Этиология эпидемиология цитомегаловирусной инфекции
Обновлено: 28.03.2024
Этиология Возбудитель цитомегаловирусной инфекции — цитомегаловирус (ЦМВ) Cytomegalovirus hominis сем. Herpesviridae, морфорлогически неотличим от вирусов простого герпеса и ветряной оспы — зостер. Диаметр вириона 120—180 нм, содержит ДНК с ОММ 130—150 • 106. В зараженных фибробластах человека сборка вируса осуществляется в ядре. Наружная оболочка вируса происходит из внутренней мембраны ядра клетки. Цикл репродукции вируса медленнее, а инфекционный процесс более связан с клеткой, чем у вируса простого герпеса. Под воздействием ЦМВ нормальные клетки превращаются в цитомегали-ческие, диаметр которых достигает 25—40 мкм, за счет увеличения ядра и цитоплазмы. В ядре клеток образуются включения. ЦМВ легко инактивируется. Более стабилен в водной суспензии, чем в физиологическом растворе, относительно стабилен при хранении в присутствии 35%-ного сорбита, при 90°С. Хорошо сохраняется при комнатной температуре. Чувствителен к эфиру, дезсредствам. Репродукция вируса тормозится 6-азаурином.
ЦМВ видоспецифичен, животные к нему нечувствительны, заболевание развивается только у человека. Наибольшая чувствительность у плода и новорожденного
Патогенез Способность ЦМВ угнетать клеточный иммунитет, поражать клетки различных органов и систем в сочетании с особенностями иммунной системы конкретного ребенка и определяют выраженный клинический полиморфизм ЦМВИ. Проникая в организм человека различными путями, ЦМВ размножается в лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах или персистирует в лимфоидной ткани. У иммунекомпетентных лиц состояние слабой репродукции или персистенции вируса может продолжаться неопределенно долго без выраженных клинических проявлений. Последние развиваются на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при этом вирус выходит в жидкую среду и током крови разносится по всему организму. Острые манифестные формы свежей инфекции развиваются в основном у новорожденных детей, страдающих функциональной иммунологической недостаточностью, а латентная, ранее приобретенная ЦМВИ, реактивируется под влиянием стресса, имму-нодепрессантов, цитостатиков, ионизирующего излучения, ВИЧ-инфекции. В месте внедрения вируса возникает характерная тканевая реакция — образуются лимфоцитарные инфильтраты, приводящие к возникновению тканевого некроза и сосудистых муфт, состоящих из скопления лимфоцитов и моноцитов. В инфильтратах преобладают мононуклеары и Т-лимфоциты, выделяющие лим-фокины, которые стимулируют фибробласты. Это приводит к фиброзированию и усиленному тромбообразованию. Поражение клеток ретикуло-эндотелиальной системы и развитие гепатолие-нального синдрома сопровождается анемией, лимфопенией и тромбоцитопенией. Образующиеся по ходу инфекции специфические Ig классов М и G соединяются с вирусными антигенами и формируют иммунные комплексы, наличие которых приводит к поражениям различных тканей. Способность ЦМВ угнетать клеточный иммунитет хозяина способствует генерализации инфекции, особенно у лиц с иммунодефицитными состояниями различной этиологии. Прогноз при ЦМВИ определяется функциональным состоянием иммунной системы. Так, при врожденной форме заболевание может закончиться летально, а при выживании' детей нередко наблюдается нарушение функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, центральных параличей, микроцефалии, олигофрении и т. д. Приобретенная ЦМВИ, протекающая по типу мононуклеоза или сиалоаденита, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. В то же время при генерализованной форме, сопровождающейся полиорганным поражением, возможен летальный исход.
Классификация Приобретенная ЦМВИ, классификация, клиника Появление симптомов болезни после 3-й недели жизни ребенка при отсуствии ЦМВ-маркеров у матери обычно указывает на постнатальное заражение. Наиболее значительное увеличение числа инфицированных наблюдается в возрасте от 1 года до 5 лет. Дальнейшее течение приобретенной ЦМВИ зависит от иммунного статуса ребенка. Инкубационный период не установлен, поскольку инфекция протекает чаще в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо фактора, вызывающего иммунодефицит (пересадка органов, использование иммунодепрессантов, наслоение ОРВИ и др.). Острое течение приобретенного заболевания у детей грудного и раннего возраста характеризуется лихорадкой, лимфадено-патией, интерстициальной пневмонией или обструктивным бронхитом, гепатитом, гепатоспленомегалией, анемией, которые встречаются с различной частотой (табл. 46). У детей более старшего возраста острая форма протекает в виде мононуклеозоподобного синдрома. При переливании инфицированной крови через 2—8 недель может развиться мононуклеозоподобный синдром. Заболевание начинается остро и сопровождается умеренной лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией (больше увеличиваются шейные лимфоузлы), умеренной болью в горле, увеличением печени, повышением содержания атипичных мононуклеаров в крови. Наиболее тяжело ЦМВИ протекает у иммуноскомпромети-рованных пациентов (со злокачественными заболеваниями крови, реципиентов трансплантированных органов, ВИЧ-инфицированных и т. д.). В этом случае заболевание начинается остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации (ми-алгии, артралгии, слабость), генерализованной лимфаденопатией, сиалоаденитом, болями в горле, пятнистой сыпью. Кроме того, могут наблюдаться полиорганные поражения. Нередко заболевание протекает молниеносно и заканчивается летальным исходом. Активная фаза, помимо интоксикации и полисистемного поражения, характеризуется воспалительной реакцией крови, повышением уровня острофазных белков, сывороточных IgM и специфических анти-ЦМВИ IgM и IgG. При неактивной фазе анти-ЦМВИ IgM в сыворотке крови не определяются.
Хроническая приобретенная ЦМВИ у детей чаще протекает в виде рецидивирующего обструктивного бронхита и хронического персистирующего гепатита. Таким образом, для приобретенной ЦМВИ характерен необычайно широкий спектр клинико-патогенетических вариантов. В связи с этим как нозологическая форма ЦМВИ не имеет своих однозначных очертаний и отличается удивительным полиморфизмом. Прогноз при постнатальной инфекции обычно благоприятный.
Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов
Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционным моно-нуклеозом, токсоплазмозом, вирусными гепатитами, эпидемическим паротитом, сепсисом, острым лейкозом, злокачественными опухолями, туберкулезом, лимфогранулематозом, гемолитической болезнью новорожденных. Инфекционный мононуклеоз характеризуется следующими синдромами: острого тонзиллита, интоксикации, лихорадки, полиаденита, гепатоспленоме-галии; отсутствием поражения слюнных желез; положительными результатами реакций гетероагглютинации (Гоф-фа — Бауэра, Пауля—Буннелля) и обнаружением специфических антител в сыворотке крови.
Токсоплазмоз (врожденные формы) развивается только при первичном инфицировании женщины во время беременности. Характерны невыраженная желтуха, гепатоспленомегалия, пренатальная гипотрофия, геморрагический синдром, внутричерепные кальцификаты, хориоре-тинит; отсутствие пороков развития и поражения слюнных желез.
Лечение Лечение ЦМВИ инфекции должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Объем лечебных мероприятий при ЦМВИ зависит от клинической формы и тяжести заболевания (табл. 48). Так, инаппарантная форма не требует активной терапии, тогда как локализованные и генерализованные формы, представляющие угрозу для жизни больного, необходимо интенсивно лечить. При развитии последних медикаментозные средства назначают с учетом преимущественного поражения какой-либо системы или органа (гепатит, энцефалит, энтероколит, пневмония и т. д.). Этиотропная терапия предусматривает назначение больным противовирусных средств (ганцикловир, фоскарнет), противоци-томегаловирусного иммуноглобулина (citotect), препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона (а-интерферон, виферон, роферон А, интрон А), интерфероногенов (ридостин, неовир, цик-лоферон). Использование препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона с заместительной целью показано при всех манифестных вариантах ЦМВИ независимо от формы тяжести и характера инфицирования. При локализованных легких и среднетяжелых формах заболевания могут быть назначены с заместительной целью препараты интерферона, а также интерфероногены. Развитие генерализованной формы заболевания служит показанием для использования противовирусных средств (ганцикловир, фоскарнет) в комбинации с противоцитомегаловирусным иммуноглобулином (citotect), препаратом человеческого лейкоцитарного интерферона. Иммунокорригирующую и иммунореабилитационную терапию при ЦМВИ следует осуществлять под контролем иммуно-граммы, поскольку диагностика типов иммунного ответа позволяет максимально оптимизировать иммунокоррекцию с использованием препаратов целенаправленного действия. Так, известно, что относительно избирательным действием на макрофаги обладают лейкомакс, нейпоген, ликопид, полиоксидоний, мети-лурацил, декарис, диуцифон, нуклеинат натрия и др.; на Т-лим-фоциты — тактивин, тималин, тимоген, тимостимулин, имму-нофан и др.; на В-лимфоциты — миелопид, ликопид, полиоксидоний. Помимо этиотропной и иммунотерапии применяется дезин-токсикационное лечение, осуществляемое по общим принципам, кардиотрофные средства, ингибиторы протеаз, кортикостероид-ные гормоны (по показаниям), витамины (см. табл. 48). Антибиотики назначают при тяжелых формах ЦМВИ и возникновении бактериальных осложнений. В тех случаях, когда у больного появляются признаки реактивации вируса (клинические и серологические), осуществляется противорецидивная терапия препаратами интерферона или индукторами интерферона. При отсутствии клинической симптоматики и стойких отрицательных результатах исследования на CMV Ag в крови и моче, анти-CMV IgM в крови и при положительном результате на анти-CMV IgG констатируют выздоровление. В дальнейшем дети подлежат диспансерному наблюдению и обследованию на активную ЦМВИ в сроки 1, 3, 6, 12 мес. после выписки из стационара.
Профилактика Прежде всего беременные женщины должны быть обследованы на цитомегалию. Все дети с желтухой также подвергаются обязательному подобному обследованию. Для предупреждения парентерального заражения целесообразно при гемотрансфузиях использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров или переливать отмытые эритроциты.
Инфекции вызванные цитомегаловирусом: диагностика, лечение, профилактика
Вирусы герпеса — большие, покрытые оболочкой, двунитевые ДНК-вирусы (120—200 нм). Геном содержит 120—240 тыс. пар нуклеотидов, кодирующих более 35 белков. Оболочка состоит из гликопротеинов и Fc-рецепторов. Инфекция персистирует у человека на протяжении всей жизни, переходя в латентную форму после острой стадии и периодически рецидивируя (особенно при снижении иммунитета у человека).
Классификация герпес-вирусов
Все вирусы герпеса разделяют на:
• а-герпес-вирусы — быстрорастущие цитолитические вирусы, вызывающие латентную инфекцию и поражающие нейроны (вирусы простого и опоясывающего герпеса);
• бета-герпес-вирусы — медленно растущие вирусы, вызывающие латентные инфекции секреторных желёз и почек (цитомегаловирус);
• у-герпес-вирусы — вирусы, вызывающие латентный инфекционный процесс в лимфоидной ткани (вирус Эпштейна—Барр).
Недавно обнаруженные вирусы герпеса человека типа 6 и 7 (ВГЧ-6 и ВГЧ-7) относят к у-герпес-вирусам, так как они вызывают латентные инфекции лимфатических узлов и имеют генетические сходства именно с этой группой вирусов герпеса. ВГЧ-8, ассоциированный с саркомой Капоши, сходен с вирусом Эпштейна—Барр. Все вирусы герпеса, за исключением вируса простого герпеса типа 1 и 2, различны по антигенной структуре.
Инфекции вызванные цитомегаловирусом
По своей структуре цитомегаловирус похож на все остальные вирусы герпеса. Обычно он персистирует в организме на протяжении всей жизни. Его обнаруживают в моче и слюне человека. Примерно 50% населения Великобритании инфицированы ВГЧ-5.
Эпидемиология и патогенез цитомегаловирусной инфекции. Механизм передачи инфекции — вертикальный или контактный (от человека к человеку). Чем ниже социально-экономические условия, тем раньше происходит инфицирование. Возможен вертикальный механизм передачи инфекции. Кроме того, заражение может произойти при переливании крови или пересадке органов; в этом случае инфекции свойственно очень тяжёлое течение.
Клинические признаки инфекции вызванной цитомегаловирусом. Врождённая инфекция обычно протекает в тяжёлой форме. В начальном периоде выраженные симптомы заболевания отсутствуют. В дальнейшем возникает прогрессирующая глухота, задержка развития. При заражении после рождения заболевание протекает в лёгкой форме. У пациентов со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации органов) может развиться тяжёлая пневмония, ретинит, поражение кишечника, причём вирусная инфекция может быть приобретённой (от пересаженного органа) или собственной (латентная форма).
Диагностика инфекции вызванной цитомегаловирусом. Врождённую инфекцию диагностируют при проведении анализа мочи через 3 нед после рождения. У взрослых цитомегаловирус может быть культивирован либо определён молекулярно-генетическим методом в образцах мочи и крови. Исследование вирусной нагрузки имеет большое значение для диагностики тяжёлого течения инфекции и назначения своевременного лечения.
Лечение и профилактика инфекции вызванной цитомегаловирусом. При тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента, а также при риске потери зрения лечение проводят ганцикловиром в комплексе с иммуноглобулином (при развитии пневмонии). Эфир ганцикловира, валганцикловир принимают внутрь, назначают в начале лечения и в качестве поддерживающей терапии. Ещё более токсичные альтернативные препараты (фоскарнет и цидофовир) ингибируют цепочечную ДНК-полимеразу. Важная мера профилактики заболевания — тщательный подбор донорских органов для пересадки и крови для переливания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель и механизм развития цитомегалии
Цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез (Salivarygland virus disease - англ., Speicheldrusenviruskrankheit - нем.).
Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - болезнь с полиорганными поражениями, протекающая, как правило, бессимптомно, редко в виде тяжелых генерализованных форм с риском (до 1-2%) внутриутробного заражения плода. Гораздо чаще возникает у инфицированных цитомегаловирусом при ВИЧ-инфекции и при трансплантации донорских органов.
В 1882 г. X. Рибберт при патологоанатомическом исследовании мертворожденного плода обнаружил в почечных канальцах своеобразные гигантские клетки с включениями, за что эта инфекция получила название болезни с включениями - инклюзионная цитомегалия. Позднее Э. Гудпасчур и Ф. Тэлбот (1921 г.) назвали эти клетки цитомегалическими, а болезнь стали называть цитомегаловирусной инфекцией. Вирус- возбудитель болезни выделили Л. Смит и У. Pay в 1956 г. В последние годы ведутся клинические и вирусологические исследования ЦМВ-инфекции (Ю.В. Лобзин, А.П. Казанцев; В.Я. Кицак; В.И.Шахгильдян, С.Г. Чешик, В.М. Стаханова и др.).
Возбудитель - ДНК-содержащий вирус (Citomegalovirus hominis) - относится к семейству вирусов герпеса (Herpes viridae). Размер его около 180 нм. При размножении в ядрах клеток образуются включения: клетки увеличиваются и превращаются в цитомегалические (диаметром до 25-40 мкм). В латентной стадии инфекции при медленной репродукции вируса повреждения клеток могут быть не обнаружены. Известно 3 антигенных варианта вируса. Он обладает свойствами, общими для вирусов герпеса. Хорошо сохраняется при комнатной температуре. Инактивируется при нагревании и замораживании, быстро разрушается в кислой среде. Культивируют вирус в фибробластах человека. Онкогенность его не доказана.
В зависимости от пути заражения вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ и половых органов. Он эпителиотропен, имеет тропизм к клеткам слюнных желез. На месте внедрения каких-либо морфологических изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь. Первично им поражаются лейкоциты и мононуклеары. Пораженные вирусом клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), в них образуются включения - скопления размножившегося вируса. Такие клетки обнаруживают в лимфоидной ткани различных органов, включая центральную нервную систему. Вирус длительно персистирует в них и сохраняется в инфицированном организме в латентном состоянии пожизненно - при отсутствии провоцирующих факторов.
Под действием неблагоприятных влияний, ослабляющих иммунную систему организма (интеркуррентные заболевания, лечение цитостатиками и другими иммунодепрессантами) происходит активация вируса и генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. У инфицированных ЦМВ беременных женщин возможно внутриутробное заражение плода на разных стадиях его эмбриоргенеза. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у новорожденных зависят от времени активации инфекции, вирусемии и наличия у женщины специфических антител.
Особое место среди факторов, ослабляющих иммунную систему организма, принадлежит ВИЧ-инфекции. Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело с полиорганными поражениями. В связи с этим она отнесена к СПИД-ассоциированным состояниям наряду с другими оппортунистическими инфекциями (герпес, токсоплазмоз и др.).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) — антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вследствие риска внутриутробного заражения плода).
Краткие исторические сведения
Ещё в 1882 г. немецкий патологоанатом X. Рибберт обнаружил в почечных канальцах мертворождённого ребёнка своеобразные гигантские клетки с включениями в ядре. Впоследствии они получили название цитомегалических клеток (Гудпасчер Э. Тэлбот Ф. 1921). Позднее Л. Смит и У. Роу (1956) выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание — цитомегаловирусной инфекцией.
Возбудитель — ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus подсемейства Be-taherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Кегг. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При — 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.
Механизмы передачи многообразны, пути передачи — воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный — через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.
Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.
Основные эпидемиологические признаки. Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные AT, выявляемые у 50—80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммуно-дефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.
При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбудителя при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомега-лия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах (рис. 18, см. цв. вклейку), железистоподобных структур в головном мозге.
Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия AT и ИФН. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоци-ты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.
Активную ЦМВ-инфекцию рассматривают как индикатор дефектов клеточного иммунитета, она включена в группу СПИД-ассоциированных состояний.
Клиническая картина
Среди разнообразных вариантов течения ЦМВ-инфекции преобладают субклинические формы и латентное вирусоносительство. Клинически выраженной инфекция становится в условиях иммунодефицита. Единая клиническая классификация ЦМВ-инфекции не разработана. В соответствии с одной из классификаций (Казанцев А.П., Попова Н.И., 1980), выделяют врождённую ЦМВ-инфекцию в острой и хронической формах и приобретённую ЦМВ-инфекцию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной формах.
Врождённая ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев клинически не проявляется на ранних этапах жизни ребёнка, однако на более поздних стадиях его развития выявляют разнообразную патологию: глухоту, хориоретинит с атрофией зрительных нервов, снижение интеллекта, нарушения речи. Вместе с тем в 10— 15% случаев при врождённой ЦМВ-инфекции развивается так называемый явный цитомегаловирусный синдром. Его проявления зависят от сроков заражения плода во время беременности.
• Острая врождённая ЦМВ-инфекция. — На ранних сроках беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребёнка с разнообразными пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией лёгких, атрезией пищевода, аномалиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением лёгочного ствола и аорты и т.д.
— При заражении плода в поздние сроки беременности пороки развития не формируются, однако у новорождённых с первых дней жизни выявляют признаки разнообразных заболеваний: геморрагический синдром, гемолитическую анемию, желтухи различного генеза (вследствие врождённого гепатита, цирроза печени, атрезии жёлчных путей). Возможны разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о поражении различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, поликистоз поджелудочной железы, нефрит, менингоэнцефалит, гидроцефалия.
— Острая врождённая ЦМВ-инфекция при развитии явного цитомегалови-русного синдрома имеет склонность к генерализации, тяжёлому течению с присоединением вторичных инфекций. Часто неизбежен летальный исход в течение первых недель жизни ребёнка.
• Хроническая врождённая ЦМВ-инфекция. Характерны микрогирия, гидроцефа-
лия, микроцефалия, помутнение хрусталика и стекловидного тела. Приобретённая ЦМВ-инфекция.
• У взрослых и детей старшего возраста в большинстве случаев протекает латен-
тно в виде бессимптомного носительства или субклинической формы с хроническим течением.
• Острая форма приобретённой ЦМВ-инфекции. Часто может не иметь чёткой кли-
нической симптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сходна с гриппом, инфекционным мононуклеозом или вирусным гепатитом.
• У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от
физиологической иммуносупрессии при беременности до ВИЧ-инфекции), а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. В процесс могут быть вовлечены ЦНС, лёгкие, печень, почки, ЖКТ, мочеполовая система и т.д. Наиболее часто диагностируют гепатит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.
Любые проявления ЦМВ-инфекции рассматривают как индикаторные в отношении ВИЧ-инфекции. В этом случае необходимо обследование больного на AT к ВИЧ.
Дифференциальная диагностика
Довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений.
Лабораторная диагностика
Наиболее простые методы исследования — цитоскопия слюны и мочи, а также материала, полученного при биопсии и аутопсии для выявления специфических цитомегалических клеток. В исследуемых образцах с помощью ПЦР можно выявить вирусную ДНК (в настоящее время расценивают как наиболее достоверный диагностический тест).
Серологические методы (ИФА, РИА, РИФ и иммуноблоттинг) направлены на выявление AT различных классов. При первичной ЦМВ-инфекции обнаруживают IgM, при реактивации процесса — одновременно IgM и IgG. Поскольку при врождённой ЦМВ-инфекции титры IgM быстро снижаются, уже на втором году жизни ребёнка они могут отсутствовать.
Вирусологические методы (изоляция вируса на культуре фибробластов человека, определение Аг вируса в исследуемом материале с помощью моноклональных AT) в клинической практике не получили распространения из-за сложности.
Осложнения разнообразны и зависят от клинических вариантов течения заболевания.
Лечение представляет определённые трудности, так как ИФН и многие противовирусные средства (ацикловир, видарабин, виразол) оказались неэффективными, а в некоторых случаях их применение вызывает парадоксальные реакции. Ганцикловир замедляет развитие цитомегаловирусного ретинита, но мало результативен при поражениях лёгких, мозга, органов ЖКТ. Определённые перспективы имеет препарат фоскарнет. Возможно применение антицитомегаловирусного гипериммунного человеческого иммуноглобулина. Для лечения женщин с отягощенным акушерским анамнезом предложено назначать иммуномодуляторы (ле-вамизол, Т-активин).
Эпидемиологический надзор
Направлен на оценку широты распространённости инфекции среди населения, выявление групп и факторов риска инфицирования.
Профилактические мероприятия
Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови следует использовать кровь здоровых доноров, не содержащую AT к ЦМВ, то же относится и к пересадке внутренних органов. Показано применение с профилактической целью специфического гипериммунного иммуноглобулина в группах риска (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным). В профилактике врождённой инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребёнка с ЦМВ-инфекцией повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года.
Цитомегалия – это инфекционное заболевание вирусного генеза, передающееся половым, трансплацентарным, бытовым, гемотрансфузионным путем. Симптоматически протекает в форме упорной простуды. Отмечается слабость, недомогание, головные и суставные боли, насморк, увеличение и воспаление слюнных желез, обильное слюноотделение. Часто протекает бессимптомно. Опасна цитомегалия беременных: она может вызывать самопроизвольный выкидыш, врожденные пороки развития, внутриутробную гибель плода, врожденную цитомегалию. Диагностика осуществляется лабораторными методами (ИФА, ПЦР). Лечение включает противовирусную и симптоматическую терапию.
МКБ-10
Общие сведения
Другие названия цитомегалии, встречающиеся в медицинских источниках, - цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инклюзионная цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, болезнь с включениями. Цитомегалия является широко распространенной инфекцией, и многие люди, являясь носителями цитомегаловируса, даже не подозревают об этом. Наличие антител к цитомегаловирусу выявляется у 10—15% населения в подростковом возрасте и у 50% взрослых людей. По некоторым источникам, носительство цитомегаловируса определяется у 80% женщин детородного периода. В первую очередь это относится к бессимптомному и малосимптомному течению цитомегаловирусной инфекции.
Причины
- воздушно-капельным: при чихании, кашле, разговоре, поцелуях и т.д.;
- половым путем: при сексуальных контактах через сперму, влагалищную и шеечную слизь;
- гемотрансфузионным: при переливании крови, лейкоцитарной массы, иногда - при пересадке органов и тканей;
- трансплацентарным: во время беременности от матери плоду.
Нередко цитомегаловирус находится в организме многие годы и может ни разу не проявить себя и не нанести вреда человеку. Проявление скрытой инфекции происходит, как правило, при ослаблении иммунитета. Угрожающую по своим последствиям опасность цитомегаловирус представляет у лиц со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию костного мозга или внутренних органов, принимающих иммунодепрессанты), при врожденной форме цитомегалии, у беременных.
Патогенез
Попадая в кровь, цитомегаловирус вызывает выраженную иммунную реакцию, проявляющуюся в выработке защитных белковых антител – иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) и противовирусной клеточной реакцией - образованием лимфоцитов CD 4 и CD 8. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции приводит к активному развитию цитомегаловируса и вызываемой им инфекции.
Даже при бессимптомном течении инфекции носитель цитомегаловируса является потенциально заразным для неинфицированных лиц. Исключение составляет внутриутробный путь передачи цитомегаловируса от беременной женщины плоду, который происходит в основном при активном течении процесса, и лишь в 5% случаев вызывает врожденную цитомегалию, в остальных же носит бессимптомный характер.
Симптомы цитомегалии
Врожденная цитомегалия
В 95% случаев внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом не вызывает развития заболевания, а протекает бессимптомно. Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегалию. Врожденная цитомегалия может проявляться у новорожденных в различных формах:
- петехиальная сыпь – мелкие кожные кровоизлияния - встречается у 60-80% новорожденных;
- недоношенность и задержка внутриутробного развития плода - встречается у 30% новорожденных;
- желтуха;
- хориоретинит – острый воспалительный процесс в сетчатке глаза, часто вызывающий снижение и полную потерю зрения.
Летальность при внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом достигает 20-30%. Из выживших детей большая часть имеет отставание в умственном развитии или инвалидность по слуху и зрению.
Приобретенная цитомегалия у новорожденных
При инфицировании цитомегаловирусом в процессе родов (при прохождении плода по родовым путям) или в послеродовом периоде (при бытовом контакте с инфицированной матерью или грудном вскармливании) в большинстве случаев развивается бессимптомное течение цитомегаловирусной инфекции. Однако у недоношенных младенцев цитомегаловирус может вызывать затяжную пневмонию, к которой часто присоединяется сопутствующая бактериальная инфекция. Часто при поражении цитомегаловирусом у детей отмечается замедление в физическом развитии, увеличение лимфоузлов, гепатит, сыпь.
Мононуклеозоподобный синдром
У лиц, вышедших из периода новорожденности и имеющих нормальный иммунитет, цитомегаловирус может вызывать развитие мононуклеозоподобного синдрома. Течение мононуклеазоподобного синдрома по клинике не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызываемого другой разновидностью герпесвируса – вирусом Эбштейна-Барр. Течение мононуклеозоподобного синдрома напоминает упорную простудную инфекцию. При этом отмечается:
- длительная (до 1 месяца и более) лихорадка с высокой температурой тела и ознобами;
- ломота в суставах и мышцах, головная боль;
- выраженные слабость, недомогание, утомляемость;
- боли в горле;
- увеличение лимфоузлов и слюнных желез;
- кожные высыпания, напоминающие сыпь при краснухе (обычно встречается при лечении ампициллином).
В отдельных случаях мононуклеозоподобный синдром сопровождается развитием гепатита – желтухой и повышением в крови печеночных ферментов. Еще реже (до 6% случаев) осложнением мононуклеозоподобного синдрома служит пневмония. Однако у лиц с нормальной иммунной реактивностью она протекает без клинических проявлений, выявляясь лишь при проведении рентгенографии легких.
Длительность течения мононуклеозоподобного синдрома составляет от 9 до 60 дней. Затем обычно наступает полное выздоровление, хотя на протяжении нескольких месяцев могут сохраняться остаточные явления в виде недомогания, слабости, увеличенных лимфоузлов. В редких случаях активизация цитомегаловируса вызывает рецидивы инфекции с лихорадкой, потливостью, приливами и недомоганием.
Цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом
Ослабление иммунитета наблюдается у лиц, страдающих синдромом врожденного и приобретенного (СПИД) иммунодефицита, а также у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов и тканей: сердца, легкого, почки, печени, костного мозга. После пересадки органов пациенты вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты, ведущие к выраженному подавлению иммунных реакций, что вызывает активность цитомегаловируса в организме.
У пациентов, перенесших трансплантацию органов, цитомегаловирус вызывает поражение донорских тканей и органов (гепатит – при пересадке печени, пневмонию при пересадке легкого и т. д.). После трансплантации костного мозга у 15-20% пациентов цитомегаловирус может привести к развитию пневмонии с высокой летальностью (84-88%). Наибольшую опасность представляет ситуация, когда инфицированный цитомегаловирусом донорский материал пересажен неинфицированному реципиенту.
Цитомегаловирус поражает практически всех ВИЧ-инфицированных. В начале заболевания отмечаются недомогание, суставные и мышечные боли, лихорадка, ночная потливость. В дальнейшем к этим признакам могут присоединяться поражения цитомегаловирусом легких (пневмония), печени (гепатит), мозга (энцефалит), сетчатки глаза (ретинит), язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения.
У мужчин цитомегаловирусом могут поражаться яички, простата, у женщин – шейка матки, внутренний слой матки, влагалище, яичники. Осложнениями цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных могут стать внутренние кровотечения из пораженных органов, потеря зрения. Множественное поражение органов цитомегаловирусом может привести к их дисфункции и гибели пациента.
Диагностика
С целью диагностики цитомегаловирусной инфекции проводится лабораторное обследование. Постановка диагноза цитомегаловирусной инфекции основана на выделении цитомегаловируса в клиническом материале или при четырехкратном повышении титра антител.
- ИФА-диагностика. Включает определение в крови специфических антител к цитомегаловирусу - иммуноглобулинов М и G. Наличие иммуноглобулинов М может свидетельствовать о первичном заражении цитомегаловирусом либо о реактивации хронической ЦМВИ. Определение высоких титров IgМ у беременных может угрожать инфицированию плода. Повышение IgМ выявляется в крови спустя 4-7 недель после заражения цитомегаловирусом и наблюдается на протяжении 16-20 недель. Повышение иммуноглобулинов G развивается в период затухания активности цитомегаловирусной инфекции. Их наличие в крови говорит о присутствии цитомегаловируса в организме, но не отражает активности инфекционного процесса.
- ПЦР-диагностика. Для определения ДНК цитомегаловируса в клетках крови и слизистых (в материалах соскобов из уретры и цервикального канала, в мокроте, слюне и т. д.) используется метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции). Особенно информативно проведение количественной ПЦР, дающей представление об активности цитомегаловируса и вызываемого им инфекционного процесса.
В зависимости от того, какой орган поражен цитомегаловирусной инфекцией, пациент нуждается в консультации гинеколога, андролога, гастроэнтеролога или других специалистов. Дополнительно по показаниям проводится УЗИ органов брюшной полости, кольпоскопия, гастроскопия, МРТ головного мозга и другие обследования.
Лечение цитомегаловирусной инфекции
Неосложненные формы мононуклеазоподобного синдрома не требует специфической терапии. Обычно проводятся мероприятия, идентичные лечению обычного простудного заболевания. Для снятия симптомов интоксикации, вызываемой цитомегаловирусом, рекомендуется пить достаточное количество жидкости.
Лечение цитомегаловирусной инфекции у лиц, входящих в группу риска, проводится противовирусным препаратом ганцикловиром. В случаях тяжелого течения цитомегалии ганцикловир вводится внутривенно, т. к. таблетированные формы препарата обладают лишь профилактическим эффектом в отношении цитомегаловируса. Поскольку ганцикловир обладает выраженными побочными эффектами (вызывает угнетение кроветворения - анемию, нейтропению, тромбоцитопению, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры и ознобы и др.), его применение ограничено у беременных, детей и у людей, страдающих почечной недостаточностью (только по жизненным показаниям), он не используется у пациентов без нарушения иммунитета.
Для лечения цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных наиболее эффективен препарат фоскарнет, также обладающий рядом побочных эффектов. Фоскарнет может вызывать нарушение электролитного обмена (снижение в плазме крови магния и калия), изъязвление половых органов, нарушение мочеиспускания, тошноту, поражение почек. Данные побочные реакции требуют осторожного применения и своевременной корректировки дозы препарата.
Прогноз
Особую опасность цитомегаловирус представляет при беременности, так как может провоцировать выкидыш, мертворождение или вызывать тяжелые врожденные уродства у ребенка. Поэтому цитомегаловирус, наряду с герпесом, токсоплазмозом и краснухой, относится к числу тех инфекций, обследоваться на которые женщины должны профилактически, еще на этапе планирования беременности.
Профилактика
Особенно остро вопрос профилактики цитомегаловирусной инфекции стоит у лиц, входящих в группу риска. Наиболее подвержены инфицированию цитомегаловирусом и развитию заболевания ВИЧ-инфицированные (особенно больные СПИДом), пациенты после трансплантации органов и лица с иммунодефицитом иного генеза.
Неспецифические методы профилактики (например, соблюдение личной гигиены) неэффективны в отношении цитомегаловируса, так как заражение им возможно даже воздушно-капельным путем. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром, ацикловиром, фоскарнетом среди пациентов, входящих в группы риска. Также для исключения возможности инфицирования цитомегаловирусом реципиентов при пересадке органов и тканей необходим тщательный подбор доноров и контроль донорского материала на наличие цитомегаловирусной инфекции.
Читайте также: