Ферменты и лечение инфекций

Обновлено: 17.04.2024

Профессор Шатихин А.И.: - Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
трамадол – перорально;
антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
холиноблокаторы (м-холинолитки);
антидепрессанты;
октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
бета-блокаторы (анаприлин);
латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.

это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.

облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
стимулируют холеретическое действие;
стимулируют эмульгирование жиров;
стимулирует активность липазы;
стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!

В последние годы в состав комплексной терапии хронических инфекционных заболеваний чаще стали включать системную энзимотерапию (СЭТ), основанную на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов (энзимов) на организм в целом. Она применяется уже более 40 лет, с тех пор как немецкая фармацевтическая компания МУКОС Фарма впервые ввела в медицинскую практику препарат вобэнзим, разработанный М. Вольфом и К. Рансбергером. В настоящее время препараты СЭТ успешно используются в медицинской практике многих стран при лечении внутренних, хирургических, гинекологических, урологических, а также инфекционных заболеваний [5, 6, 7, 10]. Речь идет о таких лекарственных средствах, как вобэнзим, флогэнзим и вобэ-мугос. Вобэнзим содержит панкреатин, бромелаин, папаин, трипсин, химотрипсин, амилазу, липазу и рутозид. Препарат эффективен при ревматоидном артрите, рассеянном склерозе, при хронических (в том числе аутоиммунных) заболеваниях, тромбофлебитах. Флогэнзим содержит бромелаин, трипсин и рутозид. Применяется при воспалительных осложнениях после травм, отеках и гематомах, обострениях воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, ревматизме. Вобэ-мугос содержит папаин, трипсин, химотрипсин. Препарат эффективен при радиационных поражениях (снижает побочные эффекты от проводимой химиотерапии), злокачественных опухолях. Имеются данные о положительном эффекте этого средства при лечении некоторых хронических инфекционных заболеваний (herpes zoster).

С целью повышения эффективности лечения больных с распространенными формами хламидийной инфекции (РФХИ) в состав комплексной терапии мы включили ферментную терапию. Общеизвестно, что, несмотря на разработку и внедрение в практику новых антихламидийных препаратов (антибиотики, фторхинолоны), резистентность к ним также неуклонно растет. Поэтому в состав комплексной терапии необходимо включать ферментные препараты, обладающие целым рядом фармакологических эффектов: фибринолитическим, противоотечным, анальгетическим, противовоспалительным и иммуномодулирующим. Благодаря улучшению микроциркуляции в очагах воспаления и повышению реологических свойств крови, ферментные препараты повышают эффективность антибиотикотерапии (эффект потенцирования), что актуально при лечении больных хламидийной инфекцией. Полученные нами при изучении различных вариантов введения ферментных препаратов результаты показали, что наиболее эффективным является применение суппозиториев, содержащих лидазу.

Мы сочли целесообразным провести сравнительное изучение эффективности рациональных схем энзимотерапии больных РФХИ. Именно у такой категории больных, по данным УЗИ, наблюдались инфильтраты в предстательной железе, которые, по сведениям большинства исследователей, являются скрытыми, трудно поддающимися санации очагами хламидийной инфекции [1, 2, 3, 4]. Всего нами был обследован в динамике 121 пациент. Были сформированы шесть групп (две контрольные и четыре опытные). Группу № 1 (n = 12) составили пациенты, которым для лечения ХИ назначали джозамицин. Ферментные препараты для их лечения не применялись. В группу № 2 были включены 22 пациента, лечение которых осуществлялось джозамицином в комбинации с вобэнзимом (по 5 таблеток 3 раза в сутки в течение 20 дней). В группу № 3 вошли 26 пациентов, получавших джозамицин в сочетании с лидазой в форме ректальных свечей (утром и вечером по 32 МЕ в одной свече). Курс лечения составил также 20 сут. В группу № 4 были включены 15 пациентов с аналогичной патологией, которым была назначена комбинированная терапия джозамицином и макмирором (по 2 таблетки 2 раза в сутки). Ферментативные препараты для их лечения не применялись. Из этих больных была сформирована вторая контрольная группа. В группу № 5 вошли 16 пациентов, получавших аналогичное лечение (джозамицин+макмирор), однако дополнительно они принимали вобэнзим по 5 таблеток 4 раза в сутки в течение 20 дней. Лица, составившие группу № 6 (n = 19), лечились аналогично пациентам из группы № 5, однако вместо вобэнзима они получали лидазу (по 32 МЕ в виде ректальных свечей 2 раза в сутки). В группу № 6а (n = 11) вошли пациенты с аналогичной мочеполовой инфекцией. На фоне приема комбинации препаратов (джозамицин+макмирор) они получали ежедневно лидазу внутримышечно по 64 МЕ № 20. Все больные контрольных и опытных групп получали одинаковую бактериотерапию (биоспорин), иммунотерапию (ронколейкин), а также принимали гепатопротекторы (метадоксил по 1 таблетке в сутки). В качестве критериев эффективности лечения использовали показатели клинической и бактериологической санации, которые оценивались сразу же после окончания лечения, а также через 1 и 3 мес после его завершения (рис).

Анализ полученных результатов показал, что клиническая и бактериологическая эффективность энзимотерапии максимально проявлялась сразу же после окончания лечения. При дополнительном использовании энзимных препаратов улучшение общего самочувствия и купирование основных клинических симптомов заболевания наблюдались у большинства больных (95–100%). Исследования, проведенные сразу же после окончания лечения, показали, что у больных, не получавших ферментные препараты, полная элиминация возбудителя наступала значительно реже (75%), чем у пациентов, лечившихся данными препаратами (80–93%). Исследования, проведенные через 3 мес после окончания лечения, также выявили ряд особенностей. При сохранении клинического улучшения у переболевших, элиминации возбудителя у тех больных, для лечения которых ферментные препараты не применялись, не происходило. Об этом свидетельствуют результаты лечения больных обеих контрольных групп. Хламидии не были обнаружены лишь у 66,7% обследованных лиц, получавших лечение только джозамицином, и у 77,3% — при комбинированном применении джозамицина и макмирора.

Анализ полученных результатов исследований показал, что энзимотерапия существенно повышала эффективность этиотропной терапии. Максимальный эффект наблюдался у больных опытных групп № 2 и 5, для лечения которых применялся вобэнзим. Менее действенным оказалось ректальное введение лидазы в виде свечей и внутримышечных инъекций. Результаты исследований свидетельствуют о том, что сочетанное применение энзимных препаратов и антибиотиков существенно повышает эффективность проводимой терапии хронических мочеполовых хламидиозов. При этом сокращаются сроки нормализации клинических показателей, быстрее происходит санация организма от возбудителей.

Таким образом, анализ литературных данных по эффективности применения препаратов СЭТ, а также результаты наших собственных исследований позволяют сделать вывод о целесообразности применения этих средств в комплексной терапии хронического мочеполового хламидиоза. Несмотря на внедрение в практику новых антихламидийных препаратов, резистентность к ним у возбудителей этой инфекции также неуклонно растет. Благодаря улучшению микроциркуляции в очагах воспаления и повышению реологических свойств крови, ферментные препараты увеличивают эффективность антибиотикотерапии (эффект потенцирования), сокращают продолжительность основных клинических проявлений болезни и сроков лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. В. Лобзин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. Л. Позняк, доктор медицинских наук
С. Н. Сидорчук, кандидат медицинских наук
П. А. Бабкин, доктор медицинских наук, профессор
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Полиферментные препараты обладают следующими эффектами: противовоспалительным, противоотечным, вторично-аналгезирующим, фибринолитическим, антиагрегантным и иммуномодулирующим. Благодаря такому комплексному действию препараты данной группы широко используются в хирургической и терапевтической практике (Таблица 2).

Под действием составляющих Вобэнзима и Флогэнзима снижается активность воспалительных процессов и моделируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологичному течению воспаления на всех его стадиях (Wald M., Olejar T., Sebkova V., 2001). При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки в зоне воспаления и повреждение тканей, под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь, обеспечивает восстановление микроцир-куляции и ликвидацию отека. Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это облегчает утилизацию продуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

Спектр действия гидролитических ферментов

Энзимы оказывают также анальгетическое действие, как непосредственно - путем прямого протеолиза медиаторов воспаления, так и косвенно - путем оптимизации воспалительного процесса: уменьшения онкотического давления, отека тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции (Палехов А.В., Минаев С.В., 2000).

Энзимные препараты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предотвращая при этом его патологическое развитие. Этим предупре-ждается развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, не-редко индуцирующих аутоиммунные заболевания. Вместе с тем, следует отме-тить, что рутин, входящий в состав препаратов Вобэнзим и Флогэнзим, нормали-зует проницаемость сосудистой стенки, снижая выраженность отека, а также препятствует экстравазации плазмы и форменных элементов крови (Buddecke E., 1985; Felix W., 1986, Ransberger K., 1988).

Вобэнзим и Флогэнзим снижают тромбообразование и усиливают процессы фибринолиза, тормозят агрегацию тромбоцитов, оказывают влияние на адгезивные молекулы и повышают способность эритроцитов изменять свою форму. Понижая вязкость крови, энзимы способствуют улучшению кровоснабжения органов и тканей и, соответственно, их трофики. Целый ряд клинических испытаний продемонстрировал высокую эффективность энзимных препаратов при лечении таких заболеваний, как тромбозы, тромбофлебиты и облитерирующий эндартериит, а также при профилактике тромбоэмболических осложнений (Klimm, H.-D., 1995; Веремеенко К.Н., 1999; Репина М.А, 1999; Кошкин В.М., 1998, 2001; Неверов В.А., Климов А.В., Стернин Ю.И., 2002).

Guggenbichler J.P. и соавт.(1988) изучали эффект воздействия различных концентраций раствора Вобэнзима на процесс фибринолиза и образование фибрина. При этом, с помощью ионов кальция или антистафилококковой плазмы они вызывали коагуляцию фибрина в сыворотке крови человека или кролика с добавлением лимонной кислоты. В последующем фибриновый сгусток подвергали воздействию препарата Вобэнзим в виде суспензий различных концентраций. Опыты показали, что фибриновый сгусток растворялся со скоростью, пропорциональной концентрации препарата Вобэнзим в растворе (Guggenbichler J. P., 1988; Веремеенко К.Н., 1999).

Фибринолитическое действие препарата Вобэнзим наблюдается и при рассасывании гематом. В экспериментах на животных Streichnan P. и соавт. (1988) обнаружили, что гематомы, возникшие в результате ранений, травм или других причин, под влиянием Вобэнзима рассасывались гораздо быстрее. Петехии исчезали в течение периода, который был на 55% короче, чем в группе плацебо.

Наряду с эндогенными факторами, отвечающими за процесс воспаления, не следует забывать об экзогенных факторах. Наиболее часто встречающейся в клинической практике является микробная контаминация раны. Так микроорга-низмы (Манграм А.Д., Хоран Т.К., 2003) могут содержать или продуцировать токсины или другие вещества, которые повышают их способность к инвазии, по-вреждению тканей и выживанию в макроорганизме. При этом большая часть грамотрицательных бактерий имеют эндотоксин, стимулирующий выработку цитокинов, которые запускают системную воспалительную реакцию организма. Запредельная стимуляция цитокинами иммунной системы может приводить к полиорганной недостаточности (Fry DE, Pearlstein L, Fulton RL, 1980; Demling R, LaLonde C, 1993; Henderson B, Poole S, Wilson M., 1996).

Ферменты, входящие в состав Вобэнзима и Флогэнзима (Kleine MW., 1998), ускоряют распад медиаторов воспаления, повышают фагоцитарную и цитоток-сическую активность иммуноцитов. Также увеличивается продукция недостаю-щих для адекватного воспалительного ответа цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12) со снижением или элиминацией сверхпродуцируемых цитокинов (провоспо-лительных, кахектизирующего и фибротизационного).

Проведенные исследования также показали (Barsom S, Sasse-Rollenhagen K, Betterman A, Zur A.,1983; Мазуров В.И., Лила А.М., 1999), что Вобэнзим и Фло-гэнзим увеличивают концентрацию в сыворотке крови у пациентов химиотера-певтических средств (антибиотиков, сульфаниламидов, уросептиков). Благодаря этому происходит облегчение их проникновения в ткани, особенно в очаг воспа-ления. При этом с завершением курса комбинированной терапии (цистита, пие-лоцистита, простатита, аднексита), снижается не только длительность лечения, но и не возникают, что особенно актуально, рецидивы заболевания. Кроме этого, в работе (Guggenbichler JP., 1988) отмечалась особенность Вобэнзима увеличи-вать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы (увеличение концентрации химиопрепаратов в очаге воспаления). Это является чрезвычайно важным моментом, поскольку известно, что даже адекватно подобранные анти-бактериальные препараты с трудом проникают в очаг воспаления. Особенно это характерно для хронических и подострых заболеваний, сопровождаемых, одно-временно, развитием фиброзного процесса.

Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом и Флогэнзимом повышает не только концентрацию антибиотиков, но и снижает их токсичность и побочные действия, в том числе и дисбактериоз (Беднова В.Н., Борисенко К.К., Новолоцкая Т.И., 1998; Ernst E., Matrai A., 1987; Kleine M.W., van Schaik W., 1996). В этой связи СЭТ может рассматриваться как важный ком-понент бустер-терапии (терапии усиления), используемой довольно широко в клинической практике (Ремезов А.П., 2001; Vogler W., Streichhan P., 1993; Schlueter P., Stauder C., 1996)
Способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облег-чать их проникновение в ткани и, тем самым, повышать эффективность терапии известна уже много лет (Ремезов А.П., 2001; Lake-Bakaar G., Rubio C.E., Mc Kavanagh S., 1980; Dittmar F.W., 1990).

Патофизиологическая обоснованность применения системной энзимотера-пии, ее эффективность и многопрофильность действия (это выгодно отличает СЭТ от других лечебных методов), благоприятное влияние на патологический процесс, удобство применения и хорошая переносимость позволяют рекомендо-вать ее для лечения хирургической инфекции, а также для профилактики ослож-нений ближайшего послеоперационного периода при всех видах хирургических вмешательств. Экономическая эффективность СЭТ определяется сокращением койкодня, снижением потенциальных расходов, связанных с лечением возмож-ных осложнений, а также снижением числа неблагоприятных, нередко инвалидизирующих, отдаленных последствий (Савельев В.С., 2002; Шляпников С.А., 2001).

Алгоритмы применения ферментов в медицинских учреждениях МО РФ в зависимости от нозологических форм хирургической инфекции.На сегодняшний день, обобщив накопленный опыт применения ферментов, выработаны следующие профилактические и лечебные показания к системной энзимотерапии в хирургической практике:

Профилактическая и лечебная модуляция раневого процесса;
Профилактика развития гипертрофических и келоидных рубцов;
Профилактика и лечение сепсиса;
Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей;
Лечение синдрома длительного (позиционного) сдавления;
Профилактика и лечение спаечного процесса;
Профилактика тромбообразования и улучшение реологических свойств кро-ви;
Лечение посттромботической болезни и острых тромбофлебитов;
Лечение трофических язв различного генеза;
Лечение хронической артериальной недостаточности;
Активация вялоганулирющих ран;
Уменьшение экссудации, очищение и ускорение пролиферации в гнойной ране;
Разрешение воспалительных и инфильтративных процессов в тканях;
Уменьшение болевого синдрома (вторичный анальгезирующий эффект);
Лечение нелактационных маститов;
Разрешение лимфостаза и лимфедемы;
Лечение фурункулеза, рожи и пиодермий;
Лечение хронических воспалтельных процессов в гинекологии;
Комплексная терапия генитального эндометриоза;
Лечение острых и хронических воспалительных процессов в урологии;
Лечение диабетической ангиопатии и синдрома диабетической стопы.

Схема назначения препаратов для СЭТ (Вобэнзим или Флгэнзим) может зна-чительно варьировать в зависимости от особенностей основного хирургического заболевания, от характера сопутствующих заболеваний и экстренности хирургического вмешательства. Это во многом определяется лекарственной формой препаратов, то есть необходимостью их приема per os. Так в экстренных ситуациях, когда нет возможности начать СЭТ до операции, прием данных препаратов в послеоперационном периоде обычно становится возможным после того, как больной начинает самостоятельно питаться. В плановой хирургии начало СЭТ может значительно варьировать - от 3 до 14 дней до операции и больше, в зави-симости от характера основного и сопутствующих заболеваний. Иначе говоря, в ряде случаев речь может идти о предварительном применении СЭТ для лечебных целей, что в последующем создает более благоприятные условия для течения послеоперационного периода (Савельев В.С., 2002). При этом дозы препарта: для Вобэнзима - от 3 до 15 драже 3 раза в сутки, для Флогэнзима - 1-4 драже 3 раза в сутки (Таблица 3).

Лечебные дозы полиферментных препаратов для СЭТ

Препарат для СЭТ	Вобэнзим	Флогэнзим
Длительность курса	2-4 недели	2-4 недели
Среднесуточная доза	5-7 драже 3 раза в сутки	2-3 драже 3 раза в сутки
Максимальная доза	15 драже 3 раза в сутки	4 драже 3 раза в сутки
Минимальная доза	3 драже 3 раза в сутки	1 драже 3 раза в сутки

Сочетанное применение СЭТ и местного лечения ферментами потенцируют друг друга. При этом передозировка невозможна, так как фиксированные на салфетках ферменты работают непосредственно в ране и не всасываются в кровеносное русло.

Централизованное медицинское снабжение в ВС РФ, этапная система лечения и анализ многолетнего опыта применения энзимов в различных областях хирургии позволяют выработать алгоритмы для местного лечения ферментами и СЭТ у больных с хирургической инфекцией и для ее профилактики на различных этапах медицинской эвакуации.

Этап первой медицинской помощи (само- и взаимопомощь, и помощь санитара-инструктора) и этап доврачебной помощи (оказывается фельдшером на медицинском пункте батальона):

Местное лечение ферментами и системная энзимотерапия не используют-ся, так как индивидуальный перевязочный пакет (ИПП), аптечка индивидуальная (АИ), аптечка войсковая (АВ), сумка медицинская войсковая (СМВ), а также фельдшерский комплект не предусматривают данного вида лечения.

Этап первой врачебной помощи: (оказывается силами врачей общей практики на медицинском пункте полка)

Следует отметить, что использование указанных повязок не избавляет вра-ча от необходимости выполнять остановку кровотечения, туалет раны и транспортную иммобилизацию.

Этап квалифицированной врачебной помощи: (оказывается врачом хирургом в хирургических отделениях отдельного медицинского батальона (ОмедБ), отдельного медицинского отряда (ОМО), медицинского отряда специального назначения (МОСН), гарнизонного госпиталя)

Местное лечение ферментами проводится по указанной выше схеме с использованием, имеющихся в наличии перевязочных средств, в зависимости от фазы раневого процесса.

Системная энзимотерапия проводится флогэнзимом по указанным показаниям в среднесуточной дозе, курсом 2-4 недели.

Этап специализированной медицинской помощи: (оказывается врачами специалистами отделений хирургического профиля базо-вых, окружных госпиталей, а также госпиталей центра)

Местное лечение ран фиксированными ферментами такое же, как и на предыдущем этапе. Кроме того, используются нефиксированные ферменты в виде растворов для экспозиционно-промывного дренирования полостей (плевральных, полостей крупных суставов и пункционно-дренированных абсцессов). При свернувшихся гематораксе и гемартрозе, используют раствор, содержащий 500 тыс.ед. стрептокиназы на 100 мл физиологического раствора. Объем вводимого в полость раствора рассчитывают исходя из соотношения 500 тыс.ед стреп-токиназы на 1 литр кровяного сгустка. Экспозиция раствора в полости 6-8 часов с последующей аспирацией всего содержимого. При пиотораксе, гнойном артрите и пункционно-дренрованных абсцессах применяется раствор трипсина в концентрации 10 мг на 10 мл раствора. Раствор вводится в дренированную полость после аспирации ее содержимого в объеме равном аспирируемому. Экспозиция раствора в полости 2-4 часа с последующей аспирацией всего содержимого полости. При нагноении гематоракса и гемартроза целесообразно начать экспозиционно-промывное дренирование с введения стрептокиназы с последующим введением трипсина. Растворы препаратов вводятся в тех же концентрациях и с теми же экспозициями последовательно.

Системная энзимотерапия на данном этапе проводится в зависимости от нозологической формы основного заболевания, характера его течения, сопутствующей патологии, возраста больного, его физического состояния и других факторов. В конечном счете, выбор препарата для СЭТ, его дозировку и продолжительность курса определяет лечащий врач, начальник отделения, ведущий специалист или консилиум врачей. Квалификация специалистов данного этапа медицинской помощи позволяет адекватно определить показания, дозировку и продолжительность курса СЭТ даже в самых затруднительных случаях.

Тем не менее, накопленный опыт лечения протеолитическими ферментами позволяет определить стандартные схемы СЭТ для основных нозологических форм, связанных с микробным воспалением и его профилактики (Таблица 4).

Оптимальные курсы системной энзимотерапии в зависимости от нозологическо-го процесса на этапе специализированной медицинской помощи.

Сергей Геннадиевич, скажите пожалуйста, как часто у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта встречаются симптомы нарушения пищеварения, и в каких ситуациях требуется назначение ферментной терапии?

С.Г.: В клинической практике врачу-терапевту довольно часто приходится иметь дело с симптомами желудочной (чувство тяжести, переполнения в подложечной области, быстрого насыщения, тошнота, отрыжка) и/или кишечной (вздутие, урчание, переливание в кишечнике, неустойчивый стул) диспепсии, сопровождающими различные заболевания органов пищеварения и свидетельствующими о расстройстве процесса пищеварения. Переваривание пищи - сложный многоэтапный физиологический процесс, в основе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул пищи на простые. Процесс этот происходит, в первую очередь, благодаря ферментам, вырабатываемым поджелудочной железой. Именно поэтому, ферментная терапия - один из наиболее востребованных компонентов лечения различных патологических состояний. Условно показания к назначению ферментных препаратов можно подразделить на несколько групп (см. таблицу). Нарушения пищеварения могут быть обусловлены не только уменьшением продукции панкреатических ферментов, но и их инактивацией (например, при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке), разведением в просвете кишки (при острых кишечных инфекциях), вследствие нарушенного транзита кишечного содержимого, нарушения смешивания химуса с ферментами (при гастро- или дуоденостазе), а также недостаточной активации ферментов (при дефиците энтерокиназы, нарушении синтеза холецистокинина).

Почему в последние годы увеличилось количество жалоб на нарушения пищеварения даже у людей, считающих себя здоровыми?

С.Г.: В последние десятилетия действительно отмечен существенный рост здоровых лиц, предъявляющих жалобы на симптомы желудочной или кишечной диспепсии. Объяснений последнему факту может быть дано несколько, это и изменение образа жизни и характера питания, фастфуды с превалированием тяжелой и жирной пищи, употребление пищевых продуктов с различными добавками (ароматизаторы, красители, наполнители и т.д.), увеличение числа лиц употребляющих, нередко злоупотребляющих спиртными напитками, курильщиков. Немаловажное значение имеет также и хронический стресс, особенно это касается жителей больших городов.

Как же правильно подобрать ферментный препарат?

Сбалансированный ферментативный комплекс препарата Мезим ® форте, его благоприятное воздействие на органы пищеварения, позволяют использовать препарат и для подготовки к рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, в особенности пациентам, страдающим метеоризмом. В этом случае, за 2-3 суток до обследования помимо исключения из рациона продуктов усиливающих брожение, газообразование в кишечнике, пациенту рекомендуется принимать Мезим ® форте по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой. При выраженном метеоризме полезным окажется сочетание препаратов Мезим ® форте и Эспумизан ® (по 2 капсулы 4 раза в день).

Существует устойчивый миф (даже среди врачей) о том, что прием ферментных препаратов способен в дальнейшем нарушить работу собственной поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать ферменты. Каково Ваше мнение?

Показания к назначению ферментных препаратов

I. В составе комплексной терапии или для профилактики обострения в период ремиссии:

а) хронического гастрита, дуоденита, язвенной болезни, синдрома Золлингера-Эллисона;
б) хронического холецистита, желчнокаменной болезни, гепатита, цирроза печени;
в) хронического панкреатита;
г) муковисцидоза;
д) хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
е) целиакии;
ж) синдрома избыточного бактериального роста.

II. В составе комплексной терапии функциональных заболеваний:

а) синдром функциональной (неязвенной) диспепсии;
б) дисфункция сфинктера Одди;
в) синдром раздраженного кишечника (в первую очередь с преобладанием диареи);
г) метеоризм;
д) при возрастном функциональном снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желудка.

III. В составе комплексной терапии кишечных инфекций (дизентерия, иерсиниоз, пищевая токсикоинфекция и т.д.).

IV. В составе комплексной терапии после оперативных вмешательств:

а) постгастрорезекционные расстройства, ваготомия;
б) постхолецистэктомический синдром;
в) резекция тонкого/толстого кишечника;
г) панкреатодуоденальная резекция.

V. В составе комплексной терапии при хронических заболеваниях:

а) сахарный диабет;
б) гипертиреоз;
в) амилоидоз;
г) гипогаммаглобулинемия;
д) СПИД.

VI. Для подготовки к инструментальному обследованию (рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости).

VII. При алиментарных погрешностях, переедании, расширении рациона у здоровых лиц, для улучшения пищеварения людям, имеющим нарушения пищеварения вследствие недостатка зубов, малоподвижного образа жизни, необходимости соблюдать постельный режим.

Читайте также: