Где лечат парапротезную инфекцию

Обновлено: 24.04.2024

Преимущественная направленность клинической работы отделения

острые гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, абсцессами, флегмонами); лимфатической и железистой ткани (абсцедирующие лимфадениты, аденофлегмоны, маститы, абсцесс бартолиновой железы); заболевания аноректальной области (парапроктит, нагноившаяся пилонидальная киста).
инфицированные и нагноившееся доброкачественные новообразования (атерома, липома и т.д.).
осложненные формы синдрома диабетический стопы, гнойно-некротические процессы нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности: выполнение органосохраняющих и реконструктивных операций на стопе, с одномоментной возможной эндоваскулярной и/или открытой коррекцией артериального кровотока нижних конечностей (баллонная дилатация, стентирование, шунтирование);
лечение трофических язв различной этиологии: применение современных аппаратных методов обработки раневых поверхностей; применение передовых аппликационно-сорбционных и интерактивных перевязочных средств, выполнение пластических замещений дефектов кожи (аутодермопластика). Лечение трофических язв венозной этиологии (хроническое заболевание вен С6 (CEAP) - варикозная болезнь нижних конечностей с открытыми трофическими язвами с возможной одномоментной хирургической коррекцией венозного кровотока нижних конечностей путем эндоваскулярной лазерной коагуляции или выполнением открытых оперативных вмешательств (минифлебэктомия, стриппинг).
осложнения травм (инфицированные раны, размозжения, инородные тела, нагноившиеся гематомы, посттравматические гангрены и пр., инфицированные термические, химические ожоги и отморожения);
реконструктивные и пластические операции при обширных раневых дефектах;
различные виды парапротезной инфекции (в том числе после реконструктивных и эстетических пластических вмешательств);
анаэробная и некротизирующая инфекция мягких тканей.
операции при вросшем ногте;
острые гнойные бурситы, синовиты, артриты различной этиологии;
остеомиелиты длинных трубчатых костей;
операции на кисти (флегмоны, панариции).

Основные аспекты и методики работы отделения гнойной хирургии

Отделение гнойной хирургии расположено на 1м этаже хирургического корпуса. Развернуто на 22 койки и предлагает комфортное размещение пациентов в одноместных и двуместных палатах. Капитальный ремонт отделения был выполнен в 2014 г. Все палаты оснащены отдельным санузлом и душевой кабиной, укомпектованы современными многофункциональными кроватями и прикроватными тумбочками Malvestio (Италия), индивидуальными системами обеззораживания воздуха и помещений (ультрафиолетовый облучатель-рециркулятор Дезар-2), ЖК-телевизором, холодильником, шкафами для хранения личных вещей.

Отделение имеет собственный автономный операционный блок, перевязочный кабинет, оснащенные необходимым современным оборудованием и расходным материалом.

В отделении анестезиологии и реанимации (ОАиР) хирургического корпуса имеется отдельный зал для больных с различными видами гнойной хирургической инфекции, в том числе для септических больных. Врачи отделения осуществляют амбулаторную и стационарную консультативную помощь.

Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.

Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

1. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей/ Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро. К.И. - 2001

2. Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов как актуальная проблема современной ортопедии/ Муконин А.А.// Новые медицинские технологии - 2006 -№ 8

3. Лечение параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава: клинические рекомендации/ Министерство здравоохранения РФ - 2013

Проблема парапротезной инфекции остается одной из ключевых в травматологии. Чуть ли не каждая третья операция на сочленениях с использованием искусственного сустава осложняется инфекцией, которая может появиться даже спустя длительное время после вмешательства. Отсутствие своевременного лечения чревато серьезными последствиями – образование свищей с периодическим гнойным отделяемым, дисфункцией сустава, в дальнейшем инвалидностью.

В настоящее время нет консенсуса в отношении метода первоначального лечения при инфекции протеза. Существует два основных варианта терапии: консервативное и хирургическое. Наиболее часто встречаемая терапевтическая схема включает в себя три основных компонента: консервативное лечение, дебридмент/ синовэктомию/промывание и замену протезов. С этой концепцией согласно большинство хирургов. По поводу технологий, способных восстановить функциональность сустава, убрать боль и свести риски рецидива инфекции, все еще ведутся активные дискуссии. И сегодня существует разнообразный выбор технологий и вариантов лечения.

При выборе схемы лечения врач учитывает физическое и психическое состояние пациента, его возраст, состояние мягких тканей в области операции, вид инфекции, чувствительность к антибиотикам, положение компонентов эндопротеза, длительность воспаления. Важен настрой больного и сила его мотивации. Помимо ревизии с сохранением эндопротеза хирурги прибегают к ревизии с проведением реэндопротезирования в разных вариантах.

Главной целью лечения является сохранить эндопротез или установить его повторно с сохранением функций и без осложнений. В этой статье мы остановимся на консервативных методах лечения парапротезного инфицирования, выясним реально ли обойтись без операции при инфекции и будет ли такое лечение результативно?

Показания для консервативной терапии

Примерно у каждого четвертого пациента существует возможность сохранить первичный протез. Сохранение протеза является неплохой альтернативой ревизионному протезированию, с хорошими шансами на успех при соблюдении следующих условий:

речь идет о ранней инфекции;
все еще нет образования свищей;
клинически и рентгенологически не подтверждается ослабления протеза, он функционален;
отсутствуют признаки ишемии дистальных концов ноги;
отсутствие воспаления в мышцах, окружающих имплантат;
высокая чувствительность микробов к антибиотикам;

При этом, терапия с использованием единственно и исключительно антибиотиков, должна иметь место только для лечения неоперабельных пациентов. Однако, в этих случаях наблюдаются низкие показатели эффективности лечения.

Методы консервативной терапии при парапротезной инфекции

При консервативном варианте предпринимается попытка контролировать инфекционное заболевание в стационарных условиях с помощью следующих методов.

Прежде всего показана локальная гипотермия. Охлаждение льдом (с перерывами, чтобы не допустить переохлаждение) сочетается с рядом физиотерапевтических лечебных процедур в соответствии с существующей ситуацией, например:

обработка сустава ультразвуком;
ударно-волновая терапия
лазеротерапия;
магнитно-резонансная терапия- MBST
фонофорез;

Для больного подбирается персональная схема воздействия, которая иногда предполагает комбинацию нескольких физиотерапевтических методик на проблемную зону. При правильном сочетании сеансов активируется обмен веществ, улучшается гемодинамика, воспаление минимизируется, а боль становится меньше уже после первых процедур.

Врач назначает препараты, которые подавляют инфекцию. Антибактериальная терапия проводится с учетом бактериологического исследования. Антибиотики обычно применяются перорально в течение шести недель. К лечению присоединяется местное промывание раны (свища) растворами антисептиков и регулярные санационные перевязки.

Иммуномодуляторы назначаются по строгим показаниям, данная терапия проходит под тщательным врачебным и лабораторным контролем. Грамотно назначенная иммунокоррекция значительно повышает шансы на успех.

Ранняя пункция коленного сустава служит как диагностическим, так и терапевтическим целям, она не только снимает существующее капсулярное напряжение и, таким образом, облегчает боль, но также уменьшает количество микроорганизмов, особенно когда выполняется промывание сустава физиологическим раствором (раствором Рингера) через пункционную канюлю.

Несмотря на назначенный щадящий ортопедический режим, полностью исключить работу сочленения нельзя. Упражнения первое время могут быть самыми элементарными – двигать стопами в разные стороны, сжимать и разжимать пальцы стоп, напрягать мышцы ног, в дальнейшем их диапазон расширяется. Нельзя забывать о важности дыхательных упражнений и упражнений для рук (сжимать кисти в кулак, поднимать и опускать руки, пользоваться экспандером).

ЛФК проводится для улучшения состояния сустава и стабилизации суставной мускулатуры, а также, для сохранения или восстановления подвижности ноги. Упражнения активизируют кровоток и борются с застойными явлениями в сосудах. Самостоятельно выбирать упражнения нельзя, решать, какое из них полезно для ноги пациент не может. Все движения ногой, которые выполняются больным, надо согласовывать с лечащим врачом и первые упражнения проводить под контролем инструктора по ЛФК. Любое упражнение начинается со здоровой ноги, амплитуда будет постепенно расширяться, а само движение должно быть медленным и плавным.

Контроль консервативной терапии

При консервативной терапии параметры инфекции контролируются клинически и с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) осуществляется регулярный еженедельный и ежемесячный контроль. При изолированной консервативной терапии наблюдается высокий процент рецидивов.

При обнаружении – с помощью пункции коленного сустава или мазка – доказательств наличия высоковирулентных возбудителей инфекции, таких, как например MRSA (резистентный к метициллину золотистый стафилококк), пациент до начала санации инфекции должен быть проинформирован о том, что (как показывает опыт), в этом случае следует ожидать более плохих – c клинической точки зрения – результатов и более длительной продолжительности лечения. При этом, также, является целесообразным немедленно удалить все компоненты протеза, с последующим дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей) и многократным промыванием. В случае использования статического спейсера, удовлетворяющий требованиям резистентности антибиотик следует вводить в течение по меньшей мере шести недель. Только если будет получен отрицательный результат при бактериологическом исследовании материала пункции коленного сустава - желательно выполненной троекратно, то лишь тогда может быть принято окончательное решение о выборе метода лечения: посредством ревизии протеза или артродеза.

Также, в случае персистирующей инфекции и устойчивости возбудителей инфекции к проводимой терапии, необходимо - принимая во внимание состояние костей и мягких тканей - своевременно рассмотреть возможность ампутации, прежде чем септические осложнения поставят под угрозу жизнь пациента.

Заключение

Не все врачи одинаково лояльно относятся к консервативному лечению парапротезной инфекции. Некоторые специалисты считают, что терапевтические назначения могут только ухудшить результат и усугубить течение патологии. Процесс может трансформироваться в остеомиелит с образованием некроза, с отторжением имплантата и неминуемой повторной операцией, которая будет проходить более тяжело, так как организм ослабнет. В некоторых случаях при выраженном гнойном очаге повторное эндопротезирование становится невозможным и человек становится инвалидом на всю жизнь. Поэтому многие врачи при появлении инфекции настаивают на повторном эндопротезировании в кратчайшие сроки с помощью промежуточного спайсера, который после санации очага удаляется и заменяется на новый эндопротез. Ревизия имплантата и его новая установка сохраняют функциональность сустава в большинстве случаев. Иногда приходится прибегать к постановке артродеза – обездвиживанию сустава, в этом случае функции ноги утрачиваются, но опора на ногу сохраняется и качество жизни остается приемлемым. В запущенных случаях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

Не стоит забывать, что для получения хорошего результата большая роль отводится не только высокой квалификации врача и отличному статусу выбранной клиники, но и активному участию самого пациента в процессе восстановления.

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Клинические данные

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

Основные жалобы

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

есть ли болезни суставов;
страдает ли пациент ревматизмом;
принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
были ли после операции травмы и падения;
в каком состоянии находятся сосуды;
есть ли сахарный диабет;
есть ли остеопороз;
какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
есть ли боли в области протеза, и когда они появились

Осмотр пациента

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ

Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:

Наш адрес - г. Москва, ул. Трифоновская 11

Врачебные действия зависят от тяжести поражения, от самочувствия больного и его физического состояния. В случае, если консервативная концепция лечения параэндопротезной инфекции терпит неудачу или если непосредственно существует обширный инфекционный процесс, то остается хирургический вариант сохранения протеза. Таких методик несколько:

Оперативная ревизия с сохранением эндопротеза.
Открытая ревизия и установка ревизионного протеза.
Другие процедуры (артродез).

В некоторых ситуациях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

Оперативная ревизия с дебридментом

Оперативная ревизия с дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей), синовэктомией, промыванием и дренированием осуществляется посредством открытой хирургии или, первоначально, артроскопической операции. Таким образом пытаются сохранить протез при соблюдении следующих условий:

речь идет о ранней инфекции (менее 6 недель после имплантации протеза);
еще нет образования свища;
нет подтверждения (клинического и рентгенологического) ослабления протеза;
стабильная фиксация компонентов эндопротеза;

На результаты такой терапии оказывают положительное влияние следующие факторы:

были обнаружены грамположительные возбудители, которые являются чувствительными к различным антибиотикам;
речь идет о молодых, здоровых пациентах (т.к., возможно, будет необходимым неоднократное выполнение ревизий);

На результаты такой терапии оказывают отрицательное влияние следующие факторы:

подтверждение образования свища;
связанные эндопротезы;
иммунокомпрометированные пациенты;

Если эти факторы учитываются при планировании лечения, то попытка сохранить протез с использованием этого метода терапии, может быть хорошей альтернативой ревизионному протезированию.

В том случае, если есть резистограмма, то во время операции и после нее первоначально вводят внутривенно антибиотик, соответствующий результатам резистограммы. По прошествии шести дней антибиотик вводится орально. Лечение антибиотиком следует поддерживать в течение минимум шести недель. Возможное преобразование в соответствии с резистограммой является обязательным. Контроль параметров инфекции, следует проводить с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) регулярно один раз в неделю ежемесячно в течение года, затем по показаниям. Если удаление протеза становится неизбежным, то кроме обязательной процедуры удаления омертвевших тканей (дебридмента), должны быть удалены все без исключения части цемента.

Открытая ревизия и установка ревизионного протеза

Открытая санация с дебридментом, синовэктомией, промыванием антисептиками и дренированием с последующим реэндопротезированием показана при:

нестабильности компонентов протеза;
чувствительной к антибиотикотерапии микрофлоре;

Через четыре-шесть недель и, как правило, по крайней мере после трех отрицательных результатов бактериологических исследований, можно имплантировать ревизионный протез.

Ревизионные протезы обычно представляют собой модель для поверхностной замены, ротационный или шарнирный протез с осевой стабилизацией.

При хронических инфекциях, методом выбора терапии продолжает оставаться замена протеза в два этапа. С помощью этого метода удается добиться как высокой эффективности при санациии инфекции, так и хороших функциональных результатов. С другой стороны, этот метод создает значительно бо́льшую нагрузку на пациента, поскольку необходимо выполнение, как минимум, двух хирургических вмешательств. Вследствие этого, двухэтапная замена протеза является более трудоемким и, следовательно, более дорогостоящим методом, чем одноэтапная операция по замене протеза.

Одноэтапная операция по замене протеза в течение некоторого времени была методом второго выбора. Она может использоваться преимущественно у пациентов более пожилого и даже старческого возраста или мультиморбидных больных, а также, на ранних стадиях поверхностных и, следовательно, не костных инфекций. Одним из недостатков одноэтапного метода по замене протеза являются более высокие показатели реинфекции (повторного заражения).

При хронических инфекциях, в результате которых иногда образуются большие дефекты мягких тканей часто с обнажением частей протеза, используются пластические хирургические процедуры. Это включает в себя трансплантаты расщеплённого лоскута, фасциальнокожные лоскуты, локальные мышечные ротационные лоскуты и свободные мышечные лоскуты.

Открытая ревизия и использование спейсеров

При замене протеза в два этапа и при подготовке к выполнению артродеза часто применяется техника с использованием спейсера. Результаты исследований показывают, что наименьшая потеря костной массы ожидается при использовании статического спейсера соответствующего размера и толщины и с интрамедуллярной фиксацией. В этих условиях, использование техники лечения с применением спейсера на коленном суставе, является хорошим методом терапии инфекций с высокими показателями успеха в рамках проведения двухэтапной операции по замене протеза или для выполнения артродеза. При этом, наблюдается тенденция к отказу от использования больших массивных спейсеров и переход к применению альтернативных вариантов.

В настоящее время, с большей степенью осторожности используются массивные спейсеры костного цемента из полиметилметакрила (PMMA) с добавленными антибиотиками. В качестве альтернативы можно использовать заполнитель с осевой стабилизацией с добавками антибиотиков или с включёнными (карбоновымии) стержнями. Кроме того, возможно вложение антибиотикосодержащих цепей полиметилметакрила (PMMA). Мониторинг инфекции осуществляется так же, как было описано выше.

Если эта мера также оказывается недостаточной, то в качестве еще одной возможности остается выполнение артродеза. Это является возможным в случае доказанного отсутствия инфекции, однако, в некоторых случаях выполняется, также, в качестве септического артродеза.

Артродез

После артродеза происходит полное обездвиживание сустава. Это вмешательство применяется в крайних ситуациях, когда исчерпаны все возможности для сохранения эндопротеза.

Показания:

неэффективность этапного лечения;
большие дефекты мягких тканей и костей;
молодой возраст;
нецелесообразность ревизионного протезирования;
тяжелые сопутствующие болезни;
трудности с разгибанием коленного сустава;
сепсис;

Плюсы:

процент успешной санации достаточно высокий;
неплохие функциональные результаты;

Недостатки:

большая часть пациентов с артродезом нуждается в постоянном использовании вспомогательных средств для ходьбы из-за укорочения ноги;
повышенная нагрузка смежных сочленений прооперированной ноги и суставов здоровой, нижних отделов позвоночника;

У пациентов с большими дефектами мягких тканей и костей, выполнение артродеза коленного сустава является рекомендуемым решением с высокими процентами случаев успешной санациии и приемлемыми функциональными результатами. Выполнение артродеза приводит к значительному улучшению качества жизни после удаления инфицированного эндопротеза коленного сустава. Тем не менее, главным недостатком данного метода является то, что многие пациенты после выполнения операции нуждаются в вспомогательных средствах для ходьбы. Согласно ряду исследований, самые лучшие функциональные результаты и самые высокие показатели успеха при санациии инфекции, были выявлены при выполнении артродеза с помощью интрамедуллярного титанового модульного стержня.

При отрицательных признаках инфекции в настоящее время предпочтение отдается внутренней стабилизации, например, с помощью артродезного гвоздя, связанных стержней или (двойного) пластинчатого остеосинтеза. Внешний фиксатор остается противопоказанным при инфекционном артродезе, а кольцевые и гибридные системы в значительной степени заменяют классический каркас Чарнли (Charnley). Согласно результатам, указанным в медицинской литературе, частота применения артродезов составляет 43%, а показатель успеха - 81%.

Высокие показатели успеха были достигнуты в отношении устранения инфекций. Таким образом, можно было контролировать смешанные инфекции и такие, при которых существуют высоковирулентные возбудители инфекций. В рамках различных доступных методов лечения, при артродезах с фиксацией гвоздем наблюдались самые низкие показатели реинфекции с хорошими функциональными результатами, при условии соблюдения индикации для диапазона сгибания. Более подробно об артродезе – здесь

Ампутация бедра

По окончании всех возможных терапевтических процедур, когда заменa протезa, дебридемент (удаление омертвевших омертвевших/некротизированных тканей) или выполнение артродеза с соответствующей сопутствующей терапией не привели к желанному избавлению от инфекции, предпринимается ампутация бедра. Цель ампутации заключается в том, чтобы защитить пациента от опасных для жизни осложнений, например, посредством системного, септического рассеивания возбудителей инфекции (принцип “жизнь перед конечностью").

Факторами риска для возникновения персистирующей инфекции, а точнее, факторами, повышающими вероятность ампутации бедра, являются:

грамотрицательные или смешанные инфекции;
первичный хронический полиартрит, при котором пациентам во время имплантации протеза приходится регулярно принимать кортикостероиды;
многочисленные предоперационные операции на колене;
тромбоз артерий ног;
курение табака;

Ампутация является средством выбора при резистентных к терапии инфекциях, которые преимущественно поддерживаются высоковирулентными бактериями и при осложнениях, связанных с угрожающим жизни септическим распространением инфекции. В последние десятилетия частота ампутаций после имплантации протезов коленного сустава была еще выше, чем в настоящее время. Несмотря на плохие клинические результаты, ампутация бедра по-прежнему остается последней мерой при лечении резистентных к терапии инфекций, которые часто поддерживаются высоковирулентными бактериями (резистентным к метициллину золотистым стафилококком = MRSA, резистентным к ванкомицину золотистым стафилококком = VRSA или, например, синегнойной палочкой [Pseudomonas aeruginosa]). Другой индикацией является предоперационное или интраоперационное повреждение сосудов, при котором не может быть обеспечена своевременная и достаточная реперфузия (восстановление кровотока) конечности.

Принимая во внимание факторы риска и при условии, что больше нельзя откладывать неизбежную ампутацию, в большинстве случаев должно быть возможным предотвратить опасные для жизни септические осложнения и получить пригодную к протезированию культю, сохраняя, таким образом, пациенту возможность ходить. При выработке тактики операции учитывается время, которое прошло после последнего вмешательства, количество проведенных ревизионных вмешательств, количество дебридментов (процедур удаления омертвевших/некротизированных тканей), промываний/ дренирований и синовэктомий, затем планируется длина культи и возможность использования протеза.

Заключение.

Лечение инфицированного протеза коленного сустава является комплексным и требующим больших затрат и времени. Оно предъявляет высокие требования к пациентам и к лечащим врачам. Чтобы минимизировать риск развития инфекции протеза, еще при подготовке к операции следует принимать во внимание известные факторы риска и стремиться их оптимизировать.

В случае уже существующей инфекции, терапию следует инициировать непосредственно сразу же после диагностики возбудителей инфекции.
При этом, схема терапии должна быть адаптирована к каждому отдельно взятому случаю и зависеть от следующих факторов:

наличие факторов риска;
состояние здоровья пациента;
продолжительность инфекции;
спектр возбудителей инфекции;
клиническая и рентгенологическая стабильность имплантата;
наличие предыдущих операций;
тип протеза, имплантированного пациенту в настоящее время;
состояние мягких тканей;
состояние костного вещества;
функционирование разгибательного аппарата коленного сустава;
образование свища;
функциональные требования пациента к коленному суставу;

Успех при санации инфекции может быть достигнут только в том случае, если лечащий врач еще на ранней стадии идентифицирует неэффективность прилагаемого варианта лечения и сразу же начинает прилагать другой вариант терапии.
При этом следует помнить, что в центре внимания находится не только вопрос о достижении мобильности, но приоритетными целями терапии является достижение безболезненного функционирования коленного сустава, его стабильности и способности переносить полную физическую нагрузку.
У пациентов с хронической инфекцией и продолжающимися в течение длительного времени попытками санации, успех часто может быть достигнут путем выполнения артродеза.
Ни в коем случае нельзя создавать угрозу жизни пациента для получения функционирующего протеза. В некоторых случаях приходится прибегать к ампутации бедра. Ключевым моментом в этом варианте лечения является момент времени для определения показаний к ампутации: несмотря на то, что это решение является тяжелым как для пациента, так и для врача, оно должно быть принято своевременно.
При лечении хирургической инфекции наиболее эффективным будет радикальное вмешательство.

Современные технологии позволяют не только сохранить эндопротез при инфекционном процессе, но и производить этапные реконструктивные вмешательства с параллельным лечением инфекции. Для получения хороших результатов надо обращаться в специализированные ортопедические клиники, которые имеют в штате опытных квалифицированных специалистов, новое оборудование и качественный инструментарий. В этом случае, после успешной ревизионной операции и качественного реабилитационного периода, имея сильную мотивацию и желание, можно вернуться в жизнь со спортом и активными выходными.

ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ

Наш адрес - г. Москва, ул. Трифоновская 11

Читайте также: