Erik kivexa острая стадия вич

Обновлено: 17.04.2024

В 40-90% случаев острая фаза ВИЧ-инфекции протекает с выраженной преходящей симптоматикой, совпадающей по времени с активной репликацией ВИЧ и нарастанием специфического иммунного ответа на вирус. Когда число новых случаев ВИЧ-инфекции во всем мире составляет 14 000 в день, включение ее в дифференциальный диагноз лихорадки неизвестного происхождения, пятнисто-папулезной сыпи и лимфаденопатии приобретает особое значение.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции в большинстве случаев остается недиагностированной: ее симптомы приписывают гриппу, а антитела к ВИЧ на этой стадии еще не определяются. Между тем обнаружить ВИЧ-инфекцию на ранней стадии очень важно — своевременное лечение может продлить больному жизнь и предотвратить заражение его половых партнеров. В этой ситуации решающее значение приобретают настороженность врача к проявлениям ВИЧ-инфекции, выяснение контактов и, при необходимости, проведение лабораторных исследований — выявление антигена p24 или РНК ВИЧ.

Иммунологические и вирусологические изменения в острой фазе ВИЧ-инфекции

Во время острой фазы ВИЧ-инфекции отсутствие специфического иммунного ответа позволяет вирусу активно реплицироваться и достигать высоких концентраций в крови — более 100 млн копий РНК ВИЧ в 1 мл. Во время этого начального цикла вирусной репликации происходят важные патогенетические процессы. К ним относятся заселение вирусом различных тканей и разрушение специфичных к ВИЧ лимфоцитов CD4. Обычно очень высокая виремия бывает непродолжительной, что указывает на способность организма к иммунному ответу и подавлению репликации вируса. В последующие недели концентрация вируса в крови снижается в несколько раз, после чего достигает относительно постоянного уровня — так называемой контрольной точки. Контрольная точка после завершения острой фазы является четким прогностическим фактором в отношении скорости дальнейшего прогрессирования инфекции (Mellors, 1995).

На репликацию вируса в острой фазе и установку контрольной точки могут влиять несколько факторов. К ним относятся жизнеспособность вируса, генетические особенности организма и иммунный ответ. В то время как нейтрализующие антитела к ВИЧ-1 редко обнаруживаются во время острой фазы ВИЧ-инфекции, ряд исследований показал, что специфический клеточный иммунный ответ на ВИЧ-1 играет важную роль в первичном подавлении репродукции вируса на этой стадии инфекции. Во время этой фазы обнаружено массивное образование олигоклональных лимфоцитов CD8 (Pantaleo, 1994), появление которых совпадало по времени с первичным снижением виремии (Koup, 1994; Borrow, 1994). Эти специфические лимфоциты CD8 способны элиминировать ВИЧ-инфицированные клетки напрямую путем цитолиза без ограничения по HLA класса I или посредством вырабатываемых ими цитокинов, хемокинов и других растворимых факторов, и тем самым — препятствовать репликации вируса (Yang, 1997). Биологическая значимость специфических к ВИЧ цитотоксических T-лимфоцитов CD8 в острой фазе ВИЧ-инфекции была продемонстрирована в двух недавних исследованиях in vivo, показавших резкое повышение концентрации вируса иммунодефицита обезьян (ВИО) и ускорение прогрессирования инфекции у макак после искусственного снижения числа лимфоцитов CD8 (Schmitz, 1999; Jin, 1999). Об антивирусном действии специфических лимфоцитов CD8 во время отрой фазы инфекции свидетельствуют также быстрый отбор штаммов вируса с мутациями эпитопа CD8, которые обнаруживались у человека и макак через несколько недель после заражения ВИЧ и ВИО соответственно (Allen, 2000; O’Connor, 2002; Price, 1997).

Во время острой фазы инфекции снижается число лимфоцитов CD4, иногда до уровня, достаточного для развития оппортунистических инфекций (Gupta, 1993; Vento, 1993). Хотя по завершении острой фазы число лимфоцитов CD4 восстанавливается, в отсутствие антиретровирусной терапии оно редко достигает значений, которые были до заражения ВИЧ. Помимо снижения числа этих клеток, нарушается и их функция, в чем, по-видимому и заключается наиболее характерный элемент патогенеза ВИЧ-1-инфекции. Функция специфических к ВИЧ лимфоцитов CD4 нарушается уже в начале острой фазы инфекции (Rosenberg, 1997; Altfeld, 2001; Lichterfeld, 2004), по-видимому потому, что вирус преимущественно поражает именно эти клетки (Douek, 2002). Нарушение функции лимфоцитов CD4 приводит к нарушению ответа на другие уже встречавшиеся антигены, а также на новые антигены (Lange, 2003). Нарушение функции специфических к ВИЧ лимфоцитов CD4 (T-хелперов) влечет за собой нарушение функции специфических к ВИЧ лимфоцитов CD8 (Lichterfeld, 2004).

Помимо иммунного ответа на восприимчивость к ВИЧ и скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции существенно влияют генетические особенности организма. Самая важная из них — делеция в гене, кодирующем главный корецептор ВИЧ на лимфоцитах CD4 — хемокиновый рецептор CCR5 (Samson, 1996). У гомозигот по делеции 32 пары оснований (CCR5delta32) на поверхности клеток нет рецептора CCR5, поэтому они могут заразиться только теми штаммами ВИЧ, которые используют другие корецепторы, например CXCR4. Таким образом, у гомозигот CCR5delta32 отмечается значительная устойчивость к ВИЧ-инфекции (Samson, 1996); однако у них описаны случаи инфекции, вызванной штаммами ВИЧ-1, использующими рецептор CXCR4 (O’Brien, 1997; Biti, 1997). У гетерозигот по этой делеции отмечена существенно меньшая контрольная точка и более позднее развитие СПИДа. Помимо мутаций генов хемокиновых рецепторов описана зависимость прогрессирования инфекции от некоторых аллелей HLA класса I, в том числе HLA-B27 и -B57 (O’Brien, 2001; Kaslow, 1996). Последние исследования показали, что у лиц с HLA-B57 значительно реже развиваются клинические проявления острой фазы ВИЧ-инфекции и достигается большее подавление репликации ВИЧ после острой фазы (Altfeld, 2003). Эти данные показывают, что генетические факторы могут влиять на клинические проявления острой фазы ВИЧ-инфекции и оказывают важное влияние на контрольную точку и дальнейшую скорость прогрессирования болезни.

Клиническая картина

По завершении инкубационного периода, который длится от нескольких дней до нескольких недель, в большинстве случаев развивается острое гриппоподобное заболевание. Острая фаза ВИЧ-1-инфекции может протекать по-разному. Отмечено, что чем тяжелее ее симптомы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД (Vanhems, 1998; Vanhems, 2000; Sinicco, 1993; Pedersen, 1989; Keet, 1993; Lindback, 1994). Впервые клинические проявления острой фазы ВИЧ-1-инфекции были описаны в 1985 г. как мононуклеозоподобный синдром (Cooper, 1985). Самые частые симптомы — лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, язвы на слизистой полости рта, лимфаденопатия, артралгия, фарингит, недомогание, похудание, асептический менингит и миалгия (табл. 1) (Kahn, 1998). В исследовании Hecht и соавт(Hecht, 2002) наиболее чувствительными клиническими критериями острой лихорадочной фазы ВИЧ инфекции признаны лихорадка (80%) и недомогание (68%), а наиболее специфичными — похудание (86%) и язвы слизистой полости рта (85%). В этом же исследовании наибольшая предсказательная ценность положительного результата была у лихорадки и сыпи (особенно при их сочетании), за ними шли язвы слизистой полости рта и фарингит. В исследовании Daar и соавт. наибольшая предсказательная ценность отмечена у лихорадки, сыпи, миалгии, артралгии и ночных потов (Daar, 2001).

Симптомы	Частота	ОШ (95%-ый ДИ)
Лихорадка	80%	5,2 (2,3-11,7)
Сыпь	51%	4,8 (2,4-9,8)
Язвы в полости рта	37%	3,1 (1,5-6,6)
Артралгия	54%	2,6 (1,3-5,1)
Фарингит	44%	2,6 (1,3-5,1)
Потеря аппетита	54%	2,5 (1,2-4,8)
Потеря веса > 2,5 кг	32%	2,8 (1,3-6,0)
Недомогание	68%	2,2 (1,1-4,5)
Миалгия	49%	2,1 (1,1-4,2)
Лихорадка и сыпь	46%	8,3 (3,6-19,3)
ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал. Источник: Hecht F.M. et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS 2002, 16: 1119-1129.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции обычно продолжается 7-10 дней, очень редко — более 14 дней. Из-за неспецифичности симптомов диагностика этой стадии ВИЧ-инфекции является трудной задачей, в решении которой помогает тщательный сбор анамнеза и выяснение контактов.

Диагностика

Диагноз острой фазы ВИЧ-инфекции ставится при выявлении репликации ВИЧ в отсутствие антител к нему (антитела появляются позже). Среди различных методов диагностики наиболее чувствительным служит выявление РНК ВИЧ-1 в плазме.

В недавно опубликованном исследовании (Hecht, 2002) чувствительность всех исследований на РНК ВИЧ (метод разветвленной ДНК, ПЦР, олигонуклеотидные зонды) составила 100%, однако в 2-5% случаев были получены ложноположительные результаты. В большинстве случаев они соответствовали концентрации РНК ВИЧ менее 2000 мл–1, т.е. намного ниже типичных для этой стадии ВИЧ-инфекции показателей (по нашим данным, средняя концентрация РНК ВИЧ составляет 13 ? 106 мл–1, а диапазон — 0,25-95,5 ? 106 мл–1). Во всех ложноположительных случаях при повторном определении РНК ВИЧ в том же образце плазмы тем же методом получены отрицательные результаты. Таким образом, чувствительность и специфичность дублированного определения РНК ВИЧ в одном образце составляют 100%. Чувствительность определения антигена p24 составляет лишь 79%, а специфичность — 99,5-99,96%. Диагноз острой фазы ВИЧ-инфекции необходимо подтвердить через несколько недель выявлением сероконверсии (положительным результатом исследования на антитела к ВИЧ).

Во время острой фазы ВИЧ-инфекции нередко отмечается выраженное падение числа лимфоцитов CD4. Затем это число повышается, но обычно не достигает первоначального уровня. Число лимфоцитов CD8, наоборот, сразу увеличивается, при этом отношение CD4/CD8 может стать менее 1.

В дифференциальной диагностике главное место занимает инфекционный мононуклеоз. Следует учесть также гепатит, грипп, токсоплазмоз, сифилис и побочные эффекты лекарственных средств. В целом, самый важный момент в диагностике острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции — это как раз включение ее в дифференциальный диагноз. Когда ВИЧ-инфекция заподозрена, остается провести тест на антитела к ВИЧ и — при необходимости — определить вирусную нагрузку (рис. 1).

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на острую лихорадочную фазу ВИЧ-инфекции (источник: Hecht et al., AIDS 2002).

Лечение

Цель антиретровирусной терапии во время острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции — сократить число зараженных клеток, сохранить специфический иммунный ответ на ВИЧ и, по возможности, снизить вирусологическую контрольную точку. В последние годы в нескольких исследованиях было показано, что лечение острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции позволяет добиться длительного снижения виремии, сохранить и даже увеличить число специфичных к ВИЧ T-хелперов и сохранить высокую гомогенность вирусной популяции.

Первые исследования терапии во время острой фазы ВИЧ-инфекции с последующими плановыми перерывами показали, что с помощью антиретровирусных средств можно поддержать специфический им- мунный ответ на ВИЧ (Rosenberg, 2000). Большинство пациентов через некоторое время смогли прекратить лечение и достигли по крайней мере временного подавления репликации вируса; у некоторых из них концентрация РНК ВИЧ сохранялась на уровне
Отдаленная польза раннего начала лечения пока не доказана. Не ясно также, сколько продолжается период острой фазы инфекции, в течение которого начало терапии позволяет добиться иммунологического, вирусологического и клинического успеха. До тех пор, пока ответы на эти вопросы не найдены, лечение пациентов с острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции должно проводиться в рамках контролируемых испытаний (Yeni, 2002). Если это не осуществимо, пациенту следует предложить пройти стандартный курс терапии первого ряда. Перед началом антиретровирусной терапии следует открыто обсудить с пациентом связанные с ней вопросы: предупредить, что польза раннего лечения пока не доказана, рассказать о риске осложнений антиретровирусной терапии и перерывов в ней (включая побочные эффекты, развитие устойчивости, острый ретровирусный синдром во время реактивации вируса), а также о риске передачи ВИЧ и суперинфекции во время перерывов в лечении.

ВИЧ – одна из смертельно опасных инфекций. Она передается половым, парентеральным и вертикальным путем.

Первые симптомы заболевания могут появиться через разные промежутки времени у разных больных. Начинается болезнь с острой фазы. Но у некоторых инфицированных она может протекать скрыто.

Самые первые признаки болезни появляются у 70% больных. У остальных 30% людей симптомы возникают лишь на стадии СПИДа.

Отзывы пациентов говорят о том, что многие узнают о своей болезни только через несколько лет после заражения. Часто это происходит случайно, во время обследования по поводу других патологий.

Когда проявляются первые признаки ВИЧ

Есть несколько стадий развития ВИЧ-инфекции. Разные стадии протекают по-разному. Одни сопровождаются симптомами, другие – нет. Сразу после заражения начинается инкубационный период. Таковым считается время, которое проходит с момента инфицирования до первых клинических проявлений. Он длится от 2 недель до 6 месяцев.

Далее начинается острая фаза. Именно в этот период в большинстве случаев появляются симптомы.

Через сколько дней после незащищенного полового акта это происходит, сказать однозначно нельзя.

Иногда времени проходит настолько много, что человек уже не может вспомнить, от какого партнера могло произойти заражение.

В острую фазу развивается множество симптомов. В основном они напоминают таковые при острых респираторных вирусных инфекциях. Поэтому определить по ним ВИЧ, и даже заподозрить его, в большинстве случаев нельзя. Острая фаза заболевания продолжается от нескольких суток до нескольких месяцев, но обычно не более 6 недель.

Её основные симптомы:

повышение температуры тела;
боль в горле;
высыпания на теле;
увеличение лимфоузлов;
боль в мышцах;
учащение стула;
цефалгия;
диспепсические расстройства;
увеличение печени;
похудение;
неврологические симптомы.

Сыпь при ВИЧ характеризуется появлением красных пятен и папул на теле.

Основная локализация – это туловище и лицо.

Реже высыпания появляются на руках и ногах. В основном в таких случаях поражаются ладони и подошвы.

Изредка наблюдаются изъязвления на коже и слизистых оболочках. В основном поражаются ротовая полость, пищевод, половые органы. В дальнейшем симптомы затухают, независимо от того, получал ли больной какое-либо лечение. Начинается бессимптомная фаза ВИЧ. Длится она достаточно долго. У большинства пациентов – от 1 до 10 лет. Такая продолжительность бессимптомной фазы характерна для пациентов при отсутствии антиретровирусной терапии.

Спустя 10 лет или меньше происходит значительное снижение клеточного иммунитета. В результате развиваются различные инфекции. Именно они становятся причиной большинства симптомов заболевания.

Инкубационный период ВИЧ

Любые инфекции имеют инкубационный период. ВИЧ – не исключение. Длительность промежутка времени до начала острой фазы у разных больных значительно варьирует. Она зависит от множества факторов.

Основные из них:

способ заражения;
стадия инфекции у партнера, который является источником инфекции;
состояние иммунитета больного;
прием препаратов на момент инфицирования;
наличие сопутствующих ИППП и других инфекций;
возраст человека.

Если заражение произошло при половом контакте, то симптомы могут появиться позже по сравнению с инфицированием парентеральным путем.

Терминальная стадия ВИЧ

В терминальной стадии инфекции симптомы связаны с ослабленным иммунитетом. Развиваются вторичные заболевания. Какими они будут, зависит от степени снижения иммунных реакций. Определение уровня СД4 лимфоцитов в крови дает возможность дать прогноз ожидаемым осложнениям ВИЧ.

Если уровень их выше 500 клеток в 1 мкл, может развиваться:

мышечная слабость;
признаки кандидоза;
острый ретровирусный синдром (повышение температуры тела, фарингит и т.д.);
поражение мозговых оболочек;
увеличение лимфоузлов различных групп.

При снижении количества лимфоцитов СД4 ниже 500 в мкл возможно развитие:

туберкулеза;
опоясывающего герпеса;
бактериальной пневмонии;
инфекционной диареи;
саркомы Капоши;
лейкоплакии рта.

Повышается вероятность многих видов онкологических патологий. В первую очередь это лимфома Ходжкина, рак шейки матки и прямой кишки.

Если уровень СД4 лимфоцитов ниже 200 в мкл, повышается риск:

пневмоцистной пневмонии;
внелегочного туберкулеза;
неходжкинских лимфом.

При снижении уровня СД4 лимфоцитов ниже 100 в мкл, следует ожидать:

кандидозного эзофагита;
токсоплазмоза;
криптококкоза;
генерализованной герпетической инфекции;
микроспоридиоза.

Если же уровень клеток понижается до 50 в мкл и ниже, часто возникает диссеминированная цитомегаловирусная инфекция. Значительно увеличивается риск лимфомы центральной нервной системы.

Первичные проявления ВИЧ

ВИЧ имеет несколько периодов. Два из них проявляются симптомами. Это первичный (острый) период и стадия вторичных заболеваний.

В течение всего периода болезни человек остается заразным для окружающих. Даже в инкубационный период существует небольшой риск заражения. Самой опасной в этом плане считается острая фаза.

Вероятность передачи инфекции в это время максимальная. Чуть меньше она в стадию преСПИДа и СПИДа.

Наименьший риск заражения характерный для бессимптомного течения ВИЧ. Потому что в это время наблюдается самая меньшая вирусная нагрузка на организм. Но сказанное выше характерно для нелеченого заболевания. Если же больной ВИЧ получает антиретровирусную терапию, он почти не заразен.

Риск передачи инфекции крайне мал. В первичном периоде самый частый симптом – это повышение температуры тела.

Кроме того, у 70% пациентов наблюдаются:

признаки фарингита;
увеличение лимфатических узлов;
высыпания на теле.

В связи с этим на начальном этапе ВИЧ пациентам обычно диагностируют ОРЗ, если они обращаются за медицинской помощью. Около половины больных предъявляют жалобы на мышечную слабость и ломоту в мышцах.

Треть пациентов жалуются на такие симптомы:

диарея;
боль в животе;
тошнота;
рвота.

Клинические признаки, которые встречаются с частотой от 10 до 15%:

похудение (следствие интоксикационного синдрома и диспепсии);
увеличение печени, которое определяется на УЗИ, может также увеличиваться селезенка;
неврологические симптомы.

У 12% пациентов возникает кандидоз. Поражается в основном полость рта. Возможно появление белых выделений из половых органов. Иногда происходит первичное вирусное поражение нервной системы.

Возможные патологии, которые вызывает ВИЧ:

Проявляется невнимательностью, трудностью чтения и числовых операций, ухудшением памяти. Изредка проявляется психозами. Возможна апатия и резкое снижение мотивации. Как первый симптом ВИЧ, деменция наблюдается в 3,3% случаев.

Возникают двигательные нарушения в ногах, реже – руках. Это обусловлено поражением спинного мозга. Основные симптомы – это слабость мышц ног и изменение походки. Чувствительность конечностей обычно не страдает.

Развивается у новорожденных, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей. Проявляется повышением мышечного тонуса, задержкой развития.

Для ВИЧ характерно острое асептическое воспаление оболочек мозга.

Возникает при первичном иммунном ответе после инфицирования вирусом. В патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы. Обычно симптомы менингита самостоятельно уходят через 2-3 недели.

В основном поражаются нижние конечности. Частота полиневропатии возрастает при ассоциации с вирусом герпеса. При тяжелой форме возможны параличи или нарушение чувствительности. Выделяют ВИЧ-ассоциированную полиневропатию с преобладанием двигательных или чувствительных нарушений. Чувствительность чаще всего страдает в области стоп.

Температура при первых признаках ВИЧ

В острый период ВИЧ почти у всех пациентов повышается температура тела. Она может быть субфебрильной, но чаще достигает высоких цифр.

Температура может подниматься до 39-40 градусов. При этом появляются симптомы, характерные также для респираторных вирусных инфекций. Больше всего по начальным проявлениям инфекция напоминает грипп. Диагностировать в это время ВИЧ очень трудно. На практике – почти невозможно. Потому что по общему анализу крови никаких выводов сделать нельзя.

В начальный период инфекции ещё нет выраженного снижения лейкоцитов. И даже анализ крови на антитела часто бывает отрицательным. Только ПЦР позволяет достоверно оценить, болен ли человек ВИЧ.

Но это исследование достаточно дорого стоит. Всем подряд его не назначают. Поэтому, если нет оснований полагать, что повышенная температура свидетельствует о ВИЧ-инфекции, человека не обследуют на неё. Соответственно, долгое время болезнь остается не диагностированной. Обнаруживают её уже после снижения иммунитета при развитии СПИД.

Или выявляют случайно, проводя исследования на ВИЧ-инфекцию. С профилактической целью обследуют всех пациентов, которые готовятся к хирургической операции, а также при заражении ЗППП в случае неустановленного источника инфицирования.

Провериться на ВИЧ можно в нашей клинике. Если вы ведете активную половую жизнь и часто меняете партнеров, то вы в группе риска. Лучше вовремя сдать анализ, чтобы в случае выявления патологии получить своевременную терапию.

Не стоит допускать развития вторичных инфекционных осложнений, потому что они тяжело поддаются лечению.

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей острой ВИЧ-инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики. Представлен обзор литературы в сопоставлении с данными собственных наблюдений за 200 пациентами с

Clinical manifestations and challenges of diagnostics of acute HIV infection in adults Yа. S. Ulyanova, E. I. Krasnova, V. V. Provorova, N. I. Khokhlova, O. V. Melnikova, I. Ya. Izvekova

The article covers the study of modern epidemiological and clinical features of acute HIV-infection, as well as analysis of efficiency of laboratory diagnostics. The literature review was presented, in comparison with the data of our own observations of 200 patients who were diagnosed with acute HIV-infection in hospital in 2017–2018. ?

Острая ВИЧ-инфекция (острый ретровирусный синдром, стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции) развивается после инкубационного периода, который продолжается от 3 недель до 3 месяцев после заражения. При диагностике инфекции в эти сроки предоставляется уникальная возможность для раннего начала антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью уменьшения вирусной нагрузки, предотвращения развития прогрессирующего иммунодефицита и ограничения дальнейшего распространения инфекции в популяции. Однако диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности ввиду отсутствия у нее патогномоничных симптомов, возможных отрицательных результатов иммуноблота в первые недели болезни, и часто инфекция остается нераспознанной врачами.

ВИЧ-инфекция — медленно, неуклонно прогрессирующая антропонозная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, с контактным механизмом передачи, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита.

С начала пандемии ВИЧ-инфекции, т. е. в течение 40 лет, почти 78 млн человек были инфицированы, из них около 39 млн человек умерли [1]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) в последние годы продолжает оставаться напряженной. В течение последнего десятилетия показатели заболеваемости в РФ росли: если в 2008 г. показатель заболеваемости составил 31,8 на 100 тыс. населения [14], то в 2017 г. — 61,16, в 2018 г. — 59,74 [2]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения России. Регистрируется рост числа регионов РФ с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от численности населения): с 22 регионов в 2014 г. до 35 в 2018 г., при этом в них проживает более половины всего населения страны — 59,0%. К наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионам относится и Новосибирская область. В 2018 г. она заняла 3-е место по уровню заболеваемости в России (135,4 на 100 тыс. населения). В 2017 г., по данным Росстата, ВИЧ-инфекция была причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (57,2%), умирают ВИЧ-инфицированные в молодом возрасте (в среднем — в 38 лет). Ведущей причиной летальных исходов у ВИЧ-инфицированных остается туберкулез [2].

Раннее назначение АРВТ позволяет не допустить развития оппортунистических инфекций, существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, улучшить качество жизни больного и профилактировать дальнейшую передачу инфекции [4, 6, 7, 19, 20].

Диагностика ОВИ представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления ОВИ могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений [5].

Стадия первичных проявлений ВИЧ следует непосредственно за инкубационным периодом. В это время репликация ВИЧ продолжается, и уже может быть обнаружен первичный ответ на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. У большинства пациентов эта стадия ограничивается лишь выработкой специфических антител без клинических признаков инфекции (бессимптомная сероконверсия), но при исследовании крови можно выявить снижение числа CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), лейкопению, гипергаммаглобулинемию [7, 9].

Реже первичная инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, напоминающим симптомы гриппа, другой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или инфекционного мононуклеоза [7]. Так, П. Г. Филиппов и соавт. (2017) отметили, что пациенты с ОВИ направлялись и поступали в инфекционный стационар со следующими клиническими диагнозами: острая кишечная инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, корь, ОРВИ, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, токсикодермия. Ни у одного из пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена ОВИ [5].

По данным D. L. Braun и соавт. (2015) пациентам с ОВИ при первичном обращении к врачу острый ретровирусный синдром был диагностирован лишь в 38% случаев, остальным больным выставлялись диагнозы: вирусная инфекция, отличная от ВИЧ (например, инфекционный мононуклеоз, ОРВИ), — в 17%, бактериальная инфекция (например, стрептококковый фарингит) — в 6%, гастроэнтерит — в 4%, инфекция, передаваемая половым путем (например, сифилис), — в 3%, другие диагнозы — в 19% [29]. В странах Африки пациенты с ОВИ составляют 1–3% от числа пациентов, поступивших с подозрением на малярию [22].

Материал и методы исследования

В исследование было включено 200 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет, поступивших в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения городскую инфекционную клиническую больницу № 1 (ГБУЗ ГИКБ № 1) г. Новосибирск в 2017–2018 гг. Обследованы 104 мужчины (52%) и 96 женщин (49%). Диагноз ОВИ верифицировали на основании положительных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) на антитела к ВИЧ при отрицательном или сомнительном результате иммуноблота, а также определения в крови количественного содержания РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (вирусной нагрузки, ВН). При постановке диагноза ВИЧ-инфекции учитывалась совокупность клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования было установлено, что на догоспитальном этапе больным выставлялись различные диагнозы: псевдотуберкулез (35,0%), инфекционный мононуклеоз (14,8%), аллергический дерматит (17,0%), острая кишечная инфекция (12,6%), ОРВИ или грипп (20,6%). В инфекционном стационаре трети этих больных диагноз ОВИ был выставлен лишь по результатам лабораторного обследования, так как проявления и продолжительность имеющихся у них лихорадочного, катарального и диарейного синдромов не выходили за рамки типичных для острых кишечных инфекций или ОРВИ и лишь введенное с 2017 г. обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию всех поступающих в ГИКБ № 1 пациентов после присоединения к ней Центра СПИДа позволило диагностировать у них ОВИ.

Манифестное течение ОВИ — неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. В сравнительных когортных исследованиях, оценивающих течение заболевания у пациентов с бессимптомным острым периодом ВИЧ-инфекции и у пациентов с клиническими признаками острого ретровирусного синдрома или неврологическими нарушениями, развитие СПИДа наблюдалось в 4,6 раза чаще при наличии клинической картины инфекционного заболевания [10].

Исследователи отмечают разную частоту симптомов при ОВИ. D. L. Braun и соавт. (2015) выделили 17 типичных для ОВИ симптомов и признаков [29]. По их данным, лихорадка регистрировалась у 88% больных, недомогание/усталость — у 60%, фарингит — у 51%, сыпь — у 47%, лимфаденопатия — у 45%, потеря веса — у 39%, головная боль — у 37%, диарея — у 35%, ночные поты — у 34%, миалгия — у 28%, тошнота — у 26%, артралгия — у 22%, кашель — у 16%, рвота — у 12%, афтозный стоматит — у 12%, неврологические симптомы — у 11%, генитальные язвы — у 3%, повышение сывороточных трансаминаз — у 61%, тромбоцитопения — у 37%. C. S. Wong и совт. (2011) выявляли лихорадку в 91% случаев, сыпь — в 56%, диарею — в 53%, лимфаденопатию — в 41%, головную боль — в 24%, миалгию — в 44%, артралгию — в 29%, потерю веса — в 26%, анорексию — в 21%, фарингит — в 26%, кашель — в 24%, рвоту — в 18%, тонзиллит — в 12%, менингизм — в 6% случаев [23]. По нашим данным, частыми симптомами у госпитализированных в ГИКБ № 1 взрослых 200 больных с ОВИ в 2017–2018 гг. были: лихорадка (99%), экзантема (65,5%), полилимфаденопатия (54,0%). Реже регистрировались диарея (36,0%), фаринготонзиллит (23,0%), афтозный стоматит (6,5%), гепатомегалия или гепатоспленомегалия (8,5%). У 26,5% больных были выявлены вторичные заболевания: у 2 больных — сепсис, у 2 — серозный менингит, у 3 — реактивация цитомегаловирусной инфекции, у 5 — реактивация Эпштейна–Барр-вирусной инфекции, у 2 — проявления Herpes Zoster, у 12 — внебольничная пневмония стрептококковой и стафилококковой этиологии, у 5 — различные формы туберкулеза легких, у 22 — орофарингеальный кандидоз.

Таким образом, по мнению всех авторов, наиболее частым клиническим симптомом у больных ОВИ является лихорадка (88–99%), сопровождающаяся у большинства больных интоксикационным синдромом. Ее продолжительность, по нашим данным, варьировала от 2 до 32 дней (в среднем — 8,6 ± 2,93 суток). Высокая лихорадка регистрировалась у 65,0%, умеренная — у 31,0%, у незначительной доли больных она была субфебрильная (4,0%).

Почти у половины больных ОВИ отмечалась генерализованная лимфаденопатия. По нашим наблюдениям, у больных ОВИ лимфоузлы были увеличены умеренно, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Более чем у трети больных отмечалась диарея, она была чаще водянистая, реже кашицеобразный стул, без патологических примесей, от 3 до 15 раз в день.

Редкими проявлениями ОВИ являются разнообразные неврологические проявления. E. Fortin и соавт. описывают двусторонний неврит зрительного нерва при ОВИ [21]. M. A. Ferrada и соавт. — лимбический энцефалит и рабдомиолиз [24]. D. L. Braun и соавт. отмечали тяжелый энцефалит, герпетический менингит, парезы (например, парез лицевого нерва, парез плечевого сплетения), длительное головокружение, острое психическое расстройство, дистальные парестезии, афазию [29], Г. А. Прянишникова — асептический менингит, менингоэнцефалит, острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию или синдром Гийена–Барре, дистальную сенсорную полинейропатию, нейропатию лицевого нерва [7]. Это единичные случаи при ОВИ, описанные в литературе.

Заключение

Литература

Я. С. Ульянова*
Е. И. Краснова* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Проворова*
Н. И. Хохлова*
О. В. Мельникова**
И. Я. Извекова*, доктор медицинских наук

* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧ-инфекции у взрослых/ Я. С. Ульянова, Е И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, О. В. Мельникова, И. Я. Извекова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 70-73
Теги: острый ретровирусный синдром, приобретенный иммунодефицит, диагностика

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

Возможно внезапное начало.
Озноб, высокая лихорадка.
Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

Постепенное, редко острое начало.
Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
Слабость.
Утомляемость.
Снижение работоспособности.
Познабливание.
Повышенная потливость.
Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

Я занимаюсь равным консультированием уже много лет. И каждый день я отвечаю на десятки вопросов, которые задают люди на тему ВИЧ-инфекции. Вопросы бывают разные, но основная их часть довольно однотипны и не требуют для ответа какого-то особо творческого подхода. Но я люблю другие вопросы, для ответа на которые нужно самому поискать необходимую информацию, подумать над формулировками, провести сбор фактов и сделать на их основе тот или иной анализ.

Довольно большая часть вопросов связана не с самой ВИЧ-инфекцией, а со страхами по ее поводу, проще говоря, СПИДофобией. Один из таких обобщенных вопросов я и хочу подробно разобрать и показать, какие ошибки часто делает человек, проводящий много времени на консультационных ВИЧ-ресурсах и читающий вместо Толстого и Достоевского новостную ленту в формате вопрос-ответ.

Первая ошибка: нерепрезентативная статистическая выборка.

Кого (в основном) мы в видим на консультационных ресурсах на тему ВИЧ-инфекции? Людей, которые по каким-то причинам подозревают у себя ВИЧ-инфекцию. Множество людей занимаются сексом, у многих бывает какая-то непонятная симптоматика, но мы видим только тех, кто связал свою симптоматику с недавним половым контактом и решил спросить о своих подозрениях. И может показаться, что таких людей действительно подозрительно много, и это не может быть просто совпадением а на самом деле это еще один мировой заговор. Но на самом деле делать такой вывод — все равно что, находясь, скажем, в туберкулезной больнице и наблюдая за ее пациентами, делать вывод о том, что туберкулез — самое распространенное заболевание на планете и большинство людей им болеют. Аналогия может быть не самая удачная, но с точки зрения совершаемой статистической ошибки оправданная.

Эта же ошибка совершается, когда человек пройдя диагностику после очередного опасного контакта и обнаружив у себя несколько ЗППП, полагает, что их все он приобрел именно при последнем контакте.

Во-первых, тот факт, что симптомы не имеют отношения к ВИЧ — не означает, что у человека нет ВИЧ-инфекции. Это означает, что нет причинно-следственной связи между ВИЧ-инфекцией и симптоматикой. Поэтому я не устаю повторять, что ВИЧ-инфекция диагностируется или исключается только по результату тестирования. Никакие симптомы не могут быть основанием для такого подозрения (разве что подозрение возникает у врача), как и отсутствие симптомов не может быть основанием для исключения ВИЧ-инфекции.

Но дело тут в том, что острая стадия ВИЧ-инфекции все-таки может иметь некоторый ряд неспецифичных, но все же вполне определенных симптомов, хотя очень часто она протекает бессимптомно. По неспецифичным симптомам невозможно определить их причину, но вполне возможно сказать о том, какую причину можно исключить. Именно поэтому, когда я вижу, что описываемые симптомы нехарактерны для острой стадии ВИЧ-инфекции, я отвечаю, что наблюдаемая симптоматика к ВИЧ отношения не имеет.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте также: