лекарственные реакции, и в значительно большей степени уменьшились проявления воспалительных изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с контрольной группой (рис. 1).
    
    Наше исследование подтвердило, что Хелинорм обладает выраженной антихеликобактерной активностью и хорошим профилем безопасности, что очень важно в детской практике. Его применение в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии у детей представляется весьма перспективным, особенно в случаях выявленного инфицирования Н. pylori без абсолютных показаний к эрадикации. При поверхностном гастрите монотерапия Хелинормом имеет преимущества перед стандартной терапией, поскольку лучше купирует клинические проявления и морфологические изменения слизистой оболочки желудка, что является благоприятным фактором снижения риска развития атрофического гастрита в долгосрочной перспективе.
    
    1. Бусяхн А., Джордан Д., Мелинг Х., Хольц К., Ария С., Ланг К. Уменьшение количества Helicobacter pylori с помощью Lactobacillus reuteri DSMZ17648 // Лечащий врач. 2015. № 2. С. 52–56.
    2. Дроздова С.Н., Корниенко Е.А., Серебряная Н.Б. Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей // Рос. мед. журнал. 2005. T. XIII. № 3. С. 168–170.
    3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // РЖГГК. 2012. № 1. С. 87–89.
    4. Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 233.
    5. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Буторин Н.Н. и др. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori // Тер. архив. 2013. № 2. С. 73–75.
    6. Chen X., Liu X. M., Tian F., Zhang Q., Zhang H. P., Zhang H., Chen W. Antagonistic activities of lactobacilli against Helicobacter pylori growth and infection in human gastric epithelial cells // J Food Sci. 2012. Vol. 77. Р. 9–14.
    7. Dajani A.I., Adnan M. Abu Hammour, Yang D.H., Chung P.C., Nounou M. ., KaiTao Y. Yuan, Zakaria M. A., Schi H. S. Do Probiotics Improve Eradication Response to Helicobacter Pylori on Standard Triple or Sequential Therapy? // Saudi J Gastroenterol. 2013. May-Jun. Vol. 19 (3). Р. 113–120.
    8. Emara М., Hesham S., Abdel-Aziz R. Lactobacillus reuteri in management of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Therap Adv Gastroenterol. 2014 Jan. Vol. 7 (1). Р. 4–13.
    9. Goel A., Aggarwal R. Probiotics as adjunctive therapy for eradication of Helicobacter pylori infection (Protocols) // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. Issue 10. 9 p.
    10. Gold B.D., Colletti R.B., Abbott M. et al. Helicobacter pylori infection in children: Recommendations for diagnosis and treatment // J.Pediatric Gastroenterol. Nutr. 2000. Vol. 31. № 5. P. 490–497.
    11. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. 2007. Vol. 12. Р. 275–278.
    12. Hamilton-Miller J.M. The role of probiotics in the treatment and prevention of Helicobacter pylori infection // Int J Antimicrob Agents. 2003. Vol. 22. Р. 360–366.
    13. Holz C., Busjahn A., Mehling H., Arya S., Boettner M., Habibi H., Lang C. Significant Reduction in Helicobacter pylori Load in Humans with Non-viable Lactobacillus reuteri DSM17648: A Pilot Study // Probiotics & Antimicro. Prot. December 2014. Vol. 14 (1). Р. 110–120.
    14. Patel A., Shah N., Prajapati J.B. Clinical application of probiotics in the treatment of Helicobacter pylori infection — a brief review // J Microbiol Immunol Infect. 2014. Vol. 47. Р. 429–443.
    15. Ruggiero P. Use of probiotics in the fight against Helicobacter pylori // World J Gastrointest Pathophysiol. 2014. Nov 15. Vol. 5 (4). Р. 384–391.
    16. Lesbros-Pantoflickova D., Corthésy-Theulaz I., Blum A.L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr. 2007. Vol. 137. Р. 812–818.
    17. Lionetti E., Indrio F., Pavone L., Borrelli G., Cavallo L., Francavilla R. Role of Probiotics in Pediatric Patients with Helicobacter pylori Infection: A Comprehensive Review of the Literature // Helicobacter. April 2010. Vol. 15. Issue 2. Р. 79–87.
    18. Lionetti E., Miniello V. L., Castellaneta S. P., Magistá A. M., de Canio A., Maurogiovanni G., Ierardi E., Cavallo L., Francavilla R. Lactobacillus reuteri therapy to reduce side-effects during anti-Helicobacter pylori treatment in children: a randomized placebo controlled trial // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 24. Р. 1461–1468.
    19. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J., Zhang C. X., Xiao S. D. Meta-analysis: The effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 155–168.
    20. Wilhelm S. M., Johnson J. L., Kale-Pradhan P. B. Treating bugs with bugs: the role of probiotics as adjunctive therapy for Helicobacter pylori // Ann Pharmacother. 2011. Vol. 45. Р. 960–966.
    21. Yuan Y., Ford A. C., Khan K. J., Gisbert J. P., Forman D., Leontiadis G. I., Tse F., Calvet X., Fallone C., Fischbach L. et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 12. CD008337.
    22. Zou J., Dong J., Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. 2009. Vol. 14 (5). Р. 97–107.
    
    Читайте также: