Фармакотерапия инфекционных заболеваний глаз ю ф майчук

Обновлено: 28.03.2024

Конъюнктивиты - это воспалительная реакция слизистой оболочки глаза на вредные воздействия. Конъюнктивиты являются наиболее распространенными воспалительными заболеваниями глаз: больные с этими заболеваниями составляют от 30 до 50% пациентов, обращающихся за офтальмологической помощью. Лечение конъюнктивитов представляет большие трудности, т.к. требует правильного подбора ЛС в зависимости от причинного фактора заболевания, а неудачно выбранный препарат приводит не только к затяжному течению, но может стать причиной тяжелых осложнений вплоть до гибели глаза.

Различают 3 основные группы конъюнктивитов: инфекционные, аллергические и сухой кератоконъюнктивит. Они могут протекать как острое, подострое или хроническое воспаление слизистой оболочки глаза и проявляться покраснением и отеком слизистых, отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве, а также могут сопровождаться поражением роговицы и нарушением зрения.

Среди инфекционных конъюнктивитов по степени опасности последствий, клинике течения и тактике лечения прежде всего выделяются бактериальные конъюнктивиты, вызываемые стафилококком, синегнойной палочкой, гонококком, хламидиями. Наиболее благоприятно протекает стафилококковая инфекция, а самыми опасными являются синегнойная палочка и гонококк, вызывающие тяжелый острый конъюнктивит, нередко поражающий и роговицу. Возбудителями конъюнктивитов могут быть также вирусы и хламидии.

Выбор препарата, тактика применения и характер дополнительной терапии отличаются в зависимости от клинической формы заболевания.

Стафилококковые острые и хронические конъюнктивиты

Острые конъюнктивиты чаще встречаются у детей, реже - у пожилых людей, еще реже - у людей среднего возраста. Инфекция обычно заносится руками. При этой форме конъюнктивита наблюдаются выраженное покраснение глаз, слезотечение, обильное или умеренное слизисто-гнойное отделяемое.

Хронический конъюнктивит обычно развивается медленно и протекает с периодами улучшения состояния. Больные жалуются на легкое раздражение, светобоязнь, быструю утомляемость глаз.

Для лечения бактериального стафилококкового конъюнктивита применяют антибактериальные глазные капли: офлоксацин, ципрофлокацин, пиклосидин, хлорамфеникол, сульфацетамид, закапывая их 3-4 раза в день, или 2-3 раза в день закладывают глазную мазь: тетрациклиновую, эритромициновую, офлоксациновую. Наиболее широкий антибактериальный спектр имеют капли и мазь, включающие хлорамфеникол + колистин + тетрациклин. При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических препаратов - олопатадина, дифенгидрамина с нафазолином или противовоспалительных капель - диклофенака 2 раза в сут.


Для цитирования: Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):48.

Эпидемиология инфекционных кератитов

и конъюнктивитов
Наблюдения последних лет свидетельствуют о серьезных сдвигах в эпидемиологии инфекционных поражений глаз. Наиболее тревожными являются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы. Считается, что в США от 27 до 33% всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [1]. По мнению S. Pflugfelder, вероятность риска бактериального кератита при ношении контактных линз составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10–15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь [2]. По другим данным, из 1500 носивших контактные линзы язва роговицы возникала у 0,8% [3]. По нашим наблюдениям, почти все больные поступившие с тяжелой язвой роговицы, вызванной синегнойной палочкой, пользовались контактными линзами, нарушая указания по их ношению или хранению. Длительное ношение контактных линз (более 24 ч) приводит к повышению десквамации роговичного эпителия и возникающая эпителиопатия (микроэрозия) способствует адгезии синегнойной палочки. Показано, что чем хуже транспорт кислорода через линзу, тем сильнее десквамация эпителия и тем больше вероятность адгезии синегнойной палочки [4]. Соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: стафилококк – 45%, стрептококк – 12%, синегнойная палочка – 10%, грибы – 7%, акантамебы – 1,6% [20], а при язвах роговицы у детей: стафилококк – 43,7%, стрептококк – 18,8%, синегнойная палочка – 9,4%, грибы – 17,2% , акантамебы – 1,6% [5].
В целом в последнее время отмечается сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей: так, по исследованиям в США, соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов с 81,8%/18,2% в 1993 г. изменилось до 51,4%/48,6% в 1997 г. [6].
Другой особенностью бактериальных язв роговицы является большое число штаммов возбудителей, устойчивых к аминогликозидам: так, по некоторым данным, 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину [7]. Особую тревогу вызывают сведения о нарастании устойчивости к новым антибиотикам хинолоновой группы. По результатам исследований в США, число штаммов стафилококка, устойчивых к ципрофлоксацину возросло с 5,8% в 1993 г. до 35% в 1997 г., а к офлоксацину соответственно с 4,7 до 35% [6]. В Индии было выделено 22 штамма синегнойной палочки, устойчивых к ципрофлоксацину [7]. Интересно, что из них 90,9% были чувствительны к амикацину. Считается, что широкое применение внутрь ципрофлоксацина в общей медицинской практике привело к скачку числа устойчивых возбудителей до 76–82% [6].
Показано, что ношение контактных линз является фактором риска грибковых кератитов; но особого внимания заслуживают сведения о том, что с линзами связано до 85–86% акантамебных кератитов [8, 9]. Медленное развитие акантамебных кератитов, слабые возможности диагностики и трудности химиотерапии приводят к тому, что распознаются они обычно в далекозашедших случаях или после кератопластики [10]. В практическом плане заслуживают внимания исследования, выявившие вторичную бактериальную инфекцию при акантамебном кератите от 10 [9] до 58% больных [11]. Это позволило предположить, что вторичная микрофлора играет патогенетическую роль в развитии акантамебного кератита: бактерии служат источником питания для амеб до тех пор, пока некроз стромы не сделает доступным для питания продукты разрушения роговицы [12].
Большие возможности в раннем распозновании герпетических, грибковых и акантамебных кератитов открывает новый метод – конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [12].
Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают, что вездесущие аденовирусы, число серотипов которых уже достигает 50, встречаются в мире повсеместно. Поражают как взрослых так и детей, но, главное, исследования показали, что серьезным и частым последствием аденовирусных конъюнктивитов является синдром сухого глаза (ССГ). Если в 1995 г. мы предполагали, что примерно у 20% больных, перенесших аденовирусную инфекцию глаз, развивается ССГ [13], то последние исследования, выполненные совместно с Е.В. Яни, показали, что нарушение слезоотделения выявляется в легкой степени у 21% и в тяжелой степени у 22% больных.
Эпидемиологический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) после пандемии 1969–1970 гг. напоминал о себе небольшими вспышками в мире в 1981 и 1991 гг. Однако эпидемиологическая настороженность должна оставаться, так как единичные случаи в последние годы наблюдались во Флориде (США) и Москве.
Лечение инфекционных заболеваний глаз представляет большие трудности и всегда должно быть комплексным, включающим средства как специфической (антибактериальные, противовирусные, антигрибковые, антипаразитарные средства), так и патогенетической (противовоспалительные и антиаллергические, метаболического воздействия, иммунотерапии и др.) терапии. Остановимся на особенностях применения некоторых препаратов, поступивших в практику в последние годы.
Антибактериальные средства
Глазные капли и глазная мазь с 0,3% тобрамицина (тобрекс) нашли широкое применение в офтальмологической практике. При язвах роговицы средней тяжести, обычно вызванных стафилококком или стрептококком, глазные капли тобрекс применяют 6–8 раз, а глазную мазь – 3–4 раза в сутки. При тяжелой язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой или агрессивной кокковой инфекцией и угрожающей перфорацией роговицы, глазные капли тобрекс применяют методом форсированных инстилляций: в течении суток в первые 2 ч инстилляции производятся каждые 15 мин, затем каждый час; начиная со вторых суток – каждые 2 ч; в последующие сутки – каждые 3 ч [8]. При акантамебном кератите мы используем капли тобрекс 3–4 раза в сутки в сочетании с инстилляцией суспензии кетоконазола или хлоргексидина 3 раза в сутки. При бактериальных блефаритах применяют глазную мазь тобрекс
2 раза в сутки. В профилактике инфекции при хирургических вмешательствах на роговице была убедительно показана эффективность тобрекса на примере инстилляций глазных капель после эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии.
Совместными усилиями МНТК “Микрохирургия глаза” и Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца разрабатываются комплексные глазные капли, включающие 0,3% тобрамицина (С.Н. Багров, Л.А. Кононенко и др.).
Глазные капли окацин содержат 0,3% ломефлоксацина, высокоэффективного антибиотика широкого спектра действия из группы хинолонов. Оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении тяжелых язв роговицы, в том числе вызванных синегнойной палочкой и гонококком (инстилляция 6–8 раз в сутки), в лечении стафилококковых, стрептококковых и других бактериальных язв роговицы (инстилляция 6 раз в день), в лечении бактериальных конъюнктивитов и блефаритов, в профилактике инфекции при травме роговицы и хирургических вмешательствах на роговице. Глазные капли окацин эффективны также в лечении хламидийных конъюнктивитов (инстилляция 4–6 раз в сутки).
Лабораторное выделение возбудителя и определение чувствительности помогает в правильном подборе антибиотиков, но занимает много времени. В случаях тяжелых язвенных поражений роговицы необходим ургентный выбор антибиотикотерапии, так как драматическое течение может уже через 1–2 дня привести к перфорации роговицы. Следует учитывать, что монотерапия ципрофлоксацином гарантирует до 90% положительных результатов [6], а применявшаяся в США с 1978 г. как стандартная методика сочетания гентамицина и цефазолина – максимум 96% [14]. Видимо, сегодня следует считать наиболее перспективной комплексную терапию, включающую два антибиотика – окацин и тобрекс. В особо тяжелых случаях необходима дополнительная антибактериальная терапия: парабульбарное введение тобрамицина и системное применение одного из хинолоновых антибиотиков.
Витабакт – 0,05% пиклоксидина – антисептик с широким антибактериальным спектром действия. Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные заболевания глаз, как конъюнктивиты, хронические и подострые, блефароконъюнктивиты, блефариты. Витабакт обладает мягким действием и хорошо переносится.
Колбиоцин – антибактериальный препарат, выпускаемый в виде глазных капель и мази. Колбиоцин включает 3 антибиотика: хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин. Такое сочетание обеспечивает хороший антибактериальный эффект. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий и других возбудителей [15]. Применяется в лечении конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, в профилактике инфекции конъюнктивы и роговицы.
Комбинированные средства, включающие антибиотик
и кортикостероид
Гаразон – глазные капли, включающие гентамицин (0,3%) и бетаметазон (0,1%). Обладают двойным действием – широким антибактериальным и мощным противовоспалительным. Бетаметазон обеспечивает более высокую противовоспалительную активность, чем преднизолон и гидрокортизон. Применяют при инфекционно-аллергических конъюнктивитах и краевых кератитах, конъюнктивитах, блефаритах. Как и другие препараты, содержащие кортикостероиды, гаразон противопоказан при язвах роговицы, при вирусных кератитах и конъюнктивитах. Наиболее часто гаразон используют для ведения послеоперационного периода (после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика или без нее, после антиглаукоматозных операций, обработки ранений глаза, хирургических вмешательств на придатках глаза). Гаразон назначают начиная со 2 дня после операции и отменяют после стихания воспалительных явлений – через 2–4 нед, в зависимости от тяжести вмешательства.
Тобрадекс – глазные капли, включающие тобрамицин (0,3%) и дексаметазон (0,1%). Антибиотик обеспечивает широкий спектр антибактериального действия, а кортикостероид – мощное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат применяют при воспалительных заболеваниях глаз, когда необходимо комплексное воздействие: конъюнктивитах, блефаритах, некоторых формах кератитов, а также для профилактики инфекции и противовоспалительного действия после хирургического вмешательства на конъюнктиве и глазном яблоке.
Эубетал – глазные капли и мазь, содержащие 3 антибиотика (хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин) и бетаметазон. Препарат оказывает выраженное антибактериальное и противовоспалительное действие. Эубетал применяют в лечении бактериальных блефаритов, конъюнктивитов, кератитов. Следует отметить, что глазная мазь эубетал оказалась наиболее эффективной в лечении хламидийных конъюнктивитов по сравнению с другими препаратами, обеспечивая выздоровление у 86% больных [15].
Противовирусные средства
Валацикловир (валтрекс) представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Валацикловир, как и ацикловир, активен против вируса герпеса, но превышает последний в 4–5 раз по биодоступности. Для лечения офтальмогерпеса валацикловир в форме таблеток по 500 мг достаточно применять только 2 раза в сутки в отличие от ацикловира, который назначают 5 раз в сутки [16]. Применение валацикловира внутрь в сочетании с глазной мазью ацикловира (5 раз в сутки) обеспечивает не только самый высокий терапевтический эффект, но и выраженное противорецидивное действие. В реакции бласттрансформации лимфоцитов сенсибилизация к вирусу простого герпеса снижается с 15–25% до нормального уровня (0–1%).
Локферон – человеческий лейкоцитарный a-интерферон с активностью 10 000 МЕ во флаконе, разработан и выпускается АО “Биомед” им. И.И. Мечникова [17]. Глазные капли локферона хорошо переносятся, оказывают терапевтический эффект в лечении герпетического кератита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4 дня по сравнению с каплями ИДУ, и в лечении эпидемического кератоконъюнктивита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4,3 дня по сравнению с интерфероном нативным.
Иммуномодулирующие средства
Аффинолейкин – новый отечественный биофармацевтический препарат, содержащий трансферфакторные белки, выделенные из лейкоцитов человека. Подкожные инъекции аффинолейкина в комплексной терапии герпетических кератитов позволяют сократить сроки лечения в среднем на 5–7 дней [18].
Циклолип – отечественные липосомальные глазные капли 0,2% циклоспорина – мощного селективного иммуносупрессантного препарата. Циклолип оказывает выраженный терапевтический эффект при кератопластике и в лечении воспалительных глазных болезней с доказанным или предполагаемым иммунологическим механизмом развития: увеиты, кератоувеиты, кератиты, гипопион-увеит при болезни Бехчета, склериты, синдром сухого глаза [19].
Противоаллергические и противовоспалительные средства
Аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных.
Аллергическая реакция в клинической картине инфекционной болезни может быть как проявлением глазной инфекции, так и реакцией тканей глаза на токсико-аллергические воздействия длительно применяемых лекарственных средств (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.).
Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы, позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит. Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств.
Аллергодил – глазные капли 0,05% ацеластина гидрохлорида. Препарат является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Кроме того, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Терапевтическое действие замечается уже через 15 мин, как и после инстилляции других антигистаминных глазных капель. Аллергодил оказывает терапевтическое действие как в лечении аллергических заболеваний глаз (поллинозный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит), так и в комплексном лечении острых инфекционных заболеваний глаз, сопровождающихся аллергической реакцией (аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, тяжелый кератит, кератоувеит и др.). Режим инстилляции от 2 до 4 раз в сутки.
Глазные капли сперсаллерг содержат антазолин, оказывающий антигистаминное действие, и тетризолин – сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 3–5 мин после закапывания уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния 2–3 раза в сутки. У детей страше 2 лет достаточно закапывать сперсаллерг 1–2 раза в день.
Аломид – глазные капли 0,1% лодоксамида трометамина. Стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антигениндуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. Применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, а также весенний конъюнктивит, краевой кератит, аллергические конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз. Глазные капли аломид оказались эффективными в комплексном лечении заболеваний с иммунным механизмом развития, таких как синдром сухого глаза, аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюктивит, некоторые формы кератита и кератоувеита.
Максидекс, глазные капли и глазная мазь, содержащие дексаметазон (0,1%). Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое фармакологическое действие. По сравнению с другими каплями дексаметазона максидекс выгодно отличается своей полимерной основой, которая создает мелкодисперсную суспензию, что обеспечивает, с одной стороны, пролонгированное действие дексаметазона и, с другой – лучшую переносимость препарата. Максидекс занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, весеннего кератоконъюнктивита, комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Максидекс эффективен в лечении поражений роговицы иммунного генеза, а также с успехом применяется при аденовирусных кератоконъюнктивитах на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).
Пренацид — глазные капли и глазная мазь, содержащие дезонид динатрия фосфат. Глюкокортикостероид для местного применения, оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Считается, что пренацид не оказывает таких негативных влияний, как повышение внутриглазного давления и задержка эпителизации роговицы. Пренацид нашел применение в лечении неинфекционных воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Особое место занимает глазная мазь пренацид в лечении хронических блефаритов различного происхождения.
Наклоф — глазные капли, содержащие диклофенак натрия. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, наклоф ингибирует синтез простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает выраженным противовоспалительным действием и в то же время не дает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может применяться в комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов, а также тяжелых весенних кератоконъюнктивитов. Следует подчеркнуть, что наклоф занял особое место в глазной хирургии: при эксимерлазерной хирургии роговицы, воспалительных процессах после операций по поводу катаракты, для ингибирования миоза во время операции по поводу катаракты, профилактики цистоидного макулярного отека до и после операций на глазном яблоке.

1. Шаммасова Э.Р. Конъюнктивиты в Республике Башкортостан: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2006.

2. Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Зайнутдинова Г.Х., Матюхина Е.Н. Анализ динамики некоторых воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза в Республике Башкортостан. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016; 1:34-39.

3. Бикбов М.М., Мальханов В.Б., Бабушкин А.Э. Конъюнктивиты: дифференциальная диагностика и лечение. М.: Апрель, 2015. 107 с.

4. Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции. РМЖ. 1999; 1: 16-18.

5. Майчук Д.Ю, Куренков В.В., Кашникова О.А. В кн. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. М., 2001: 232–234.

6. Деев Л.Д. и др. Применение комбинированных антибактериальных средств в офтальмологии. Вестник Смоленской ГМА. 2012; 1: 71-74.

8. Околов И.Н., Кафтырева Л.А., Каргальцева Н.М. Резистентность к фторхинолонам микроорганизмов, выделенных от больных с конъюнктивитами. Офтальмохирургия и терапия. 2004; 4: 21-24.

10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАКС, 2007. 312 с.

11. Kasper H., Koss M., Lingmin H. et. al. Antibiotic susceptibility of preoperativ normal conjunctival bacteria. Amer. J. Ophthalmol. 2005; 139(4):730-733.

12. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера, сегодня, завтра. Окулист. – 2001; 10(26): 9.

14. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Под. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.; 2003: 443-590.

15. Ставицкая Т.В. Антимикробная терапия заболеваний органа зрения. Глаз. 2002; 1: 12-19.

16. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.463 с.

17. Dajcs J.J., Moreau J.M., Thibodeaux B.A. et al. Effectiveness of ciprofloxacin and ofloxacin in a prophylaxis model of Staphylococcus keratitis. Cornea. 2001; 20(8): 878–880.

18. Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Флоксал в терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза. Клиническая офтальмология. 2002; 3(3): 158–161.

19. Schwab I.R., Friedlaender M., McCulley J. et al. The Levofloxacin bacterial conjunctivitis active control study group. A phase III clinical trial of 0.5% Levofloxacin ophthalmic solution versus 0.3% Ofloxacin ophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis. Ophthalmology. 2003; 110( 3): 457–465.

21. Егоров А.Е. Офлоксацин 0,3% глазные капли и мазь в современной терапии воспалительно-инфекционных заболеваний глаз (обзор литературы). РМЖ. Клиническая офтальмология. 2012; 3: 114-117.

22. Dirdal M. Fucithalmic in acute conjunctivitis. Open, randomized comparison of fusidic acid, chloramphenicol and framycetin eye drops. Acta Ophthalmol. (Copenh). 1987; 65: 129-133.

23. Бабушкин А.Э., Зайнутдинова Г.Х. Ципрофлоксацин в лечении офтальмохламидиоза. Пособие для врачей. Уфа, 2007. 19 с.

24. Астахов Ю.С., Рикс И.А. Современные методы диагностики и лечения конъюнктивитов. С-Пб, 2007. 68 с.

25. Околов И.Н., Кафтырева Л.А. Резистентность коагулазанегативных стафилококков, выделенных от больных с конъюнктивитами, к антибактериальным препаратам. Новое в офтальмологии. 2006; 4: 34-36.

27. Околов И.Н., Гурченок П.А., Вохмяков А.В. Резистентность к антибиотикам коагулазонегативных стафилококков, выделенных у больных конъюнктивитами. Офтальмологические ведомости. 2009; 2(2): 43-47.

28. Самуйло Е.К., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Бактериальные инфекции глаза: структура возбудителей и их резистентность к антибиотикам. Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике. СПб.; 2009: 163-165.

29. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Расческов А.Ю. О значении полирезистентных штаммов патогенных микроорганизмов в офтальмологической практике. Вестник офтальмологии. 2015; 13(12): 110-114.

30. Околов И.Н.. Кафтырева Л.А., Каргальцева Н.М. Резистентность к фторхинолонам микроорганизмов, выделенных от больных с конъюнктивитами. Офтальмохирургия и терапия. 2004; 4: 21-24.

31. Кириченко Н.А. Перспективы использования антисептиков для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний в офтальмологии. Офтальмологические ведомости. 2012; 5(1): 85-86.

32. Поздняков В.В., Майчук Ю.Ф. Глазные капли Окомистин в лечении инфекционных конъюнктивитов различной этиологии. Офтальмологические ведомости. 2012; 5(2): 67-71.

33. Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Ефимова Е.Л., Бржеская И.В. Новые возможности антибактериальной терапии в детской и взрослой офтальмологии. Офтальмология. 2019; 16(1): 56-62.

Статьи Ю.Ф. Майчук, E.C. Вахова, Д.Е. Токарев, Л.Н. Якушина, Е.В. Яни
Отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз (руков. - проф. Ю.Ф. Майчук) Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (дир. - проф. А.М. Южаков) Минздрава РФ

Многолетний опыт Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца показал, что аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных [3]. Можно считать доказанным, что в основе клиники многих хронических инфекционных заболеваний глаз также лежит аллергическая реакция.

Аллергическая реакция в клинической картине болезни может определяться следующим:
- как проявление глазной инфекции;
- как реакция тканей глаза на токсико-аллергические воздействия лекарственных средств предшествующей длительной терапии (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.). Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы, позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит.

Такой подход к пониманию клинического течения инфекционыых заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей включение антиаллергических глазных капель.

В нашей повседневной работе включение тех или других антиаллергических препаратов в комплексное лечение глазных инфекций соответствовало времени появления таких препаратов в медицинской практике. Сначала это были антигистаминные препараты в виде таблеток. Так, в лечении герпетического кератита при выраженном аллергическом компоненте рекомендовалось включать в комплексное лечение фенкарол, перитол, диазолин, супрастин [2, 4]. Позднее мы рекомендовали использовать в комплексном лечении герпетических кератитов глазные капли лодоксамид (Аломид), обладающие двояким действием [9]. Стабилизируя тучные клетки Аломид действует как другие кромогликаты. Вместе с тем Аломид задерживает миграцию эозинофилов в ткань роговицы, с чем связывают его эффективность при кератитах. Глазные капли стабилизаторы тучных клеток - 2% кромогликата (Хай-Кром) рекомендовалось включать в комплексное лечение вирусных конъюнктивитов [5], Аломид и Гистимет в лечение острых бактериальных конъюнктивитов [7]. Как показал клинический опыт, применение глазных капель 0,05% левокабастина (Гистимет) в комплексном лечении 25 больных с острым аденовирусным конъюнктивитом уже в первые минуты после инстилляции уменьшает зуд век, слезотечение, гиперемию конъюнктивы [10]. В Русском медицинском журнале в статье по глазной аллергии нами подчеркивалось, что аллергия играет важную роль в клинике многих инфекционных заболеваний глаз, вирусных, бактериальных, хламидийных, грибковых, паразитарных и было рекомендовано дополнять специфическую терапию аденовирусных и хламидийных конъюнктивитов применением в остром периоде антиаллергических капель, быстродействующих антигистаминных глазных капель, а в подостром хроническом - стабилизаторов тучных клеток Кромогексал или Аломид [8].

Материалы и методы

Противоаллергические глазные капли Аллергодил (фирма AWD.pharma). Аллергодил - глазные капли, содержание антигистаминное вещество ацеластина гидрохлорид в дозе 0,05% (в 1 капле содержиться 0,015 мг ацеластина гидрохлорида). Другие составляющие глазных капель: бензалкония хлорид, дигидрогенфосфат натрия, сорбитол, гидроксил натрия, гидроксил пропилметилцелюлоза, вода [1]. Ацеластин гидрохлорид является производным фталазинола и классифицируется как антиаллергическое соединение длительного действия обладающее мощным избирательным блокирующим действием на H1-рецепторы гистамина [11, 12].

Состав больных. Глазные капли Аллергодил получали 40 больных обратившихся на амбулаторный прием или находившиеся на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз по поводу аденовирусных конъюнктивитов (16 больных), острых хламидийных конъюнктивитов (12 больных), герпесвирусных кератитов (12 больных).

Результаты и обсуждение

Аденовирусные конъюнктивиты. У наблюдающихся больных заболевание носило острый характер с поражением обоих глаз. Неприятные ощущения в глазах, слезотечение, светобоязнь, глазная щель сужена, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы. Слизистая раздражена, фолликулы мелкие в небольшом количестве, поверхностные, отделяемое с конъюнктивы слизистое, в небольшом количестве. В двух случаях отделяемое было обильным с тенденцией образования воспалительных спаек.

Противовирусное лечение включало инсталляции интерферона повышенной активности (8.000 МЕ/мл) - Локферона - 6-8 раз в день. Глазные капли Аллергодил назначали 2-3 раза в день.

При осмотре через день - раздражение глаз уменьшилось почти во всех случаях. При осмотре через 2-3 дня: отек век значительно уменьшился, конъюнктива век и глазного яблока - значительно успокоилась, роговица без патологических изменений. Лимфаденопатия значительно уменьшилась или исчезла.

Проведенные клинические наблюдения позволяют предложить следующий алгоритм фармакотерапии аденовирусного конъюнктивита:

Первая неделя:
Интерферон, Локферон, глазные капли х 6-8 раз в день
Антиаллергические капли Аллергодил х 2-3 раза в день
Витасик, глазные капли х 2 раза в день
Антигистаминный препарат внутрь
Максаквин по 1 табл. в день в течение 5 дней

Вторая неделя:
Интерферон, Локферон, капли х 4 раза в день
Антиаллергические капли Аллергодил, Аломид или Кромогексал х 2 раза в день

При первых признаках субэпителиального точечного кератита -
Максидекс, глазные капли х 3 раза в день
Витасик, глазные капли х 2 раза в день

Хламидийные конъюнктивиты. Среди наблюдавшихся больных обычно заболевал сначала один глаз, в некоторых случаях позднее - другой глаз, в более легкой форме. Течение острое или подострое. Отек век, птоз, отделяемое гнойное, умеренное. Слизистая отечна, гиперемирована с характерными крупными фолликулами располагающимися рядами на слизистых нижних век. Микропаннус был обнаружен у всех больных. Увеличены, но безболезненны предушные лимфоузлы. На роговице единичные поверхностные мелкие инфильтраты, окрашивающиеся флюоресцеином.

Во всех случаях сочетание антихламидийной терапии с инстилляцией глазных капель Аллергодил 2-3 раза в день позволяло получить улучшение состояния на 3-7 день лечения и наблюдать хороший терапевтический эффект

Проведенные клинические наблюдения позволяют предложить следующий алгоритм фармакотерапии острых и подострых хламидийных конъюнктивитов:

Первые 10 дней:
Эубетал, (или Колбиоцин) глазная мазь х 4 раза в день
Противоаллергические глазные капли Аллергодил х 2 раза в день
Максаквин, 400 мг по 1 табл. х 10 дней

Вторые 10 дней:
Эубетал, (или Колбиоцин), глазная мазь х 4 раза в день
Максидекс, глазные капли или мазь х 2 раза в день

Герпесвирусные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты. Под наблюдением находились больные офтальмогерпесом с выраженным раздражением глаз в силу особеннности течения вирусной инфекции или в результате предшествующей длительной фармакотерапии, вызвавшей токсико-аллергическую реакцию (глазные капли ИДУ, полудана, глазная мазь бонафтона, антибиотики).

У всех больных дополнение в терапию глазных капель Аллергодил быстро снимало явления раздражения глаз, ускоряло эпителизацию роговицы и сокращало сроки лечения.

Проведенные наблюдения позволяют предложить следующий алгоритм фармакотерапии при остром и подостром герпетическом кератите и кератоконъюнктивите с признаками аллергической реакции.

Зовиракс, мазь глазная х 5 раз в день
Антиаллергические глазные капли Аллергодил - 2 раза в день
Валтрекс, по 1 табл. х 2 раза в день, или Зовиракс, по 1 табл. х 5 раз в день.

При необходимости дополнительное патогенетическое лечение: средства репаративной терапии и противовоспалительной нестероидной терапии.

Заключение

Глазные капли антиаллергические Аллергодил оказывают выраженный терапевтический эффект в комплексном лечении инфекционных заболеваний глаз, сопровождающихся острым и подострым течением и значительным раздражением глаз в силу особенностей течения глазной инфекции или токсико-аллергической реакцией на предшествующее длительное медикаментозное лечение. Для получения антиаллергического эффекта глазные капли Аллергодил следует назначать 2-3 раза в день дополнительно к специфическому противоинфекционному лечению (противовирусному, антихламидийному, антибактериальному) и, при необходимости, другому патогенетическому лечению.

Глазные капли Аллергодил переносятся хорошо. Нежелательного взаимодействия со средствами противоинфекционной терапии не отмечено. Побочное дейтсвие в виде легкого жжения после инстилляции капель отмечено у 6% больных, но ни в одном случае не потребовало отмены препарата.

Нередко вирусные инфекции сопровождаются заболеваниями глаз, в частности аденовирусным конъюнктивитом и эпидемическим кератоконъюнктивитом. Даже на фоне адекватной терапии при вирусных поражениях глазной поверхности возможны осложнения, приводящие к снижению зрительных функций. Купировать симптомы воспаления и предотвратить осложнения способно только своевременное и качественное лечение.
Ключевые слова: аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, авидность, вирусный кератит

Введение

Анализ заболеваемости в ЮАО г. Москвы за 2018 г.

Согласно данным детских поликлиник Южного административного округа г. Москвы, за 2018 г. на 40 000 прикрепленных детей в 52 000 случаев зафиксирована вирусная инфекция, ряд детей перенесли вирусную инфекцию дважды или трижды. У 504 (1%) детей вирусная инфекция сопровождалась кератоконъюнктивитом. Несмотря на наличие поражений роговицы, у 95% детей изменения были обратимыми, через полтора месяца помутнений на роговице не отмечалось. Только в 5% случаев, несмотря на проводимое интенсивное лечение, имели место бактериальные осложнения. В исходе отмечалось снижение остроты зрения.

Диагностика и лечение

Диагностика основана на клинической симптоматике и биомикроскопии.

При тяжелых формах проводят исследование на наличие возбудителя методом полимеразной цепной реакции в биологических средах и определяют иммуноглобулин (Ig) в сыворотке крови.

Особенностью течения вирусных поражений глаз у детей на ранних этапах заболевания является стертость клинической симптоматики, что приводит к генерализации процесса и развитию осложнений. Поэтому важно четко дифференцировать активную репликативную и хроническую латентную стадии инфекции. Информативен тест на авидность (жадность). Сначала IgG обладает низкой авидностью,то есть связь с антигеном достаточно слабая. Впоследствии лимфоциты начинают продуцировать более совершенные антитела, которые способны связывать антиген сильнее. При повторном заражении этим же инфекционным агентом клетки памяти продуцируют сразу высокоавидные антитела. Несомненно, лечение вирусных заболеваний глаз должно проводиться в тесном сотрудничестве с педиатрами и инфекционистами и начинаться с лечения основного заболевания.

Местно назначают инстилляции противовирусных, антисептических и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При герпетической инфекции используют ацикловир.

В остром периоде ведущая роль в противовирусной защите принадлежит интерферонам – естественным цитокинам, обладающим универсальными антивирусными свойствами – способностью подавлять репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

В основе антимикробной активности препарата Окомистин ® лежит прямое взаимодействие молекулы препарата с белково-липидными комплексами мембран микроорганизмов. В отличие от других препаратов Окомистин ® характеризуется высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов и не повреждает клеточные мембраны тканей человека. Окомистин ® обладает выраженным антимикробным действием

Алгоритм терапии включает инстилляции противовирусных препаратов до 4-6 раз в день до купирования симптомов заболевания. Кроме того, применяют антисептики, НПВП (при выраженном корнеальном сидроме). Антибиотики назначают местно только в случае присоединения бактериальной инфекции. В последнее время отмечается рост числа резистентных возбудителей инфекций глазной поверхности, что заставляет более тщательно подходить к назначению антибиотиков широкого спектра действия. К тому же на антибиотики или консервант, входящий в состав глазных капель, нередко возникают токсико-аллергические реакции.

При наличии симптомов кератоирита назначают мидриатики короткого действия. При аденовирусном конъюнктивите и эпидемическом кератоконъюнктивите на седьмой-восьмой день заболевания ряд авторов рекомендуют к схеме лечения добавлять глюкокортикостероиды (ГКС) местно при условии постепенного снижения их концентрации 5. ГКС стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток, уменьшают проницаемость капилляров, стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект, ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления, обладают антипролиферативным и иммунодепрессивным эффектом. Последний осуществляется за счет избирательного торможения функций иммунокомпетентных лимфоидных клеток, угнетения высвобождения цитокинов (интерлейкинов 1 и 2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Под влиянием ГКС уменьшается число Т-лимфоцитов, снижается их влияние на В-лимфоциты и тормозится выработка иммуноглобулинов. Кроме того, оказывается влияние на систему комплемента за счет снижения образования и повышения распада ее компонентов. Таким образом, ГКС воздействуют на все звенья воспалительного процесса 8.

Терапия препаратами, содержащими ГКС, характеризуется доказанной эффективностью. Но, как правило, ГКС при воспалительных заболеваниях глазной поверхности назначают в малых дозах, поскольку спектр их побочных эффектов достаточно широк [6, 13, 14]. Применение ГКС должно быть обоснованным. Как показал анализ данных, при аденовирусных поражениях глаз у детей, несмотря на наличие точечных инфильтратов на роговице, в 95% случаев изменения обратимы: через полтора месяца роговица становится прозрачной.

По мнению А.А. Каспарова [15], местная ГКС-терапия (инстилляции, периокулярные инъекции) и сниженный иммунитет служат предпосылками для возникновения язв роговицы.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о возможном токсическом поражении эпителия роговицы ГКС и противовирусными средствами, которое способно привести к эпителиопатии и последующему развитию бактериального кератита [5, 14, 16, 17].

Инстилляция антибиотиков нецелесообразна и даже вредна при большом количестве заболеваний глазной поверхности, на первый взгляд напоминающих инфекционные: аллергические конъюнктивиты, блефариты, кератиты; вирусные конъюнктивиты, блефариты, кератиты; синдром сухого глаза и проч. [1].

Под воспалительной нозологией у детей также может скрываться такое дегенеративное невоспалительное заболевание, как кератоконус [1]. Острый кератоконус может имитировать инфекционно-воспалительное заболевание роговицы. При этом в отличие от инфекционных поражений при кератоконусе изменяется рефракция глаза, а также кривизна и толщина роговицы. Детям при данной патологии бывает сложно провести скиаскопию и рефрактометрию.

Для идентификации возбудителя инфекционно-воспалительного заболевания проводят исследование посевов из конъюнктивальной полости. Но даже в хорошо оборудованных стационарах на выявление этиологически значимого микроорганизма и определение его антибиотикочувствительности уходит три-четыре дня (в случае атипичных патогенов и более), в течение которых больной не может оставаться без лечения. В таких случаях у детей применяется эмпирический подход к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний [8].


Терапевтическая эффективность глазных капель Окомистин ® при аденовирусном конъюнктивите в группе 150 детей в возрасте от двух до 13 лет

Окомистин ® – современный препарат в форме капель для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний глаз, а также ЛОР-органов. Действующее вещество Окомистина – бензилдиметил-миристоиламино-пропил аммоний хлорид моногидрат – антисептик широкого спектра действия. Помимо выраженных антимикробных свойств (одновременное воздействие на бактерии, грибы и вирусы) Окомистин ® оказывает противовоспалительное и иммуноадъювантное действие, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы. Важный момент: Окомистин ® – один из немногих препаратов, разрешенных к применению у детей.

В основе антимикробной активности препарата Окомистин ® лежит прямое взаимодействие молекулы препарата с белковолипидными комплексами мембран микроорганизмов. В отличие от других препаратов Окомистин ® характеризуется высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов и не повреждает клеточные мембраны тканей человека.

Окомистин ® обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат действует в том числе на стрептококки, стафилококки, бациллы, энтеробактерии, гонококки, бледные трепонемы, трихомонады, хламидии, а также вирусы герпеса, гриппа и др. Оказывает противогрибковое действие, в частности, на дрожжевые и дрожжеподобные грибы, дерматофиты [4]. Результаты исследований показали, что препарат оказывает выраженный терапевтический эффект, а отсутствие консерванта обеспечивает хорошую субъективную и объективную переносимость [9].

Клиническое наблюдение

Под нашим наблюдением находилось 150 детей в возрасте от двух до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности (аденовирусным конъюнктивитом). В дополнение к так называемой стандартной терапии пациенты получали антисептический препарат в форме глазных капель Окомистин ® . Результаты показали достоверное сокращение сроков купирования активного воспалительного процесса (диаграмма). Комбинированная терапия аденовирусного конъюнктивита с применением глазных капель Окомистин ® дает выраженный положительный эффект, являя ется профилактикой возникновения осложнений и тем самым способствует уменьшению количества пациентов со сниженным зрением после перенесенного воспалительного заболевания глазной поверхности.

Комбинированная терапия при аденовирусном конъюнктивите с применением препарата Окомистин ® в форме глазных капель демонстрирует выраженный положительный эффект, является профилактикой возникновения осложнений и тем самым способствует уменьшению числа пациентов со сниженным зрением после перенесенного воспалительного заболевания глазной поверхности

Заключение

При вирусных инфекциях офтальмологам, педиатрам и врачам общей практики необходимо помнить о глазных проявлениях этих заболеваний. Даже при назначении адекватной терапии при вирусных поражениях глазной поверхности в 5% случаев возможны осложнения, приводящие к снижению зрительных функций. Только своевременное и качественное лечение позволяет купировать симптомы воспаления и предотвращает осложнения.

Литература

Current Trends in the Treatment of the Ocular Surface Inflammatory Diseases in Children

Often, viral infections are accompanied by eye diseases, in particular such as adenovirus conjunctivitis and epidemic keratoconjunctivitis. Even on the background of adequate therapy for ocular surface viral lesions, complications and, as a result, the decrease of visual functions are possible. Only timely and quality treatment can stop the symptoms of inflammation and prevent complications.
Key words: adenoviral conjunctivitis, epidemic keratoconjunctivitis, avidity, viral keratitis

Читайте также: