Факторы риска при острых отравлениях

Обновлено: 18.04.2024

Факторы риска • Ранний детский или старческий возраст • Сопутствующее отравление другими веществами • Одновременное лечение ацетазоламидом • Состояния или заболевания, сопровождающиеся метаболическим или респираторным ацидозом, дегидратацией.

Клиническая картина
• Острое отравление. Симптомы зависят от принятой дозы (150–300 мг/кг — умеренные, 300–500 мг/кг — выраженные, более 500 мг/кг — потенциально смертельные), обычно проявляются в течение 3–8 ч после приёма препарата, быстрее прогрессируют у детей •• Тошнота, рвота •• Возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха и зрения; в тяжёлых случаях — бред, сопор, кома •• Гипертермия, судороги •• Тахипноэ, гипервентиляция •• Аритмии, артериальная гипотензия; в тяжёлых случаях — коллапс, отёк лёгких •• Геморрагический синдром — подкожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения •• Возможна метгемоглобинемия.
• Хроническое отравление •• В отличие от острого отравления те же симптомы развиваются обычно незаметно; к моменту постановки диагноза возможны выраженная артериальная гипотензия и СРДВ •• Обычно наиболее выражены (особенно у пожилых) неврологические симптомы — возбуждение, спутанность сознания, сопор, бред, беспокойство, ослабление слуха •• Возможны токсическая нефропатия, появление периферических отёков.
Лабораторные исследования. Следует учесть, что некоторые ЛС, например антикоагулянты непрямого действия или гипогликемические средства, могут давать сходную картину • Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3–5 раз). Можно недооценить тяжесть отравления, исходя только из данных номограммы, в следующих случаях •• Наличие заболеваний, сопровождающихся дегидратацией и/или ацидозом •• Постоянный приём салицилатов •• Приём лекарственных форм, покрытых оболочкой или пролонгированного действия •• Неизвестно время приёма препарата • Часто наблюдают нарушения КЩР — респираторный алкалоз или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжёлых острых отравлениях, у детей раннего возраста) • Определение содержания глюкозы крови — начальная гипергликемия с последующей гипогликемией (гипогликемия центрального происхождения возможна и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке) • Возможны гипер- или гипонатриемия, гипокалиемия • Увеличение ПВ • Функциональные пробы печени • ОАМ — протеинурия • Анализ кала на скрытую кровь часто положителен.
Специальные методы исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки — возможен некардиогенный отёк лёгких.
Дифференциальная диагностика • Инфекции, сепсис, диабетический кетоацидоз, другие состояния, сопровождающиеся метаболическим ацидозом • У пожилых: делирий, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, отравление этиловым спиртом, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации • Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как лёгкое и не требующее лечения • Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо обследование и лечение •• Амбулаторное лечение при лёгком случайном отравлении •• Госпитализация при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.
Тактика ведения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови • До 50 мг% (тяжёлые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питьё • 50–100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) •• Рвотные средства, промывание желудка, сорбенты •• Восстановление КЩР (р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно) •• Регидратация, профилактика гипогликемии, форсированный диурез •• Снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением • Выше 110 мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях; при нарушении функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозе, резистентном к проводимой терапии, некардиогенном отёке лёгких и нарушениях со стороны ЦНС — дополнительно показаны ранний гемодиализ, гемосорбция • Выше 160 мг% (остановка дыхания): реанимационные мероприятия • Симптоматическая терапия (во всех случаях) — противосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности, при метгемоглобинемии — см. Отравление метгемоглобинобразователями.
Лекарственная терапия • Рвотные средства (при сохранении сознания!), например сироп ипекакуаны — не более 100–150 мг/кг (особенно показан детям: от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, после 12 лет — 30 мл; давать с 240 мл воды); при отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин • Активированный уголь по 20–30 г каждые 4 ч до появления активированного угля в стуле • Внутривенное введение жидкостей, содержащих 40 мЭкв/л Na+, 35 мЭкв/л K+, 50 мЭкв/л Cl–, 2 мЭкв/л HCО3– и 5–10% глюкозы, со скоростью сначала 4–8 мл/кг/ч, в дальнейшем — 2–3 мл/кг/ч до развития терапевтического эффекта •• При выраженной гипергликемии р-ры глюкозы не вводят •• При патологии ССС следует снизить скорость введения.

Осложнения • Некардиогенный отёк лёгких, СРДВ • Язвы антрального и препилорического отделов желудка, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв ЖКТ • Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз с развитием ХПН.
Прогноз зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи • Полное выздоровление при своевременном лечении • Прогноз хуже у детей раннего возраста и пожилых пациентов, при хронической интоксикации и сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией и ацидозом.
Возрастные особенности. У детей раннего возраста и пожилых острое и хроническое отравления протекают в более тяжёлой форме • У детей раннего возраста, особенно при хроническом или повторном отравлении, ацидоз более выражен • У пожилых повышен риск возникновения хронического отравления вследствие нарушения функции почек и осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация).

Профилактика • Обучение родителей/опекунов склонных к суицидальным поступкам лиц оказанию первой доврачебной помощи при отравлении салицилатами • Информирование больных, длительно принимающих салицилаты, о возможности интоксикации • Соблюдение правил хранения ЛС.

Сокращение. СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых

МКБ-10 • T39.0 Отравление салицилатами

Код вставки на сайт

Сокращение. СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых

Современный этап развития человеческого общества характеризуется бурным развитием техники, промышленности, огромными достижениями науки, что создает новые блага для общества, улучшая условия трудовой деятельности и отдыха людей. Однако развитие техники в ряде случаев увеличивает опасность неблагоприятных воздействий на человека. Пропорционально урбанизации населения и росту потребления химических средств в домашнем хозяйстве возрастает частота острых отравлений. Количество больных с отравлениями превосходит число госпитализируемых по поводу острого инфаркта миокарда, а количество летальных исходов в 2 раза больше, чем при дорожно-транспортных происшествиях. Поэтому цель данной работы рассмотреть понятие и классификацию отравлений, а также указать общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях.

• Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.

Отравления являются постоянной проблемой клинической медицины, поскольку в окружающей человека среде всегда существуют химические вещества, обладающие токсическим свойствами. Однако особую актуальность эта проблема приобрела с развитием химии, особенно химических веществ, широко применяемых для промышленных, сельскохозяйственных, бытовых, медицинских и других целей. Многие из них при неправильном использовании и хранении становятся причиной острых и хронических отравлений. Острые отравления имеют преимущественно бытовой, а хронические – профессиональный характер.

• Частота отравлений . В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления

- Острые отравления — 200—300 человек (3—5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт миокарда — 70— 80 на 100 000)

-Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии

-Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2% отравлений . В настоящее время в мире регистрируют в среднем около 120 не смертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 000 жителей в год - Психические заболевания — причина 10—15% суицидальных отравлений .

-Преобладающий возраст 113—35 лет - В странах Западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — не более 8%). Основная причина — приём ЛС

- Преобладающий пол - Суицидальные отравления — женский - Случайные бытовые отравления (особенно алкогольная и наркотическая интоксикация) — мужской. Причина отравлений. Насчитывают свыше 500 токсичных веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений.

• Факторы риска отравлений

- Алкоголизм, токсикомания, наркомания

-Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие

- Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств

- Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама

- Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, вне-больничное прерывание беременности

- Профессиональные вредности (хронические отравления)

- Неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).

• По причине и месту возникновения отравлений:

- Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикация, угарный газ

• По способу поступления яда в организм отравлений:

- Пероральные (чаще бытовые)

- Ингаляционные(через дыхательные пути)

– Подкожные (инъекции, укусы змей и насекомых)

- Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

• По клинике отравлений:

- Острые отравления (возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами)

- Хронические отравления (развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах)

- Подострые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедленно) наблюдают редко.

-Сверхострая интоксикация характеризуется поражением центральной нервной системы, часто появляются конвульсии и нарушение координации. Такое состояние приводит к летальному исходу через несколько часов после попадания токсина в организм человека

• По тяжести отравлений:

• Клинические стадии острых отравлений.

- Токсикогенная (ранняя) — специфическое воздействие на организм токсичного вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности).

- Соматогенная — адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция системы гемостаза); следовые поражения различных органов, возникающие после удаления или разрушения токсичного агента.

•Наиболее распространена классификация отравлений:

-по названию вызвавшего их вещества (отравление хлорофосом, мышьяком, дихлорэтаном и пр.),

-по названию группы, к которой относится токсический агент, (отравления барбитуратами, кислотами, щелочами и пр.),

- по общности их применения (отравления ядохимикатами, лекарствами)

-по их происхождению (отравления растительными, животными, синтетическими ядами).

•Наиболее частые отравления

-Отравление угарным и светильным газом

Отравление угарным газом (окись углерода СО) возможно на производствах, где угарный газ используется для синтеза ряда органических веществ, в гаражах при плохой вентиляции, в непроветриваемых вновь окрашенных помещениях, а также в домашних условиях – при утечке светильного газа и при несвоевременно закрытых печных заслонках в помещениях с печным отоплением. Ранними симптомами отравления являются головная боль, тяжесть в голове, тошнота, головокружение, шум в ушах, сердцебиение. Несколько позднее появляются мышечная слабость, рвота. При дальнейшем пребывании в отравленной атмосфере слабость нарастает, возникает сонливость, затемнение сознания, одышка. У пострадавших в этот период отмечается бледность кожных покровов, иногда наличие красных пятне на теле. При дальнейшем вдыхании угарного газа дыхание становится поверхностным, возникают судороги наступает смерть от паралича центра дыхания.

-Пищевые отравления

При приеме внутрь недоброкачественных (инфицированных) продуктов животного происхождения (мясо, рыба, колбасные изделия, мясные и рыбные консервы, молоко и изделия из него и т.д.) возникает пищевое отравление – пищевая токсикоинфекция. Заболевание вызывают находящиеся в данном продукте микробы и продукты их жизнедеятельности – токсины. Мясо, рыба могут инфицироваться еще при жизни животных, но наиболее часто это происходит в процессе приготовления пищи и неправильного хранения пищевых продуктов. Первые симптомы заболевания остро возникают общее недомогание, тошнота, часто повторная рвота, схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, иногда с примесью слизи и прожилками крови. Очень быстро нарастает интоксикация, проявляющая снижением артериального давления, учащением и ослаблением пульса, бледностью, жаждой.

-Отравление грибами

Может произойти при приеме ядовитых грибов, а также съедобных грибов, если они испорчены. При отравлении грибами необходимо немедленно начать промывание желудка водой, раствором перманганата калия с помощью зонда или методом искусственной рвоты. Затем дают слабительное, несколько раз ставят очистительные клизмы.

При данном отравлении смерти наступает через 1-5 суток. Летальность достигает 50%. Отравление вначале напоминает клинику дизентерии, а затем инфекционного гепатита.При наружном исследовании заметна желтушная окраска кожных покровов, видимых слизистых и склер. На вскрытии - множественные кровоизлияния под серозные оболочки внутренних органов. селезенка и печень лимонно-желтого цвета. Жировая дистрофия печени, почек и миокарда.

Летальность достигает 90% и зависит от количества съеденных грибов (одного экземпляра достаточно для отравления нескольких человек) и возраста потерпевшего.

Примером гриба который может вызывать отравления можно привести мухомор (красный и пантерный). Действующими началами являются несколько токсинов: мускарин, мускаридин (микоатропин) и пильцтоксин.

•Первая помощь при отравлениях

Очень важно уметь оказывать первую помощь как можно раньше, так вы сможете предотвратить возможное наступление летального исхода.

При пищевых отравлениях, помощь заключается в быстром выведении из желудочно-кишечного тракта ядов и токсинов. Для этих целей используют адсорбирующие средства, такие как активированный уголь и др. препараты, также, необходимо провести промывание желудка или принять слабительные.

Если яды попадают на кожу, то яд нужно как можно быстрее убрать, делать это необходимо ватным тампоном, после этого необходимо обмыть кожу теплой водой с мылом, можно использовать раствор соды. Если на кожу попала щелочь, то смывать ее нужно уксусом, если же на кожу попала кислота, то ее смывают под струей теплой проточной воды.

Если яд попадает в дыхательные пути, то следует как можно скорее вывести пострадавшего на свежий воздух, обязательно проводят полоскание полости рта и горла раствором соды пищевой.

При попадании ядовитого вещества в глаза, нужно промывать их струей воды, в течение 20-30 минут. После этого накладывают стерильную повязку, и срочно обращаются к врачу.

Если произошло отравление ядовитыми грибами, то следует срочно проводить промывания желудка, назначают прием слабительных, энтеросорбентов .

Если больной отравился алкоголем, то нужно дать вдохнуть нашатырный спирт, промыть желудок водой или раствором питьевой соды.

Если больной отравился кислотой, то ему необходимо дать выпить стакан молока, растительного масла или сырых яиц.

Если больной отравился щелочью, то следует провести промывание желудка, применение слабительных средств категорически противопоказано.

• Виды ядов в зависимости от их органно-тканевой тропности.

- Нейротоксические (вызывают нарушение психической деятельности, токсическую кому, удушье, судороги и параличи) — наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин, анабазин, боевые отравляющие вещества (БОВ, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида.

- Кардиотоксические (приводят к нарушениям ритма и проводимости, токсической дистрофии миокарда)

— сердечные гликозиды, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия. - Пульмонотоксические (вызывают токсический отёк лёгких)

— оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген).

- Гепатотоксические (обусловливают токсическую гепатопатию) — хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды.

- Нефротоксические (приводят к токсической нефропатии) — соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота.

- Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (в связи с гемолизом, метгемоглобинемией, карбоксигемоглобинемией), — анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан).

- Кожно-резорбтивные (вызывают местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема).

- Слезоточивые и раздражающие (раздражают наружные слизистые оболочки) — хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щелочей. Диагностика отравлений направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.

•Препараты ,лекарственные средства которые применяются при лечении отравлений

Лекарственное средство

Цель применения

Противоядие при отравлении цианидами. 3—5 капель на платок для вдыхания

Применяют как нейроплегическое средство при психическом возбуждении, отравлении адреномиметическими веществами. Назначают внутрь по 0,025 г три раза в день, по 1—2 мл 2,5% раствора в 10—20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и в виде внутримышечных инъекций

Антидот против металлов

См. Противоядие при отравлении металлами

Противоядие при отравлении холиномиметическими (мускарин, карбахолин и др.) и антихолинэстеразными (физостигмин, прозерин, фосфорорганические соединения) препаратами (1—2 мл, в тяжелых случаях 3—4 мл 0,1% раствора подкожно или внутривенно повторно)

Аналептик. Применяют как противоядие при отравлении барбитуратами путем медленных внутривенных инъекций 5—10 мл 0,5% раствора

Окислитель ядов. Применяют в 0,1% растворе для промывания желудка и в 2—3% растворе для инъекции в ранку при укусе змеи

Вводят внутривенно 10—20 мл 10% раствора как десенсибилизирующее средство. Внутрь — в 10% растворе по 1 стол, ложке — как химический антидот

Применяют при поражениях печени 2—4 мл в день внутримышечно

Противоядие при отравлении цианидами. Дают внутрь 0,5—1 г в стакане теплой воды. Для промывания желудка применяют 0,05—0,1% раствор

Применяют как противоядие при отравлении наркотическими и снотворными средствами (1—2 мл 10% раствора подкожно)

Применяют в виде подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций по 2—3 мл в качестве противоядия при отравлении наркотическими и снотворными средствами

Средство для связывания и обезвреживания ядов в желудке. Назначают в виде болтушки внутрь и для промывания желудка (30—50 г на 200—600 мл воды)

Рвотное средство рефлекторного действия. Химическое противоядие при отравлении фосфором. Назначают в 1 % растворе для приема внутрь чайными ложками, в 0,1% растворе для промывания желудка (при отравлении белым фосфором) и в 5% растворе для местного применения (при попадании фосфора на кожу или одежду)

Противоядие при отравлении морфином и его аналогами. Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно по 1—2 мл 0,5% раствора

Противоядие при отравлении кислотами. Назначают внутрь в виде 2—2,5% раствора стол, ложками. При ацидозе — внутрь 3—5 г повторно; в клизмах (10 г на 1 л воды), внутривенно 50—250 мл 3—5% раствора

Солевое слабительное. Дают внутрь по 20—30 г (в стакане теплой воды). Для промывания желудка применяют 1% раствор. При отравлении барием — внутривенное введение 10 мл 3% раствора

Противоядие, применяемое преимущественно для обезвреживания всосавшегося яда (10—20 мл 10% раствора внутривенно). Используют также для приема внутрь (стол, ложка на стакан воды) и промывания желудка (0,5% раствор)

Применяют при отравлениях, сопровождающихся аллергическими реакциями. Назначают внутрь по 0,006 г 1—3 раза в день

Антихолинэстеразный препарат. Противоядие при отравлении атропином и другими холинолитическими средствами. Применяют в виде подкожных или внутривенных инъекций (1 мл 0,05% раствора)

Противоядие при отравлении металлами

Содержит в 1 л раствора: сульфата магния 3,75 г, натрия гидрокарбоната 12,5 г, едкого натра 1 г и 0,4% сероводорода. Применяют внутрь в количестве 50—100 мл или для промывания желудка (200 мл, разбавленных на 800 мл воды)

Стимулятор дыхания. Показан при отравлениях окисью углерода, а также морфином и другими анальгетиками. Вводят внутримышечно 0,5—1 мл 5% раствора

Противоядие, связывающее алкалоиды и тяжелые металлы. Применяют внутрь в 2% растворе по 100—200 мл. Для промывания желудка используют 0,2% раствор

Тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль отилендиаминтетрауксусной кислоты)

Комплексообразующее противоядие при отравлении тяжелыми металлами. Вводят внутривенно капельным методом (2 г в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Для приема внутрь и промывания желудка используют 0,5% раствор

Внутрь как адсорбент в виде водной взвеси (1 стол, ложка в 2 стаканах воды)

Применяют для связывания ядов в желудке (отравление алкалоидами, солями тяжелых металлов). Состоит из танина (1 ч.), активированного угля (2 ч.) и окиси магния (1 ч.)

Противоядие при отравлении мышьяком, а также ртутью и другими тяжелыми металлами. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 5% раствора, содержащие одну дозу препарата

Центральный стимулятор, особенно эффективный при отравлении наркотиками и снотворными средствами. Назначают внутрь по 0,005 — 0,01 г 1—2 раза в день

Применяют при токсическом поражении печени. Назначают внутрь по 1 чайной ложке 20% раствора 3 раза в день. Капельное внутривенное вливание 1 % раствора на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы

До прихода врача первая помощь при любом отравлении заключается в наиболее быстром удалении яда из организма или в обезвреживании его в организме. Очень часто эффективным средством для выведения яда является промывание желудка.

Следует, однако, помнить, что меры первой помощи можно применять лишь при твердой уверенности в отравлении тем или иным веществом, так как некоторые острые заболевания могут сопровождаться сходными проявлениями, и применение таких мер, как промывание желудка, прием слабительных средств, может привести к нежелательным, порой тяжелым последствиям.

1.Хван Т.А., Хван П.А. Безопасность жизнедеятельности. - Ростов н/Д, 2001. - с.161.

2. Диагностика и лечение неотложных состояний: Учебное пособие / А.П. Волосовец, Н.В. Нагорная, С.П. Кривопустов и др. — 2-е изд. — Донецк, 2010. — 130 с.

3. Краткая энциклопедия народной медицины. Ужегов Г.Н. – 4-е изд. – М.: ООО "Издательство ACT", 2007. – 528 c. – С. 15;

4. Лечение и очищение. / Ю.А. Драгомирецкий. – М.: ООО "Издательство АСТ"; Донецк: "Сталкер", 2003. – С. 96;

5. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган З.С.; Под ред. Чазова Е.И. – М.: Медицина, 2005. – 640с.

6. Наркотики и яды; Литература - Москва, 2008. - 592 c.

7. Богоявленский В. Ф., Богоявленский И. Ф. Острые отравления; Гиппократ - Москва, 2008. - 160 c.

8. Лудевиг Р., Лос К. Острые отравления; Медицина - Москва, 2008. - 560 c.

9. Рассел Джесси Ртуть; Книга по Требованию - Москва, 2012. - 942 c.

10. Шувалова Е. П. Пищевые отравления; Общество "Знание" РСФСР. Ленинградское отделение - Москва, 2011. - 691 c.

Актуальность проблемы отравлений связана с тем, что яды и токсические соединения окружают нас очень плотно, можно сказать, что ядовита вся среда обитания человека. И это не только вредная экология, выбросы промышленных предприятий и т.п., что можно назвать неизбежным злом. Но даже медикаменты, которые должны укреплять наше здоровье, являются ядовитыми (иногда очень опасными. ) веществами, стоит превысить терапевтическую дозу – и мы можем получить обратный результат, вплоть до Exitus letalis.

А так как промышленное производство, особенно химическая промышленность, постоянно развивается, в том числе и производство медикаментов, постоянно возрастает и угроза острых и хронических отравлений. Причем надо иметь в виду еще один фактор, это то, что такие отравления часто бывают групповыми и даже массовыми, если иметь ввиду такие техногенные катастрофы, как крупные пожары (особенно лесные), аварии на химических предприятиях, подобно аварии на химзаводе в Китае в 2005 году, на границе с Россией, когда в Амур попало бензольное пятно, или авария на Чернобыльской атомной станции в 1986 году (это тоже по сути своей, массовое отравление радиоактивными продуктами).

Все это говорит о высокой актуальности проблем распознавания, оказания неотложной помощи, фармакотерапии и профилактики острых отравлений. Врач, фельдшер, медсестра – это первые лица, которые на догоспитальном этапе (да и потом тоже) должны принять правильное решение и оказать грамотную медицинскую помощь. От вашей эрудиции, уровня знаний и умения их применять на практике, особенно в условиях экстремальной ситуации, в буквальном смысле зависит жизнь людей.

Если говорить о причинах острых отравлений, то существует много классификаций по этиологическим и патогенетическим признакам (бытовые, произвродственные, сельскохозяйственные, биологические, экологические и т.д.). Наиболее удобная классификация, на мой взгляд, это по поражающему агенту:

Острые отравления химическими веществами (промышленными, сельскохозяйственными ядохимикатами, удобрениями и т.п.)

Пищевые отравления (инфекционные, токсические, алкогольные суррогаты, грибы и т.п.)

Бытовыми химикатами (вся бытовая химия от стиральных порошков, красителей и т.п.)

БОВы (иприты, люизиты, ФОВы и т.п.)

Попробуем разобрать органную симптоматику острых отравлений

(поражение органов и систем).

Поражение кожи и слизистых оболочек.

Во-первых – гиперемия кожи и слизистых. Характерна для многих отравлений, но наиболее типична для отравлений атропином и атропиноподобными веществами (белладонна, белена, некоторые грибы), морфином, цианидами (цианистый калий, синильная кислота), спиртами (этилвый, метиловый и прочие суррогаты), угарным газом. Могут быть цветовые нюансы: при отравлении йодом – кожа бледная; при отравлении борной кислотой, оксидом углерода – ярко красная; при отравлении азотной кислотой, пикриновой кислотой, акриканом – желтая; при отравлении солями серебра – голубовато-черная; бромидами – коричневая; анилином, нитратами – цианотичная.

Для слизистых оболочек полости рта и языка характерна следующая симптоматика: обильная саливация характерна для отравления ФОС, стрихнином, салицилатами, солями таллия, мышьяка, ртути, никотином, некоторыми грибами; сухость слизистых – при отравлении атропином, эфедрином, дурманом, наркотоками; воспалительные изменения – отравление едкими щелочами; серый оттенок на деснах – солями ртути, свинца, висмута, мышьяка.

Глазные симптомы: сужение зрачков – дают наркотики, ФОС, некоторые лекарства (пилокарпин, хлоралгидрат); расширение зрачка – атропин, кокаин, эфир, хлороформ, но-шпа, антигистаминные; нистагм – барбитураты, этанол, угарный газ, гликоли; слезотечение – ФОСы; конъюнктивит – марихуана.

Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эндогенный токсикоз).

Наиболее тяжелыми психоневрологическими расстройствами при острых отравлениях являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго дифференцированных мероприятий, то купирование психоза достигается современными транквилизаторами и нейроплегиками (аминазин, галоперидол, виадрил, ГОМК) независимо от вида отравления.

Неотложной помощи обычно требует развитие судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими инсектицидами. При этом прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей (см. Нарушения дыхания) и ввести внутривенно по 4-5 мл 2,5% раствора диазепама. В тяжелых случаях показан эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами.

Нарушения дыхания. При острых отравлениях могут возникать разнообразные дыхательные расстройства.

Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. В этих случаях необходимо удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь из глотки при помощи электроотсоса, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод.

При резко выраженной саливации и бронхорее подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости повторяют. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отравления прижигающими ядами, требуется срочная операция – нижняя трахеостомия.

Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движении, что связано с поражением иннервации дыхательной мускулатуры. В этих случаях необходимо искусственное, по возможности аппаратное дыхание, которое лучше проводить после предварительной интубации.

Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологического процесса в легких (пневмония, токсический отек легких, трахеобронхит).

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсическом отеке легких вводят 30-60 мг преднизолона внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторить), 100-150 мл 30% раствора мочевины внутривенно или 80-100 мг лазикса, проводят оксигенотерапию. Дополнительно к указанной терапии отека легких назначают аэрозоли (с помощью ингалятора) с димедролом, эфедрином, новокаином. При отсутствии ингалятора эти же препараты вводят парентерально в обычных дозах. Наиболее тяжелым клиническим проявлением этих изменений служит развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, отек легких).

Острые пневмонии являются наиболее распространенной причиной поздних дыхательных осложнений при отравлении, особенно у больных, находившихся в коматозном состоянии, или с ожогами верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами. В связи с этим при всех тяжелых отравлениях с нарушением внешнего дыхания необходима ранняя антибиотикотерапия (например, ежедневное введение внутримышечно не менее 4,0 г ампициллина). При показаниях следует увеличить дозу антибиотиков и расширить спектр применяемых препаратов.

Нарушения ССС. К ранним нарушениям функции сердечно-сосудистой системы, развивающимся в токсикогенной фазе отравлений, относится экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых острых отравлений. Он проявляется резким падением АД, бледностью кожных покровов, тахикардией и одышкой. При этом обращает на себя внимание декомпенсированный метаболический ацидоз.

При исследовании гемодинамических показателей в этот период отмечают снижение ОЦК и плазмы, падение ЦВД, уменьшение ударного и минутного объема сердца, что свидетельствует о развитии относительной или абсолютной гиповолемии.

В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин) и растворов глюкозы (10-15% с инсулином) до восстановления ОЦК и нормализации АД и ЦВД (иногда до 10-15 л/сут). Для успешного лечения гиповолемии показаны одновременное проведение гормональной терапии (преднизолон в вену до 500-800 мг/сут), а также сердечно-сосудистые средства (норадреналин, допамин).

Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

При отравлении прижигающими ядами (кислоты и щелочи) необходимо купировать болевой синдром с помощью внутривенного введения глюкозо-новокаиновой смеси (5% раствор глюкозы – 500 мл, 2% раствор новокаина – 50 мл), наркотиков или нейролептаналгезии (фентанил и дроперидол).

При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце (хинин, вератрин, хлорид бария, пахикарпин), могут наблюдаться нарушения ритма сердца в виде выраженной брадикардии и замедления внутрисердечной проводимости с развитием коллапса. В подобных случаях наряду с другими лечебными средствами внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 5-10 мл 10% раствора хлорида калия (при гипокалиемии), а также унитиол 5% раствор – 10 мл, токоферол – 200 мг, преднизолон – 60 мг.

Поражения почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности. Операция гемодиализа в раннем периоде острых отравлений нефротоксичными ядами позволяет выводить эти вещества из организма и предупреждать поражение почек. При отравлениях гемолитическими ядами и миоглобинурии хороший эффект оказывает ощелачивание плазмы и мочи с одновременным форсированным диурезом. Консервативное лечение острой почечной недостаточности проводят под ежедневным контролем электролитного состава крови, содержания мочевины и креатинина в крови и рентгенологическим контролем задержки жидкости в легких. В комплексе лечебных мероприятий рекомендуются паранефральная новокаиновая блокада, внутривенное капельное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 2% раствора новокаина), а также ощелачивание крови внутривенным введением 300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Показания к гемодиализу – отчетливая гиперкалиемия, высокие цифры мочевины в крови, значительная задержка жидкости в организме.

Поражения печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях “печеночными ядами” – дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, грибы) и медикаментами (парацетамол). Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, желтухой. При острой печеночной недостаточности обычно присоединяются нервно-мозговые расстройства: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, коматозным состоянием (гепатаргия). Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые оболочки.

При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с нарушением функции почек (печеночно-почечная недостаточность).

При неотложной терапии назначают витаминотерапию: внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина B6, 2 мл 2,5% раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина (или витамина В12). Целесообразно внутривенное введение ацетилцистеина 140 мг/кг в 200,0 мл 5% раствора глюкозы, до 40 мл в сутки 5% раствора унитиола. Внутривенно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы и подкожно инсулин по 16-20 ЕД/сут.

Эффективными методами лечения острой печеночной недостаточности являются бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в печень перечисленных выше лекарственных препаратов, дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция.

Приказом Минфина РФ 13 мая установлена минимальная разрешённая цена бутылки водки в 205 рублей против прежней в 190 рублей. Цена на наш, увы, национальный продукт, только растёт. Не грозит ли нам повторение печальной иркутской истории, когда от употребления внутрь настойки боярышника умерло 76 человек? Этот вопрос мы задали заведующему отделением острых отравлений областной психиатрической больницы, главному внештатному токсикологу минздрава области Андрею Чекмарёву.

Всякое лекарство – яд…

Отравления алкоголем стоят на втором месте, но там выше уровень смертности.

Купил – выпил – умер

— Отравиться можно и нормальным, купленным в солидном магазине алкоголем. Для человека весом в 70 килограммов смертельная доза — 700–800 миллилитров водки. После такого удара по организму вполне возможны потеря сознания, затруднённое дыхание, кома и летальный, то есть смертельный, исход. Кроме того, от большой дозы зимой люди часто замерзают, присел отдохнуть, задремал — и обморозился, а то и совсем замёрз.

И совсем плохо, если в дело идёт суррогатный алкоголь. Вообще, в медицине нет такого понятия — суррогатная водка, это чисто бытовое выражение. Основные признаки подозрительных напитков вроде бы общеизвестны: мутная жидкость, осадки, плохо приклеенная акцизная марка, болтающаяся пробка, но… отравления продолжаются.

Чаще всего травятся метиловым спиртом, который недобросовестные производители добавляют в этиловый спирт, потому что он дешевле в производстве, а эффект поначалу тот же — стало весело и хорошо, а потом известная цепочка: затруднённое дыхание, кома, плюс потеря зрения и, довольно часто, навсегда. Сейчас, с внедрением единой государственной автоматизированной информационной системы (ЕГАИС) контроля за производством и продажей алкоголя контрафактной продукции, особенно в маленьких магазинчиках, стало меньше. А в принципе до неё считалось, что 30 процентов алкоголя сделали не на заводе. Так что ни в коем случае нельзя покупать что-либо с рук. Смертельная доза метанола — 100 миллилитров, токсическая — 20–30.

— А что скажете по поводу самогона? Делать его для внутреннего потребления разрешено, запрещена только продажа.

— На третьем месте у нас отравления бытовой химией. Всяческие очистители, отбеливатели, технические и дезинфицирующие жидкости. Причины, пожалуй, те же — суицид, с целью, как мы говорим, алкоголизации, ну и бутылочки перепутал. Поэтому если что-то отливаете в бутылку, скажем, из под минеральной воды, да ещё ставите в холодильник, надо её обязательно подписать. Вот вы, допустим, трудитесь на даче в жару. Так хочется чего-нибудь холодненького… Хлоп минералки — а там какая-нибудь жидкость для дезинфекции, которую кто-то из домашних поставил. У вас нет привычки прежде чем что-то выпить, понюхать, а чем оно пахнет? Тогда бы вы никогда не глотнули по ошибке вместо пива уксусной эссенции — наиболее частого пищевого отравления, которые занимают пятую позицию.

— Вы пропустили четвёртое место…

— Это наркотические отравления. Тут и говорить особо нечего, употребляют всё, что содержит хоть какой-нибудь наркотик. А в чём он содержится, неважно.

— Как-то грустно всё это…

— Могу порадовать только общей тенденцией: острых бытовых отравлений в первом квартале этого года стало меньше прошлогоднего уровня на то же время на 10,7 процента. Смертность снизилась на 16 процентов. В 2016 году примерно на 10 процентов было меньше отравлений, чем в предыдущем.

Для проявления токсического действия необходимо, чтобы токсичное вещество достигло рецепторов токсичности в достаточно большой дозе и в течение короткого времени.

Общая классификация факторов, определяющих развитие отравлений

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, относящиеся к ядам:

– токсическая доза и концентрация в биосредах;

– характер связи с рецепторами токсичности; (см.3.2)

– особенности распределения в биосредах; (см.4.5,)

– степень химической чистоты и наличие примесей;

– устойчивость и характер изменений при хранении

– способ, вид и скорость поступления в организм (см.4.3);

– возможность к кумуляции и привыкание к ядам;

– совместное действие с другими токсичными веществами

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, характеризующие пострадавшего:

– влияние массы тела, питания и физической нагрузки;

– индивидуальная вариабельность и наследственность;

– возможность развития аллергии и токсикомании;

– общее состояние здоровья пострадавшего

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, влияющие на пострадавшего:

– температура и влажность окружающего воздуха;

– лучистая энергия и пр.

2.5.3. Токсичность и структура

История раскрытия связей между химической структурой веществ и их токсичностью насчитывает более ста лет. Изучение этих связей является одной из основных задач общей токсикологии как науки, имеющей профилактический характер.

По правилу Ричардсона, в гомологическом ряду сила наркотического воздействия неэлектролитов возрастает с увеличением числа атомов углерода в молекуле. Так, например, наркотическое действие усиливается от пентана (С₅Н₁₂) к октану (С₈Н₁₈), от метилового спирта (СН₃ОН) к аллиловому (С₄Н₉СН₂ОН).

Если принять силу наркотического действия этилового спирта за 1, то сила действия остальных выражается следующим образом: метиловый спирт (СН₃ОН) – 0,8, пропиловый спирт (С₂Н₅СН₂ОН) – 2, бутиловый спирт (С₃Н₇СН₂ОН) – 3, аллиловый спирт (С₄Н₉СН₂ОН) – 4.

Однако правило Ричардсона имеет ряд исключений. Первые представители многих гомологических рядов – производные метана, обладают более сильным общим токсикологическим действием, чем последующие. Так, муравьиная кислота, формальдегид, метанол значительно токсичнее, чем соответственно уксусная кислота, ацетальдегид и этанол. Дальнейшее нарастание наркотического эффекта идет только для определенного ряда, а затем уменьшается, что связано с резким изменением растворимости.

Правило не действует также для углеводородов ароматического ряда.

С учетом этих исключений правило нарастания токсичности в гомологических рядах используется для предсказания токсичности новых веществ при помощи методов интерполяции и экстраполяции; оно может служить ориентиром для выбора в гомологическом ряду органического растворителя с меньшим наркотическим действием.

С усилением наркотического эффекта возрастает и гемолитическое действие веществ.

Важно также так называемое правило разветвленных цепей, согласно которому наркотическое действие ослабляется с разветвлением цепи углеродных атомов. Например, наркотическое действие изопропилбензола С₆Н₅СН(СН₃)₂– слабее действия пропилбензола С₆Н₅СН₂СН₂СН₃и т. д. Установлено также, что углеводороды, имеющие одну длинную боковую цепь, оказывают большее наркотическое действие, чем их изомеры, имеющие несколько коротких боковых цепей. Замыкание цепи углеродных атомов усиливает действие вещества.

Биологическая активность вещества возрастает с увеличением кратности связей, т. е. с увеличением непредельности соединения (правило кратных связей).Наркотическое действие этана (СН₃―СН₃) слабее, чем этилена (СН₂═СН₂), а действие последнего слабее, чем ацетилена (СН≡СН).

Непредельность вообще оказывает влияние на химическую активность. Так, например, с увеличением непредельности усиливаются раздражающие свойства вещества.

Введение в молекулу углеводорода атома кислорода усиливает наркотическое действие вещества: пропан (С₃Н₈) и даже пентан (С₅Н₁₂) – более слабые наркотики, чем ацетон

Резко меняется действие вещества при введении галогенов в молекулу углеводорода, в частности атома хлора. Известно, что с увеличением числа атомов хлора в гомологическом ряду возрастает наркотическое действие, например, от метана СН₄к треххлористому метилу СНCl₃. Исключение составляет четыреххлористый углерод СCl₄, который обладает меньшим наркотическим действием, чем хлороформ.

Хлорзамещенные углеводороды жирного ряда очень токсичны, вызывают жировое перерождение паренхиматозных органов. Такого же рода токсичностью обладают хлорзамещенные спирты, хлорзамещенные эфиры, хлорпроизводные бензола. Эти же соединения вызывают значительные поражения нервной системы и оказывают сильное раздражающее действие.

Представляет интерес в отношении связи структуры химического вещества и его биологического действия большая группа нитро- и аминопроизводных бензола и его гомологов.

Введение в молекулу бензола или толуола нитро- или аминогрупп (NO₂ илиNH₂) резко меняет характер действия указанных веществ. На первое место выдвигается не наркотическое, а специфическое действие на кровь (образование метгемоглобина), на ЦНС, на паренхиматозные органы (дегенеративные изменения) Увеличение в молекуле числа группNO₂ придает веществу большую токсичность; нарастает кумулятивный эффект, возникает угнетение тканевого дыхания. Введение в нитросоединения бензола атома хлора резко увеличивает токсичность.

Положение группы NO₂ в молекуле также отражается на токсичности.

Наличие карбоксила или ацетилирование уменьшает токсичность соединения.

Прогнозирование токсического действия неорганических соединенийна основании их структуры и свойств представляет огромный интерес. Делаются попытки рассчитать токсичность ионов на основании таких показателей, как потенциал, атомный радиус, растворимость и т. д., и исследовать взаимосвязь между токсичностью ионов и положением металлов в периодической системе Менделеева, а также между токсичностью и валентностью. Пока общих правил для определения токсического действия неорганических соединений установить не удалось.

Определенное влияние на токсическое действие веществ оказывают степень их химической чистоты и содержание примесей. Кроме того, при длительном хранении токсичность многих препаратов изменяется – повышается (фосфорорганические инсектициды) или уменьшается (крепкие кислоты и щелочи).

Читайте также: