Этиотропная терапия при кандидозе

Обновлено: 19.04.2024

Грибковая инфекция из года в год становится значимой междисциплинарной проблемой, что обусловлено ее широким распространением среди населения.

По данным ВОЗ, грибковыми патологиями страдает от 1/5 до 1/3 населения Земли. В структуре грибковых заболеваний кожи преобладают дерматофитии. При этом среди дерматозов чаще встречаются поверхностные микозы, доля которых достигает 37‒40%, число больных за последнее десятилетие увеличилось в 2,5 раза, а ежегодный прирост заболеваемости составляет около 5% [1].

Рост заболеваемости грибковой инфекцией обусловлен рядом объективных причин. Прежде всего это высокая распространенность сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, сосудистая недостаточность и др.); широкое применение антибиотиков, цитостатиков, ряда химиотерапевтических препаратов, нарушение иммунного статуса; эволюция патогенных и условно-патогенных грибов, развитие резистентности возбудителей микозов к антимикотикам в результате их бесконтрольного применения и несоблюдения схем лечения, миграция населения, изменение режима питания и ритма жизни [2]. А также ухудшение экологической обстановки, неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние саун, бань, душевых, фитнес-клубов, бассейнов, использование узкой обуви, грубой спецодежды, что способствует росту заболеваемости грибковой инфекцией [3].

Патогенные грибы, вызывающие поражения кожи и ее придатков и развитие микозов кистей, стоп и туловища, относятся к родам Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton и Candida.

Candida spp. по встречаемости у человека лидируют среди всех остальных грибов, вместе взятых. Они выявляются на коже и слизистых оболочках более чем у половины всего населения, являются оппортунистической инфекцией, персистируя у иммунокомпрометированных лиц. При определенных условиях грибы активно размножаются, особенно в теплой и влажной среде, и вызывают воспаление вульвы, кожи, опрелости, инфекции ногтевого ложа.

Клинические проявления дермофитии на коже зависят от вида возбудителя и общего состояния больного, но как правило пациентов беспокоит зуд, гиперемия, появление чешуек. Для диагностического поиска обязательным этапом являются лабораторные исследования.

Современные принципы лечения дерматофитий должны быть направлены на скорейшую элиминацию патогенного гриба из пораженной области (кожа, ногти, волосы) и устранение предрасполагающих факторов размножения грибов (повышенная потливость, травматизация, сопутствующие заболевания и др.).

Этиотропная терапия может проводиться наружно, когда противогрибковый препарат наносится на пораженный участок кожного покрова или ногтевую пластинку в виде крема, лака, раствора, а также системно, когда препарат назначают внутрь. В зависимости от химической структуры антимикотики делятся на несколько групп (азолы, полиеновые аллиламины и др.) и известны под разными торговыми названиями, различаются по спектру активности и особенностям клинического применения. В идеале противогрибковый препарат должен иметь широкий спектр действия, обладать избирательным противогрибковым (фунгицидным или фунгистатическим) действием, хорошо проникать в кожу, ткани, жидкости организма; быть совместимым с препаратами других фармакологических групп; быть нетоксичным даже при продолжительном применении; действовать длительно; чтобы к данному препарату вовсе или как можно дольше не развивалась резистентность; быть экономически доступным. Стоит также отметить, что частое использование препаратов с добавлением в косметические и гигиенические средства для ежедневного ухода за кожей веществ с выраженным антимикробным эффектом (триклозан, диоксидин) приводит к нарушению биоценоза кожного покрова, увеличению количества больных с бактериально-грибковыми поражениями кожного покрова [4] и требует от препарата специфической активности в отношении сопутствующей микробной флоры.

Одним из таких средств является крем сертаконазол (Залаин), являющийся производным двух синергичных классов в одной молекуле ‒ имидазола и бензотиофена. Залаин обладает выраженным фунгицидным, фунгистатическим эффектом, а также блокирует диморфную трансформацию грибов (переход бластоспор в псевдогифы, патогенную форму) в терапевтических концентрациях. Происходит это за счет угнетения синтеза эргостерола (основного стерола мембран грибов и дрожжей) азоловой структурой и увеличения проницаемости клеточной мембраны бензотиофеном (высокая липофильность и сходство с триптофаном позволяет легко встраиваться в мембрану гриба, вызывая образование воронок, каналов и пор), что приводит к лизису клетки гриба. В связи с этим сертаконазол обладает широким спектром действия, активен в отношении дерматофитов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), патогенных грибов Candida spp. (в том числе Candida albicans, Candida tropicalis), а также Malassezia spp. и возбудителей бактериальных инфекций кожи и слизистых оболочек (грамположительные штаммы стафило- и стрептококков) [5].

Токсическое влияние Залаина на клеточную мембрану грибковых клеток начинается уже через 10 мин после нанесения препарата, а минимальная ингибирующая концентрация находится в пределах достаточно узкого диапазона значений для возбудителей всех основных микозов кожи и не превышает 1 мкг/мл. Экспериментально доказано, что бензотиофен является высоколипофильным фрагментом, что значительно повышает проникновение препарата в кожу и ее придатки и накоплению его в глубоких слоях кожи. Сертаконазол сохраняется в коже в терапевтически эффективной концентрации в течение 48 час. после аппликации [5,6], при этом не имеет системной абсорбции, не обнаруживаясь в крови и моче при местном применении, не обладает мутагенным и канцерогенным эффектом, не вызывает фотосенсибилизации [5].

Терапия с использованием крема Залаин характеризуется хорошей переносимостью, т.к. наносится на пораженные участки кожи равномерным тонким слоем 2 раза/сут. с захватом примерно 1 см поверхности здоровой кожи, снижая к минимуму вероятность развития контактного дерматита [7]. Курс лечения зависит от этиологии возбудителя и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2‒4 недели. Рекомендуемая длительность лечения – 1 месяц.

Высокий профиль безопасности и терапевтическая эффективность сертаконазола в форме крема доказана во многих исследованиях в России и за рубежом [8,9,10,11,12].

В 1993 году за создание препарата Залаин исследователям Ferrer Group Research Centre была присуждена премия Галена в области исследования и разработки лекарственных средств, присуждаемая лучшим в своем классе лекарственным препаратам. В 1995 году Европейская фармакопея признала Залаин лучшим испанским лекарством. В 2003 году американский департамент, контролирующий качество лекарств и продуктов (FDA), одобрил применение Залаина в США.

Более того, помимо крема разработаны суппозитории вагинальные для лечения инфекционно-воспалительного процесса с поражением кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, протекающего с участием грибов Candida spp. Для полноценного курса лечения достаточно использования 1 свечи (Залаин свечи, 300 мг сертаконазола), т.к. терапевтическая концентрация препарата сохраняется во влагалище в течение 7 дней. При одновременной инфекции половых губ и прилегающих участков (кандидозный вульвит) рекомендовано в период проведения лечения суппозиторием дополнительно применять на область наружных половых органов и перинеальную область препарат Залаин крем. Половым партнерам женщин с вульвовагинальным кандидозом при наличии у этих партнеров симптомов кандидозного баланита и/или баланопостита следует также проводить лечение препаратом Залаин в виде крема, который необходимо наносить тонким слоем 2 р./сут.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, с которыми на практике приходится сталкиваться акушерам и гинекологам. Вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по данным разных авторов, от 30 до 40% в структуре инфекционных поражений наружных половых органов (вульвы и влагалища) и их число неуклонно увеличивается. Причем ВВК является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста. ВВК представляет собой значительную социальную проблему, существенно снижает качество жизни женщины, может привести к осложнениям беременности.

Существует ряд известных факторов, предрасполагающих к развитию ВВК:

• изменение гормонального фона (беременность, постменопауза). Риск развития вагинального кандидоза изменяется в соответствие с фазами менструального цикла, причем пик заболеваемости приходится на вторую фазу цикла. Это связано с повышением содержания гликогена в эпителиоцитах, сдвигом рН и угнетением механизмов иммунной защиты;
• лечение некоторыми лекарственными препаратами может быть осложнено развитием вагинального кандидоза (антибиотики, иммунодепресанты, кортикостероиды, контрацептивы и спермициды). Антибиотики широкого спектра действия подавляют нормальную вагинальную флору, включая лактобактерии (Lactobacterium acidophillus). Нарушение структуры нормальной бактериальной флоры может изменять кислую pH влагалища и уменьшать конкуренцию за нутриенты, такие как гликоген. Эти факторы облегчают пролиферацию кандиды во влагалище, что приводит к развитию инфекции.

Развитию ВВК способствуют хронические заболевания женских половых органов, как воспалительные, так и дисгормональные. Также важно состояние желудочно-кишечного тракта (качество пищи, нерегулярное питание, различные диеты, которые приводят к дисбактериозу кишечника).

ВВК – болезнь современной цивилизации, его развитию способствуют ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающих тело. В этих условиях создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в частности грибов.

Необходимо отметить неадекватное спринцевание (контрацепция, самостоятельное лечение), применение современных интимных средств гигиены, которые являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации грибковой инфекции.

Также важную роль в развитии ВВК играет сексуальное поведение: орогенитальные контакты, высокая частота половых сношений [12].

Вульвовагинальный кандидоз чаще всего вызывается избыточным ростом дрожжевого гриба Candida albicans, который в норме находится в вагинальной флоре. С. albicans является единственной причиной вагинального кандидоза в 85–90% случаев, на остальные виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicals, C. parapsilosis, C. lusitaniae) остается 10–15%.

C. albicans – нормальный компонент флоры влагалища, кожи и кишечника. Более 40% женщин имеют C. albicans в составе вагинальной флоры без симптомов болезни. В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Тем не менее все виды C. albicans – оппортунистические патогены, и при определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов, они могут расти, становятся патогенными и вызывают заболевание.

Причинами возникновения ВВК являются трансформация сапрофитной формы дрожжеподобных грибов в вирулентную и аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно из кишечника) [2].

В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки влагалища, которая определяет устойчивость ее эпителия к колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [1].

Триггером развития ВВК является не изменение свойств возбудителя, а снижение резистентности организма-хозяина.

Грибы рода Candida нередко участвуют в микробных ассоциациях и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных возбудителями инфекций, передающихся половым путем.

Способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии.

Несмотря на то что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым. У 5–25% половых партнеров женщин с вагинальным кандидозом выявляют носительство грибов [3].

В случаях хронического, рецидивирующего заболевания женщин следует исследовать половые органы и сперму их партнеров. При обнаружении грибов, а чаще это те же виды, что и у женщины, следует провести лечение независимо от клинического состояния партнера.

Стоит отметить основные факторы защиты макроорганизма, препятствующие развитию ВВК, такие как нормальный состав микрофлоры влагалища, местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища и иммунная система, причем основная роль антител заключается в блокировании Candida-рецепторов и литических ферментов возбудителя. Необходимо помнить о собственных механизмах грибов рода Candida: смена фаз роста, возможность существования при разной температуре и РН среды, структура их клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов, протеиназы и каталаза грибов противостоят фунгицидным факторам макрофагов и системы перекиси водорода [13].

В настоящее время выделяют три формы кандидозной инфекции [4]:

грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков ВВК, что подразумевает носительство;
острый кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы и влагалища (гиперемия, отек, творожистые серо-белые выделения, зуд и жжение);
хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания составляет более 2 мес., при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация и атрофия. Нередко в патологический процесс вовлекается мочевая система с развитием клинических проявлений цистита и уретрита.

Нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии [10].

Для диагностики ВВК используется микроскопическое исследование, позволяющее определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов, облигатно анаэробных бактерий и лактобацилл. Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование.

В связи с выраженной тенденцией к распространению ВВК особую важность приобретает проблема его лечения. Причем значительные трудности возникают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции. Проблемы этиотропной терапии ВВК зависят от особенностей возбудителей, от неспособности некоторых препаратов обеспечить полную эрадикацию Candida spp. во влагалище [9]. Это наблюдается при наличии устойчивости к противомикробной терапии, чаще для системных антимикотиков, и неконтролируемой концентрации местных противогрибковых препаратов с большой дозировкой и очень коротким курсом лечения.

Часто болезнь протекает длительно и без желаемого эффекта от проводимой терапии. Одной из причин этого является необоснованное использование лекарственных средств, так как часто пациентки занимаются самолечением. После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к развитию рецидивов.

Вопросы лечения ВВК представляют собой большие трудности. Одновременно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию ВВК [10]. Согласно клиническим рекомендациям, при назначении лечения, необходимо, во-первых, достигнуть элиминации возбудителя, во-вторых, устранить факторы, поддерживающие рецидивирующий характер заболевания, и, в-третьих, проводить лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих урогенитальный кандидоз.

Выделяют следующие этапы развития инфекционного процесса при проникновении в организм грибов рода Candida:

прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и ее колонизация;
внедрение (инвазия) в эпителий;
преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки;
преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
проникновение в сосуды;
гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При ВВК инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища; если макроорганизм полностью не способен элиминировать возбудитель, инфекция персистирует десятки лет [10]. Также на поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы: они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

Применение местных препаратов патогенетически обосновано, так как они наиболее безопасны, высокоэффективны, имеют широкий спектр действия и несклонны к формированию устойчивости.

С появлением новых препаратов разрабатываются новые схемы лечения ВВК, особенно его хронической, рецидивирующей формы. Так как причинами рецидивирующего ВВК чаще являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой влагалища [10], целесообразно применение местных препаратов с курсом лечения не менее 5–7 дней.

При лечении ВВК используют как системные, так и интравагинальные антимикотические средства, сопоставимые по эффективности [1, 2, 9–11).

Лекарственное средство должно удовлетворять ряду требований:

обладать высокой эффективностью;
безопасностью;
удобством в применении;
оптимальным соотношением "цена–качество".

Лечение показано при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и/или культурально. Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Перед предстоящими диагностическими вмешательствами возможно назначение противогрибковых лекарственных средств [1, 7].

Адгезии грибов Candida к эпителию влагалища способствует, в частности, уменьшение резидентной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета. Характерным отличием кандидозной инфекции от кандидоносительства является инвазия дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, обуславливающая развитие тканевой реакции [8]. Санация влагалища при вагинитах может быть достигнута с помощью местно-действующих препаратов, обладающих активностью в отношении дрожжеподобных грибов.

Результаты нескольких клинических исследованиях свидетельствуют о том, что интравагинальный путь введения антимикотических препаратов остается востребованным практикующими врачами и пациентками и обладает рядом преимуществ (возможность создания высокой концентрации действующего вещества при его минимальной системной абсорбции, что позволяет избежать нежелательные явления и лекарственные взаимодействия) [11].

Необходимо помнить, что проводя системное лечение ВВК во время и/или после антибиотикотерапии, мы повышаем нагрузку на органы элиминации. При случайном (чаще самостоятельном) лечении, при неуточненной беременности местные препараты менее опасны.

Для лечения ВВК в настоящее время используются полиеновые антибиотики, производные имидазола, триазолы. Препараты с фунгицидным действием (чаще ими являются лекарственные средства местного действия) оказывают непосредственное повреждающее воздействие на клетку гриба. Фунгистатическое действие – нарушение синтеза разных компонентов мембраны клетки гриба и ингибирование роста клетки – характерно для системной терапии.

В связи с этим целесообразно использовать лекарственное средство, обладающее и фунгистатическим и фунгицидным эффектом. Таким препаратом из группы азолов является кетоконазол – синтетическое диоксолановое производное имидазола. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия этого препарата. При очень высоких концентрациях препарата, достигаемых только при местном применении, тяжелые повреждения мембраны дают фунгицидный эффект.

Другим механизмом действия кетоконазола является угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С оксидазы. Причем нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки.

Кетоконазол в виде таблеток проявляет преимущественно фунгистатический эффект, но в местных формах (кремы, вагинальные суппозитории) его концентрации (1–2%) достаточны для развития фунгицидного действия.

В состав вагинальных суппозиториев "Ливарол", помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.

Кетоконазол в виде вагинальных суппозиториев "Ливарол" назначается по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки в течение 5 дней при остром ВВК, при хроническом ВВК предлагается удвоенная дозировка (по 1 суппозиторию – 400 мг – 2 раза в день) в течении 7 дней и последующая интермиттирующая превентивная терапия по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки 5 дней перед менструациями в течение 6 мес. [9].

Результаты проведенных клинических исследований препарата "Ливарол" [9, 11, 12], свидетельствуют о высоком уровне чувствительности к нему микрофлоры пациенток с ВВК и его безопасности, так как не выявлено ни одного случая непереносимости препарата или возникновения нежелательных явлений при его применении.

Учитывая данные клинических исследований, подтвердившие высокий антимикотический эффект препарата, в связи с достаточно равномерно распределенной концентрацией лекарственного средства, его безопасностью, удобством применения, отсутствием побочных явлений и системного воздействия, "Ливарол" рекомендуется для широкого использования в практике акушеров-гинекологов.

Выбор лекарственного препарата в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микстинфекции и сопутствующих заболеваний. Только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВВК, снизить процент и частоту рецидивирования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции. Гинекология, 2005; 2 (7).
2. Ткаченко Л.В., Жукова С.И. Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2006; 2 (7).
3. Jack D. Sobel Epidemiology and pathogenesis of recur-rent vulvovaginal candidiasis. Am J Obst Gynecolol 1995.
4. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева ВВ. Вагинальный кандидоз. М., 1997.
5. Романовская ТА. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2004; 1.
6. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1999; 165: 1168–75.
7. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2005.
8. Кисина ВИ. Комбинированная терапия смешанных инфекций влагалища. Consilium Medicum 2005; 7 (5).
9. Романовская Т.А., Сергеев ЮВ. Хронический вагинальный кандидоз: новые возможности терапии. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2005; 1.
10. Тихомиров АЛ. Варианты терапии острого и хронического кандидозного вульвовагинита. Гинекология. 2005; 3 (7).
11. Мирзаболаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колб ЗК и др. Опыт применения вагинальных суппозиториев "Ливарол" у больных ОКВВ. Гинекология. 2006; 2 (8).
12. Байрамова Г.Р ВВК. Рациональная фармакотерапия. Гинекология. Экстравыпуск. 2006.
13. Хамаганова И.В. Кандидозный вульвовагинит. Леч. врач. 2007; 3: 50–3.
14. Савичева АМ. Диагностика и лечение урогени-тального кандидоза Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 28–33.
15. Прилепская ВН., Байрамова ГР. Вульвовагиналь-ный кандидоз – современные пути решения проблемы. Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 33–7.
16. Тихомиров АЛ. Основные принципы лечения кандидозного вульвовагинита. Consilium Medicum 2006; 6 (8): 58–62.

Н.В. БЕЛОБОРОДОВА, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова.
При участии Ж.И. АРХИПОВОЙ, кандидата медицинских наук, НИИ детской гематологии. Серьезные экологических изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии микроэкологии и иммунореактивности современного человека.

В этом - одна из глобальных причин роста грибковых заболеваний, которыми сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, страдает каждый пятый житель планеты. Чаще проявлениями грибковых заболеваний являются различные локальные поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек полости рта, кишечника, уретры и влагалища, однако при серьезных нарушениях иммунореактивности организма может наступить генерализация процесса, и тогда грибковые заболевания приобретают жизнеугрожающий характер.

На фоне достижений современной медицины, увеличения продолжительности жизни наиболее ослабленных больных (глубоконедоношенные дети, пациенты с опухолями и иммунодефицитами) в лечебных учреждениях наблюдается широкое распространение инвазивных микозов, которые составляют до 12% в этиологической структуре внутрибольничных инфекций и до 40% в структуре инфекционной летальности. Ученые из Центра контроля заболеваемости (Атланта, США) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, так как заболеваемость им иммунокомпрометированных больных возросла в 11 раз.

Колонизация слизистых грибами Candida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40% и может возрасти до 80% на фоне какой-либо патологии в условиях длительной госпитализации, но инвазивный микоз у них не развивается благодаря большому количеству защитных механизмов против грибковой инфекции. Защитные механизмы, не связанные с иммунной системой, включают барьеры в виде кожи и слизистых, а также конкурентные взаимодействия с нормальными бактериями, которые обеспечивают защиту от кандидоза и других микозов посредством соревнования за пищу и, возможно, посредством локальной продукции веществ с антифунгальной активностью. Само по себе разрушение барьеров химической травмой, ожогом или операцией, как и нарушение нормального биоценоза кишечника после длительного применения антибиотиков широкого спектра действия, крайне редко приводит к развитию системного микоза, но вызывает предпосылки для этого в виде локального избыточного накопления грибов в тех местах, где действие физиологических барьеров нарушено.

Общеизвестными факторами риска возникновения грибковой инфекции являются длительная антибиотикотерапия и снижение защитных сил организма. В нормальном организме нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют и убивают бластоспоры кандид, а альвеолярные макрофаги и нейтрофилы способны блокировать прорастание спор аспергилл. Нейтрофилы и моноциты уничтожают также псевдогифы Candida и гифы Aspergillus. Поэтому первыми кандидатами на развитие диссеминированного кандидоза и аспергиллеза являются больные с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, особенно в условиях депрессии Т-клеточного звена иммунной сиcтемы. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками, особенно глубокая (14 дней нейтрофилы

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями к появлению специфических факторов риска инвазивного микоза приводит терапия. На современном этапе она обязательно включает мощные цитостатики, глюкокортикоиды и антибиотики широкого спектра действия. Помимо возникновения нейтропении цитостатики приводят к разрушению кожных и слизистых барьеров, глюкокортикоиды угнетают Т-лимфоциты и макрофаги, антибиотики нарушают биоценоз кишечника. Неудивительно, что в онкогематологических стационарах инвазивные микозы становятся все возрастающей проблемой.

Барьер №1 - конкурентное взаимодействие грибов с бактериями нормальной микрофлоры хозяина

Барьер №2 - целостность кожи и слизистых

Барьер №3 - фагоцитоз и иммунологические реакции

Основные факторы, способствующие разрушению барьеров

№1 - неадекватная (избыточная) антибиотикотерапия

№2 - повреждение эпителия (механическое, токсическое, воспалительное), замедление регенерации, авитаминоз

№3 - снижение иммунореактивности под влиянием цитостатиков, стероидных гормонов

Еще в 80-е годы грибковые инфекции возникали в основном на фоне длительной госпитализации, продолжительной антибиотикотерапии и повторных курсов химиотерапии. Средняя продолжительность периода от момента установления диагноза онкогематологического заболевания до развития грибкового осложнения составляла 19 месяцев. В настоящее время все чаще грибковые инфекции стали наблюдаться на ранних этапах лечения цитостатиками. Это связано как с агрессивностью режимов полихимиотерапии, так и с широким применением современных супермощных антибиотиков.

Важно отметить, что инвазивные грибковые поражения могут развиваться не только у больных при явнымх дефектах иммунореактивности, но и у пациентов с любыми хирургическими заболеваниями в случае осложненного течения послеоперационного периода, реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции легких. Мы наблюдали таких пациентов после тяжелых комбинированных травм, после повторных операций по поводу абдоминального сепсиса, после кардиохирургических, нейрохирургических операций и др. В этих случаях предрасполагающим моментом является совокупность факторов, снижающих барьерную функцию слизистых оболочек (стресс, нарушения гемодинамики, гипоксия, длительная невозможность энтерального питания и др.) в сочетании с массивной комбинированной антибиотикотерапией, к сожалению, необходимой у больных высокого риска по жизненным показаниям. Забегая вперед, следует отметить, что даже при выделении грибов из крови или очагов инфекции при проведении целенаправленной противогрибковой терапии у таких пациентов не представляется возможным отказаться от одновременного введения антибиотиков в связи с высокой опасностью септического шока.

Самым частым видом микоза является кандидоз. В списке возбудителей кандидоза лидирующее место занимает Candida albicans. Этим видом грибов вызывается более 80% кандидозов. Однако инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Кандидоз в зависимости от степени поражения может быть классифицирован как поверхностный и глубокий. Поверхностный кандидоз включает кожный, орофарингеальный, мочеполовой и характеризуется поражением соответствующих слизистых. Наиболее опасен глубокий кандидоз, составляющий основной спектр кандидозных инфекций у иммунокомпрометированных больных, который может быть классифицирован как фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов.

Инвазивное кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается общепризнанным, что ЖКТ является основным эндогенным резервуаром Candida, откуда происходит проникновение грибов в кровь (феномен транслокации) и последующее распространение инфекции по организму. Однако у больного с агранулоцитозом локальное поражение ЖКТ грибами рода Candida не ограничивается хорошо описанной в литературе ролью "ворот" для диссеминации, а само по себе может вызвать жизнеугрожающие состояния: прогрессирование поражения быстро приводит к множественной инфильтрации или некрозам всей толщи стенки пищеварительного канала, вызывая такие тяжелые осложнения, как кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, вплоть до летального исхода.

Поражение легких. Грибы рода Candida часто высеваются из респираторных секретов, однако клиническое значение таких высевов в большинстве случаев невелико, так как колонизация ротовой полости и верхних дыхательных путей приводит к контаминации мокроты. Более того, легочная инфекция грибами Candida обычно возникает в результате гематогенного распространения, и мокрота у таких больных не отделяется вовсе. Симптомы кандидозной пневмонии схожи с клиническими проявлениями бактериальной пневмонии, но носят более непостоянный характер. Обращает на себя внимание несоответствие выраженных нарушений дыхания скудным аускультативным и рентгенологическим признакам. Рентгенологические нарушения могут ограничиваться изменениями корня и усилением сосудистого рисунка, почти в половине случаев наблюдается рентгенонегативная кандидозная пневмония. В финале заболевания может развиться диссеминация по обоим легочным полям. Рентгенологически этот процесс характеризуется появлением множественных "мигрирующих" облаковидных теней. Сегодня для диагностики поражения легких у иммунокомпрометированных больных наиболее широко используется бронхоальвеолярный лаваж с последующим микробиологическим исследованием.

Поражение кожи встречается в 5-10% случаев острого диссеминированного кандидоза. Классически оно имеет вид плотных, приподнимающихся над поверхностью узлов 0,5-1 см в диаметре, розово-красного цвета, не исчезающих при надавливании. Однако у большинства больных изменения на коже представляют собой просто папулезную или пятнисто-папулезную сыпь, часто неотличимую от медикаментозной.

Изменения на коже и инфильтраты мягких тканей часто становятся информативным материалом для идентификации возбудителя, так как поверхностное расположение делает их удобными для биопсии. Сочетание посева с гистологическим исследованием значительно увеличивает этот показатель. Следует иметь в виду, что поражения кожи при кандидозе затрагивают дерму, в то время как поверхностный слой эпидермиса остается интактным, поэтому клиницист должен быть очень внимателен при заборе материала. При гистологическом исследовании обычно находят псевдомицелий грибов, фибрин и небольшие геморрагии в сочетании с отеком стенки сосудов и периваскулярной ткани.

Поражение ЦНС. Кандидозный менингит встречается относительно редко, наиболее характерен для новорожденных и недоношенных детей, а также как вторичное осложнение при шунтирующих нейрохирургических вмешательствах. В случае развития у имунокомпрометированных больных имеет исключительно агрессивное течение. Поражение оболочек головного мозга характеризуется достаточно ярко выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, а также нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе - в зависимости от степени нейтропении. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора, при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается, клинические симптомы (лихорадка, головная боль) не специфичны, поэтому грибковая природа менингита у больных с нейтропенией редко распознается при жизни. Внутримозговые абсцессы, связанные с Candida, могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую их локализации.

Поражение сердца. Клиника кандидозного эндокардита не отличается от клиники бактериального, сопровождается длительной лихорадкой и формированием вегетаций на клапанах сердца. Особенностью этой локализации является частое сочетание с фунгемией: хотя бы однократный высев Candida из крови имеют до 80% больных кандидозным эндокардитом. На фоне иммунодефицита могут развиваться грибковые микроабсцессы в миокарде, что иногда проявляется аритмиями. Возможна закупорка грибковыми тромбоэмболами кардиальных артерий с развитием ишемии и сердечной недостаточности.

Хронический диссеминированный кандидоз (ХДК). Наиболее важный маркер ХДК - поражение печени и селезенки. Именно микроабсцессы в этих органах определяют хронический характер течения болезни. Термины "ХДК" и "гепатолиенальный кандидоз" в литературе являются синонимами. Клинически ХДК проявляется увеличением печени и селезенки на фоне длительной лихорадки. Иногда заболевание сопровождается желтухой или болями в правом подреберье. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженная гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции) в среднем у половины больных. Уровень трансаминаз повышается непостоянно и не более, чем в 3 раза. Наблюдения позволяют сказать, что в целом у большинства больных поражение печени грибами выглядит как холестатический гепатит. Такая особенность приводит к тому, что ХДК часто ошибочно принимается за токсическое поражение цитостатиками, особенно при отсутствии характерных изменений на УЗИ. Кандидозные микроабсцессы в паренхиматозных органах выглядят при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии как гипоэхогенные очаги, поэтому многие клиницисты считают обнаружение этих характерных изменений диагностическим критерием, подтверждающим инвазивную грибковую инфекцию.

Кандидемия. Многие авторы утверждают, что Candida spp., высеянная из крови, редко является контаминантом и должна быть принята во внимание как патоген практически во всех случаях. Фунгемия обнаруживается примерно в 30% случаев диссеминированного кандидоза и имеет важное диагностическое значение, так как служит основным прижизненным доказательством инвазивного кандидоза. Повторная (стойкая) кандидемия может быть результатом инфицирования центрального венозного катетера или проявлением деструктивного поражения глубоких тканей.

С момента возникновения проблемы грибковых инфекций в 60-70-е гг. огромные усилия медиков всего мира были направлены на разработку методов диагностики этих опасных осложнений, так как ранняя диагностика остается основным критическим моментом, определяющим успех в ведении больного с инвазивной инфекцией. Однако до настоящего времени от 20 до 75% случаев инвазивных микозов диагностируется лишь на аутопсии.

Кроме классических микробиологических методов серьезным подспорьем в лабораторной диагностике сегодня является определение маркеров кандидоза - Д-арабинитола и маннозы - методом газовой хроматографии. Даже при трудной локализации очага, недоступного для биопсии и посева, обнаружение высокого уровня маркеров в крови или спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз кандидоза, кроме того, в динамике объективно оценить эффект противогрибковой терапии.

Профилактика и лечение. Широко распространено мнение о необходимости одновременно с антибиотиками принимать нистатин, что гарантирует от грибковых осложнений. Действительно, нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистых ЖКТ. Однако крайне важно учитывать, что этот препарат не всасывается при приеме внутрь, то есть не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Поистине революционным событием в этиотропной терапии кандидоза следует считать появление препарата флуконазола, наиболее известного под торговым названием дифлюкан. Хорошая биодоступность препарата обеспечивает высокую эффективность практически при любой локализации процесса - от распространенных кожных поражений до менингита. Почти всегда рекомендуется прием препарата внутрь за исключением редких случаев крайне тяжелого состояния больного, когда препарат вводят внутривенно. Благодаря отсутствию токсичности и низкой частоте побочных реакций флуконазол применяется даже у недоношенных детей. Очень важно правильно соблюдать режимы дозирования (см. табл.).

Пациенты	Показания и дозы флуконазола
Новорожденные и дети раннего возраста	кандидоз кожи и слизистых 5-6 мг/кг 1 раз в день 5 дней	грибковый сепсис 10 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней	грибковый менингит 15 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней
Взрослые	кандидоз кожи и слизистых 50 мг 1 раз в день 5 дней	вагинальный кандидоз 150 мг однократно (!)	кандидемия, диссеминированный кандидоз 200-400 мг 1 раз в день 2-4 недели

Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным, но потенциально токсичным препаратом амфотерицин В (относительно менее высокой токсичностью характеризуется препарат с торговым названием фунгизон). Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При наличии микроабсцессов в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективными являются липосомальные формы амфотерицина В (амфоцил и др.), которые, однако, малодоступны из-за высокой стоимости.

Таким образом, в настоящее время актуальность своевременной диагностики и раннего лечения кандидоза чрезвычайно высока.

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Читайте также: