Если лечили трихомониаз как кандидоз

Обновлено: 24.04.2024

С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекционные причины выделений — аллергические реакции и дерматозы наружных половых органов. Причиной выделений из влагалища может явиться инфицирование цервикального канала гонококками или хламидиями, т. е. процессы, происходящие не в самом влагалище, а в более высоких отделах половых путей женщины. Именно поэтому определить причину этих выделений только по клинической картине не всегда удается, и в связи с этим требуются лабораторные исследования.

В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по диагностике и лечению трех основных причин, приводящих к выделениям из влагалища, а именно трихомониаза, бактериального вагиноза и кандидоза.

Урогенитальный трихомониаз

Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Trichomonas (Т.) vaginalis. Основными клиническими проявлениями трихомонадной инфекции являются вагиниты у женщин и уретриты у мужчин.

микроскопическое исследование нативного препарата;
микроскопическое исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму или раствором метиленового синего;
культуральное исследование.

В европейском руководстве рекомендуют, кроме того, исследовать на трихомонады цитологические мазки из шейки матки, а в американском предлагается использовать флуоресцентные, иммунохроматографические и молекулярно-биологические методы. Однако в обоих руководствах указывается на то, что при использовании этих тестов может наблюдаться высокая частота ложноположительных результатов, и рекомендуется полагаться на результаты культурального исследования.

Во всех современных руководствах отмечено, что средствами выбора для лечения трихомониаза являются препараты из группы нитроимидазолов. Если речь идет об установленной трихомонадной инфекции, лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения. Во всех рекомендациях отмечается также необходимость лечения половых партнеров по эпидемиологическим показаниям независимо от результатов их обследования.

Согласно отечественным и зарубежным руководствам, к препаратам выбора для лечения трихомониаза относят метронидазол. На фармацевтическом рынке России он представлен под различными торговыми названиями, наиболее известным из которых является трихопол. За десятилетия пребывания этого препарата на отечественном рынке он завоевал широкую популярность не только среди врачей, но и у населения. Его назначают либо по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Именно этот препарат во всех основных мировых руководствах рекомендован к применению в период беременности.

В период лечения метронидазолом необходимо избегать употребления алкоголя в связи с возможным развитием дисульфирамовых (антабусных) реакций. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу. Преимуществом однократного лечения является простота приема и дешевизна, однако есть данные, что при таком подходе частота неэффективного лечения может быть выше.

Другим препаратом, рекомендуемым для терапии трихомониаза, является тинидазол. Он представлен в российском и американском руководствах, но отсутствует в европейском. Назначают тинидазол по 2,0 г однократно.

Орнидазол обладает лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, и позволяет уменьшать длительность лечения, не снижая его эффективности, а также имеет лучшую переносимость и комплаентность. Так, например, после приема орнидазола в крови более длительно поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Определенное достоинство орнидазола — отсутствие влияния на алкогольдегидрогеназу, что допускает применение алкоголя на фоне его приема. В отечественном руководстве допускается применение орнидазола в период беременности.

Единственный не имидазольный препарат, представленный в российских справочниках, это нифурател. На нашем рынке он представлен как макмирор. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Если имидазольные препараты оказываются неэффективными из-за развития у микроорганизма истинной резистентности, то повторное лечение, проведенное нифурателом, может оказаться успешным.

Бактериальный вагиноз

И в российском, и в зарубежных руководствах для постановки диагноза бактериального вагиноза рекомендуется использовать критерии Amsel:

Для постановки диагноза необходимо наличие трех признаков.

В европейском руководстве, кроме указанных критериев Amsel, в качестве альтернативы рекомендуют использовать критерии Nugent. При этом проводится исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму, микроскопическим методом. Оценивают относительное содержание бактериальных морфотипов по специально разработанной шкале ( < 4 баллов — норма, 4–6 — промежуточный тип микрофлоры, >6 — бактериальный вагиноз).

Американское руководство предлагает, помимо указанных критериев, использовать молекулярно-биологические методы в количественной постановке для определения высоких концентраций Gardnerella vaginalis, а также тест-полоски для быстрого определения рН, триметиламина и пролинаминопептидазы.

При постановке диагноза бактериального вагиноза и наличии соответствующей клинической симптоматики женщине назначают лечение. Терапия половых партнеров, по мнению авторов западных руководств, в этом случае не требуется.

В отечественных рекомендациях говорится о целесообразности обследования и лечения партнеров, поскольку наличие бактериального вагиноза служит фактором риска развития баланопостита и уретрита.

Также имеются различия и в подходах к лечению бактериального вагиноза в России и за рубежом.

По данным российского руководства, в первую очередь рекомендовано местное лечение бактериального вагиноза. Местно предлагается использовать метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки в течение 5 дней. Другим вариантом местной терапии является назначение интравагинально клиндамицина в виде аппликаций 2% крема или суппозиториев по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Пероральный прием препаратов, согласно российскому руководству, относят к альтернативным способам терапии бактериального вагиноза. Список этих препаратов достаточно велик. В качестве лекарственных средств используют:

клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
метронидазол (трихопол) по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
орнидазол (орнисид форте) по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, или
тинидазол 2,0 г однократно.

Помимо приема метронидазола и орнидазола внутрь, сегодня появилась возможность использовать эти препараты интравагинально. На российском рынке единственная на сегодня форма метронидазола для местного применения в виде влагалищных таблеток по 500 мг представлена трихополом, а единственная лекарственная форма орнидазола для местного применения — орнисидом в виде вагинальных таблеток, содержащих 500 мг орнидазола.

Также для местного лечения при бактериальном вагинозе можно использовать не имидазольный препарат — нифурател. На фармацевтическом рынке он представлен препаратом макмирор комплекс в виде вагинальных свечей, содержащих кроме 500 мг нифуратела еще и 200 тыс. ЕД нистатина, а также вагинального крема. Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии бактериального вагиноза и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Так как нифурател не подавляет роста лактобактерий, то в результате применения макмирор комплекса во влагалище создаются условия для восстановления нормального биоценоза и рН влагалищной среды.

И европейское, и американское руководства называют системное лечение бактериального вагиноза основным методом терапии, а местную терапию — лишь дополнительной.

Европейское руководство для лечения бактериального вагиноза в качестве основного метода предлагает использовать системную терапию метронидазолом внутрь по 2,0 г однократно или по 400– 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а альтернативные схемы лечения строятся на местном применении препаратов метронидазола (в виде геля) и клиндамицина (в виде крема), а также системном назначении клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В руководстве CDC в качестве основных методов лечения предлагается использовать, как и в российских рекомендациях, местное лечение 0,75%-ным гелем метронидазола в течение 5 дней или 2%-ным кремом клиндамицина в течение 7 дней. Но, кроме того, в качестве основного способа американцы предлагают вместо местной терапии применять метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В качестве альтернативных способов лечения рекомендован клиндамицин — либо внутрь по 300 мг дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде свечей по 100 мг 3 дня.

По данным CDC, методика лечения, основанная на однократном приеме метронидазола, при бактериальном вагинозе наименее эффективна и не должна использоваться при лечении этого патологического состояния.

При назначении метронидазола внутрь следует, как упоминалось в разделе терапии трихомониаза, предупредить больных о возможности развития побочных эффектов при приеме алкоголя, а кремовая основа клиндамицина может нарушать структуру латексных презервативов.

При рецидивировании бактериального вагиноза необходимы поиск и устранение экзогенных и эндогенных факторов риска.

Урогенитальный кандидоз

У 90% женщин этиологическим агентом генитального кандидоза является Candida (С.) albicans, у остальных — другие виды — C. glabrata, C. tropicalis и др. В соответствии с МКБ-10 генитальный кандидоз не относится к ИППП. Наиболее частая форма генитального кандидоза у женщин — это вульвовагинит.

Диагноз ставится на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Клиническая симптоматика кандидозного вульвовагинита может включать:

наличие густых, белых, творожистых выделений из влагалища;
гиперемию, отечность или сухость кожи, а также слизистых вульвы и влагалища;
жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, диспареунию или дизурию.

Для лабораторной диагностики генитального кандидоза используют следующие методы.

Микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму материала из влагалища. При оценке препаратов обращают внимание на наличие вегетативных форм грибов — псевдомицелия или почкующихся клеток.
Микологическое исследование, которое позволяет определить видовую принадлежность выявленных грибов и их чувствительность к антимикотикам. Диагностическим считается рост в количестве более 104 КОЕ/мл.

При обнаружении грибов рода Candida любым из способов, но в отсутствие клинической симптоматики во всех руководствах проводить лечение не рекомендуют. Специальное обследование и лечение партнеров также не требуется. Однако в случае, если у женщины — рецидивирующий генитальный кандидоз или у партнера развивается кандидозное поражение полового члена, партнеров следует обследовать и назначать терапию.

При выборе тактики лечения кандидоза необходимо установить, как протекает заболевание у пациентки. Выделяют неосложненное течение кандидоза (одиночные эпизоды, редкие рецидивы) и осложненное (рецидивирующий кандидоз, кандидоз, вызванный иными, чем C. albicans, видами Candida, кандидоз у женщин с диабетом или длительно получающих кортикостероиды).

При неосложненном течении генитального кандидоза (редкие эпизоды) обычно рекомендуют местное лечение.

В российском справочном руководстве в качестве основных предлагаются следующие препараты:

клотримазол — вагинальные таблетки или свечи по 200 мг в течение 3 дней или в виде 1%-ного крема, который наносят интравагинально в течение 6 дней;
изоконазол — вагинальный шарик 600 мг однократно.

Европейское руководство рекомендует применять клотримазол еще по одной схеме — 500 мг однократно. Кроме того, вместо изоконазола рекомендован миконазол в виде вагинальных свечей по 1200 мг однократно или по 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней.

Очень широкий список препаратов первой линии представлен в новом руководстве CDC. Это все препараты для интравагинального применения:

В качестве альтернативных препаратов российский справочник указывает:

эконазол — вагинальные свечи по 150 мг в течение 3 дней;
натамицин — вагинальные свечи по 100 мг в течение 3–6 дней.

Надо сказать, что эффективность всех перечисленных препаратов примерно одинакова — 70–85%. Частота рецидивов зависит не от выбора препарата, а от наличия у больного триггерных и провоцирующих факторов, которые необходимо выявлять и устранять.

Рецидивирующий урогенитальный кандидоз

Рецидивирующим считается кандидоз, эпизоды которого повторяются более 4 раз в течение года. Как упоминалось выше, первоочередным является выявление причин рецидивирующего течения кандидоза и их устранение. Важными могут оказаться результаты микологических исследований, определяющих вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Эти исследования позволяют верифицировать различные виды грибов, которые встречаются в 10–20% случаев рецидивирующего кандидоза и обычно устойчивы к традиционно используемым противогрибковым препаратам.

По данным российского руководства, при рецидивирующем кандидозе рекомендуется системное лечение:

флуконазол 150 мг однократно;
итраконазол по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Европейские схемы построены на местном использовании клотримазола по 500 мг 1 раз в неделю или системном приеме флуконазола по 100 мг 1 раз неделю. Такая терапия может продолжаться до 6 мес.

В рекомендациях CDC при рецидивирующем течении генитального кандидоза рекомендуется либо использование коротких курсов местных или системных антимикотиков, либо более длительное — до 14 дней — применение местных препаратов во время рецидива болезни. В качестве альтернативы местному лечению предлагается курс флуконазола по 100, 150 или 200 мг внутрь в 1, 4 и 7-й дни лечения.

При необходимости может быть рекомендована длительная поддерживающая системная терапия флуконазолом по 100, 150 или 200 мг 1 раз в неделю или местная — клотримазолом по 200 мг 2 раза в неделю или по 500 мг 1 раз в неделю. Такое лечение пациенты могут получать в течение 6 мес.

Существуют и альтернативные методы лечения рецидивирующего кандидоза. Так, например, имеются многочисленные публикации об эффективности иммуномодулятора гепон, применяющегося при лечении рецидивирующего кандидоза. Препарат применяют наружно в виде орошений и тампонов при вульвовагините. Проводят 3–5 процедур с интервалом 1–2 дня. Три направления действия препарата — прямое противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее — дают быстрый клинический и стойкий противорецидивный эффект.

При остром или рецидивирующем кандидозе у пациентов с некоторыми заболеваниями (например, диабет), а также длительно получающих кортикостероиды или химиотерапию может потребоваться более продолжительное лечение местными либо системными препаратами — до 14 дней.

Такой же подход к лечению оправдан в случае выявления не альбикантных видов Candida spp., например C. glabrata. Кстати, при лечении инфекций, вызванных этим видом, очень хорошие результаты может давать нистатин. Кроме перечисленных схем, руководство CDC в таких случаях рекомендует местное применение желатиновых капсул с борной кислотой по 600 мг ежедневно в течение 2 нед.

В ситуациях, когда невозможно обследовать пациентку и провести лабораторные исследования, а также в случаях ассоциации бактериального вагиноза и кандидоза, вероятности наличия других смешанных инфекций влагалища, неспецифических вагинитах удобно использовать комбинированные препараты для местного применения.

В разделе терапии бактериального вагиноза нами подробно изложены особенности комбинированного препарата для местного применения макмирор комплекс, содержащего 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, препарат выпускается в виде вагинальных свечей или крема.

К другим комбинированным средствам относятся свечи нео-пенотран и вагинальные таблетки клион-Д 100, содержащие метронидазол и миконазол.

Решение о применении комбинированных препаратов должен принимать врач после клинико-лабораторной оценки конкретной ситуации.

В заключение мы приводим схему, позволяющую помочь врачу сориентироваться при анализе клинической картины у пациенток с выделениями из влагалища (см. табл.).

Представленная в данной таблице оценка носит сугубо предварительный характер и не отменяет рекомендации по тщательному лабораторному анализу, направленному на выявление самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать эти выделения, включая, как уже говорилось в начале данной работы, гонококки и хламидии. Отсутствие микроорганизмов, ассоциированных с наличием влагалищных выделений, может свидетельствовать о неинфекционном их характере, что полностью меняет тактику ведения таких больных.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
К. Плахова
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва

Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Соснина А. С. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит) — поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В быту эту болезнь называют молочницей .

Краткое содержание статьи — в видео:

Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.

В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:

С. glabrata (15 %);
C. dubliniensis (6 %);
C. tropicalis (3—5 %);
C. parapsilosis (3 %);
C. krucei (1—3 %).

Распространение новых видов микроорганизмов связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением пациенток, приводящем к возрастающей устойчивости грибов к препаратам [3] [4] .

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):

к 25 годам около 50 % женщин репродуктивного возраста сталкивались с хотя бы одним диагностированным врачом эпизодом вагинального кандидоза;
к началу периода менопаузы — около 75 % [17] .

Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.

Предрасполагающими факторами заболевания являются:

Механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали.
Физиологические — беременность, менструация.
Эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет.
Иммунодефицитные состояния.
Ятрогенные (приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы).
Прочие (авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта).

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вагинального кандидоза

Основные симптомы при вагинальном кандидозе:

жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
творожистые выделения из влагалища;
расстройства мочеиспускания;
боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации [1] .

В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

отёк и гипермия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. При вагинальном кандидозе также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области [2] .

Патогенез вагинального кандидоза

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая присутствует как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище). При снижении защитных сил организма возможно повышение адгезивных свойств (способности прилипать) грибов с прикреплением их к клеткам эпителия влагалища, колонизацией слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции [7] .

Вагинальный кандидоз зачастую затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища без проникновения возбудителя в более глубокие слои слизистой оболочки. Однако в редких случаях эпителиальный барьер преодолевается и происходит инвазия в подлежащую ткань с последующей гематогенной диссеминацией (распространением возбудителя инфекции из первичного очага заболевания по всему органу или организму посредством кровотока) [8] [9] .

Основные этапы патогенеза:

Адгезия (прилипание) грибов на слизистой и колонизация.
Инвазия (проникновение) в эпителий.
Преодоление эпителиального барьера.
Проникновение в соединительную ткань.
Преодоление защитных механизмов ткани.
Попадание в сосуды.
Гематогенная диссеминация.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям [18] , выделяют две формы вагинального кандидоза:

острую — до трёх обострений в год;
хроническую (рецидивирующую) — не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

У женщин различают три формы заболевания:

вагинит (воспаление влагалища); (воспаление влагалища и вульвы); (воспаление шейки матки).

У мужчин выделяют:

баланит (воспаление головки полового члена);
баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена); (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — встречается у 10—15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год [11] .

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

стеноз влагалища;
воспалительные патологии органов малого таза — сальпингит, оофорит и другие;
заболевания мочевыделительной системы — цистит, уретрит[2] .

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит — инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом — воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [1] .

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

Микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба.
Культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза [15] .

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе [16] .

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

генитальным герпесом; ;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаём, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10 4 .

Механизм действия противогрибковых препаратов — нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие [15] .

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

антибиотики (пимафуцин, амфотерицин В, нистатин, леворин);
имидазолы (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, гино-певарил, миконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты ("Тержинан", "Полижинакс", "Пимафукорт", "Клион Д", "Макмирор комплекс");
препараты разных групп (флуцитозин, гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, йодат поливинилпирролидон).

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода [19] [20] .

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней; один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней; одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней; одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

150 мг один раз внутрь; 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней [12] .

Трихомониаз относят к заболеваниям, которые передаются при половых контактах с больным партнером или носителем трихомонад. Трихомониаз является одним из самых распространенных заболеваний. Данная патология встречается как у женщин, так и у мужчин. У женщин поражается влагалище, а у мужчин – предстательная железа и мочеиспускательный канал.

Пути заражения

Кроме передачи возбудителя половым путем, возможно заражение трихомониазом при использовании чужих предметов личной гигиены. Доказано, что трихомонада может сохранять свою жизнеспособность во влажной среде до 6-8 часов! Например, через влажные полотенца, губки для купания и чужое нижнее белье вполне вероятно может произойти заражение. Трихомониаз после лечения может вернуться.

Основными признаками трихомониаза у женщин являются:

Обильные выделения из влагалища, пенистого характера с неприятным запахом;
Боли при половом контакте и чувство жжения во влагалище;
Частые позывы к мочеиспусканию;
Тянущие боли внизу живота.

У мужчин симптоматика трихомониаза другая:

Рези и сильные боли во время опорожнения мочевого пузыря;
Эректильная дисфункция;
Боли внизу живота с иррадиацией в промежность.

Лечение

При выявлении трихомонад у одного из партнеров, лечение назначается обоим. Основным и эффективным препаратом для лечения трихомониаза у женщин и у мужчин является метронидазол. Женщинам, кроме орального приема медикаментов, назначается дополнительно местное лечение – введение во влагалище суппозиториев и орошение слизистых оболочек антисептическими растворами.

Иногда случается так, что половые партнеры прошли курс антибактериальной терапии, а через некоторое время трихомониаз вернулся снова.

Чаще всего трихомониаз после лечения возникает на фоне не правильного приема медикаментов, назначенных врачом или вследствие повторного заражения. Это случается, если партнеры самовольно прекращали принимать препарат или уменьшали дозу лекарства, почувствовав улучшение в состоянии здоровья.

Также трихомониаз после лечения возникает на фоне повторного заражения трихомонадами, ведь перенесенная инфекция не дает иммунитет, то есть трихомониазом можно заразиться сразу же после излечения.

Чтобы не допустить рецидива инфекции, важно сдать мазки и пройти контрольное обследование у гинеколога (женщинам) и уролога (мужчинам) на предмет наличия или отсутствия трихомонад в организме. До получения результатов индивидуального обследования половым партнерам необходимо воздерживаться от сексуальных контактов или использовать презерватив.

Мужчина сдает мазки из уретры дважды, с периодичностью 5-7 дней. Если ни в одном из мазков не было обнаружено трихомонад, то считается, что пациент излечился. Женщины сдают мазок из влагалища по окончанию курса антибактериальной терапии, а второй мазок сразу после окончания ближайшей менструации.

Профилактикой трихомониаза после лечения является использование презервативов при половых контактах и периодические осмотры у гинеколога для женщин, уролога для мужчин.

Содержание статьи проверил и подтвердил на соответствие медицинским стандартам главный врач клиники "Частная Практика"

Лечение хронического трихомониаза — одно из основных направлений работы нашей клиники. Пациентов с такой патологией очень много. Связано это с частым неправильным лечением свежего острого трихомониаза или вообще не выявлением его на фоне гнойного гонорейного уретрита у мужчин или вагинита у женщин, либо при хламидиозе.

Для начала перечислим ошибки, приводящие к заболеванию хронический трихомониаз, и если бы их не было, этого диагноза можно было бы избежать:

Неполная диагностика ЗППП, ограниченная лишь микроскопией окрашенного мазка из уретры и влагалища. А нужно еще смотреть свежий нативный мазок, теплую мочу и проводить ПЦР анализ на ИППП, где вероятность выявления трихомонад выше.
Неиспользование комбинированной провокации перед забором анализов на половые инфекции при хронических урогенитальных заболеваниях. То есть стандартный подход — пациент пришел, сдал сразу анализ, ничего не нашли, и пациент ушел дальше жить со своим не выявленным хроническим трихомониазом. А сделали бы сначала провокацию, нашли бы трихомонаду.
Назначение таблетированных форм противотрихомонадных препаратов в малых дозировках при лечении острого трихомониаза. Внутривенное капельное введение этих лекарств себя зарекомендовало гораздо лучше.

Лечение хронического трихомониаза у мужчин и женщин в нашей клинике проводится в 2–3 этапа и зависит от уровня поражения мочеполового тракта. Заболевание у мужчин в виде уретрита лечится, естественно, быстрее и проще, чем в виде хронического простатита или везикулита.

Длительность лечения хронического трихомониаза составляет в основном от 14 до 28 дней.

Хронический трихомониаз у женщин, протекающий с вовлечением маточных труб и угрозой развития бесплодия, требует и более долгого и основательного подхода.

Что происходит после данного комплексного лечения трихомонадной инфекции:

Полная элиминация возбудителя из организма
Восстановление нормальной микрофлоры
Подтвержденное лабораторно купирование воспалительного процесса
Отсутствие зуда в половых путях
Устранение патологических выделений из уретры и влагалища
Купирование болевого синдрома, дискомфорта в промежности, тазу, паховой области, внизу живота
Нормализация мочеиспускания
Восстановление половой функции и нормального ритма половой жизни

По сути то, что беспокоило пациента многие годы уходит вместе с возбудителем этого венерического заболевания.

Можно ли вылечить хронический трихомониаз в домашних условиях?

Практически нереально. Необходим комплексный подход с применением ряда врачебных процедур и инъекционных препаратов. Обычный прием таблеток трихопола или метронидазола очень часто приводит лишь к уменьшению выраженности клинических проявлений, а не излечению. Плюс, невылеченные трихомонады приобретают устойчивость к лекарствам и еще хуже поддаются новому курсу терапии.

Хронический трихомониаз симптомы у мужчин и женщин

Проявления этого венерического заболевания зависят от уровня поражения половой системы, состояния иммунитета и количества активных трихомонад.

Хронический трихомониаз протекает в двух фазах: ремиссия — когда жалоб пациент практически не предъявляет, и обострение — когда появляются симптомы, характерные для острого воспалительного процесса, но выраженные менее интенсивно.

У мужчин болезнь протекает в виде хронического трихомонадного уретрита, простатита, везикулита или эпидидимита, реже цистита. У лиц, практикующих гомосексуальные контакты, может возникнуть проктит — воспаление прямой кишки.

Основной жалобой является зуд в мочеиспускательном канале, резь при отделении мочи, слизистые или выделения, часто пенистые, с пузырьками.

При осмотре губки уретры отечные, красные, слипшиеся. Может быть воспаление крайней плоти с отеком, трещинами, налетом.

Если трихомонада проникла в предстательную железу, семенные пузырьки, то возникает дискомфорт, тянущие боли в промежности, надлобковой области, в паху. Могут появиться частые позывы к мочеиспусканию. Мужчину начинает беспокоить преждевременная эякуляция, нарушение эрекции, определяется примесь крови в сперме.

Трихомонадное поражение придатка яичка сопровождается увеличением объема мошонки, болезненностью ее пальпации. Данная ситуация может привести к мужскому бесплодию.

Для диагностики применяется:

микроскопия, ПЦР анализ, посев на трихомонаду мазка из уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, спермы, мочи,
определение антител к ней в крови.
при необходимости этими же методами исследуется соскоб из анального канала.

Инновационным методом взятия секрета семенных пузырьков для исследования на трихомониаз является их массаж ректальным ультразвуковым датчиком под визуальным контролем врача УЗД. Метод активно внедрен в наших клиниках и позволил в разы повысить выявляемость этого заболевания у мужчин.

У женщин трихомоноз поражает влагалище, цервикальный канал, уретру, матку и ее придатки, мочевой пузырь.

Опять же при обострении беспокоит сильный зуд, жжение во влагалище, на половых губах, в прямой кишке. Определяются пенистые выделения с неприятным запахом. Кожа и слизистая оболочка гениталий гиперемированная, отечная, иногда атрофированная, с трещинами.

Если инфекция проникла в матку, маточные трубы, женщину беспокоят боли внизу живота, болезненная менструация.

При поражении мочевого пузыря возникает резь при мочеиспускании, учащение позывов, кровь и слизь в моче.

Для установления диагноза врач венеролог берет из влагалища, цервикального канала, уретры, прямой кишки. Также исследуется моча.

Определяют трихомонаду теми же методами, что и мужчин: нативный и окрашенный мазок под микроскопом, ПЦР, посев.

Также проводится обследование все остальные виды ЗППП и посев на микрофлору. Из инструментальных методов применяется УЗИ диагностика трихомонадного простатита, везикулита, эпидидимита, аднексита.

Обнаружить эту инфекцию при хроническом процессе бывает очень сложно. Уже пролеченные трихомонады переходят в атипичные формы и цисты, которые могут не выявляться при рутинной диагностике. Поэтому лучше всего проходить обследование на трихомониаз в специализированных клиниках, а не в сетевых лабораториях.

Перед забором анализов обязательно делать провокацию и смотреть мазок и мочу сразу же после забора материала, что однозначно делается в клинике при подозрении на трихомонадную инфекцию. Стоимость этой услуги 900 руб.

Лечение хронического трихомониаза проводится амбулаторно в клинике, пациенты приходят 1 раз в день на процедуры, которые длятся от 15 до 40 минут:

Опыт терапии трихомоноза показал, что даже острую, свежую форму вылечить одними лишь таблетками с первого раза не всегда получается, а хронический процесс так и вообще практически не поддается такому лечению.

Но есть некоторые моменты, которые дают надежду пациентам, страдающим этой патологией. Дело в том, что резистентность трихомонад после неуспешного лечения очень часто является дозозависимой. То есть при повторном курсе можно использовать те же препараты, но в более высоких дозах, внутривенно капельно и на фоне иммуностимулирующей и местной терапии.

Для создания высоких концентраций метронидазола в очаге поражения (уретре, простате, мочевом пузыре, матке), которых нельзя добиться приемом таблеток и даже инъекций, проводится введение противотрихомонадного препарата при помощи электрофореза через прямую кишку.

Иммуностимуляция для перевода вялотекущего процесса в активный. Применяется пирогеналотерапия и другие модуляторы по специальным схемам. Доза подбирается постепенно и дома ни в коем случае заниматься этим нельзя. Также практикуются введения в уретру колларгола и нитрата серебра в небольших концентрациях.
Противотрихомонадные препараты вводятся внутривенно капельно. Одновременно назначаются таблетки для обеспечения поддерживающей дозы в течение суток.
Местно назначаются препараты серебра в виде инстилляций в уретру у мужчин и ванночек у женщин. При поражении прямой кишки растворы вводятся ректально.
Физиотерапевтическое лечение назначается в зависимости от пораженных органов. Применяется вибромассаж простаты, терапия на придатки яичников, матку, во влагалище, на простату и яички.
Ферментные препараты типа лонгидазы, химотрипсина, лидазы назначаются для улучшения проникновения имидазолов в слизистые оболочки и уменьшения образования рубцовой ткани.
Дополнительное лечение подразумевает простатические, противовоспалительные лекарства в таблетках, свечах и инъекциях.

Схема лечения хронического трихомониаза у мужчин

Длительность терапии зависит от уровня поражения мочеполовой системы и составляет от 20 до 30 дней в среднем.

При наличии обострения лечебные мероприятия начинаются сразу с применения противотрихомонадных препаратов. Если процесс вялотекущий или имеется скрытая форма, то первый этап — это провокация, то есть меры, направленные на обострение заболевания, что делает половую инфекцию более доступной для специфической терапии.

Этап	Препараты	Процедуры
1. Провокация 3–5 дней	— иммуностимуляторы (пирогенал, продигиозан) по схеме	— терапия ректально и на низ живота — инстилляции в уретру
2. Основной этап лечения 14–20 дней	— продолжение иммуностимуляции — имидазолы внутривенно капельно 1–3 раза в день с индивидуальным подбором дозы и контролем переносимости (в том числе по анализу крови) — антибиотики при наличии сопутствующей микрофлоры — ферментные (лонгидаза, химотрипсин, лидаза) — простатотропные в/м — биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело)	— электрофорез на микроамперах ректально с метронидазолом, димексидом и лидазой — инстилляции в уретру, мочевой пузырь препаратов серебра, метрогила — терапия на простату, уретру — массаж простаты и семенных пузырьков пальцевой- массаж семенных пузырьков ультразвуковым ректальным датчиком при везикулите
3. Заключительный этап лечения	— иммуномодуляторы внутривенно (полиоксидоний, циклоферон), внутримышечно (тималин) — таблетированные противотрихомонадные препараты в максимальных терапевтических дозах: орнидазол, атрикан, нитрофураны, макмирор	— инстилляции — терапия — массаж простаты
4. Провокация перед контролем	— пирогенал через 2 недели после окончания терапии	— инстилляция
5. Контрольные анализы	— мазок — секрет простаты — секрет семенных пузырьков — моча

Схема лечения хронического трихомониаза у женщин

Этапы терапии те же самые. Единственное, добавляется этап восстановления микрофлору влагалища, который необходим для профилактики развития хронического кандидоза — молочницы, и бактериального вагиноза.

Процедуры основного этапа лечения:

Ванночки с хлоргексидином, мирамистином, метрогилом, которые завершаются аппликацией или тампоном с гелем метронидазола, таблетками макмирор комплекс.
Инстилляции в уретру и мочевой пузырь метрогила и колларгола.
терапия на область матки, маточных труб, вагинально.
Электрофорез вагинальный, накожный с метрогилом, лидазой и димексидом.

Процедуры для восстановительного этапа лечения трихомониаза:

Ванночки с лактобактерином.
Влагалищные обработки с озонированным раствором хлорида натрия.
Общая озонотерапия.

Результаты лечения хронического трихомониаза гораздо хуже, чем при других ЗППП. Это связано с тем, что практически имеется только одна группа лекарственных препаратов, действующая на трихомонаду. Соответственно, при неудачном первоначальном лечении по поводу острого трихомониаза может выработаться устойчивость к лекарствам и лечить хронический процесс становится нечем. Приходится выходить из положения при помощи описанного выше комплексного лечения и повышением дозы. Имеются данные об альтернативных методах лечения, но имеющих сильные побочные эффекты.

Как вылечить хронический трихомониаз

Однозначно заниматься этим нужно под контролем опытного врача венеролога.

Многие пациенты, прочитав массу источников о случаях избавления от трихомонадной инфекции (инвазии), пробуют одну схему за другой, загоняя болезнь все глубже и глубже. Причина тому — невыдерживание последовательности и курсовой дозы применяемых препаратов и игнорирование местного и физиотерапевтического лечения. А именно они позволяют достичь максимальных концентраций действующих веществ непосредственно в очаге поражения, что и является губительным для возбудителя болезни.

Когда воспаление существует долго, в тканях половой системы образуются инфильтраты, микрокисты (особенно в простате, шейке матки), в которых содержатся трихомонады. В эти кисты не проникнет ни один препарат. Это еще является одной из причин длительного течения хронического трихомоноза.

Во время проведения местного лечения врач венеролог дренирует эти псевдокисты, вскрывает образовавшиеся гнойники, убирает инфильтраты, что делает возбудителя доступным для лечения противотрихомонадными средствами.

Стоимость лечения хронического трихомониаза составляет от 10000 руб. за курс. При поражении простаты и маточных труб может увеличиваться.

Эффективность метода в разных случаях составляет от 70 до 90%. При хроническом трихомонадном простатите мужчины нуждаются в периодических курсах терапии, так как он протекает с частыми обострениями и образованием камней в предстательной железе.

Главный врач клиники "Частная практика" уролог-дерматовенеролог, врач высшей категории Волохов Евгений Александрович рассказывает о лечении хронического трихомониаза.

Читайте также: