Эритродермической формой грибовидного микоза
Обновлено: 19.04.2024
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую кожные Т- и В-клеточные лимфомы, которые возникают в коже без обнаружения внекожных мест локализации на момент постановки диагноза. Первичные ЛК занимают второе по частоте встречаемости место среди экстранодальных неходжкинских лимфом (после лимфом желудочно-кишечного тракта) и представляют собой отдельный клинический и гистопатологический подтип экстранодальных лимфом, часто отличаясь от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и по наличию специфических хромосомных транслокаций и экспрессии различных онкогенов.
СИНДРОМ СЕЗАРИ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
С84.1
Синдром Сезари (СС) представляет собой Т-клеточную лимфому кожи, характеризующуюся эритродермией, генерализованной лимфаденопатией и наличием циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари).
Классификация
В 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Европейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC) создали ВОЗ-EORTC классификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, гистологическую, иммунофенотипическую, молекулярно-биологическую и генетическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи.
ВОЗ-EORTC-классификация кожных лимфом
В-клеточные лимфомы кожи
Гемодермии из клеток-предшественников
Эпидемиология
СС составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
СС начинается с развития эритродермии, которая сопровождается сильным зудом и шелушением. Впоследствии присоединяется ладонно-подошвенный гиперкератоз, алопеция и ониходистрофия. Увеличение периферических лимфатических узлов может происходить за счет дерматопатической лимфаденопатии или вовлечения их в опухолевый процесс. При лабораторных исследованиях обнаруживается поражение периферической крови.
Диагностика
Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) и Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) выработаны следующие критерии диагностики СС:
- отсутствие предшествующего ГМ;
- генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая не менее 80% поверхности тела с/без шелушения);
- наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется при помощи ПЦР или Southern blot);
- наличие одного или более следующих признаков:
1) абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм 3 ;
2) повышено содержание CD3+ или CD4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 ≥ 10 (определяется при помощи проточной цитометрии);
3) повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающем отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток).
Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реарранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР) исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения ≥ 1,5 см) являются дополнительными методами диагностики в неясных диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией неясной этиологии.
Для пациентов с СС рекомендован следующий план обследования:
- при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
- идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
- определение абсолютного количества клеток Сезари в крови, проточная цитометрия (включая CD4+СD7- и CD4+CD26-), определение реарранжировки гена ТКР в крови;
- клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
- определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
- УЗИ периферических лимфатических узлов;
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
- биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);
- биопсия лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реарранжировки гена ТКР);
*выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.
- трепанобиопсия костного мозга.
*выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.
Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография.
Дифференциальный диагноз
Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы, синдрома Сезари и доброкачественных эритродермий
ТКР – Т-клеточный рецептор
Э-КТКЛ – эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома
*Анормальный фенотип: повышенная популяция CD4+ клеток в периферической крови; аберрантный фенотип: отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток)
Лечение
Цели лечения: достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.
Общие замечания по терапии
Различными исследованиями было показано, что факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:
- возраст пациента;
- повышение уровня ЛДГ в крови;
- поражение лимфатических узлов;
- степень тяжести вовлечения крови.
Выбор вида терапии при СС должен базироваться на определении степени тяжести заболевания (учитываются степень инфильтрации кожи, наличие/отсутствие кожных узлов, выраженность лимфаденопатии, степень тяжести поражения крови, уровень повышения ЛДГ и лейкоцитов в периферической крови), скорости его прогрессирования и влияния на качество жизни пациента. При назначении терапии рекомендовано соблюдать следующие принципы:
- по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным;
- проведение комбинированной или мультимодальной (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) терапии приводит к более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии;
- своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже) приводит к улучшению состояния пациента;
- большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C-D.
Схемы лечения
Виды комбинированной терапии, используемые при лечении синдрома Сезари (терапия первой линии)
| Комбинация | |
| системной терапии | наружной терапии |
| IFN-α | ПУВА |
| Метотрексат | Топические глюкокортикостероидные препараты |
| ЭКФ | ТОК |
| IFN-α | ТОК |
| Комбинация | |
| системной терапии | системной терапии |
| ЭКФ | IFN-α |
| ЭКФ | Метотрексат |
| IFN-α | Метотрексат |
ПУВА - псорален+ультрафиолетовое облучение спектра А
ЭКФ – экстракорпоральный фотоферез
ТОК – тотальное облучение кожи
Адьювантная терапия.
Наружные и системные глюкокортикостероидные препараты (10-20 мг преднизолона в сутки) используются в виде поддерживающей терапии у пациентов с СС. При длительном применении их отмена обычно ассоциирована с рецидивом заболевания, побочные эффекты включают атрофию кожи (при длительном наружном применении) и подавление функции надпочечников и/или остеопороз (при распространенной аппликации наружных или длительном приеме системных глюкокортикостероидных препаратов).
Большое значение в ведении пациентов с СС имеет терапия, направленная на снижение интенсивности зуда и различных нейропатий (ощущений жжения, боли, стягивания кожи, парестезий). Для уменьшения этих ощущений используются увлажняющие кремы и антигистаминные препараты. Известно, что кожа больных СС избыточно колонизирована S.aureus, поэтому антибиотикотерапия приводит не только к снижению зуда, но и к улучшению течения заболевания. При выраженном зуде рекомендовано назначение габапентина – препарата, используемого для лечения нейропатических болей. Начинают с дозы 900 мг в сутки в 3 приема и постепенно увеличивают дозу до 3600 мг в сутки. Побочный эффект в виде седации позволяет пациентам нормализовать ночной сон. Для усиления снотворного эффекта в ночное время к терапии можно применять 7,5-15 мг миртазапина на ночь.
Информация
Источники и литература
Информация
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
Эритродермическая форма грибовидного микоза.
Клинические проявления эритродермической формы грибовидного микоза Hallopeau — Besnier значительно отличаются от эритродер-мий, которые возникают у больных в эритема-тозно-эритродермической стадии классической формы, тяжестью течения кожного процесса, нарушением общего состояния, более плохим прогнозом.
Этот клинический вариант грибовидного микоза детально описан как F H. Hallopeau и Е. Besnier, впервые опубликовавшими свои наблюдения, так и в последующем другими авторами.
Эритродермическая форма грибовидного микоза начинается обычно с зуда кожи, лишающего больных покоя и сна, жжения, покалывания кожи, сильных ознобов и появления на коже туловища и конечностей эритематозно-сквамозных пятен и бляшек. Длительность предэритродермического периода может быть различной. В одних случаях этот период может быть многолетним и проявляться кожными высыпаниями, весьма схожими с доброкачественными воспалительными дерматозами, подобно тому как это бывает при развитии первой стадии классической формы грибовидного микоза. В течение этого периода очаги могут спонтанно или под влиянием лечения разрешаться. Однако чаще при данной форме заболевания появившиеся эритематозные очаги с самого начала имеют тенденцию к распространению и слиянию, что приводит к относительно быстрому развитию частичной или полной эритродермии.
Важным клиническим симптомом эритродермической формы грибовидного микоза, отличающим ее от эритродермии первой стадии классической формы, является значительное уплотнение кожи вследствие инфильтрации. Последняя обычно бывает более выраженной в области разгибательных поверхностей конечностей, спины, однако может иметь тотальный характер.
При эритродермической форме грибовидного микоза нередко наблюдается шелушение кожного покрова, которое может проявляться по-разному. При типичном течении шелушение бывает мелкопластинчатым или отрубевидным. В других случаях на фоне выраженной воспалительной реакции кожи возникает шелушение крупнопластинчатого характера, кожа покрыта многослойными чешуйко-корками и как бы пропитана экссудатом, что делает такую клиническую картину заболевания сходной с эксфолиативным дерматитом Вильсона—Брока.
У большинства больных эритродермической формой грибовидного микоза нарушаются функции сало- и потоотделения кожи, отмечается в той или иной степени выпадение волос, как пушковых на теле, так и на волосистой части головы, вплоть до развития диффузной алопеции. Поредение волос и алопеция могут быть и в других местах роста волос — в подмышечных впадинах, на лобке. Могут наблюдаться поредение или полное выпадение бровей и ресниц, эктропион. Почти у всех больных этой формой грибовидного микоза развивается ониходистрофия: ногти становятся утолщенными, желтого цвета, ломкими, крошатся и могут частично отслаиваться. Отмечаются также выраженные в различной степени гиперкератозы ладоней и подошв, в этих местах нередко возникают трещины.
На фоне эритродермического процесса на коже могут возникать папулезные высыпания, бляшки, опухолевые узлы, которые с течением заболевания могут спонтанно разрешиться или увеличиваться в размерах.
Периферические лимфатические узлы у больных эритродермической формой значительно увеличены, они пальпируются изолированно или в виде пакетов из сгруппированных узлов. Узлы могут достигать 5-6 см в диаметре и определяться визуально. При пальпации они плотноэластической консистенции, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, никогда не вскрываются.
Изредка эритродермические лимфомы могут протекать по пойкилодермическому варианту который некоторые авторы рассматривают как самостоятельный клинический вариант ЗЛК. Гистогенез таких эритродермий может быть установлен только на основании морфологического и фенотипического исследования биоптата пораженной кожи, поскольку такие эритродермий могут развиться при Т и В-лимфопролиферативных процессах. Основной клинической особенностью этой формы ЗЛК является появление с самого начала заболевания на коже очагов пойкилодерми-ческого характера. Обычно эритродермия у таких больных развивается медленно, в течение многих лет, и формируется в результате слияния отдельных обширных очагов пойкилодермического типа. Последние характеризуются нечеткими контурами, наличием одновременно участков инфильтрации и атрофии, типичным для этого варианта цветом пораженной кожи — от насыщенно-фиолетового до буровато-коричневого. На фоне таких очагов поражения бывают папулезные элементы, телеангиэктазии, что придает коже пестрый вид.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Грибовидный микоз — злокачественное опухолевое поражение лимфоидно-ретикулярной системы в первую очередь кожи, а в дальнейшем и внутренних органов. Грибовидный микоз является Т-клеточной лимфомой. В классическом варианте заболевание проходит эритематозную, бляшечную и опухолевую стадии. Диагностика заболевания в первой стадии затруднена из-за сходства клинической картины с псориазом, экземой и другими дерматозами. Гистологическая картина в этой стадии не имеет специфических признаков и в своевременной диагностике заболевания помогает только тщательное иммуногистохимическое исследование. Оно имеет большое значение, поскольку лечение, начатое на эритематозной стадии, позволяет продлить жизнь больных грибовидным микозом.
МКБ-10
Общие сведения
Грибовидный микоз — достаточно редкий вид Т-клеточной лимфомы кожи, заболевание наблюдается 1 случай на 345000 населения. В большинстве случаев (70-80%) заболевают люди от 40 до 60 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин. В основе грибовидного микоза лежит размножение и злокачественное перерождение Т-лимфоцитов. Точные причины, запускающие этот механизм, пока не определены. Предполагают, что определенную роль играют генетические факторы и хроническая антигенная стимуляция при персистирующей вирусной инфекции (герпетическая инфекция, ВПЧ и др.).
Симптомы грибовидного микоза
Классическая форма грибовидного микоза Алибера-Базена характеризуется 3 стадиями развития заболевания: эритематозной, бляшечной и опухолевой. В эритематозной стадии на коже появляются сильно зудящие пятна красно-синюшного, красного или желтовато-розового цвета. Они бывают от нескольких миллиметров в диаметре до 15-20 см. Пятна имеют шелушащуюся или мокнущую поверхность. Часто отмечается расположение элементов на туловище и разгибательных поверхностях рук и ног, однако высыпания грибовидного микоза бывают любой локализации. Зуд иногда предшествует появлению пятен. В большинстве случаев он является характерным для грибовидного микоза признаком, но может и отсутствовать.
Картина высыпаний при грибковом микозе бывает идентична картине парапсориаза, герпетиформного дерматита Дюринга, экземы или красного плоского лишая. Поэтому отдельные авторы полагают, что эритематозная стадия — это тот или иной дерматоз, который затем трансформируется в грибовидный микоз.
Переход эритематозной стадии классического грибовидного микоза в бляшечную происходит через различный период времени: от нескольких месяцев до десятка лет. В бляшечной стадии пятна грибовидного микоза инфильтрируются, становятся плотными и приподнимаются над поверхностью кожи, трансформируясь в бляшки. Площадь бляшки начинает расти, цвет приобретает багровый или кирпично-красный оттенок, поверхность становиться мелкобугристой. Характерно усиление зуда. Со временем бляшки могут претерпевать обратное развитие, которое начинается в их центре. При этом бляшка продолжает расти по периферии, образуя кольцо. Сливающиеся между собой бляшки с регрессом в центре образуют на коже причудливые фигуры в виде дуг и гирлянд.
В опухолевой стадии грибовидного микоза кожные элементы переходят в опухолевые поражения, которые могут достигать размеров апельсина и имеют красновато-синий или красновато-желтый цвет. Наряду с такими опухолевыми образованиями на коже наблюдаются и элементы бляшечной стадии. Через несколько недель опухоли распадаются с образованием глубоких язв, покрытых гнойно-кровянистым отделяемым и массами некротизированных тканей. У пациента наблюдается недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Опухолевая стадия протекает с поражением внутренних органов, в которых появляются образования, подобные кожным.
Все стадии грибовидного микоза протекают с увеличением лимфатических узлов, в первую очередь паховых и бедренных. Возможны подъемы температуры тела и ночная потливость. Почти у 70% больных грибовидным микозом возникают трофические нарушения: дистрофические изменения ногтей и волос, кожные гиперпигментации, нарушения потоотделения и др. Поражение слизистых встречается довольно редко. Элементы в таких случаях появляются обычно на твердом и мягком небе. Они быстро трансформируются в обширные язвы.
Форма Видаля-Брока (обезглавленный грибовидный микоз) относится к ретикулосаркоматозу кожи. Она характеризуется отсутствием эритематозной и бляшечной стадий и появлением на коже туловища, лица и конечностей сразу опухолевых образований.
Эритродермическая форма Галлопо-Бенье отличается распространенностью покраснения по всему кожному покрову, отечностью, выраженной инфильтрацией и шелушением кожи. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, нарушением общего самочувствия.
Диагностика
В начале грибовидного микоза в крови, как правило, отмечается повышение лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов. В опухолевой стадии и при эритродермической форме наблюдается снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение СОЭ. Для подтверждения грибовидного микоза проводят иммуногистохимическое исследование.
Изучение кожных элементов грибовидного микоза предварительно проводится путем дерматоскопии и УЗИ кожного новообразования. Гистологическое исследование участка кожи, взятого из патологического очага путем биопсии, в первой стадии грибовидного микоза выявляет в шиповатом слое эпидермиса отек и акантоз (потеря связей между клетками), скопление лимфоцитов, фибробластов, тучных клеток и эозинофилов. В бляшечной стадии резко выражен акантоз, выявляются гнездовидные скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В опухолевой стадии инфильтрат распространяется не только на все слои дермы, но и на подкожную клетчатку, иногда захватывая подлежащие ткани.
В опухолевой стадии для выявления поражения внутренних органов проводят УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию грудной клетки. Дифференцируют грибовидный микоз с синдромом Сезари и другими лимфомами, системными васкулитами, хроническими дерматитами, псориазом и др.
Лечение грибовидного микоза
В лечении грибовидного микоза применяют кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.), противоопухолевые антибиотики и цитостатики (метотрексат, сульфадиазин, циклофосфамид, проспидин, дипин). Чаще используют комбинированную терапию препаратами этих групп. Возможно проведение фототерапии, рентгенотерапии, экстракорпоральной фотохимиотерапии. Местно для уменьшения зуда применяют кортикостероидные мази.
Прогноз
Прогноз неблагоприятный. В зависимости от формы и тяжести заболевание может длиться от 2-х до 12-ти лет. Во многих случаях своевременная диагностика и начало лечения в первых двух стадиях грибовидного микоза позволяют добиться длительной ремиссии и продлить жизнь пациентов.
Синдром Сезари составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет.
Характерным клиническим признаком синдрома является быстро развивающаяся эксфолиативная эритродермия в результате слияния ранее сформировавшихся экземоподобных или эритематозно-сквамозных очагов. Часто вовлекается весь кожный покров, включая лицо, волосистую часть головы, иногда с развитием эктропиона нижних век, алопеции. Интенсивность ярко-красной — застойно-синюшной эритемы может колебаться в течение суток. При большой давности эритродермии нередко появляется лихенификация, а окраска кожи становится более темной с коричневым или сероватым оттенком. Шелушение, вариабельное на разных участках, в части случаев имеет крупнопластинчатый характер.
У некоторых больных обнаруживаются четко отграниченные островки нормальной кожи. Часто развиваются дисхромия и пойкилодермия. Зуд почти всегда тяжелый, изнуряющий и непрекращающийся, сопровождается множественными экскориациями. Прослеживаются нарушения терморегуляции. В части случаев у больных развиваются бляшечные и опухолевые элементы.
Часто наблюдается ладонно-подошвенная кератодермия с глубокими болезненными трещинами. Ногти утолщенные, дистрофичные. Постоянный признак — полиаденопатия, которая может происходить за счет дерматопатической лимфаденопатии или вовлечения их в опухолевый процесс. У части больных выявляется гепато- и спленомегалия.
Больные с синдромом Сезари восприимчивы к различным инфекциям, в частности к диссеминированной герпетической (экзема Капоши). У некоторых больных заболевание связано с внутренней диссеминацией HHV. Большинство летальных исходов при синдроме обусловлено бактериальным сепсисом и пневмонией. Кроме того, иммуносупрессия сопровождается повышенной частотой злокачественных неоплазий внутренних органов и немеланомного рака кожи, особенно плоскоклеточного
Критерии диагностики синдрома Сезари ( ISCL, EORTC)
- отсутствие предшествующего грибовидного микоза;
- генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая не менее 80% поверхности тела с/без шелушения);
- наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется припомощи ПЦР или Southern blot);
- наличие одного или более следующих признаков:
- абсолютное количество клеток Сезари в крови > 1000 клеток/мм3;
- повышено содержание Cd3+ или Cd4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 > 10 (определяется при помощипроточной цитометрии);
- повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающим отсутствие экспрессии CD7 (> 40%CD4+ CD7- клеток) или CD26 (> 30% CD4+ CD26- клеток).
Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реаранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР) исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения > 1, 5 см) являются дополнительными методами диагностики в неясных диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией неясной этиологии.
Анализ крови
У многих больных обнаруживаются лейкоцитоз (10 000-30 000), лимфоцитоз (до 40-90%), повышенный уровень IgE, в мазках периферической крови — клетки Сезари, которые очень похожи на клетки Лутцнера, но отличаются от них более крупным размером.
Клетки Сезари иногда встречаются при доброкачественных дерматозах, однако считается, что содержание их в количестве 15-30% в лейкоконцентрате или более 1000 в 1 мкл крови подтверждает наличие синдрома Сезари. Выявляемая в части случаев эозинофилия свидетельствует о плохом прогнозе.
Гистологическое исследование
В верхних слоях дермы — плотные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и клеток Сезари (как при электронной, так и при световой микроскопии клетки Сезари очень похожи на клетки Лутцнера и отличаются от них лишь большими размерами). В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Сезари и лимфоциты.
В лимфоузлах — неспецифическая воспалительная реакция (дерматопатический лимфаденит) или диффузная инфильтрация клетками Сезари, которая полностью стирает нормальную структуру лимфоидной ткани. В пораженных внутренних органах — инфильтраты того же клеточного состава, что и в коже.
Клетки Сезари не служат патогномоничным признаком синдрома Сезари, поскольку они иногда появляются при эксфолиативной эритродермии другой этиологии (например, при красном плоском лишае).
Иммуногистохимия и иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии: клетки Сезари несут маркер Т-лимфоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.
Стадирование и план обследования
Стадирование проводится согласно пересмотренной TNM-классификации, предложенной Международным обществом по лимфомам кожи и Европейской организацией по изучению и лечению рака (ISCL-EORTCstaging system) . Так как пациенты характеризуются эритродермией (Т4) и В2-вовлечением крови, они расцениваются как имеющие IVA или IVB стадию заболевания.
Рекомендован следующий план обследования:
- при наличии узлов - определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
- идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалиипри физикальном осмотре;
- определение абсолютного количества клеток Сезари в крови, проточнаяцитометрия (включая CD4+ CD7- и CD4+ CD26-), определение реаранжировки гена ТКР в крови;
- клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота(маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
- определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
- УЗИ периферических лимфатических узлов;
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полостии малого таза;
- биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическоеисследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реаранжировки гена ТКР);
- биопсия лимфатических узлов > 1, 5 см в диаметре и/или с плотной неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточнаяцитометрия, определение реаранжировки гена ТКР);
- трепанобиопсия костного мозга .
Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография.
- Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.
- Выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепано-биоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего веденияи лечения гематоонкологам.
Синдром Сезари необходимо дифференцировать от других видов эритродермических кожных Т-клеточных лимфом и эритродермий другой этиологии:
Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы, синдрома Сезари и доброкачественных эритродермий
![]()
ТКР - Т-клеточный рецептор
Э-КТКЛ - эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома
* Анормальный фенотип: повышенная популяция CD4+ клеток в периферической крови; аберрантный фенотип: отсутствие экспрессии CD7 (> 40% CD4+ CD7- клеток) или CD26 (> 30% CD4+ CD26- клеток)
Общие замечания по терапии
Цели лечения - достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.
Различными исследованиями было показано, что факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:
- возраст пациента;
- повышение уровня ЛДГ в крови;
- поражение лимфатических узлов;
- степень тяжести вовлечения крови.
Выбор вида терапии должен базироваться на определении степени тяжести заболевания (учитываются степень инфильтрации кожи, наличие/отсутствие кожных узлов, выраженность лимфаденопатии, степень тяжести поражения крови, уровень повышения ЛДГ и лейкоцитов в периферической крови), скорости его прогрессирования и влияния на качествожизни пациента. При назначении терапии рекомендовано соблюдать следующие принципы:
- по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным;
- проведение комбинированной или мультимодальной (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) терапии приводитк более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии;
- своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже) приводят к улучшению состояния пациента;
- большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, D.
Критерии эффективности лечения
Используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC)
Терапия первой линии
Виды комбинированной терапии, используемые при лечении синдрома Сезари (терапия первой линии)
Терапия второй линии
Терапия второй линии применяется при отсутствии ответа на лечение, рефрактерном течении заболевания или его прогрессировании несмотря напроведенное лечение первой линии. Выбор препарата зависит от возраста пациента, степени тяжести поражения крови, общего соматического статусаи предыдущих видов лечения.
Читайте также:
