Есть ли вич в прямой кишке
Обновлено: 24.04.2024
Инфекционные болезни:
Популярные разделы сайта:
Влияние ВИЧ на кишечник (желудочно-кишечный тракт)
Развитие энтеропатии при ВИЧ-инфекции связано с прямым инфицированием кишечника, и это клиническое состояние наблюдается у более чем 75% ВИЧ-инфицированных людей. Так же как расстройства ЦНС иногда наблюдаются при остром ВИЧ-инфицировании, симптомы со стороны кишечника появляются вскоре после заражения, когда ВИЧ разрушает большое количество CD4+-клеток в кишечнике, но затем гастроэнтерологическая симптоматика разрешается.
Несколько лет спустя развивается хроническая мальабсорбция, недостаточность питательных веществ и диарея, во многом обусловленные присоединением оппортунистических инфекций кишечника в результате развившегося иммунодефицита. Степень выраженности диареи и мальабсорбции зависят от конкретных микроорганизмов, ответственных за поражение ЖКТ.
Являются ли эти инфекции основной причиной развития расстройств, или они лишь способствуют ВИЧ-инфекции, которая выступает в качестве главной причины патологий кишечника, пока неизвестно.
До настоящего времени не существует полного объяснения механизма патогенеза ВИЧ в кишечнике. Как и в случае ВИЧ-инфицирования ЦНС, рассматривают несколько возможных механизмов, в том числе прямое ВИЧ-инфицирование клеток ЖКТ, а также токсическое действие белков ВИЧ и индуцированных цитокинов.
Энтеропатия характеризуется нарушениями проницаемости клеток кишечника, утратой защитных функций слизистых оболочек и нарушением функций микротрубочек эпителия.
Факторы, возможно оказывающие влияние на патогенез ВИЧ-инфекции в кишечнике:
• ВИЧ-инфицирование клеток кишечника
• Токсическое действие вирусных белков (например, gp120 и Tat)
• Индукция выработки токсических цитокинов (например, IL-1P и IL-6)
• Активность ЦТЛ
• Недостаточность питательных веществ
• Оппортунистические инфекции
При гистохимическом исследовании ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции обычно обнаруживают признаки умеренно выраженного хронического воспаления, не отличающиеся от таковых при воспалительных заболеваниях кишечника, вызванных различными инфекционными и токсическими факторами. Тем не менее выраженная диарея и мальабсорбция, наблюдающиеся при СПИДе, указывают на прямое влияние вируса на целостность мембран клеток кишечника, которое, возможно, приводит к нарушению обмена ионов натрия и воды.
Часто наблюдается водная диарея, которая может развиваться под действием токсинов, возможно, вырабатываемых инфицированными клетками, или вирусных белков. Как и при поражении ЦНС, необходимо учитывать возможное влияние вирусных гликопротеинов оболочки или белков Tat и Nef на жизнеспособность клеток и их физиологические функции. Наконец в тонком кишечнике ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдают увеличение количества ЦТЛ. Несмотря на то, что прямой связи между количеством этих клеток и наличием диареи обнаружено не было, ЦТЛ могут частично отвечать за повреждение тканей ЖКТ.
Таким образом, при проведении биопсии кишечника не всегда находят изменения проницаемости, приводящие к развитию диареи и мальабсорбции. Кроме того, эти процессы могут затрагивать двенадцатиперстную кишку, однако получено мало данных о развитии ВИЧ-инфекции в этом отделе кишечника.
Недостаточность поступления питательных веществ во внутреннюю среду организма наблюдается у пациентов с потерей веса, составляющей более чем 10%, и сопровождается более выраженной белковой недостаточностью, чем при других формах голодания. Пищевая недостаточность при ВИЧ-инфекции является результатом анорексии или мальабсорбции питательных веществ, которые возникают вследствие повреждения кишечника и развития воспаления.
При прогрессировании заболевания наблюдается недостаток витаминов и микроэлементов, в особенности витаминов А и В12. Назначение препаратов этих витаминов приводит к улучшению клинического состояния и обсуждается в отдельной статье на сайте.
Метаболические нарушения, такие, как гипертриглицеридемия, также наблюдаются у ВИЧ-инфицированных пациентов и особенно выражены у лиц, получающих HAART. При отсутствии лечения эти расстройства, скорее всего, связаны с повышением выработки цитокинов при ВИЧ-инфекции.
Гистология кишечника.
Биопсия толстой кишки ВИЧ-инфицированного пациента с хронической диареей на фоне отсутствия определяемых патогенов.
В образце, полученном при биопсии, наблюдаются только признаки умеренно выраженного хронического воспаления, без повреждения эпителиальных клеток или острого воспаления.
(Гематоксилин и эозин; оригинальное увеличение, х125.)
ВИЧ-ассоциированные болезни прямой кишки и ануса - причины, признаки, лечение
Аноректальные заболевания часто встречаются у ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих гомосексуальные контакты и обращающихся за врачебной помощью. Прогрессивное направление в лечении ВИЧ - ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) - кардинально изменило ранее исключительно фатальное течение ВИЧ-инфекции. Так, частота оппортунистической инфекции и опухолей, ассоциированных с ВИЧ (лимфомы, саркома Капоши) снизилась по сравнению с уровнем 1994 г. Однако, несмотря на ВААРТ, частота таких заболеваний, как анальная дисплазия и рак анального канала, увеличилась. Исходный фактор риска (незащищенные анальные половые акты) является первопричиной большинства данных состояний.
Наиболее распространенными клиническими проявлениями (часто множественными и синхронными) являются:
• Анальные кондиломы (1/3 случаев).
• ВИЧ-ассоциированные язвы (1/3 случаев).
• Другие заболевания: абсцессы и свищи прямой кишки, геморрой, ЗППП, травма/инородные тела, анальная дисплазия/неоплазия, контагиозный моллюск, типичный или атипичный туберкулез (1/3 случаев).
ВИЧ-ассоциированные язвы: болезненные плоские и часто эксцентрические поражения края ануса являются результатом сочетания механической травмы, мультибактериальной и вирусной инфекции.
Хирургическое лечение ВИЧ-положительных больных, ранее (1986 г.) связанное с неприемлемо высокой частотой осложнений/летальности, в настоящее время стало более безопасным. Несмотря на то, что длительное время заживления и плохой исход лечения по-прежнему вероятны, общий уровень купирования симптомов и заживления приближается к таковым среди ВИЧ-отрицательных больных.
а) Эпидемиология. Аноректальные заболевания возникают у 3-35% ВИЧ-инфицированных, в частности у мужчин-гомосексуалистов.
Другие ВИЧ-ассоциированные симптомы: истощение, синдром перераспределения жира, липодистрофия), лимфаденопатия, себорейный дерматит, деменция и т.д.
Кондиломы прямой кишки
в) Дифференциальный диагноз связанных с ВИЧ болезней прямой кишки
Боль:
• Причины, несвязанные с ВИЧ: хроническая анальная трещина, тромбировапный наружный геморрой, абсцесс, спазм леватора, анизм.
• Связанная с ВИЧ: ВИЧ-ассоциированные язвы, герпес, абсцесс. ЗППП, травма.
Разрастания/опухоль:
• Кондилома.
• Рак, лимфома, саркома Капоши.
• Актиномикоз, шанкр и т.д.
г) Патоморфология:
• ВИЧ-ассоциированная язва: изъязвление эпителия, неспецифический острый или хронический инфильтрат.
• Другие патологические изменения зависят от сопутствующих заболеваний.
Саркома Капоши
д) Обследование при связанных с ВИЧ болезней прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез: начало/характер симптомов, шишки/бугры, функция кишечника и привычки, предшествующая инконтиненция? Сделан ли анализ на ВИЧ? Время от начала ВИЧ-инфекции? Заболевание у партнера? Оппортунистическая инфекция и опухоли? Потеря веса? Текущий прием препаратов ВААРТ?
- Анализ на ВИЧ, если не был выполнен.
- Ректороманоскопия/фибросигмоидоскопия: проктит, опухоли и т.д.
- Дальнейшее обследование толстой кишки проводится в соответствии с общими руководствами по скринингу (при соответствующих анамнестических сведениях или признаках => может быть отложено на 3-4 недели до стихания остроты симптомов).
Дополнительные исследования (необязательные):
• Посевы (вирусы, бактерии, включая гонококки, грибы, кислотоустойчивые бактерии).
• Биопсия всех необычных образований.
• Тест на туберкулез.
• Возможно рентгенография органов грудной клетки.
е) Классификация:
• Заболевания, вызываемые ВИЧ-обусловленной иммуносупрессией.
• ВИЧ-ассоциированные заболевания (сочетанные без прямой причинно-следственной связи).
• ВИЧ-независимые заболевания.
д) Лечение без операции связанных с ВИЧ болезней прямой кишки:
• Общее: оценка иммунного статуса (например, CD4 < 50) =>начало/оптимизация ВААРТ.
• ВИЧ-ассоциированная язва: эмпирическое лечение метронидазолом 3x500 мг внутрь и ацикловиром 3x800 мг внутрь в течение 14 дней - полный эффект в 85%; повторный курс, если улучшение не наступило.
• ЗППП: антибиотики/противовирусное лечение, поддерживающая терапия.
• Предраковые состояния: динамическое наблюдение (анальный канал).
• Геморрой: лигирование, но при иммуносупрессии противопоказано.
е) Операция при связанных с ВИЧ болезней прямой кишки
Показания:
• ВИЧ-ассоциированная язва: неэффективность эмпирической терапии.
• Кондиломы.
• Опухоль.
• Резидуальный рак после химиолучевой терапии.
• Абсцесс/свищ.
• Геморрой при неэффективности консервативного лечения.
Хирургический подход:
• Иссечение язв, возможно, с пластикой низведенным лоскутом или открытым ведением раны.
• Геморрой: геморроидэктомия. Внимание: степлерная геморроидэктомия противопоказана у МСМ (риск травмы скрепками при половом акте)!
• Другие заболевания: удаление кондилом, биопсия или иссечение опухолей, вскрытие абсцессов и т.д.; резидуальный рак после химиолучевой терапии => экстирпация.
ж) Результаты. ВИЧ-ассоциированная язва: улучшение в 85% случаев при консервативной терапии; после хирургического иссечения => уменьшение боли и дискомфорта у 90% больных, несмотря на образование ран, больших по размеру, чем имевшиеся язвы, а также длительный период заживления. CD4 < 50 =>плохое заживление ран.
з) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Мониторинг ВААРТ.
• Непосредственное наблюдение каждые 2 недели => контроль и определение эффективности местного лечения.
• Наблюдение в отдаленном периоде => общее лечение, ВААРТ, мазок по Папаниколау, по крайней мере, раз в год и т.д.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Кишечные инфекции при ВИЧ (СПИД)
У ВИЧ-инфицированных больных диарея бывает одним из клинических проявлений СПИДа и его опасным для жизни осложнением. Она может сопровождаться лихорадкой, недомоганием и заметным снижением массы тела, приводя в ряде случаев к тяжелой инвалидизации. Такая диарея бывает у ВИЧ-инфицированных пациентов даже без прочих клинических признаков СПИДа. Инфекцию зачастую так трудно лечить, что она приводит к летальному исходу. Этиологическими агентами являются:
(а) цитомегаловирус, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium в одной серии наблюдений;
(б) Campylobacter spp., вирус простого герпеса и Neisseria gonorrhoeae в другом исследовании; (в) Campylobacter jejuni, выделенный в серии из четырех пациентов;
(г) Campylobacter jejuni, Salmonella и Listeria monocytogenes (в порядке убывания частоты) — особенно характерны для страдающих диареей больных СПИДом.
В последней группе отмечены пониженное число ОКТ4-клеток и повышенная распространенность кишечных патогенов и внекишечных оппортунистических инфекций. Возможно, одной из причин диареи является непосредственная ВИЧ-инфекция эпителиальных клеток слизистой оболочки. У ВИЧ-положительных пациентов часто обнаруживают более одного патогена.
а) Лечение кишечной инфекции у ВИЧ инфицированных. Пациентам может потребоваться продолжительная антимикробная терапия. Однако даже специфичное лечение с точки зрения облегчения диареи бывает не более эффективным, чем симптоматическое — дифеноксилата гидрохлоридом. Снижение массы тела и мальабсорбция могут сохраняться и даже прогрессировать, несмотря на уничтожение потенциально патогенных микроорганизмов.
Поскольку диарея у больных СПИДом бывает первым симптомом иммунодефицита, нормализация иммунной функции, по-видимому, позволила бы устранить это расстройство. Пока такое решение проблемы невозможно, самым рациональным представляется симптоматическое лечение, причиняющее пациенту минимум дополнительных страданий.
б) СПИД (ВИЧ) энтеропатия. СПИД-энтеропатия представляет собой хроническую стойкую диарею (длительностью более 1 мес) у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, при которой самое тщательное обследование, включая дуоденальную биопсию и электронное микроскопирование тонкой кишки, не позволяет выявить этиологический агент.
в) Цианобактериеподобные тельца (ЦБПТ). Цианобактериеподобные тельца (ЦБПТ) обнаруживаются у иммунодефицитных пациентов и путешественников по тропическим странам после потребления ими грязной воды. К симптомам заражения относятся утомляемость, недомогание и небольшая лихорадка, за которыми следует внезапный и сильный водянистый понос. Лечение поддерживающее. Диарея обычно проходит даже у больных СПИДом.
г) Anaerobiospirillum spp.. Эти организмы, относящиеся к одному из родов спиральных бактерий с биполярными пучками жгутиков, могут вызывать у человека хроническую диарею. Отмечено заражение ими от домашних животных. Эти бактерии можно выращивать в анаэробных условиях. Они обладают определенным инвазивным и патогенным потенциалом, особенно у иммунодефицитных пациентов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Обнаружение ВИЧ-инфекции в слизистой оболочке прямой кишки является дополнительным фактором риска, помимо механического трения, повышающего возможность передачи вируса при пассивном анально-генитальном контакте. Риск прямого инфицирования клеток кишечника во время полового акта, по-видимому, одинаков и для женщин, и для мужчин.
Он может быть связан с непосредственным контактом слизистой прямой кишки с ВИЧ-инфицированными клетками спермы. Инфицирование может осуществляться посредством взаимодействия вируса с клеточными рецепторами или прикрепления комплексов вируса с антителом к Fc-рецепторам клеток слизистой.
Другим возможным путем проникновения ВИЧ являются интестинальные М-клетки, присутствующие в эпителии кишечника. Такой трансэпителиальный транспорт, по-видимому, осуществляется с помощью вирусных корецепторов.
Трансцитоз через эпителиальные клетки может представлять еще один из основных механизмов инфицирования эпителиальных клеток слизистой оболочки свободным вирусом или инфицированными клетками с последующим распространением вируса по организму. Миграция клеток, инфицированных вирусом, сквозь эпителиальные клетки человека облегчается за счет наличия на мембране эпителиальных клеток адгезивных молекул ICAM-2 и ICAM-3.
Экспрессия этих адгезивных молекул усиливается в присутствии провоспалительных цитокинов. Трансцитозу вирусов может способствовать рецептор Gal-C (61а).
Возможность ВИЧ-инфицирования слизистой оболочки также согласуется с эпидемиологическими данными о том, что спринцевание прямой кишки перед половым актом увеличивает риск инфицирования. Очищение поверхности кишки облегчает контакт инфицированых клеток с эпителиальными клетками слизистой оболочки кишечника.
Таким образом, у многих ВИЧ-инфицированных людей проникновение вируса в организм может происходить через инфицирование слизистой оболочки прямой кишки. Количество половых контактов и высокая концентрация вируса в генитальных выделениях, по-видимому, являются основными факторами, определяющими риск передачи заболевания половым путем.
Читайте также: